大きな多所性精子胞および精巣上体頭部嚢胞に対する精子小摘出術および部分精巣上体切除術

第1章

こんにちは、私はペンシルベニア州立大学ヘルス・ミルトン・S・ハーシー医療センターの泌尿器科教授、ジョセフ・クラーク医師です。今日は精子子宮切除術のケースをお見せします。精嚢胞とは、精巣上体小管の嚢胞性拡張です。腫れが大きくなると痛みを感じたり、動かすときに不快感を感じたりすることもあります。そこでこの患者は精子選択を選びました。この患者は超音波検査から多房または中隔型精胞胎盤である可能性が高いです。基本的に超音波検査では多くの液体で満たされた空間が見え、時には水腫と混同されたり混同されたりします。しかし、身体検査の結果と精巣に接する嚢胞の見た目から、これは軽い精嚢腫でした。まずは切開をします。通常、精嚢の前方に水平切開をして、層を下に進めて精嚢とともに精巣を移植します。そして繰り返しますが、精胞は精巣上体からの嚢胞性拡張です。小さい場合は精巣上体嚢胞と呼びます。でも大きい場合は精嚢と呼びます。精嚢を産んだら、検査して最善の対処法を考えるつもりです。もし腫れが大きくて基部が広い場合は、時には精巣上体切断術を行うこともあります。もし精球がもう少し小さくて、これを解剖できるなら、ただ切り離すだけです。実際、精嚢を無傷で解剖したこともあります。理論的には首に少し繋がりがあるはずです。小さい場合は、精嚢を切って排出し、嚢をねじって根元に棒状のタイをつけることもあります。ヘルニアの修復のようなものです。しかし、やはり精嚢腫の修正方法は見た目に基づいて決めます。それが終わったら、精巣を陰嚢に戻すので出血を避けるため止血を行います。欠損部分をティッシュやチュニックで覆い、吸収性の縫合糸で陰嚢を何層も閉じます。

第2章

[セリフなし。]

第3章

さて、この患者はおそらく精嚢腫を持っている。彼の睾丸は下側にあります。触診すると嚢胞性の腫瘤がある。ですので、これはおそらく精巣であり、水腫ではありません。しかし、時には閉鎖性水腫があるかどうかに驚くこともあります。これから精巣を精嚢と一緒に移植し、精嚢を切除して精巣を戻します。前方の水平線をある程度印しておいたので、これからメスを取るつもりです。だから入るぞ。

第4章

切開。そして歯付きのピックアップを2台持っていきました。よし、出血している間に出血者を連れて行ってくれ。だからダブできる。大丈夫です。吸引部を掴みたい?そうですね。では、中を掴んで持ち上げて、髄腫嚢の中に入れようとします。よし、待ってこれをやってもう一度掴むよ。はい、はい、止血器です。もうすぐ髄腫嚢に入ると思います。もう入った?あ、待って、たぶん...そうじゃないかも、それって?中に少し液体が入ってるのか...?はい、もう少しだけ入ってください。ちょっと待って。精嚢嚢(spermatocele)か水腫(hydrocele)のどちらに入るのか見てみたいです。別の場所を試してみよう、そこに行こう。それは水腫か精巣腫かもしれません。掴んで。これで楽になるか見てみよう。はい、それは水腫嚢に入ると思います。だから、どうぞ...そう、続けてください。わかった、ちょっと...今は水巣嚢の中にいます。吸引。

第5章

そして...うん、それから僕も、うん。よし、これで十分か?それで十分か?精嚢嚢で精巣を産むにはこれだけでは不十分だと思います。では、切開を延長しましょう。端まで全部かけてシートを張り上げます。それで十分か?いや、わかった。皮膚の切開を?うん、その切り口は...そこで、皮膚の切開部を少し大きくして、今度は手術が可能かどうか試しています。よし、始めよう。実はこれは髄嚢の一部です。さあ、開けてみよう。大丈夫です。精嚢が少し詰まっているんです。見てみようか...わかった、精胞を突き刺さずに...デベーキーズをもらえますか?そして、このレイテックを使ってその層を少し剥がせるか試してみてください。

