Büyük çok loklu spermatosel ve epididimektomi için spermatokelektomi ve kısmi epididimektomi

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Dr. Joseph Clark, Penn State Health Milton S. Hershey Tıp Merkezi'nde üroloji profesörüyüm. Bugün size bir spermatokelektomi vakasını göstereceğiz. Spermatosel, epididimsel tübüllerin kistik bir genişlemesidir. Bazen büyüdüklerinde ağrı yaşar veya hasta hareket konusunda rahatsızlık duyar. Ve bu hasta spermatocelektomi yaptırmayı seçti. Bu hastanın ultrason sonucuna göre muhtemelen çok loklu veya septasyonlu bir spermatosel var. Ultrasonda çok sayıda sıvı dolu boşluk gösterildi, bu bazen hidrosel olarak karıştırılabilir veya karıştırılabilir. Ancak fiziksel muayene ve testisin bitişiğindeki kistik boşlukların görünümüne bakılırsa, bu hafif bir spermatosel olduğunu gösteriyordu. Başlangıçta bir kesi yapardık. Genellikle spermatoselin ön kısmında yatay bir kesi yaparım, katmanlardan aşağı ineriz ve ardından spermatosel ile testisi veriyoruz. Ve yine, spermatosel epididimden kaynaklanan kistik genişlemelerdir. Küçükse, epididimal kist deriz. Ama büyükse, onlara spermatosel diyeceğiz. Bu yüzden testisi spermatosel ile birlikte teslim ettikten sonra onu inceleyeceğiz ve bunun en iyi nasıl çözülebileceğini bulmaya çalışacağız. Eğer genellikle büyük ve geniş bir tabana sahipse, bazen sadece bir epididimektomi yapıyorum. Spermatosel biraz daha küçükse ve bu şeyi disseksiye edebilirsek, onu disseksiye ederiz. Aslında, spermatoselleri sağlam şekilde disseksiye ettim. Teoride ise boynun etrafında küçük bir bağlantı olmalı. Küçükse, bazen spermatosel kesip boşaltabilir, kesesini döndürebilir ve tabanına bir çubuk bağ takabiliriz. Fıtık onarımı yapmak gibi. Ama yine de, spermatoselin nasıl düzeltileceğine göre görünüşe göre karar vereceğiz. Bu tamamlandıktan sonra hemostaz oluşacak çünkü testisi tekrar skrotuma koyacağız ve kanama istemiyoruz. Kusurları bir katman doku veya tuniklerle kapatmaya çalışacağız, sonra skrotumu emilebilir bir dikişle katmanlar halinde kapatacağız.

BÖLÜM 2

[Diyalog yok.]

BÖLÜM 3

Tamam, bu hastanın muhtemelen bir spermatosel var. Testisi alt tarafta yer alır. Bunu palpasyon yapabiliyoruz ve kistik bir kitle var. Yani bu muhtemelen hidrosel değil, bir spermatocel. Ama bazen onların lokulasyonlu bir hidrosel olmasına şaşırıyoruz. Yani testisi spermatosel ile birlikte teslim edeceğiz, spermatosel çıkarılıp testisi tekrar yerine koyacağız. Ön yatay bir çizgiyi işaretledim ve bistüri alacağız. O yüzden içeri gireceğiz.

BÖLÜM 4

Kesi. Ve dişli iki manyetik alıyoruz. Tamam, kanayanları al, biz onları görürken. Böylece dabanı dabatırız. Tamam. Emiyor mu? Evet. Tamam, içeri girip yukarı kalkacağız ve hidrosel kesesine girmeye çalışacağız. Tamam, bekleyeceğim, bunu yapacağım ve tekrar alacağım. Evet, evet, evet, hemostat çünkü sanırım yakında hidrosel kesesine gireceğiz. Oradaydık mı? Ah bekle, sanırım sadece- Belki de değil, bakalım, öyle mi? İçinde biraz sıvı var mı yoksa...? Evet, biraz daha gir. Tamam, bekle. Spermatosel mi yoksa hidrosel mi gireceğimizi görmek istiyorum. Başka bir yer deneyelim, hemen oraya gidelim. Bu hidrosel ya da spermatosel olabilir. Tut. Bakalım kolaylaşır mı. Evet, bence bu hidrosel kesesine girer. O yüzden devam et... Evet, devam et. Tamam, izin ver... Yani şimdi hidrosel kesesindeyiz. Emek.

