Nefrostolidotomia Percutânea para Tratamento de Cálculo da Junção Ureteropélvica Impactada

CAPÍTULO 1

Olá, sou o Dr. Joseph Clark, professor de urologia aqui no Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center. Hoje vamos demonstrar uma cirurgia chamada nefrostolitotomia percutânea. Esta paciente tem uma pedra bastante grande na pelve renal esquerda e ela tinha obstrução dessa pedra. Um tubo de nefrostomia percutânea foi colocado para desviar a urina, e agora ela se apresenta para cuidar dessa pedra através do trato do tubo de nefrostomia. Durante o procedimento, você verá primeiro que ela será anestesiada. Em seguida, colocaremos um cateter de Foley. E uma vez que o cateter esteja no lugar, ela será colocada em uma posição especial, é a posição prona. E você verá que os anestesiologistas têm uma máscara especial para colocar sobre o rosto dela, e então vamos basicamente virá-la de costas para o abdômen. E isso é para que possamos realmente acessar a área onde sai o tubo de nefrostomia percutânea. Quando ela estiver nessa posição, prepararemos a área e colocaremos a cortina especial que permite que o fluido de irrigação desça para uma bolsa. Feito isso, você verá que trazemos o arco em C para que possamos ver a área sob fluoroscopia. Vamos colocar corante através do tubo de nefrostomia. Tentaremos passar um fio pelo tubo de nefrostomia existente. Geralmente tentamos colocar esse fio no ureter. E uma vez feito isso, retiramos o tubo de nefrostomia, dilatamos um trato e colocamos uma grande bainha. Através desta bainha, colocamos um nefroscópio. E através do nefroscópio, podemos remover as pedras grandes intactas, às vezes temos que usar um dispositivo de litotripsia para quebrar e sugar esses pedaços. Feito isso, substituiremos o tubo de nefrostomia para deixar tudo cicatrizar e/ou colocaremos um stent ureteral interno.

CAPÍTULO 2

Depois de virá-la, vamos colocar os braços dela assim com a prancha de braço. Tudo bem, espere até que eles estejam prontos para virar.