第6章

最初は精巣と精巣上体を含む水腫嚢に入ったのです。精嚢胞は、精巣上体の小管の嚢胞性拡張です。だから私たちはこれを精嚢と呼びます。精子が入ってる。小さい場合は、精巣上体嚢胞と呼びます。大きい場合は精嚢胞と呼びます。超音波でも、液体を示す黒い部分があります。しかし、精巣と精嚢にたどり着くには水腫嚢に入らなければなりませんでした。まだちょっと...実は少しはそう見えます。だから俺がこれをやって、君は...精巣を囲む水腫嚢の一部が精嚢に貼り付いているようなものです。それで、それを剥がせるかどうか試すのに十分でしょうか?そして、それを暴露した後、実はちょっと...ボービーは持ってる?ただ燃やし続けて。見てみましょう、エッジバーン、そうですね。そして、それをさらに分析し続けてください。それに、ちょっと...ええと、どうか...実は、そこをブザーで呼んだらどう?もしかしたら...さあ行こう。そして実は...よし、これを使っていいよ。また、彼の水腫嚢の一部が精嚢に貼り付いていたのがわかります。だから、私たちはその部分を分解しようとしているんです...そして。。。こっちに向かう?ええそうですね。ありますか。。。ここは本当に融合しているので、少しだけ使いましょう。ちょっと見てみよう...とにかくやってみるよ。そして、こっち側に置こう。これがヴァス・デフェレンス(va deferens)です。これが精巣から精巣上体、そして外部へと精子を移す仕組みです。さて、それで...では、見てみましょう。これが睾丸の正常な解剖学的嘘です。これは白鞘膜(tunica albuginea)と共に睾丸で、こちらが彼の上体です。ここに嚢胞性の液体が溜まり、上にも大きな液体が溜まっています。これから、精嚢の層をもう少し剥離して、それを単離できるかどうか試してみます。精嚢を根元まで剥離できれば、排出して嚢をねじって縫合をする。基部が広い場合は、たぶんその部分を切除することもあります。ですから、すべては私たちが何を見るか次第です。行かないと...飛行機が見えるか?こっちに行けると思う。よし、見てみよう。これも精嚢で、採取します。リンダ、これが外側口裂と呼ばれるのがわかるでしょう。通常の解剖学的姿勢はこういう側方です。他の患者の水腫嚢を開けるときにそれがわかります。ですので、これもまた水腫嚢だと思いますが、基底の幅がどれくらいかはわかりません。ですので、はい、それで受け入れます。基地にたどり着けるかどうか試してみるつもりだ...できれば...そうですね。ボービーの煙を吸引しろ。はい。ボービーを20〜20まで減らせる。これより上質なものがあるのだろうか?私は3勝0敗です。はい、試してみます。また、今度はいつでも...この手術の間、いつでも精嚢に穴が開くかもしれない。さて、まだこの精子膨出の周りに小さな層があって、それを解剖しようとしている。それと、これを持っていって、可能かどうか見てみるよ...他に場所がないか見てみるよ。はい、ありますか?ちょっとだけ手を出すだけです。はい、それを持ち上げてくれたら、私もあそこに持ち上げます。ちょっとだけ傷つけて。はい。大丈夫です。さて、これがヴァーデフェレンス(va deferens)です。これが精子を運びます。それを分析してみるべきでしょうか?はい、血管が少しあります。もしかしたら、試してみるかも...レイテックで、それとも...?はい、そのVAを一掃してみてください。よし、じゃあこのパイプを掃除できるか見てみよう。うん。さて、これがヴァーデフェレンス(va deferens)です。まだ少しだけ層が残っている。はい。まだ基地だ。では、また一部の上体上体切除術を終わらせるべきか考えています。これを解剖できるか試してみよう。だから、精巣上体の被覆部を少し拾ってみて、ちょっと...アドソンズをいただけますか?はい、小さな傷をつけてください。よし、今度はできるか見てみよう...そうですね。さて、これは精嚢だけで、これが精巣上体です。この根拠を見つけられるか見てみましょう。見てみよう、これは...?まずはこの層を試してみましょう。それで、これは...?だから、はい、私が言いましょう、はい。レイテックで掃き落とそうと思ってたけど、見かけたら奪える。横方向に治療できます。よし。これが精巣上体の残りだけなのかな。ただ、精巣上体切除術をする方が良いのか気になっています。ちょっと待ってください。つまり、これは一部...これが精巣上体です。彼は精巣上体の先頭にまた嚢胞性液体のコレクションがある。これは嚢胞性拡張を伴う精巣上体の残り部分です。もしかしたら精巣上体切断術をしたほうがいいかもしれません。全部買おうと思っています。では、ここで上部を解剖して、この流体の集積を作って、基底の状態を確認しましょう。