BÖLÜM 5

Ve git... Evet, sonra da evet. Peki, bu yeterli mi? Peki, bu yeterli mi? Bence bu spermatosel ile bir testisin doğulması için yeterli değil. O halde, evet, kesiyi uzatalım. Sonuna kadar ve çarşafı kapat. Peki, bu yeterli mi? Hayır, tamam. Deri kesisini mi yaptıracak? Evet, kesikten kullanabilirsiniz... Bu yüzden ciltteki kesiyi biraz daha büyütüyoruz, şimdi teslimat yapıp yapamayacağımızı görmek için. Tamam, başlıyoruz. Aslında, bu hidrosel kesesinin bir kısmı. Hadi açalım. Anlaşıldı. Yani spermatosel burada biraz takılı kalıyor. Bakalım bakalım... Tamam, spermatosel delmeden... DeBakey's alabilir miyim? Ve bu Ray-Tec'i kullanarak o katmanı biraz çıkarabilir miyin bakalım.

BÖLÜM 6

Yani başlangıçta testis ve epididimi içeren hidrosel kesesine girmiştik. Spermatosel, epididimin tübüllerinin kistik bir genişlemesidir. Bu yüzden ona spermatosel diyoruz. İçinde biraz sperm var. Küçükse ona epididimal kist diyeceğim. Eğer büyükse, ona spermatosel derim. Ultrasonda ise sıvıyı gösteren siyah alanlar var. Ama yine de, testisle ve spermatosel bölgesine ulaşmak için hidrosel kesesine girmek zorunda kaldık. Hâlâ biraz... Aslında biraz varmış gibi görünüyor, evet. Yani ben bunu yapabilirim ve sen... Testisi çevreleyen hidrosel kesesinin bir kısmı spermatosel üzerine yapışmış durumda. Yani, bunu soyup soyamayacağınızı görmek için bu yeterli mi? Ve açığa çıktıktan sonra, aslında bana izin ver... Bovie'yi aldın mı? Sadece yan, yan. Bakalım, sadece kenar yakması, evet. Ve bunu incelemeye devam et. Ve biraz mı... Bakalım, bilmiyorum... Aslında, neden oraya basmıyorsun, belki biz de öyle yaparız... İşte bu. Ve sonra... Tamam, bunu kullanabilirsin. Yine, hidrosel kesesinin bir kısmı spermatosel üzerine yapışmıştı. Yani bunu parçalara ayırmaya çalışıyoruz... Ve... Bu taraftan sana mı gidecek? Evet, bakalım. Var mı... Sadece biraz kullan çünkü burada gerçekten bir şekilde birleşmiş. Bakalım... Sadece bunu yapacağım. Ve bu tarafta da olalım. İşte bu vas deferens. Bu, spermin testisten epididim'e, dış dünyaya aktarılmasına neden olur. Tamam, o zaman... O zaman bakalım. Yani bu testisin normal anatomik yalanıdır. Bu, tunica albuginea olan bir testis, burada ise epididimisi var. Burada kistik sıvı birikimi var, ayrıca yukarıda büyük bir sıvı topu var. Yapacağımız şey, spermatoselin tabakalarını biraz daha ayırmaya çalışacağız ve böylece izole edip edemeyeceğimize bakacağız. Spermatosel bir tabana ayrılabilirse, onu boşaltabilir, keseye bükülebilir ve dikiş koyabiliriz. Bazen taban genişse, muhtemelen epididimin o kısmını çıkarıyoruz. Yani her şey gördüklerimize bağlı olacak. Sanırım gitmemiz lazım... Bir uçak görüyor musun? Sanırım bu yoldan gidebilirim. Tamam, bakalım. Bu da bir spermatocel, onu alacağız. Yani Linda, buna lateral yarık deniyor. Normal anatomik pozisyon böyle, yan pozisyonda. Yani hidrosel kesesini diğer hastalarda açtığınızda bunu göreceksiniz. Yine, bu bir hidrosel kesesi ve tabanın ne kadar geniş olduğundan emin değilim. Evet, bunu kabul ederiz. Üsse