CAPÍTULO 3

Vá em sua direção. Está bem. Manchar. Então agora pegue estes... Então você vai tentar um fio de sensor para obter o... Manchar. Então, agora estamos tentando obter acesso por fio à pelve renal através do tubo de nefrostomia. Manchar. Você pode mover o arco em C um pouco mais perto da linha média para que ele se enrole no infundíbulo superior ou no cálice superior? Há uma coisa que é como descer. Sim, você pode continuar tentando. Isso é uma reta? Sim. Sim. Tudo bem, podemos obter um sensor de ângulo? Uma coisa que eu poderia fazer é endireitar o... Sim, nós poderíamos. Então, como você já cortou, é praticamente grátis. Deveria ser. Acho que é apenas bater contra a pedra. Está bem. Quero dizer, você também pode, há espaço suficiente para tentar uma ponta angular, ela pode ir. Então, vamos tentar isso. Então, está batendo na pedra e está apenas girando. Então eu acho que o que podemos fazer é, desde que tenhamos vários cachos... Sim. Podemos tentar dilatar o trato. Portanto, certifique-se de que haja vários cachos. Este que você está segurando é muito enrolado. Vou pegar uma tesoura. Sim, então vamos cortar a sutura do tubo de nefrostomia e deixar os dois fios no lugar. Você tem um cateter de duplo lúmen de 10 French? Eu faço. Entendi. Deslize isso. Tudo bem, então podemos simplesmente tirar um desses e você pode usar um lúmen duplo e também pode fotografar um retrógrado ou anterógrado. Tudo bem, posso ter algum contraste, para que possamos, na verdade, uma vez que ... Absolutamente. Vou fotografar um pouco de contraste. É possível... Então, onde você acha que está agora com o... Acho que estou no pólo superior aqui. Tudo bem, vou atirar um pouco de tinta. Manchar. Manchar. Tudo bem, então se você dilatar, vai ficar assim, certo? Sim. Então você pode... Está bem. Deve estar tudo bem. Sim, quero dizer, poderíamos... A outra coisa que podemos fazer é também colocar um fio mais rígido. Sim. Já que temos acesso, então... Então eu estava pensando que poderíamos colocar um super rígido nisso e usar o super rígido como um - para dilatar. Sim. Eu vou te dar isso. E então temos o NephroMax? Sim. Manchar. Está bem. Manchar. Vamos ver os dois fios. Okey. Tem os dois? Está bem. Então deixe-me ter a bainha, para que eu possa - eu só quero - porque temos que cortar a pele. Então segure o super rígido. Vou apenas proteger este como um segundo safety. Sim. Só porque este é muito adequadamente enrolado. Tudo bem, então você sabe o tamanho da pele? Sim. E fáscia. Então agora podemos colocar essa coisa de volta. Havia uma alça de luz que veio com este conjunto? Não abrimos nenhum, mas podemos. Okey. É só que eu acho que ele pode ver bem o suficiente. Tudo bem, então o que estamos fazendo agora é passar o balão para dilatar o trato. Na verdade, cortamos a pele com um ponto de bisturi. Tudo bem, então estou tentando... A ponta do balão está bem no poste superior. Certo. Talvez você possa colocá-lo um pouco mais de novo, o balão, sim, bom. Manchar. Está bem. Isso deve ser bom. Sim, sim. Então vamos encher o balão com o LeVeen. Então, aumentamos para 20. Até 20. Não é 20? 15, 18? Essas duas linhas, 12 a 13. E podemos monitorar o progresso dessa dilatação do balão. Manchar. Tudo bem, então podemos ver que há realmente um desperdício. Então continue... Continue. Sim, continue girando. Continue. 18. Local. Está bem. Continue? Este está indo embora. Sim, então continue. Ah. 20. Tudo bem. Oh, tudo bem. Simplesmente deu... Ele parou. O que significa que esse caminho provavelmente está quebrado. Manchar. Okey. Um pouco de volta. Manchar. Então, o que podemos fazer é deixar isso e vamos preparar o nefroscópio. Então, vamos deixá-lo esticar, tamponar, o que for. Pode sangrar. E podemos simplesmente configurar o nefroscópio. Então coloque isso aqui. Então, mas, novamente, pegue isso e o cabo de luz e tudo isso para o nefroscópio. Você tem um estalo? Dê a Linda o nefroscópio e você pode colocar o cabo de luz e dar-lhe folga adicional. E então o fluido de irrigação, que é conectado ao nosso nível um, apenas para que, assim que tivermos acesso, estejamos prontos. Tudo bem, eu quero que você tire sua mão. Faremos mais um ponto. Manchar. Então, agora o que vamos fazer é, acho que vamos ter todos esses fios de segurança. E temos três fios, e você vai meio que torcer e ver se podemos entrar ... Então, vou tentar segurar isso para que não estejamos empurrando isso enquanto você torce. Você pode irrigar minhas mãos um pouco? Certo. Então eu vou, se eu puder segurar assim. Manchar. Tudo bem, então estamos colocando lentamente... Apenas meio que estrague tudo. Oh bom. Eu só... Manchar. Incline-se um pouco mais. Tudo bem, oh, eu vou, então o balão foi empurrado um pouco para trás. Vou recuar um pouco, tudo bem. Manchar. Sim. Então eu acho que a borda é cerca de três quartos do caminho. Sim. Manchar. Está bem. Estamos lá? Acho que quase, acho que talvez um centímetro a mais. Está bem. Manchar. Sim, bom. Obrigado. Eu acho que deve estar tudo bem. Está bem. Bem, novamente, então temos que colocá-lo um pouco mais. Sim. Está bem. Isso significa que agora vamos esvaziar o balão. Faça um ponto. Acho que está bem no pólo superior. Está bem. Vamos ter que apertá-lo para chegar à pelve renal. Tudo bem, então vamos empurrar, puxar e tirar o balão NephroMax. Okey. Tudo bem, você pegou o fio? Está bem. Podemos colocar isso na bolsa, eu acho, porque não é nada demais se perdermos o acesso a isso. Manchar. Está indo. Está bem.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, então vamos ver o que temos. Então, agora estamos colocando o nefroscópio no trato. Tudo bem, bom. Tem vários cachos. Tudo bem, você se importa de trazer o arco cirúrgico, por favor? Sim. Isso é suficiente ou mais? Sim, isso é perfeito. Sim. E realmente faço um ponto. Ok, tudo bem. Está bem. Aí está o problema. Tudo bem, então posso pegar a pinça de três pontas, por favor? Sim. Então essa pedra parece estar alojada bem na junção ureteropélvica. E é por isso que não conseguimos um fio. E podemos ser capazes de arrancá-lo. Posso colocar o Netuno, por favor?

