经皮肾造石术治疗阻生输尿管骨盆交界处结石

第一章

大家好，我是约瑟夫·克拉克博士，宾夕法尼亚州立大学健康中心米尔顿·好时医学中心的泌尿外科教授。今天我们将演示一种称为经皮肾造石术的手术。这位患者的左肾盂有一块相当大的结石，她被该结石阻塞。已经放置了一根经皮肾造口管来转移尿液，现在她要通过肾造口管来处理那块结石。在手术过程中，您首先会看到她将被麻醉。然后我们将放置一根 Foley 导管。一旦导管就位，她就会被放置在一个特殊的位置，这是俯卧位。你会看到麻醉师有一个特殊的面罩可以盖在她的脸上，然后我们基本上要把她从背部翻转到腹部。这样我们就可以真正进入经皮肾造口管退出的区域。一旦她处于那个位置，我们将准备该区域，并放置特殊的窗帘，让灌溉液进入小袋。完成后，您会看到我们引入了 C 臂，以便我们可以看到透视下的区域。我们将通过肾造口管将染料放入。我们将尝试将一根电线穿过现有的肾造口管。我们通常会尝试将导线插入输尿管。完成后，我们取出肾造口管，扩张一个导管并放置一个大鞘。通过这个鞘，我们放入肾镜。通过肾镜，我们可以完整地取出大结石，有时我们必须使用碎石装置来打破并吸走这些结石。完成后，我们将更换肾造口管以让一切愈合，和/或我们将放置输尿管内部支架。

第二章

一旦我们把她翻过来，我们就会用带臂板像这样把她的手臂伸出来。好吧，等到它们准备好翻转。

第 3 章

朝你走去。好吧。点。所以现在拿这些......所以你要尝试使用传感器线来获得......点。所以现在我们正试图通过肾造口管将电线进入肾盂。点。你能把 C 臂移近一点靠近中线，让它在上漏斗或上花萼中卷曲吗？有一件事就像往下走一样。是的，你可以继续尝试。那是直子？是的。是的。好吧，我们可以得到一个角度传感器吗？我能做的一件事就是理顺......是的，我们可以。所以既然你已经剪掉了它，它几乎是免费的。应该是。我认为它只是撞到了石头上。好吧。我的意思是你也可以，有足够的空间来尝试一个角度尖端，它可能会去。所以让我们试试吧。所以它撞到了石头上，它只是在转动。所以我认为我们能做的是，只要我们有多个卷发......是的。我们可以尝试扩张道。所以只要确保有多个卷发。你拿着的这个非常卷曲。我要拿剪刀。是的，所以我们要剪断肾造口管缝合线，我们将把两根导线留在原位。你有 10 法式双腔导管吗？我知道了。把它滑下来。好吧，我们可以只拍其中一个，你可以使用双流明，你也可以拍摄逆行或顺行。好吧，请允许我进行一些对比，这样我们实际上就可以，一旦我们......绝对。我会拍一点对比。您可以。。。那么你认为你现在处于什么位置......我想我在这里处于上杆位置。好吧，我要射一些染料。点。点。好吧，所以如果你扩张，它会像那样，对吧？是的。所以你可以...好吧。应该没问题。是的，我的意思是我们可以......我们可以做的另一件事是，我们也可以放一根更硬的电线。是的。既然我们有访问权限，那么......所以我在想我们可以把一个超级刚硬的穿过它，然后使用超级刚硬作为一个 - 来扩张。是的。我给你这个。然后我们有 NephroMax？是的。点。好吧。点。让我们看看两根电线。好。两者都有吗？好吧。所以让我拿出鞘，这样我就可以——我只想——因为我们必须切开皮肤。所以抓住超级僵硬的那个。我只是要确保这个安全，就像第二个安全一样。是的。只是因为这个卷曲得相当充分。好吧，你知道切多大的皮吗？是的。还有筋膜。所以现在我们可以把这个东西放回去。这套有轻把手吗？我们没有打开任何一个，但我们可以。好。只是，我认为他看得足够清楚。好吧，我们现在正在做的是通过气球来扩张道。我们实际上用手术刀切开皮肤 斑点。好吧，所以我正在尝试......气球的尖端就在那里的上杆上。右。也许你可以再把它放进去一点，气球，是的，很好。点。好吧。这应该很好。是的。所以让我们用 LeVeen 炸毁气球吧。所以我们把它放大到 20。最多 20 个。不是 20 岁？15, 18?这两条线，12 到 13。我们可以监测这种气球扩张的进展。点。好吧，我们可以看到实际上存在浪费。所以继续......继续前进。是的，继续启动。继续前进。18. 点。好吧。继续前进？这个要消失了。是的，所以继续前进。啊。20. 好的。哦，好吧。它只是给了......它停了下来。这意味着这种方式可能已经坏了。点。好。稍微备份一下。点。所以我们能做的是，我们可以留下它，让我们准备好肾镜。所以我们会让它伸展、填塞等等。它可能会流血。我们可以设置肾镜。所以把这个放在这里。所以，但再说一遍，拿这个和灯线，以及肾镜的所有东西。你有快照吗？给琳达做肾镜，你可以放上灯线，给你额外的放松。然后是灌溉液，它连接到我们的一层，这样一旦我们进入，我们就可以做好准备了。好吧，我要你把你的手拿开。我们再做一个地方。点。所以现在我们要做的是，我想我们将拥有所有这些安全线。我们有三根电线，你会扭动一下，看看我们是否可以进入......所以我要试着保持这个，这样我们就不会在你扭曲的时候把它推进去。能不能给我的手灌一下？确定。所以我会这样做，如果我能这样保持的话。点。好吧，所以我们慢慢地推......只是搞砸了。哦，很好。我只是。。。点。多靠一点。好吧，哦，我要去，所以气球被推了一点。我要后退一点，好吧。点。是的。所以我认为边缘大约是四分之三。是的。点。好吧。我们在那里吗？我想几乎，我想也许多一厘米。好吧。点。是的，很好。谢谢。我认为这应该没问题。好吧。好吧，再说一次，所以我们必须再放一点。是的。好吧。这意味着我们现在要给气球放气。做一个地方。我认为这在上极上。好吧。我们将不得不将其拧低才能到达肾盂。好吧，我们要推、拉并取出 NephroMax 气球。好。好吧，你明白了？好吧。我想我们可以把它放在袋子里，因为如果我们失去了对它的访问权，那也没什么大不了的。点。它正在进行。好吧。