ulaşabilir miyiz diye bakacağız... Umarım yapmayız... Evet. Bovie dumanını emiyor. Evet. Bovie'yi belki 20-20'ye indirebiliriz. Bundan daha ince bir şey var mı? 3-0 var. Evet, bunu deneyeceğiz. Yine, şimdi her zaman... Harika, bu dava sırasında spermatoselde bir delik açabiliriz. Tamam, bu spermatoselin etrafında hâlâ küçük bir tabaka var, onu disseksiye etmeye çalışıyoruz. Ve bunu alıp bakayım ki... Başka bir alan var mı bakayım. Evet, var mı - sadece küçük bir çizik yapacağım. Evet, onu kaldır, ben de yukarı kaldırırım. Sadece küçük bir çizik yap. Evet. Anlaşıldı. Tamam, bu vas deferens. Bu spermi taşır. Bunu disektiye etmeye çalışmalı mıyız? Tamam, orada bazı kan damarları var. Belki denemeye çalışabiliriz... Bir Ray-Tec ile mi, yoksa...? Evet, o VA'yı süpürmeye çalışın. Tamam, bakalım bu vazonu süpürebilir miyiz? Evet. Tamam, bu vas deferens. Hâlâ küçük bir katman var. Evet. Hâlâ bir üs. Tamam, yine bazı epididimler için, acaba epididimektomi yapmalı mıyız? Bunu parçalara çıkarıp parçalayamayacağımızı deneyebiliriz. O yüzden epididimal tunikleri biraz almaya çalış, bir nevi... Adsons alabilir miyim? Evet, küçük bir kesik yap. Tamam, şimdi bakalım... Evet. Tamam, bu tek başına bir spermatosel ve bu da epididim. Bunun temelini bulup bulamayacağımıza bakalım. Bakalım bu mu...? Önce bu katmanı deneyelim. Peki, bu...? Yani evet, sadece evet. Ray-Tec ile süpürmeye çalışacaktım ama görürsüz alabiliriz. Yan tedavi etmeye gidebilirim. Peki. Acaba, bu yüzden epididimden geriye sadece bu kalacak. Sadece epididimektomi yapmanın daha iyi olup olmadığını merak ediyorum. Bakayım. Yani bu kısım... Bu epididim. Epididimin başında başka bir kistik sıvı toplanması var. Bu, kistik bir genişleme ile epididimin geriye kalan kısmıdır. Belki de epididimektomi yapmak daha iyi olur. Bunların hepsini almayı düşünüyorum. Yani yukarıdan diseksiye yapalım, sonra bu sıvı toplama yapalım ve tabanın nasıl olduğunu göreceğiz. Yapayım... Tamam, bir Ray-Tec kullanarak o kisti süpürmeye çalış... Zımpara basılması gereken bir şey, biz de çok... Burada bir şeyler var mı? Bakalım. Yani hâlâ... Burada kaldıracağım. Biraz görebiliyorsun, evet. Orada bir kan damarı var gibi görünüyor. Al onu. Evet. Peki, sonra bir bakalım süpürebilir miyim. Burada biraz daha var, yine de sadece başka bir katman var. Anlaşıldı. Tamam, bunu süpürebilirsen dene, tabanını görelim. Onları alayım. Evet yapabiliriz... Hayır. Sadece... Yani, sadece dokunabiliyorum. Biraz. Bakalım, sanırım yapabiliriz. Onu dokunayım. Bakalım. Burada bazı kan damarları var. Bakalım. O zaman sağa mı dokunmalıyım...? Görüyor musun? Sağ. Bakalım. Evet, eğer çıkmazsa, küçük bir çizik yapabiliriz. Yani başka bir şey daha... Konumlandırılmış. Orada başka bir kistik koleksiyon var gibi görünüyor. Bakalım bu süpürülür mü. Biraz kalınlaşmış. Hayır, tamam, o çıktı. Eğer yapabilirsem... Dokun. Bakalım gidebilir miyim... Buradan kes. Tamam, bakalım. Yeniden değerlendirelim. Yani, testis bu tarafta, lateral yarık. Yani bunun böyle olduğunu