CAPÍTULO 5

Oh sim. Não estamos sugando? Tudo bem, então... Incrível. Tudo bem, agora isso vai caber na bainha de acesso como eu esperava. Tudo bem, Linda, você pode segurar a bainha de acesso para mim para que ela não se solte? Eu estou segurando. Eu estou segurando. E segure o fio também. Segurando ambos ou... Estou segurando este fio. Estou segurando os outros. Está bem. Lá vamos nós. Essa era a grande pedra agora. Pesar isso? Então agora vamos pegar o mais baixo... Vamos apenas inspecionar a pelve renal para ver quais outros fragmentos sobraram. Mas essa foi a pedra que acabamos de arrancar intacta através da bainha. Tudo bem, então provavelmente enviaremos isso para análise de pedras. Okey. Em algum momento. Vou colocá-lo bem ali. Sim, parece que há um pequeno defeito. Não sei se há um pedaço de pedra lá, mas você pode dar uma olhada e ver. Sim. Você não precisa mais que eu segure isso? Não. Tudo bem, então estamos dentro da pelve renal e, oh sim, há pequenos pedaços de pedra. Caramba. Há cerca de 10 deles. Ok, e então eu vou segurar o fio. Esse é o pedaço de pedra que acabamos de arrancar da pelve renal. Era um fragmento adicional. Então, vamos colocar isso lá. Bom, baque definitivo. Eu acho que este é o UPJ. E é como cronicamente impactado, fibrótico e outras coisas. Sim, então podemos tentar colocar algo lá. Talvez devêssemos tentar colocar um stent anterógrado, não sei. Sim, acho que sim.