私がやります。。。よし、レイテックであの嚢胞を掃き取れるか試してみて...ブザーを鳴らす必要があるものなら、もし...ここに何かあるの?えっと。つまり、まだ...ここを持ち上げるよ。少し見えるよ、うん。血管があるみたいだ。取って。はい。よし、それから掃き掃除できるか試してみる。ここにはもう少し多めに、また別の層があります。大丈夫です。よし、それを掃き取ってみて、根元がどこか見てみよう。それ、取ってくるよ。はい、できます。。。いいえ。ただ...だから、タップするだけでいいんです。ちょっと。さてと、できるかもしれませんね。ちょっとタップさせて。えっと。ここに血管がある。えっと。では、タップすべきでしょうか...?見たか?右。えっと。ああ、もし外れなかったら、ちょっとだけ切ってみせる。じゃあ、もう一つ...位置が固定されています。また嚢胞性のコレクションがあるようです。これが収まるか見てみましょう。ちょっとと厚くなってる。いや、それは取れた。もしできるなら...タップして。行けるか見てみよう...ここでカット。さて、見てみましょう。もう一度見直しましょう。つまり、睾丸はこういう側割れです。だからこそ、そういうことだとわかっています。ここで嚢胞性液体のコレクションを解剖できました。また、嚢胞性液体もここにあるので、あなたはただ...この部分を外して、これだけが残るし、もしかしたら...だから、どうやら...えっと。これを簡単に解放できる。なるほど、かなり無料ですね。今、これがここで明らかになってきています。よし、それから、もしかしたら、見てみよう。精嚢胞を破裂させる前に、他に何かできることはありますか?もしかしたらこんな感じ?そうだね、そこでちょっと傷つけられると思うよ。それで私たちを助けられるか見てみよう。もしそうでなければ、もっとできることはありますか?それが問題です。はい、試してみるのも良いと思います。大丈夫です。さて、ここでどうするか決めなければならない。もし球状の嚢胞が一つだけ基部に繋がっていれば、それを排出し、ねじってからスティックタイをつけることができました。しかし、これは比較的幅広い内容です。あそこはちょっと正しいと思ってるのか?破裂するかもしれませんが、様子を見ましょう。いや、破裂はしていない。大丈夫です。いかがですか。。。これが今のところの状況です。どうやら...はい、そこにはある程度踏み込めると思います。大丈夫です。それって...では、どこにあるか、精嚢の根元がどこにあるかをはっきりさせるためにスイープを試してみてください。つまり、それは睾丸の一種のものかもしれません...だから、私たちは...ある?はい、できます...そうですね。下がりたいですか、それとも上にしたいですか、それとも下にしたいですか?あそこに小さな窓があると思うんだ。はい、見えます。どれくらいある?だから。。。そこに小さなバンドがいて、そこで...そうですね、これを分けることはできますが、これも嚢胞性コレクションです。はい。だから、それは置いておける。もっと大きくすることもできるし、精巣上体切断術のようにそれも結びつける方法もあります。ですので、はい、これを切り取ってみることはできると思います。そう、ここで見ずにズルをしようとします。大丈夫です。基地にいるなら...はい、持ち上げてみてください。まだ小さな線維層があるようです。ああ、やっちゃったみたいだね。だから、もしかしたらこれを排水できるかもしれない。これを排水すれば、ねじってスティックタイをつけられるんだ。ただし、彼にはまだ別の...これで勝てるか見てみよう。これを解剖してもいいですか?はい。これを解剖するか、白鞘の上で解剖できるか試してみてください。どのサイズのシルクを貼り付けたいですか?2-0や3-0のシルクはどうですか?簡単にはならない。蚊をもらってもいい?はい、他にも同じようなものはありますか...はい、試してみてみてはどうでしょうか。そうですね。さて、他に何か?はい、別の層があります。素晴らしいです。そして今、見える飛行機が見えます。だから、さらに小さな基地に広げられるかもしれません。そうですね。ちょっと待って、待って。それが通るかもしれない。そこに繊維状のものがある。うん、うん、取って。さて、それにまだ...もしかしたら、とても小さな基地に届けられるかもしれない。よし、実は俺に、そう、撮らせてくれ。君が...はい。えっと。はい、ストレッチすればそのまま部分的にタップできると思います。はい、いいですね、そしてタップ。よし、今の状況はここだ。ここに何かそういうものはありますか?ここで部分的にタップできると思います。ちょっと、そう、それを持ち上げるよ。はい、そしてその場所をタップしてください。