biliyoruz. Burada kistik sıvı koleksiyonunu disseksiye edebildik. Yine, burada da kistik sıvı topladığı için, acaba... Bence bu kısmı kesinlikle çıkarabiliriz, sonra geriye bu kalır ve belki... Yani görünüşe göre yapabiliyoruz... Bakalım. Bunu neredeyse ücretsiz olarak çıkarabiliriz. Tamam, bu oldukça bedava. Şimdi ise burada kendini gösteriyor. Peki, sonra belki, bakalım. Spermatosel patlamadan önce daha fazla bir şey elde edebilir miyiz? Belki böyle? Evet, orada küçük bir kesik yapabileceğini düşünüyorum. Ve bakalım bu bizi etkileyecek mi. Eğer olmazsa, daha fazlasını yapabilir miyiz? İşte soru bu. Evet, sanırım bunu deneyebilirsin. Tamam. Tamam, bu noktada ne yapacağımıza karar vermemiz gerekecek. Yine, eğer tabana giden bir küresel kistik kütle varsa, onu boşaltabilir, bükerek ve sonra bir çubuk bağlayabilirdik. Ama bu nispeten geniş bir temelli. Orada biraz doğru olduğunu mu düşünüyorsun? Belki yırtılabiliriz, ama göreceğiz. Tamam, biz onu yırtmadık. Tamam. Ne dersin... Şimdiye kadar elimizde olanlar bu. Görünüşe göre yapabileceğiz... Evet, bence oraya biraz gidebilirsin. Tamam. Ve bu mu... Tamam, spermatoselin nerede olduğunu ve tabanının nerede olduğunu daha net göstermek için tarama yapamayacağını deneyin. Yani bu biraz rete testis gibi olabilir... Yani belki de sonunda... Evet, yapabilirim... Evet. Aşağıya, yukarıya mı yoksa aşağıya mı gitmek istiyorsun? Yani, sanırım orada küçük bir pencere var. Evet, görebiliyorum. Ne kadar var? Yani... Orada küçük bir grup var, orada... Evet, bunu ayırabiliriz, ama bu aynı zamanda kistik bir koleksiyon. Evet. O yüzden onu bırakabiliriz. Ama daha büyük olabiliriz ya da epididimektomi yapıp onu da bağlayabiliriz. Yani evet, bence bunu çıkarmayı deneyebiliriz. Evet, hile yapmaya çalışalım, böylece burada bakmayız. Anlaşıldı. Çünkü eğer bir üsse ise... Evet, kaldırmaya çalışın. Hâlâ küçük bir fibrinor tabakası var, anlaşılıyor. Sanırım tartıştık. Bu yüzden acaba bunu boşaltabilir miyiz? Biliyorsun, bunu boşaltırsak, burup yapış bağlayabiliriz. Ama hâlâ ayrı bir tane var... Bunu alabilir miyiz bakalım. Bunu diseksiyona çıkarabilir miyim? Evet. Bunu disseksiye edebilir misin ya da Tunica Albuginea'da incele. Hangi boyutta ipek yapıştırmak istersiniz? Peki ya 2-0 ya da 3-0 ipek gibi? Kolay çıkmıyor. Bir sivrisinek alabilir miyim? Evet, daha böyle bir şey var mı... Evet, bunu yapamayacağınızı deneyebilirsiniz. Evet. Tamam, başka bir şey var mı? Evet, ayrı bir katman var, harika. Ve şimdi görebildiğiniz bir uçak var. Yani bunu daha küçük bir tabana taşıyabiliriz. Evet. Bekle, bekle, bekle. Belki de ulaşabilir. Orada fibringues şeyler var. Evet, evet, anladın. Peki, ve sonra hâlâ... Belki çok, çok küçük bir üsse ulaşabiliriz. Tamam, aslında bana ver, evet, alayım çünkü sen... Evet. Bakalım. Evet, bence esnedersem, tam oradan parça tapı yapabilirsin. Evet, iyi, ve vur. Tamam, işte buradayız. Burada böyle bir şey var mı? Bence tam oradan parça musluk yapabilirsiniz. Evet, onu kaldırayım. Evet, ve tam oraya dokun.