CAPÍTULO 6

Agora ela também tinha uma massa de pedra que não obstruía. Sim. Podemos ter que colocar um escopo flexionado. E também, existem pequenos fragmentos que podemos retirar? Sim, é isso que estou procurando... Porque bem na UPJ... Você se importa de trazer o braço C para fora ou em direção aos pés para que eu possa ter um pouco de espaço para trabalhar? Sim. Obrigado. Tudo bem, então olhe ao redor. E, novamente, se houver pedaços de pedra na UPJ, também podemos tentar usar uma cesta ou algo assim para tirá-los, e então podemos tentar colocar um stent no chão. Tente isso, viu? Sim. Sim, podemos apenas... Esse é o... Este é o triplo pino para o u-scope. Sim, apenas mantenha isso em espera. Podemos pedir dependendo de... Tudo bem, então... Sim, está meio que embutido lá. Tudo bem, então temos três pinos menores também. Mas estou pensando que se conseguirmos tirar os fragmentos de pedra e alguns dos coágulos do caminho, poderemos ver onde está a abertura. E, novamente, também podemos passar um útero flexível ou cistoscópio para baixo e tentar obter acesso. Eu realmente não vejo mais nada que eu possa pegar. Que tal aqui embaixo? Não havia? Tudo bem, bem, então talvez possamos apenas, quero dizer, você pode tentar fazer mais uma tentativa de colocar um fio no chão. Na verdade, desta vez podemos apenas tentar um lúmen duplo. Quer dizer, acho que é definitivamente UPJ. Há mais pedra lá. Oh, local. Oh, sim, nós entendemos. Provavelmente, às vezes você tem sorte. Há apenas um monte de pedra lá embaixo. Você pode descer um pouco. Eu apenas me certifico de que o fio. Se pensarmos que somos bons, podemos realmente passar por cima disso e talvez filmar um retrógrado suave. Sim. Ou anterógrada. Sim. Sim, faça um spot. Tudo bem, eu acho, então passe um pouco. Pegue um pouco de agente de contraste. Okey. Okey. Faça um ponto. Tudo bem, está caindo. Então, novamente, o que podemos fazer é colocar um stent anterógrado, apenas para deixá-lo curar. Sim. Porque, novamente, parece que foi tão impactado. Existe alguma coisa por aí que precisamos... Eu acho que existe. Então eu estava indo, poderíamos colocar um ureteroscópio e ... Tudo bem, então temos acesso por fio. Agora, na verdade, basta descer até a bexiga. Nós só queremos ver um cacho na bexiga. Sim. Sim, isso está na bexiga. Está bem. Então eu acho que podemos empurrar / puxar. Sim. Está bem. Então, apenas confirmamos o acesso do fio à bexiga. E talvez possamos simplesmente manter esse fio no lugar e depois olhar em volta, tentar pegar aquela pedra não obstrutiva que foi vista na tomografia computadorizada, e então podemos tentar colocar um stent anterógrado. Eu vou segurar isso. Você conecta isso. Nós vamos pegar a luz. Tudo bem, e então isso vai para isso. Tudo bem, aí está. Tudo bem, então o que estamos fazendo agora é que estamos realmente passando um nefroscópio flexível. Na verdade, é um cistoscópio, mas estamos chamando-o de nefroscópio, pois estamos colocando-o no rim. É flexível e estamos apenas procurando outras peças de pedra. Esse é o UPJ. Vou me concentrar um pouco e vamos ver. Espere, vamos ver. Tudo bem, eu acho, isso é melhor? Irrigação. Você pode vir até o rim e tomar um lugar aqui? Claro, um contraste. Eu quero uma carga completa de contraste. Eu quero aguentar o, sim, então uma vez... Temos algumas coisas parenquimatosas, como se houvesse um pequeno Randalls. Tudo bem, então olhe em volta, e o que vou fazer é irrigar com um agente de contraste para que tenhamos um esboço do sistema. Eu acho que é o pólo inferior. Okey. E então estamos no pólo superior. Porque eu acho que foi uma pedra não obstrutiva do pólo inferior que foi vista na tomografia computadorizada. Sim. Certo, eu acho que é isso. Mas se olharmos e não encontrarmos nada, provavelmente é apenas uma placa de Randall ou uma ponta de papila calcificada. Eu não vejo nada. Esse é o pólo inferior? Porque, novamente, o que posso fazer é esguichar. Sim, você pode esguichar. Tudo bem, então fique aí e apenas... Tudo bem, então vamos fazer, tudo bem, local. Então você pode olhar ao redor. Sim. Manchar. Parece um cálice de pólo médio. Sim, o contraste não está indo muito bem para o ureter, então ... Manchar. Então esse é o poste baixo mais baixo. Okey. E há como este parênquima ... Sim. Acho que é isso que estávamos vendo no CT. Não há nada flutuando por aí ou algo assim. Está bem. Vale a pena comprar? Quer dizer, acho que nem podemos alcançá-lo. Tudo bem, então vimos algumas calcificações de talvez seja um calcificado ... Sim. Essa é a placa de Randall, talvez? Está bem. Tudo bem, então vamos passar um stent anterógrado. E então eu não sei se há um cálice como aqui atrás da bainha. Sim, podemos olhar para a saída. Na saída. Mas acho que devemos apenas colocar um ... Sim, então devemos fazer uma ureteroscopia anterógrada agora ao lado do fio? Não tenho certeza se devemos fazer um anterógrado porque vamos fazer uma tomografia computadorizada pós-operatória. Certo. E foi tão impactado que acho que nenhuma pedra poderia ter caído. Okey. Então eu acho que provavelmente deveríamos apenas colocar um ... Vamos ver, devemos fazer um 626? Sim, vamos fazer um 6-francês. Tudo bem, abra um stent 626 para nós. Então, vamos colocá-lo no nefroscópio ou você vai fazer isso com flúor? Eu acho que você provavelmente pode fazer isso. Poderíamos fazer isso sobre o escopo. Okey. Normalmente eu deixo um dangler curto, mas vai ser um dangler extremamente curto. Você quer alguma sutura para as costas? Sim, talvez seja algum tipo de náilon. Okey. Okey. Esse é um pendente extremamente pequeno. Você queria uma dica do conselho? sim, tenha um cateter de Foley com ponta de conselho como tubo de nefrostomia. Estamos carregando de volta? Sim. Então este é o stent. Podemos obter o nefroscópio? Então, por que você tem o fluido de irrigação passando pela bainha? Para que não haja formação de coágulos. Oh, ok, peguei você. Então você vai carregar de volta? E então você quer realizar essa irrigação? Então, carregue o nefroscópio de volta. Basta passar pelo... Sim. Sim. Então ele tem o fio. Assim, podemos retirá-lo, deixando o fio no lugar. Aproxime um pouco mais essa coisa. Aqui está sua irrigação. Tudo bem, acho que está dentro. Sim.