第4章

好吧，让我们看看我们得到了什么。所以我们现在将肾镜穿过肠道。好吧，很好。有多个卷发。好吧，你介意把 C 臂拿出来吗？是的。这足够还是更多？是的，这很完美。是的。实际上确实做了一个地方。好吧，没关系。好吧。问题来了。好吧，那么我可以得到三叉抓手吗？是的。所以那块石头看起来就像卡在输尿管骨盆交界处。这就是我们无法获得电线的原因。我们也许能够把它。我可以打开海王星吗？

第五章

哦，是的。我们不是在吸吮吗？好吧，所以......了不起。好吧，现在这将像我所希望的那样穿过检修护套。好吧，琳达，你能帮我握住检修护套，这样它就不会脱落吗？我拿着它。我拿着它。并握住电线。同时持有或...我拿着这根电线。我拿着其他的。好吧。我们开始了。那是现在的大石头。称量一下？所以现在我们要得到更低的......我们将检查肾盂，看看还剩下哪些其他碎片。但那是我们刚刚从刀鞘中完好无损地拔出的石头。好吧，我们可能会把它送去进行石头分析。好。在某个时候。我会把它放在那里。是的，看起来有一点缺陷。我不知道里面有没有一块石头，但你可以看看。是的。你不需要我再坚持这些了？不。好吧，我们在肾盂内，哦，是的，有小石头碎片。天哪。他们大约有 10 个。好吧，然后我会抓住电线。那是我们刚刚从肾盂中拔出的石头。这是一个额外的片段。所以我们会把它放在那里。很好，绝对的叮当声。我认为这就是 UPJ。这就像慢性受影响、纤维化之类的。是的，所以我们可以尝试在里面放一些东西。也许我们应该尝试将支架置于顺行位置，我不知道。是的，我想是的。