BÖLÜM 7

Evet, ve aslında yapabilirim, sanırım yapabiliriz... Biliyorsun, ya bunu bir drenaj koyabilir, ya da döndürüp fıtık kesesi gibi sıkı tutabiliriz. Ya da buraya bir kravat takabiliriz. Buradan kesip döndür. Bence bunu yönetmenin birçok farklı yolu var ve sonra daha küçük bir spermatosel ile başa çıkabiliriz. Acaba bunu yapabilir miyiz, değil mi? Evet. Yani bunu yapış bağlarsak, yapabilir misin... Bunu yapış bağlamak için yeterli yer var mı? Kravatı tam üstüne yapıştırabilirsiniz. Sızdıracak. Altına koyabileceğimiz bir böbrek leğeni var mı? Tamam, ben bunu yapacağım ve sen hemen üstüne bir çubuk kravat takmayı deneyebilirsin. İğneyi batırdığınızda sızdırmaya başlar. Tamam, etrafından dolaşabilirsin. Evet, dikiş makası var. Evet, iyi mi? Evet. Evet. Tamam, yani, yapabileceğimiz şey de bu şeyi boşaltıp yapışkan bağ takmak, biraz daha bükmek ve üstüne ikinci bir çubuk bağlama koymak. Belki de bunu yaparız. Yani sadece kesip boşaltacağız ve bir örnek elde edeceğiz. Sadece spermatosel bir segmenti olacak. Yani teorik olarak bunun içinde sperm olmalı. Tamam, bunu döndürüp üstüne bir çubuk kravat daha koyacağım ve biz... Dikişi kes. Yani örneği keseceğiz ve sonra dikişini keseceğiz. Yani Metz var mı? Ya da aslında, neden Bovie'yi kullanarak örnekleri kesmiyoruz? Önce bu örneği keselim. Tamam, bunu kesebilirsin. Tamam, bu örnek. Sadece, biliyorsun, spermatosel duvarı. Ve sonra, bilmiyorum, daha küçük bir spermatosel var. Evet, yapabiliriz... Yani, ayrıca diseksiyona etmeyi deneyebiliriz ya da buradaki epididimisi alıp spermatoselleri almayı deneyebiliriz. Tamam, bunu bırakabiliriz, ama daha da büyüyebilir. Bakalım. Bunu çözmenin en iyi yolu, bence bu şeyi disseksiye etmeye çalışıp sonra bir atış koyabiliriz. Yani aslında tunica albuginea ile bağlantılı olduğu yerde görebilirsiniz. Evet. Evet, sen de yapabilirsin... Evet, bakayım bakalım, bekle. Yapabilir miyim... Bovie Dumanını emek için yaklaşıyorum. Peki, sonra bakalım. Peki, şimdi bir üsse ayırabiliyor musun yoksa yapamıyor musun? Ya da... Sanırım buradan geçersek... Evet. Peki, o zaman ne kadar üs var? Peki ya o... Evet, aslında biraz görebiliyorsunuz. Evet, bir tane daha 3-0 gibi bir şeyimiz var ya da... Tamam, şimdi yine, bu epididimle bağlantılı. Yani, biz... Bunun altına girip bağlayabiliriz. Evet, aslında, burada inceleyelim. Evet. Evet, ve bence biraz şeffaf olduğunu görebiliyorsun, sadece... Ama bakın, tam burada şeffaf. Yani epididimisi çıkarıyorsun? Evet, bana göre bu sadece epididimi kapatır. Tamam, demek bu... Belki kafada iki santimetre uzunluğunda spermatosel gibi görünüyor. Bu bir nevi epididimle bağlantılı. Ve bakalım burada epididimisi alıp almayacakız. Çünkü bunun dışında çok... Büyük spermatosel nedeniyle epididimin biraz atrofisi olduğunu düşünüyorum. Evet, sonra... Belki de epididimektomi de yaparız. Peki...? Evet. Peki, orada mı? Tamam, bakayım. Hâlâ orada olan testislere uygulayalım. Bu kuyruğu götürecek. Yani, evet, sadece bir epididimektomi yapıyoruz diye düşünüyorum. Yani yine arada bir şeyler görebilirsiniz. Tamam, bir noktada sadece... Burada mı bağlanalım? Aslında, biraz daha inceleyebilir misin? Evet, biraz... Tamam, bence biraz kalıntı bırakabiliriz. Tamam, şöyleydi. Ve biz de onu tekrar böyle koyacağız çünkü orada ham bir alan var. Ve bunu parçalara ayırabiliriz, devam edebiliriz ya da buraya bir kravat gibi koyabiliriz. O yüzden buraya harika bir kravat takalım. O ipeği alacağız. Bu ne, 3-0 ipek gibi mi? Evet, 3-0. Anlaşıldı. Bu örneği ayrı ayrı etiketleyeceğiz. Bunu epididimli epididim olarak da koyabiliriz. Peki, neden bir tane daha çubuk kravat takmıyorsun? Üzerindeki dikişte yeterince uzunluk var mı, yoksa...? Tamam, evet, hadi bir 3-0 ipek daha alalım. Büyük, yüksek basınçlı arter bu durumdan geçiyor. Ama hadi bir tane daha yapalım ve oradan keselim. Sonra buraya bakıp bir şeyleri kapatabileceğimiz bir şey olup olmadığını görmemiz gerekecek. Evet, tam üstüne bir tane koy. Tamam, bir koteriye ihtiyacımız var. Bu örneği kes. Önce bunu keseyim. İşte bir örnek. Tamam, bakalım. Biraz sulama almaya ne dersin?