CAPÍTULO 7

Tudo bem, vamos pegar o stent. Você tem o fio? Mm-hm. Tudo bem, você pode mover o arco em C em direção à bexiga, por favor? Um tiro ou simplesmente sair do caminho. Saia do caminho por um segundo. Mas como centralizá-lo sobre a bexiga. Porque o próximo tiro dela vai ser... Na verdade, vou deixar você fazer isso. Você tem olhos melhores. E dedos minúsculos, minúsculos. Isso está estacionado bem na UPJ. É basicamente como fazer um cisto. Sim, é um dangler curto. Provavelmente não precisamos, mas se no caso... Isso é como fazer o stent cisto. Sim. Mas apenas ao contrário. Tudo bem, podemos ter esse traficante? Ok, o stent está passando pelo UPJ com bastante facilidade. Mm-hm. Tudo bem, você pode simplesmente segurar o fio para ele. Tudo bem, então agora estamos colocando o stent anterógrado. Estamos usando o empurrador para empurrar o stent para baixo. Então são dois? Então são 10 centímetros, 15 centímetros, 20 centímetros. Manchar. E vamos ver, eu não, você vê onde está a extremidade do stent? Eu vejo o fio? Tudo bem, eu continuaria empurrando até que você, você sabe, meio que como no... Sim. Ok, então esse é o fim do Spot. Manchar. Eu vejo isso. É como cruzar a linha média. Sim, tudo bem. Então puxe o fio para trás como três polegadas. Okey. Manchar. Recue mais. Mais, tudo bem. Mais, mais, mais, mais, mais, mais, mais, local. Temos um cacho na bexiga. Sim. E então eu quero ter certeza de que desengatamos a rosca proximal na pelve renal. Então eu prefiro tê-lo um pouco longo na bexiga. Sim. Então continue empurrando. Tudo bem, ooh. Puxe um pouco para trás e queime o fio. Fio em chamas. Tudo bem, então agora temos um curl no UPJ. Ok, podemos fazer o telefone vermelho, porque acho que terminaremos em breve? Tudo bem, então temos, como... Você pode recuar um pouco? Ah, sim, se você quiser, podemos fazer isso com alguns agarradores. Sim, posso obter uma pinça de três pontas aqui? E vamos apenas fazer um spot. Eu quero ver exatamente onde isso ... É como cruzar a linha média. Sim, sim, podemos recuar um pouco. Não sei se provavelmente vai cair, sabe... Oh, há um pequeno pedaço de pedra. Talvez também devêssemos entender isso, porque não sei se vai passar pelo apertado UPJ. Sim, você vê aquele pequeno pedaço de pedra? Tudo bem, então temos a dica do conselho de 20 franceses. Tudo bem, vamos abrir isso e depois vamos prepará-lo.

