经皮肾造石术治疗阻生输尿管骨盆交界处结石

经皮肾镜取石术 （PCNL） 是一种微创泌尿外科手术，用于治疗大肾结石或逆行方法无法获得的结石。如果不及时治疗，这些结石会导致慢性疼痛、感染，并随着时间的推移导致肾功能下降。PCNL 的适应症包括总肾结石负荷大于 20 毫米、下极结石负荷大于 10 毫米，或任何不能用输尿管镜检查或体外冲击波碎石术治疗的结石负荷，例如在输尿管狭窄或输尿管骨盆交界处阻塞的情况下。在手术过程中，患者通常俯卧，并使用针头从侧腹刺穿肾脏。与我们的手术一样，也可以使用预先存在的肾造口管。获得肾脏导线通路后，扩张肾道并放置通路护套以方便冲洗和插入器械。大结石可以通过超声碎石术、气动（弹道）碎石术、激光碎石术（通常是钬：YAG 或铥激光器）以及集成超声波和气动机制的组合装置来去除。较小的石头，例如我们的例子，可以使用抓取器提取。在本视频中，我们展示了一个左侧 PCNL，其中我们去除了总共 2.1 厘米的肾结石负担。取出结石后，放置输尿管支架和肾造口管，以最大限度地引流肾脏。术后CT显示结石负荷完全清除。

经皮肾造石术;经皮肾镜取石术;肾结石;肾结石。

肾结石是一种常见疾病，在美国的患病率约为 10%。¹ 大约每 11 名患者中就有 1 名患者一生中会经历一次肾结石发作，结石事件的存在导致后续结石发作的风险为 50%。² 肾结石最常由草酸钙形成，但也可能形成其他类型的肾结石，如磷酸钙、尿酸、尿酸铵、蛋白质基质、胱氨酸和某些药物。结石形成最常见的可改变危险因素包括脱水、肥胖、高血压、糖尿病和饮食摄入。^{阿拉伯数字}

虽然大多数小结石可以通过药物治疗并且可以自发排出，但高达 30% 需要手术干预，而且这种风险随着结石尺寸的增加而增加。³ 对于结石负荷小于 20 毫米（不包括下肾极）的有症状患者，建议进行冲击波碎石术 （SWL） 或输尿管镜检查 （URS） 联合激光碎石术。⁴ SWL 或 URS 可用于尺寸小于 10 毫米的下极结石，但仅建议将 URS 用于大于 10 毫米的下极结石。⁴ PCNL 可用于肾结石负荷较大或 SWL 或 URS 无法触及结石的任何情况。^4,5 PCNL 对于尺寸大于 10 毫米的结石具有更高的无结石率。

患者为一名71岁女性，有高血压病史，冠状动脉疾病伴氯吡格雷和阿司匹林药物洗脱冠状动脉支架，射血分数降低心力衰竭，心脏复律后心房颤动状态，III期慢性肾病和低位前切除术并伴终末结肠造口结肠腺癌。她最初出现严重的左侧腹疼痛。腹部CT成像发现，她在输尿管骨盘交界处（UPJ）有一个左侧2.1厘米的肾结石，伴有慢性肾积水。她接受了肾造口管置入术以引流肾脏。鉴于左肾严重萎缩，我们确定无法通过逆行方法进入结石，因此患者被安排进行左侧 PCNL。

她的术前尿培养显示 50,000-100,000 个菌落/mL 的混合泌尿生殖系统菌群，为此她接受了甲氧苄啶-磺胺甲恶唑治疗。患者在手术前 5 天停止服用氯吡格雷，我们的麻醉师认为她为 ASA III 级。

患者无发热，心率和血压正常。她的肾造口管从左侧突出，排出清澈的黄色尿液。肾造口管部位的左侧触诊有轻微压痛。

患者术前接受腹部和骨盆非对比CT，显示左肾萎缩，肾造口管位于肾盂内。除了肾脏下极较小的结石/钙化外，左侧 UPJ 处还有一块 2.1 厘米的结石。

非阻塞性肾结石通常不会引起症状，除非它们移动并导致尿液从肾脏流出受阻，这可能发生在 UPJ 或输尿管沿线的任何部位。大多数类型的肾结石通常不会溶解，并且可能会随着时间的推移而生长，具体取决于患者的新陈代谢、排泄功能和饮食习惯。许多小的、非阻塞性结石可能会在很长一段时间内保持无症状。⁶ 慢性结石随着时间的推移可能会扩大成鹿角结石，占据整个肾脏。这些结石可能会因梗阻或反复发作的尿路感染而引起腰痛。未经治疗的慢性阻塞性结石可能会导致肾萎缩和损伤，就像我们的患者一样。⁷ 这使患者易患慢性肾病、终末期肾病和高血压。^7-9