第6章

现在她也有了一块无碍的石块。是的。我们可能不得不放置一个弯曲的范围。还有，有没有我们可以拿出来的小碎片？是的，这就是我正在寻找的......因为就在 UPJ......你介意将 C 型臂伸出来或靠近脚部，这样我就可以有一点工作空间吗？是的。谢谢。好吧，所以环顾四周。而且，同样，如果 UPJ 有类似石头的碎片，我们也可以尝试使用篮子或其他东西将它们取出，然后我们可以尝试放置支架。试试这个，明白吗？是的。是的，我们可以......那是......这是 u-scope 的三管齐下。是的，就搁置一下吧。我们可能会根据以下情况提出要求......好吧，所以......是的，它有点嵌入其中。好吧，我们也有一个较小的三叉。但我只是在想，如果我们能够把石头碎片和一些凝块移开，我们就能看到开口在哪里。同样，我们也可以将柔性子宫或膀胱镜向下传递并尝试进入。我真的看不到任何其他我可以抓住的东西。在这里怎么样？不是吗？好吧，那么也许我们可以，我的意思是你可以再尝试一次放电线。其实，这次我们可以尝试双流明。我的意思是，我认为这绝对是 UPJ。那里还有更多的石头。哦，点。哦，是的，我们明白了。也许，有时你很幸运。下面只有一堆石头。你能稍微下来吗？我只是确保电线。如果我们认为我们很好，我们实际上可以忽略这一点，也许可以拍出一个温和的逆行。是的。或顺行。是的。是的，做一个地方。好吧，我想，所以把它传递一点。服用一些造影剂。好。好。做一个地方。好吧，它正在下降。所以再说一遍，我们能做的是放置一个顺行支架，只是为了让它愈合。是的。因为再说一次，它看起来受到了很大的影响。周围有什么石头方面我们需要......我认为有。所以我打算，我们可以放下输尿管镜，然后......好吧，我们可以有电接入。现在实际上，只需一直向下到膀胱即可。我们只想看到膀胱卷曲。是的。是的，那是在膀胱里。好吧。所以我想我们可以推/拉。是的。好吧。所以我们只是确认电线进入膀胱。也许我们可以将电线固定在适当的位置，然后环顾四周，尝试获得 CT 扫描中看到的非阻塞性结石，然后我们可以尝试将支架置于顺行状态。我会坚持下去。你把它连接起来。我们会得到光。好吧，然后就到这里了。好吧，就这样吧。好吧，我们现在正在做的是，我们实际上正在通过一个柔性肾镜。它实际上是一个膀胱镜，但我们称它为肾镜，因为我们将它放入肾脏。它很灵活，我们只是在寻找任何其他石头。这就是 UPJ。我将集中一点注意力，让我们拭目以待。等等，让我们看看。好吧，我想，这样更好吗？灌溉。你能上到肾脏并在这里占一席之地吗？当然，形成对比。我想要一个完整的对比度。我想坚持下去，是的，所以一次......我们有一些类似实质的东西，比如如果有小兰德尔。好吧，环顾四周，我要做的是用造影剂冲洗，这样我们就可以了解系统的轮廓。我认为这是较低的极点。好。然后我们就到了上极。因为我认为这是 CT 扫描上看到的下极非阻塞性结石。是的。对，我认为就是这样。但如果我们寻找，我们没有发现任何东西，那么它可能只是兰德尔斑块或钙化的尖端。我什么也没看到。那是下极吗？因为再说一遍，我能做的就是我可以潮吹。是的，你可以潮吹。好吧，所以就呆在那里，就......好吧，所以我们要做，好吧，现场。所以你可以环顾四周。是的。点。看起来像一个中极花萼。是的，对比度不太深入输尿管，所以......点。所以这就像最低的低极。好。还有这样的薄壁质......是的。我认为这就是我们在 CT 上看到的。就像没有什么东西漂浮在周围一样。好吧。这值得得到吗？我的意思是，我认为我们甚至无法达到它。好吧，我们看到了一点钙化，也许是钙化的......是的。那是兰德尔的牌匾吗？好吧。好的，所以我们要通过顺行支架。然后我不知道鞘后面是否有像这里这样的花萼。是的，我们可以看看出去的路。在出去的路上。但我认为我们应该放一个......是的，那么我们现在应该在导丝旁边进行顺行输尿管镜检查吗？我不确定我们是否应该进行顺行检查，因为我们将在术后进行 CT 扫描。确定。而且它受到的影响如此之大，我认为任何石头都不可能倒下。好。所以我认为我们可能应该放一个......让我们看看，我们应该做一个 626 吗？是的，让我们做一个 6-French。好了，给我们打开一个626支架。那么我们是要通过肾镜，还是要用荧光检查？我想你大概可以做到。我们可以在范围内做到这一点。好。通常我会留下一个短的悬挂器，但它将是一个非常短的悬挂器。你想要背部缝合吗？是的，也许是某种尼龙。好。好。这是一个非常小的悬垂器。你想要议会提示吗？是的，有一个 council tip Foley 导管作为肾造口管。我们是否在回加载？是的。所以这就是支架。我们可以做肾镜吗？那么为什么灌溉液会通过护套呢？这样就不会形成凝块。哦，好吧，明白了。所以你要回载吗？然后你想举行这个灌溉吗？所以回装肾镜。只需通过...是的。是的。所以他有电线。所以我们可以把它拉出来，把电线留在原位。把这个东西拉近一点。这是你的灌溉。好吧，我想它已经进来了。是的。