BÖLÜM 8

Bu örneklere bakmak istiyor musun? Yoksa onları başkasına verebilir miyim? Evet, bunu başkasına verebilirsin. Tamam, bunu geri vereceğim, ben de bir Ray-Tec alıp her şeyi siliyorum. Tamam, hemostaz almamız gerekip gerekmediğine bakalım. Bir şey var mı?

BÖLÜM 9

Tamam, işte spermatik kordon vas deferens'e sahip, genellikle bıraktığımız epididimin kuyruğuna gelir. Sadece düşünmeye çalışıyorum. Bana biraz DeBakey ver. Sadece ham alanları kapatmak için kullanabileceğimiz bir dikiş olup olmadığını görmek istiyorum. Evet, biraz... Bunu da oraya getir. Evet, sadece kordonu boğmak istemiyorum ama bu yeterince gevşek. Getir şunu. Bence koyabiliriz... Hangi emilenebilir dikişlerimiz var? Ne istersen. 3-0 kronik gibi nasıl olur? Zaten deri ve dartos için kullanacağız. Sanırım bu ham alanı biraz örtmeye çalışacağız. Bakayım. Şöyle nasıl olur? Bunu örtebilir miyiz? Ya biraz böyle bir şey nasıl olur? Öyle. Bunu bırak, ama biraz örtülü bir katman. Yine nerede olduğunu düşünmeye çalışıyorum, yani bu... Bu kadar mı? Evet. Başlayayım... Evet, biraz tunika albuginea'yı al ve sadece... Ve bu bir güç katmanı gibi bir şey değil. Sadece o bölgede biraz doku tutuyor. Anlaşıldı. Kes şunu. Bakalım, belki sadece... Basit kesintili her şeyi yapabiliriz. O yüzden onu keseceğiz. Bunu biraz kes. Bunu kes. Sadece basit kesintiler mi yapacağız? Tamam, yine de bir tür ham alan var. Ve böyle yapabilir miyiz? Tamam, kes. Ve bakalım, yeterince var mı? Evet, belki de tam da böyle bir şekilde. Belki de böyle. Vicryl ya da o kromik dışında başka bir şey kapatmak ister misin? Hayır, sanırım çünkü dartos'u 3-0 kromik ile kapatacağımı düşünüyorum. Deriyi 3-0 kromik ile yapacağız. Ve sonra biraz tüy yapıp sıkıştırma için mesh şortlarımız varsa. Bilmiyorum, belki bir tane daha orada gibi. Ah evet, Ray-Tec'i sayıyor. Evet, orada. Evet. Evet. Sahada üç kişi var, sanırım. Üç görüyorum. Tamam, tekrar tekrar emin olmak için. Yani testis, bu şekilde geri dönecek. Ve hemostaz oldukça iyi. Ham alanları kapladık. Yani, muhtemelen bir tane daha yapabilirsin. Şuna bak, sadece ışık. Tamam, ilk sayım geçerli. Harika. Yani drenaj koymayacağız, sadece testisi tekrar takıp kesiyi kapatacağız. İki tane daha mı? Evet, belki iki tane daha. Biliyorsun, sadece iz izlerim. Tamam, belki bir tane daha orada. Bundan sonra kanamanın olmadığından emin olmak için biraz sıçrayacağız. Tamam, ham alanları kapatacak başka dikiş var mı bakalım. Kordonu boğmak istemiyorum - sanırım... Bir tane daha olsa, orada çok küçük bir kan damarı var ve evet. Sonra da oraya biraz şey koy, evet. Çok küçük ısırık çünkü bu bir güç katmanı değil, sadece o bölgede bir şeyleri tutmak ve yerinde iz bırakmak için. Ve kes. Ve belki bir tane daha burada. Kırmızı telefonu zaten yaptık mı? Evet. Tamam, o zaman sadece... Sonra buraya gelip hiçbir şey olmadığından emin olacağız. Yani hidrosel kesesini diseksiyon etmedik, içine girdik. Ve bu tunika vaginalis'in parietal