第7章

うん、実はできると思うんだ、たぶん...これを排水口にして、ねじってヘルニア嚢みたいにしっかりくっつくかも。それともここにネクタイを一本だけ置くかも。ここで切り取って、くるくる回すだけです。この問題に対処する方法はたくさんあると思いますし、精胞が小さい方で対処できると思います。こうしてやっていいんじゃない?はい。だから、これを結びつけて、できる?これにスティックタイを固定するスペースは十分ありますか?タイをそのすぐ上に貼っておけばいい。漏れるぞ。腎臓盆をその下に置けるものはありますか?よし、これをやるから、そのすぐ上に棒のタイをつけてみて。針を刺すと漏れ始めます。よし、回り道を行ける。そう、縫合ハサミです。うん、いい?そうですね。そうですね。さて、これから水を抜いてスティックタイをつけて、もう少しねじって、上にもう一本スティックタイを置くこともできる。だから、そうしようかな。だから切って水を抜くだけで標本ができる。精嚢の一部に過ぎません。理論的には精子が含まれているはずです。よし、これをくるくる回して、もう一本の棒のタイをその上に置くから...縫合糸を切り落としてください。標本を切り取って、縫合糸を切る。で、メッツはある?いや、実際にはボビーを使って標本を切り取るのもいいんじゃないか。まずこの標本を切り取ろう。よし、それはやめていいよ。よし、これが標本だ。ただの、精嚢の壁のことです。それから、精胞が小さいんです。うん、できるよ...つまり、解剖してみるか、ここにある精巣上体を取って、この精巣を取り除くこともできる。まあ、確かにここは置いておけるけど、もっと大きくなるかもしれない。えっと。これを一番うまく処理する方法は、このものを解剖してから投げ入れることだと思います。ですから、実際に白鞘(tunica albuginea)とつながっている部分でそれが見えます。はい。はい、どちらでもいいですよ...はい、見てみます。ちょっと待って。いいですか...ボービースモークを吸引する。よし、じゃあここを見てみよう。さて、解剖はできるのか、それともできないのか?それとも...ここを通れたら...はい。では、どれくらいの基礎があるんだ?どうだ...はい、実際になんとなく見えます。そう、もう一つ3-0みたいなものがいるってことか...さて、これも精巣上体に関連しています。だから、私たちは...この下に入って結ぶこともできます。はい、実はここで詳しく見てみましょう。そうですね。そう、そして透けているのが見えると思います。ただ...でもここは透けてるんだ。じゃあ精巣精巣を外すの?はい、私にとってはそれが精巣上体を結びつけるだけです。さて、これが...頭部に2センチの精嚢のように見えるかもしれません。それは精巣上体と少し関係しています。ここで精巣上体を取るか見てみましょう。それ以外はとても...大きな精嚢から、その部分の精巣上体が少し萎縮していると思います。そう、そして...なので、もしかしたら精巣上体切断術も行うかもしれません。じゃあ、できる?そうですね。よし、そこにいる。よし、見せて。まだそこにある睾丸に塗り当ててみよう。これは尾部に行きます。だから、はい、私たちはただの精巣上体切断術を行っているだけだと思います。だからまた、その中間が見えてきます。さて、いずれは...ここで結紮したほうがいいですか?実は、もう少し詳しく説明してもらえますか?うん、まあ...よし、少しだけ残しておこう。さて、こういうことだった。そして、そこに生の部分があるので、そのまま戻す方法です。そして、これを分解し続けるか、ここにネクタイをつけるかのどちらかです。だから、ここにひどいネクタイをつけましょう。そのシルクをもらおう。これって3-0シルクみたいなもの?そう、3-0だ。大丈夫です。この標本は別にラベルを付けます。これは精巣上体に上体嚢胞を伴うものと言えます。よし、もう一本スティックタイをつけてみたらどうだ?その上の縫合糸には十分な長さがあるのか、それとも...?よし、もう一つ3-0のシルクを取ろう。大きくて高圧の動脈がこれを通っています。でも、もう一つだけやって、そこで切り落とそう。それからここで、何かカバーできるものがないか調べてみます。そう、そのすぐ上に1つ置く。よし、焼灼が必要だ。この標本を切り落とせ。まずこれを切らせて。これが標本です。よし、見てみよう。少しだけ灌漑はどう?