肾结石的治疗有三种主要选择。第一种是体外冲击波碎石术，它使用针对结石的聚焦冲击波将其在肾脏或近端输尿管内破碎。⁴ 该方法依赖于碎石术后的自发结石通过，适用于小结石。第二种选择涉及逆行输尿管镜检查，其中将柔性或刚性输尿管镜通过尿道、膀胱和输尿管插入肾脏。⁴ 使用钬或铥激光将结石破碎，并使用金属丝篮去除大碎片。本视频中演示的最后一种技术涉及 PCNL，其中通过侧腹穿刺肾脏，该通道用于直接从肾脏中取出结石。⁴ 这可以与激光或超声碎石术、气动（弹道）碎石术或集成超声波和气动机制的组合设备相结合，具体取决于结石在肾脏内的大小和位置。

PCNL 的目标是缓解腰痛并降低大肾结石引起的感染风险。这是通过尽可能完全清除所有石头碎片来完成的。

结石非常大的患者最适合 PCNL，因为它的结石清除率最高。接受抗凝治疗的患者应在适当的时间范围内停止使用，以降低围手术期出血并发症的风险。¹⁰ 对于反复尿路感染的患者，应在术前至少 7 天开始抗生素治疗，以降低脓毒症风险。¹¹

肾结石是一种常见疾病，每 11 人中就有 1 人受到影响。² 尽管许多肾结石采用保守治疗，但偶尔需要手术干预。PCNL 通常用于手术治疗大小超过 2 cm 的大肾结石，并且通常需要使用激光、超声波和/或气动碎石装置。⁴ 在此过程中，我们能够仅使用内窥镜抓石钳通过已建立的道取回多块结石，因为不需要碎石术。

PCNL 的第一步涉及通过侧腹进入肾脏。这可以通过预先放置的经皮肾造口管使用介入放射学通路来进行，也可以由外科医生在手术当天完成。手术经皮通路存在多种技术。最常见的方法是使用透视，使用脊髓针对肾盏进行三角测量。¹² 通常放置输尿管导管，将混浊造影剂注入肾脏收集系统，以帮助靶向。也可以使用超声引导，外科医生在有或没有额外透视的情况下观察目标花萼并推进针头。¹³ 最后一种技术涉及逆行进入肾脏，插入逆行经皮针，该针头起源于目标花萼并离开患者的侧腹。¹⁴

PCNL 最常见的并发症包括出血、败血症和体位相关损伤。¹⁵ 俯卧位是 PCNL 最常用的方法。患有既往合并症的患者在俯卧位时心肺受损的风险也会增加。出于这个原因，患者从担架翻转到俯卧位到手术台，担架留在手术室，直到麻醉师可以确认患者有足够的血流动力学和通气参数来进行 PCNL。如果患者表现出血流动力学不稳定，患者可能会以仰卧位迅速回到担架上。最后，应考虑神经失用症等肌肉骨骼定位损伤，为患者的四肢提供足够的衬垫和支撑。

PCNL 的定位修改趋势已经存在。分腿位置允许进入尿道进行逆行结石治疗，同时进行 PCNL 进行内窥镜联合肾内手术，从而减少总手术时间。¹⁶ 在特定的患者场景中，仰卧位的变化作为减少手术时间、降低并发症发生率和促进逆行手术的一种方法已经获得了动力。^17-19 仰卧位也与在迷你 PCNL 中使用较小的通路鞘有关，进一步降低了术后并发症的风险。²⁰

在此过程中，我们使用现有的经皮肾造口管进入左肾，并对 UPJ 处的阻生肾结石进行了左侧 PCNL。另一块非阻塞石头也被移除。输尿管支架能够放置在 UPJ 上，以实现肾脏的最佳引流。将 Foley 导管穿过肾造口道（充当肾造口管）以促进止血并作为额外的引流出口。手术中的总失血量极少，总手术时间为一小时。术后腹部和骨盆的非对比 CT 显示左肾的结石负担完全清除。术后第1天夹住肾造口管，侧腹切口周围无漏尿，说明尿液充分排入膀胱。她的侧腹保持干燥，导尿管被移除。患者于术后第2天出院。一个月后，患者就诊，发现情况良好，没有任何侧腹疼痛。一个月后，她的输尿管支架被移除，并计划在三个月内继续通过腹部和骨盆 CT 监测她的肾结石。

• 奥林巴斯用抓取器偏移刚性肾镜。
• 波士顿科学 NephroMax 高压肾造口术球囊导管套件。
• 波士顿科学传感器镍钛合金导丝和 Amplatz 超硬导丝。
• 波士顿科学 10 法式双腔输尿管导管。
• 波士顿科学 6 法式 x 26 厘米轮廓输尿管支架。
• 20-法国议会小费 Foley 导管。
• #11 刀片手术刀。
• 2-0 尼龙缝合线。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。