tabakasıdır. Sadece görmek istiyoruz, biliyorsunuz, işe girip girmedik. Eğer kanayan bir şey varsa, sadece hemostaz geçireceğiz. Emizgimizi tekrar açabilir miyiz? Burada bir şey var mı? Bu hidroklenomi yaptığımızdan çok farklı görünüyor çünkü bunu disseksiye ediyoruz ve genellikle o hidrosel kesesi çok kalınlaşmış oluyor. Ve sanırım, kanayan bir şey görmüyorum. Sanırım yakında işimiz bitecek. Tamam, son bir sıçrayış sonra testisi tekrar koyacağız. Ve birkaç Allise var mı? Sana onu geri vereceğim. Tamam, testisler tekrar buraya gidiyor. Umarım geri takılır çünkü daha küçüktür. Evet, neden gitmiyorsun... Adson alabilir miyim? Ve bir Adson götüreyim, olur mu... Tamam, geri koy. Tamam, sonra bir Allis bana ve ben sadece şunu... alacağım. Ve bir darto daha, yoksa...? Kronik. Peki, sonra Linda, neden buraya gelmiyorsun ve... Buraya gel, ona yardım edebilirsin. Tamam, o zaman büyük kalın dartos tabakasını alacağımızdan emin olacağız. Bunu çalıştıracağız. Ve bunu bağladığında, ben bunu çıkarabilirim, Linda da bunu senin için tutar. Bunu çıkaracağım, o bağlayacak, sen de onun için tutacaksın, o da iç kısmı tutup koşu dikişleri yapacak. Yani, sanırım bu... Ah evet, evet. Buna sol spermatocelectomi ve sol kısmi epididimektomi diyelim. Evet. Tamam, evet, kulağa iyi geliyor. İki örnek, temiz, kirlenmiş. Örneklerimiz spermatosel duvarı ve epididimli epididimdir. Evet, sadece temiz bir vaka yapın çünkü idrar yoluna girmedik, yani birinci sınıf vaka olacak. Tamam, belki ben... Sonraki hasta ameliyat öncesi. Anlaşıldı. Biraz İngilizce konuşuyor ama İspanyolca da konuşuyor. Bakayım bakalım... Her zaman, sondan bir önceki katmandayız. Evet, yani bu Dartos katmanı olacak, sonra koşan yatay katman olacak, arada basit kesintiler olacak. Üç katman gibi. Vay canına. Evet, evet. Hepsi biraz deri, değil mi? Evet öyle. Ve boş bir boş yok. Ne istersen. Hazırım. Tamam, 3-0 kromik kullanarak koşarak yatay kapatma yapacağız. Her şey için 3-0 kullandık, değil mi? 3-0 ipek için... Evet. Anlaşıldı. Her şey 3-0. Anlaşıldı. Bak, dikte ettiğimde işi kolaylaştırıyor. Evet. Biraz Basi alabilir misin? Evet. Bu hastanın ameliyat sonrası takip randevusu zaten var. Ona uyuşturucu hakkında sordum. Uyuşturucuya ihtiyacı olmayacağını, evde sadece ibuprofen ve Tylenol alacağını söyledi. Bir lokmada alabilir miyim? Sadece deri kenarını almak için ikiye al. Tamam, şimdi bir tanede yapabilirsin, evet. Ah, izin belgelerini buradan çıkarayım. Sadece sözünü kesin mi? Evet, sadece kesilmiş gibi yap. Evet, öyle ki o akan dikiş çıkarsa yara dağılmaz. Bu yüzden ona Bacitracin merhemini verdim. Yani Bacitracin merhemi, kullanılmış tüp burada. Onun telefonunu arayacağım... Evet, aslında ben koydum, evet. Bak, hep düşünüyorum. Tamam, sonra koyacağız... Zaten hazırlanmış tüylerimiz var. Evet. Aman tanrım. Bolca tüylü şeyler. Ve biraz sıkıştırma için giyeceğimiz mesh şortlarımız var. Tamam, sanırım bir sonraki hastayı hazırlayacağım.