第8章

もうこれらの標本を見たいですか?それとも、私がそれを通してもいいでしょうか?はい、ごまかすことができます。よし、これを返して、レイテックでちょっと拭き取らせてくれ。よし、どこか止血が必要か見てみよう。何か。

第9章

では、こちらが精管と精管の集合体で、通常は上体の尾部に付いています。ただ考えようとしてるだけ。デベイキーをちょうだい。生の部分を覆うために使える縫合糸がないか知りたいんです。はい、少し...それに持ち込むな。はい、コードを締めたくはありませんが、これで十分緩いです。それを持ってこい。私たちは...吸収性の縫合糸にはどんなものがあるのでしょうか?好きなように。例えば3-0クロミックはどうですか?だって、それは皮膚とダートスに使うからね。この生の部分を少し隠そうと思います。ちょっと待ってください。こういう感じはどう?これを隠せるか?こんな感じでどう?そのように。それはそのままにして、覆い隠すための層だけ。またどこで、これが...それに?はい。まずは...そう、あのアルブギネアのチュニカを少し取って、ただ...これは強度層のようなものではありません。その部分に組織を残しているだけです。大丈夫です。やめて。さてと、もしかしたら...シンプルに中断してみればいいのに。だから、それをカットします。これを少し切って。これを切って。簡単な中断だけ?さて、また生の部分もあります。そして、こんなふうにできるのか?よし、カット。さて、十分にあるのか?そう、まさにそんな感じだったのかもしれません。そして、もしかしたらそんな感じかもしれません。クローズにはVicrylなど他のものは欲しいですか?いや、多分、3-0のクロミックでダートスを締めくくろうと思ってるからだと思う。皮膚は3-0クロミックで塗ります。そして、もし補足用のメッシュショートを用意してくれたらどうでしょうか。わからない、多分もう一つだけ。ああ、そう、レイテックを数えている。はい、そこです。はい。はい。フィールドには3人いると思う。三つ見える。わかりました、念のためにもう一度言います。つまり、睾丸はこの方向に戻るということです。そして止血はかなり良いです。未処理の部分はカバーしています。あと1回はできると思います。これを見て、ただの光だ。よし、最初のカウントはいい。ああ、素晴らしい。ドレーンを入れるのではなく、精巣を戻して切開部を閉じるだけです。あと二つ?はい、あと2人かもしれません。そう、傷をつけるだけだよ。じゃあ、もう一つだけ。この後、どこにも出血がないか確認するために少しスカートをします。よし、生傷部分を覆うための縫合糸がないか見てみて。コードを絞めたくないんだ - たぶん...もう一つだけ撮ってみませんか?そこにはとても小さな血管がありますし、はい。そして、そこに何かを用意するだけです、そうですね。噛みつきはとても小さいです。これは単なる強さの層ではなく、その部分に留めて傷跡を残すためのものです。カット。そして、ここにもう一つ。もう赤い電話はやった?そうですね。さて、私たちはただ...そして、ここで何もないか確認するつもりだ。ですので、水腫嚢を切り離すのではなく、挿入しました。これが膣の頭頂層です。ただ、ちゃんと関係が深まっているかどうか見たいだけなんだ。もし出血があれば止血をするだけです。吸引を戻してもいい?何かあった?これは水腫摘出術の時とはかなり違って見えます。通常、その水腫嚢は非常に厚くなっています。そして、出血しているものは見当たらないと思う。もうすぐ終わりそうだ。よし、最後にもう一度吹き出してから睾丸を戻そう。それで、アリスも何人かいる?返してやるよ。よし、睾丸はここに戻る。できれば戻せるといいけど、小さいから。そうだね、君は...アドソンをもらえますか?そしてアドソンを連れて行く、もし...よし、戻して。じゃあ、アリスを一杯、俺は...あともう一本ダートス、それとも...?クロミック。じゃあリンダ、こっちに来てくれない?こっちに来て、彼を助けられる。よし、それでは大きくて厚いダートス層を確実に取る。それを流すつもりだ。結んだらこれを外すから、リンダがこれを支えるよ。これを外して、彼が結びます。あなたが支えてあげて、彼が内側を掴んで走る縫合をします。だから、私は...ああそうそう。左精子精子摘出術と左側部分精巣上体切断術と呼びましょう。はい。わかった、うん、それでいいね。二つの標本、きれいで汚染されている。当院の標本は精巣壁と精巣上体に精巣上体嚢胞があります。そうだ、尿路には入ってないからクリーンなケースにしてくれ。だからクラス1のケースになる。よし、もしかしたら...次の患者は術前担当です。大丈夫です。英語も少し話せますが、スペイン語も話します。ちょっと見てみるよ...いつでも、私たちは最後から2番目の層にいます。はい、つまりこのダートスレイヤーから、次にランニング・ハイスタル、そしてその間に単純な中断が入ります。三層の重ねようだった。おお、すごい。そうそう。全部肌だけだよね?そうです。排水口もない。好きなように。準備ができました。では、3-0クロミックを使って水平閉鎖を行います。だから全部3-0で決めたんだよね?3-0シルクは...はい。大丈夫です。3-0、すべて。大丈夫です。ほら、私が口述するのが簡単になるんだ。はい。バシを少し手に入れられる?はい。この患者さんはすでに術後のフォローアップの予約が入っています。麻薬について聞いた。彼は麻薬は必要ないと言い、家ではイブプロフェンやタイレノールを服用すると言いました。一口で食べてもいい?皮の端だけが見えるように二つに分けてください。よし、今なら一気にできるよ。ああ、同意書を出してくるね。ただ中断されただけ?はい、中断されたようにやってください。はい、走る縫合糸が抜けても傷が崩れないようにそうしています。だからバシトラシン軟膏をあげたんだ。バシトラシン軟膏、使い終わったチューブはここにある。彼の...はい、実は私が書きました。ほら、いつも考えてるんだ。よし、それから...すでに設定されたフラフフはあります。そうですね。おやまあ。たくさんの軽い内容が。そして、そこにメッシュショートパンツを履いて、少し圧縮します。よし、次の患者の準備をしようと思う。