第7章

好吧，让我们拿支架。你有电线吗？嗯嗯。好的，你能把 C 型臂移向膀胱吗？开枪或让开。让开一秒钟。但就像它在膀胱上方的中心一样。因为她的下一个镜头将是......其实，我会让你这样做。你的眼睛更好。还有很小的手指。它就停在 UPJ 上。这基本上就像做一个囊肿。是的，这是一个短悬垂器。我们可能不需要它，但如果以防万一......这就像做膀胱支架一样。是的。但恰恰相反。好吧，我们可以有那个推动者吗？好吧，支架很容易通过 UPJ。嗯嗯。好吧，你可以为他抓住电线。好的，我们现在将支架置于顺行位置。我们使用推杆将支架向下推。所以，那是两个吗？所以这是 10 厘米、15 厘米、20 厘米。点。让我们看看，我没有，你看到支架末端在哪里吗？我看到电线了吗？好吧，我会继续努力，直到你，你知道，有点像......是的。好的，这就是最后的点。点。我看到了。这就像越过中线一样。是的，好吧。因此，将电线向后拉三英寸。好。点。多拉回。更多，好吧。更多，更多，更多，更多，更多，更多，现场。我们的膀胱有一个卷曲。是的。然后我想确保我们脱离肾盂的近端卷曲。所以我宁愿在膀胱里待一会儿。是的。所以继续努力。好吧，哦。向后拉一点，然后烧掉电线。烧线。好吧，现在我们在 UPJ 上有一个卷曲。好吧，我们可以做红色电话吗，因为我想我们很快就会完成吗？好吧，我们有，如何......你能把它拉回来一点吗？哦，是的，如果你愿意，我们可以用一些抓手来做到这一点。是的，我可以在这里买一个三爪抓手吗？让我们做一个地方。我想看看到底在哪里......这就像越过中线一样。是的，是的，我们可以稍微后退一点。我不知道它是否会回落，你知道的......哦，有一块小石头。也许我们也应该得到它，因为我不知道它是否会通过紧张的 UPJ。是啊，你看到那块小石头了吗？好吧，我们有 20 个法国议会的提示。好吧，让我们打开它，然后我们来准备它。

第8章

非常好。然后，让我们看看，那是水。我要明白，这是对比？所以这已经是一半一半了。哦，好吧。没关系。我只是想看看当我们把它放进去时气球在哪里。我会摆脱这个，实际上我们应该放水进去，对吧？是的，我有水。我们把所有东西都拿出来了？是的。所以我们有很多安全线。我只是，实际上只是这个。那么这根电线在哪里？点。所以那根电线在护套里。是的。。。因为我认为我们能做的是，我的意思是我们可以......这就像在 UPJ 上蜷缩一样。是的，所以就把它放在这里吧。是的。我们可以在导管尖端注射器中有一些对比吗？-所以我们要通过 Foley 导管拍摄肾镜造影以确认位置。在右边。向上。是的，它会泄漏一点。是的，它看起来确实不同。点。好吧，所以这可能，实际上，我不知道气球会在哪里爆炸。所以我会再推一点。点。好吧，这只是稍微回调。你想要三个 cc 什么的？等等，等等，那里有对比。这只是为了看看我们在哪里。我想把水放进去，但你可以在里面放一点水。只是为了让你......有了这个？是的。您可以通过对比度看到气球的位置。点。我不知道，也许......我认为它仍然在鞘中。点。是的，有气球，对吧？是的。所以它只是在鞘外，我想，对吧？是的，但我们要放......这是一半一半。好吧，所以我会拍一个......由于电线的原因，它会泄漏一点。你准备好做一个，好吧，我只是，发现。好吧。帮帮我。它会在短短一秒钟内消散。也许我可以很烂。我没想到会有那么大的对比。再做一个地方。好吧，那么那个气球在哪里，我想你可以再放一点，对吧？嗯嗯。再深一点。所以我要给你这个。我们现在可以只喝水吗？我们会在气球里放水，这样当她进行 CT 扫描时，他们就不会称其为结石，或者我只是要冲洗它。哦，25...可能只需三个 ccs 就足够了。这是五岁？是的，我把它放在五分。所以，我不知道它是否会显示为填充缺陷。好？是的。然后，当我们移除肾造口管时，我们不会将支架拔出，对吧？正确。我认为我们也可以稍微拉回一点。所以我认为在这一点上，我们可以，是的，去掉那根电线。你可以把它拉出来剪掉袖子，然后我们就把它缝进去。这个，琳达，这根感应线是最后要走的。好。这根安全线。好吧，所以你说我们有一个类似 2-0 的尼龙？何等？是的。2-0 尼龙，我们得到了敷料。你更喜欢什么调味品？我们通常会做什么，比如有一大堆......？克利克斯？我们可以做克尔......我的意思是，我想我们明天就会把这个拿出来。四乘四？是的，四乘四和磁带。好。我们有左肾结石。是的，左肾结石用于结石分析。对于石头分析，是的。你想拍摄另一个地方吗？做一个点，因为我认为系统中仍然有很多对比。哦，实际上，它出来了。如果你愿意，你可以再拍一次顺行肾镜头图。实际上，我认为我们可以用这个来做到这一点，因为那里没有电线，所以你可以......点。看起来不错。好吧，是的，但同样，对比度并没有下降，所以我在想她是否真的可能患有 UPJ 阻塞。她肯定是这样。好吧，让我们把它缝到位。这里有一个 2-0 的尼龙。好吧，我们现在要做的就是将导管固定到位。它实际上是一种 Foley 导管，称为理事会尖端导管，末端有一个孔。所以我们可以把它放在电线上。我们将其用作肾造口管。这将是暂时的。我们明天要做的是早上进行 CT 扫描。剪刀。确保我们没有遗漏任何石头。然后我们可能会夹住管子以确保尿液能够沿着支架向下。然后我们明天可能会拔掉她背部的管子，肾造口管。她可能会从背部漏出一点尿液，最终会密封。克拉克医生，你想要一条荷包线吗？这并不重要。我的计划是，她明天可能会把它取掉。所以只要让它更容易，这样我们就可以剪断缝线将其拉出。我们可以做最后一个位置吗？是的。我让你按下按钮。是的，我会按下按钮。我会按下按钮。