CAPÍTULO 8

Excelente. E então, vamos ver, isso é água. Eu vou pegar, isso é contraste? Então isso já é meio a meio. Oh tudo bem. Isso é bom. Eu só quero ver onde está o balão quando colocarmos isso. Vou me livrar disso e, na verdade, devemos colocar água, certo? Sim, eu tenho água. Nós tiramos tudo? Sim. Portanto, temos tantos fios de segurança. Eu só, na verdade, apenas este. Então esse fio é onde? Manchar. Então esse fio está na bainha. É... Porque acho que o que podemos fazer é, quero dizer, podemos... É como enrolado no UPJ. Sim, então basta colocá-lo aqui. Sim. Podemos ter algum contraste em uma seringa de ponta de cateter? -Então, vamos fazer um nefroestografia através do cateter de Foley para confirmar a colocação. À direita. Em cima. Sim, vai vazar um pouco. Sim, parecia diferente. Manchar. Tudo bem, então isso é provavelmente, na verdade, eu não sei onde o balão vai explodir. Então eu empurraria um pouco mais. Manchar. Ok, isso é recuar um pouco. Você quer três ccs ou algo assim? Espere, espere, há contraste aí. Isso é só para ver onde estamos. Eu quero colocar água lá, mas você pode fazer um local com um pouco lá. Só para que você... Com isso? Sim, sim. Você pode ver onde o balão está com o contraste. Manchar. Eu não sei, talvez... Acho que ainda está na bainha. Manchar. Sim, tem o balão, certo? Sim. Então, está fora da bainha, eu acho, certo? Sim, mas vamos colocar... Isso é meio a meio. Ok, então vou atirar em um... Vai vazar um pouco por causa do fio. Você está pronto para fazer um, ok, eu vou apenas, local. Está bem. Me ajuda. Vai se dissipar em apenas um segundo. Talvez eu possa chupar. Eu não pensei que seria muito contraste. Faça mais um ponto. Tudo bem, então onde estava aquele balão, acho que você poderia colocá-lo um pouco mais, certo? Mm-hm. Um pouco mais profundo. Então, eu vou te dar isso. Podemos ter apenas água agora? Vamos colocar água no balão para que, quando ela fizer uma tomografia computadorizada, eles não chamem de pedra ou eu vou enxaguar isso. Oh, 25... Provavelmente apenas três ccs é bom o suficiente. Isso foi para cinco? Sim, eu coloquei em cinco. Então, não sei se vai aparecer como um defeito de enchimento ou não. Spot. Okey? Sim. E então, quando removemos o tubo de nefrostomia, não vamos puxar o stent para fora, certo? Correto. Acho que também podemos recuar um pouco. Então eu acho que neste momento, podemos, sim, tirar esse fio. E você pode puxar isso e cortar a manga, e então vamos costurá-la. Isso, Linda, esse fio do sensor é a última coisa a ir. Okey. Este fio de segurança. Tudo bem, então você disse que temos um nylon 2-0? Que tipo? Sim. 2-0 nylon, e temos curativos. O que você prefere para curativos? O que normalmente fazemos, como ter grandes maços de ...? Kerlix? Poderíamos fazer Ker... Quer dizer, acho que vamos tirar isso amanhã, eu acho. Quatro por quatro? Sim, quatro por quatro e fita. Okey. Temos as pedras nos rins esquerdos. Sim, pedras nos rins esquerdos para análise de cálculos. Para análise de pedras, sim. Você quer fotografar outro lugar? Basta fazer um ponto, porque acho que ainda há muito contraste no sistema. Oh, na verdade, saiu. Se quiser, você pode fazer outro nefroestografia anterógrada. Na verdade, acho que podemos fazer isso com isso, porque não há fio lá, então você pode simplesmente ... Manchar. Parece bom. Tudo bem, sim, mas, novamente, o contraste não diminui, então estou pensando se ela pode realmente ter obstrução UPJ. Ela faz, com certeza. Tudo bem, então vamos costurar isso no lugar. Há um nylon 2-0 aqui. Tudo bem, então o que vamos fazer agora é apenas prender esse cateter no lugar. Na verdade, é um tipo de cateter de Foley chamado cateter de ponta de conselho como um orifício na extremidade. Assim, podemos colocá-lo sobre um fio. E estamos usando isso como um tubo de nefrostomia. Será temporário. O que vamos fazer amanhã é fazer uma tomografia computadorizada pela manhã. Tesoura. Certifique-se de que não perdemos nenhuma pedra. E então provavelmente prenderemos o tubo para garantir que a urina possa descer pelo stent. E então provavelmente removeremos o tubo nas costas dela, o tubo de nefrostomia, amanhã. Ela provavelmente vazará um pouco de urina pelas costas e, eventualmente, selará. Dr. Clark, você gostaria de uma sutura de cordão de bolsa? Isso realmente não importa. Meu plano é que ela provavelmente terá isso removido amanhã. Então, apenas facilite para que possamos simplesmente cortar a sutura para retirá-la. Podemos fazer um último ponto? Sim. Vou deixar você apertar o botão. Sim, vou apertar o botão. Vou apertar o botão.