第10章

精子選択摘出術が終わったので、いくつかのポイントを説明しましょう。陰嚢に切開をして下まで切り離した後、水腫嚢に入ったことに気づくでしょう。水腫嚢に入ると、少し透明な液体が出ていて、それを排出しました。水腫嚢の切開部を延長して、精巣全体と精巣を実際に取り出せるようにしました。その水腫嚢の一部が精嚢に貼り付いていたようです。そして精嚢をゆっくりと精嚢から切り離さなければなりませんでした。そしてそれを終えると、睾丸がはっきり見えました。大きな嚢胞性の塊が見えました。興味深いことに、精巣上腺の頭部には精嚢が小さく見えました。そこで、私たちが精嚢のケア方法として、その大きくて中隔化された精嚢の周囲を解剖することにしました。私たちは基地にたどり着くために非常にゆっくりと進みました。解剖が終わった後、私たちは精嚢に入り、排出し、柔らかい袋をねじり、基部にシルク縫合糸を数本通し、2本の結び目をつけて精嚢を切り取ることにしました。また興味深い発見もありました。大きな精巣花が精巣上体をやや萎縮させているのがわかります。精巣上体は薄い層しかないので。そして精巣上腺の先頭には、より小さな精嚢がありました。そこで、その大きな精巣瘤を取った後、部分的な精巣上体切除術を選びました。私たちはその小さな精盤で精巣上体の頭部を切除し、それを細い細い部分の上体まで解剖しました。そしてそこにネクタイをつける。つまり、部分的な精巣上体切断術でした。これを行った後、私たちは優れた止血を確実にしたかったのです。ボービーの焼灼を使っていて、少し生の部分もあります。そのため、チュニックの生の部分を覆うためにクロミック縫合糸を使っています。その後、もう一度止血が良好かどうかを点検しました。精巣を陰嚢に戻し、何層にもわたって閉鎖しました。