第9章

你可以看到，在病例中，我们首先盖上了肾造口管的盖子，因为它连接到袋引流管。然后一旦盖上盖子，我们就准备好该区域并放置特殊的窗帘。现在，在我们真正进行任何扩张之前，我们希望能够获得彻底的访问权限。所以我们有一根导线，我们试图将它穿过肾造口管向下穿入输尿管，但你会看到我们实际上很难将这根导线从输尿管中穿下来。所以我们所做的是，我们决定在肾盂中放置大量卷发，然后将其扩张到肾盂上。一旦护套进入，我们把肾镜放进去，我们实际上就明白为什么我们无法获得那根电线。因为那块大石头正好在 UPJ 或输尿管骨盆交界处受到撞击，导致堵塞。尽管我们尝试了许多不同类型的电线、角度尖端传感器电线等，但我们无法进入输尿管。但同样，我们能够取出石头，你可以看到那个区域它看起来发炎了。那块石头受到了影响，有很多炎症。最终，您会看到我们实际上能够将一根导线插入输尿管和膀胱。在我们进入后，我们放置了一个输尿管内部支架，让该区域愈合，因为有人担心这种炎症在愈合时会愈合为疤痕。因此，我们将内部支架固定在适当的位置，以便它可以让尿液排入膀胱并使其有机会愈合。所以在案例结束时，我们所做的是我们想要最大限度地排水。所以我们确实把那个内部支架放进去了。她已经有了现有的 Foley 导管。我没有将标准肾造口管放回原处，而是实际上使用了一种 Foley 导管。它被称为理事会尖端导管。这是一根普通的 Foley 导管，但它的末端有一个孔，我们用电线穿过它。我们炸毁了肾盂中的气球。同样，这将允许最大程度的排水。如果有任何液体外渗，它会让一切都愈合。我们计划在早上进行 CT 扫描，以确保我们获得了所有结石。然后我们可能会做的是取出肾造口管。因此，一旦我们取出肾造口管，她可能会从背部漏出一些尿液，但它最终应该会密封，特别是因为她有输尿管内支架和 Foley 导管。因此，希望尿液会优先通过输尿管排入膀胱，从而使肾造口管愈合。希望患者明天能够在我们取出肾造口管和取出 Foley 导管后出院。然后她将拥有这个内部支架，让一切愈合。我计划在手术后大约一个月带她回来，我们将在局部麻醉下进行快速手术。我们将用内窥镜插入她的膀胱，抓住输尿管内支架的远端卷曲并将其取出。必须密切监测她未来的阻塞，因为结石受到冲击的炎症区域可能会愈合为疤痕，并且她的肾脏可能会阻塞。