CAPÍTULO 9

Você pode ver que, durante o caso, primeiro tampamos o tubo de nefrostomia porque ele estava conectado a uma bolsa de drenagem. E então, uma vez tampado, preparamos a área e colocamos aquela cortina especial. Agora, antes de realmente fazermos qualquer dilatação, queremos ter acesso total. Então, tínhamos um fio que tentamos passar pelo tubo de nefrostomia até o ureter, mas você verá que realmente tivemos alguma dificuldade em tentar passar esse fio pelo ureter. Então, o que fizemos foi tomar a decisão de colocar muitos cachos na pelve renal e, em seguida, dilatamos o trato. Uma vez que a bainha estava e colocamos o nefroscópio, pudemos realmente ver por que não conseguimos obter aquele fio. Porque aquela pedra grande foi impactada bem na UPJ ou na junção ureteropélvica, e isso estava causando bloqueio. E não conseguimos acessar o ureter, apesar de tentarmos muitos tipos diferentes de fios, fios de sensor de ponta angular, coisas assim. Mas, novamente, conseguimos remover a pedra, e você pode ver que naquela área ela parecia inflamada. Essa pedra foi impactada, houve muita inflamação. Eventualmente, você verá que realmente conseguimos colocar um fio no ureter e na bexiga. E depois que obtivemos acesso, colocamos um stent ureteral interno para permitir que essa área cicatrize, porque há alguma preocupação de que, com essa inflamação, à medida que cicatriza, cicatrize como uma cicatriz. Então, mantivemos esse stent interno no lugar para que pudesse permitir a drenagem da urina para a bexiga e dar a ela uma chance de cicatrizar. Então, no final do caso, o que fizemos foi querer drenagem máxima. E então colocamos aquele stent interno. Ela já tinha o cateter de Foley existente. E em vez de colocar o tubo de nefrostomia padrão de volta, o que fiz foi usar um tipo de cateter de Foley. É chamado de cateter de ponta do conselho. E é um cateter de Foley normal, mas tem um orifício na extremidade e o passamos por um fio. E explodimos o balão na pelve renal. Novamente, isso permitirá a drenagem máxima. Se houver algum extravasamento de fluido, isso permitirá que tudo se cure. E o que estamos planejando fazer é de manhã fazer uma tomografia computadorizada para ter certeza de que temos todas as pedras. E então o que provavelmente faremos é tirar esse tubo de nefrostomia. Então, uma vez que tiramos o tubo de nefrostomia, ela provavelmente vazará um pouco de urina pelas costas, mas deve eventualmente selar, especialmente porque ela tem aquele stent ureteral interno e um cateter de Foley. Então, esperançosamente, a urina drenará preferencialmente pelo ureter para a bexiga, permitindo que o trato do tubo de nefrostomia se cure. Espero que o paciente possa receber alta amanhã depois de retirarmos o tubo de nefrostomia e depois de retirar o cateter de Foley. Ela então teria esse stent interno para permitir que tudo se curasse. E pretendo trazê-la de volta aproximadamente um mês após o procedimento, e faremos um procedimento rápido sob anestesia local. Vamos passar um escopo em sua bexiga, agarrar a curvatura distal do stent ureteral interno e removê-lo. Ela terá que ser monitorada de perto para obstrução futura, porque a área inflamatória onde a pedra foi impactada pode cicatrizar como uma cicatriz e ela pode ter um rim bloqueado.