BÖLÜM 10

Spermatocelektomi yaptığımıza göre, bazı noktaları tekrar ele geçireyim. Skrotumda kesi yaptıktan ve onu disekiye ettikten sonra hidrosel kesesine girdiğimizi fark edeceksiniz. Hidrosel kesesine girdiğimizde biraz berrak sıvı olduğunu ve onu boşalttığımızı görebilirsiniz. Hidrosel kesesindeki kesiyi uzattık, böylece spermatosel ile birlikte tüm testisi dışarı çıkarabildik. O hidrosel kesesinin bir kısmı spermatosel üzerine yapıştırılmıştı. Ve o hidrosel kesesini yavaş yavaş spermatoselden ayırmamız gerekiyordu. Bunu yaptığımızda, testisi net bir şekilde görebiliyordunuz. Büyük bir kistik kitle görebiliyordunuz. İlginç bir şekilde, epididimin başını daha küçük bir spermatosel ile de görebiliyorsunuz. Bu yüzden spermatoselin bakımını seçme şeklimiz, o büyük septasyonlu spermatoselin etrafını disseksiye etmekti. Bunu çok yavaş yaptık, üsse ulaşmaya çalıştık. Bu diseksiyon yaptıktan sonra, spermatosel kısmına girip boşaltmak, sonra bir tür sallanan kese oluşturduk, keseyi döndürdük, tabandan birkaç ipek dikiş geçirdik, iki bağ koyduk ve spermatosel kesesini kesip çıkardık. Ayrıca ilginç bir bulgu vardı. Büyük spermatoselin epididimin biraz atrofisi olduğunu görebilirsiniz çünkü sadece ince bir epididim tabakası var. Ve epididimin başında daha küçük bir spermatosel vardı. Ve büyük spermatosel çıkarıldıktan sonra kısmi epididimektomi yaptırmaya karar verdik. Epididimin başını daha küçük spermatosel ile birlikte çıkarmaya karar verdik ve epididimin gövdesine kadar disseksiye ettik; bu da kendisi sadece ince bir dilimdi. Sonra oraya bir kravat taktık. Yani kısmi bir epididimektomiydi. Bunu yaptıktan sonra, mükemmel hemostaz yaptığımızdan emin olmak istedik. Yani Bovie koterini kullandığımızı göreceksiniz ve sonra biraz ham alan var. Bu yüzden o ham alanı tuniklerle örtmek için kromik dikişler kullanıyoruz. Bunun ardından, hemostazın mükemmel olduğundan emin olmak için bir kez daha kontrol ettik. Testisi tekrar skrotuma koyduk ve skrotumu birkaç katman halinde kapattık.