閉塞性尿路骨盤接合結石の治療のための経皮的腎造石術

第1章

こんにちは、私はペンシルベニア州立大学ヘルス・ミルトン・S・ハーシー医療センターの泌尿器科教授、ジョセフ・クラーク医師です。今日は経皮的腎石閉鎖術という手術を実演します。この患者は左腎骨盤にかなり大きな結石があり、その結石による閉塞がありました。尿を迂回させるために経皮的腎造影チューブが設置され、今はその腎結石を通ってその結石を処理するために来院しています。処置中、まず彼女が麻酔下に置かれることがわかります。それからフォーリーカテーテルを挿入します。カテーテルが挿入されると、彼女は特別な姿勢、うつ伏せの姿勢に置かれます。麻酔科医が彼女の顔に特別なマスクを装着し、基本的に仰向けから腹部にひっくり返すのが見えます。これは、経皮的腎造影チューブが出る部分に実際にアクセスできるようにするためです。その姿勢になったら、その部位を準備し、洗浄液がポーチに流れる特別なカーテンを貼ります。それが終わったら、透視でその領域を観察するためにCアームを導入します。造影剤は腎造瘻チューブから注入します。既存の腎造瘻管にワイヤーを通してみます。通常はそのワイヤーを尿管に差し込むようにします。それが終わったら、腎造りチューブを取り出し、拡張管を上に開き、大きな鞘を挿入します。この鞘を通して腎鏡を挿入します。腎鏡を使って大きな結石をそのまま取り除くこともできますが、時には結石破砕装置を使って砕いて吸い上げる必要があります。それが終わったら、腎造りチューブを交換して治癒させるか、または内尿管ステントを入れます。

第2章

彼女をひっくり返したら、腕をこのように広げて、ウィズアームボードを付けます。よし、彼らが全部準備できたら裏切りを待て。

第3章

自分の方へ入って。大丈夫です。スポット。じゃあ、これを持っていきなさい...だからセンサーワイヤーを使って...スポット。今は腎造瘻チューブを通じて腎臓骨盤へのワイヤーアクセスを試みています。スポット。Cアームをもう少し中央線に近づけて、上部漏斗部や上部の花門で丸まるようにできますか?ただ一つ、下に降りていくようなものがあります。はい、挑戦し続けてもいいですよ。それがストレート?はい。はい。よし、角度センサーを用意できるか?一つできることは、...はい、可能です。すでにカットしているので、ほぼ無料です。そうあるべきだ。石に当たっているだけだと思います。大丈夫です。もちろん、角度のある先端を試すスペースは十分ありますし、うまくいくかもしれません。じゃあ、それを試してみよう。だから石に当たって、ただ回転しているだけだ。だから、複数のカールがある限り、できることは...はい。管を拡張してみよう。だから、複数のカールがあることを確認してください。君が持っているこの髪はとてもカールしている。ハサミを取ってくる。はい、腎結びチューブの縫合を切って、2本のワイヤーはそのままにします。10個のフレンチデュアルルーメンカテーテルはありますか?わかりました。わかりました。それを外して。よし、これを一枚撮って、デュアルルーメンを使ったり、逆行や前越しの撮影もできる。では、コントラストを少しもらえますか?そうすれば、実際に...そうですよ。少しコントラストを撮ります。できます。。。で、今の自分はどこにいると思ってる?私はここは上位の立場だと思います。よし、染料を注射するよ。スポット。スポット。じゃあ、子宮口を開けば、こういう感じになるんだよね?そうですね。だから君は...大丈夫です。大丈夫だと思います。うん、つまり、私たちも...もう一つできることは、より硬いワイヤーを付けることです。はい。アクセスできるから...だから、この中に超硬いものを通して、その超硬いものを拡張器として使おうと思っていました。そうですね。これをあげよう。そしてNephroMaxは?そうですね。スポット。大丈夫です。スポット。両方のワイヤーを見せて。大丈夫です。両方持っていますか?大丈夫です。だから鞘を貸してくれ、そうすれば―ただ―皮膚を切らなきゃいけないから。だから、超硬いものをしっかり持っておいてください。これはセカンドセーフティとして固定します。そうですね。これはかなりカールしてるから。じゃあ、皮をどれくらいの大きさで切るか知ってる?そうですね。そして筋膜も。だから今、これを元に戻せる。このセットにはライトハンドルが付いていたのでしょうか?私たちは開けていませんが、開けることができます。大丈夫です。ただ、彼には十分に見えていると思う。さて、今やっているのは風船を通して、血管を拡張させることです。実際に皮膚をメスで切ったんだ。さて、私は...風船の先端はちょうど上の極にあります。右。もう少し風船を入れてみたらどう?そう、いいね。スポット。大丈夫です。それは良さそうです。そうそう。じゃあ、ルヴィーンで風船を膨らませよう。だからこれを20に膨らませよう。最大で20。20歳じゃないの?15, 18?その2行、12から13。そしてこのバルーン拡張の進行状況を監視できる。スポット。さて、実は無駄があるのがわかります。だから、続けて...そのまま頑張ってください。そう、そのまま回して。そのまま頑張ってください。18. スポット。大丈夫です。そのまま頑張ってください。これは消える。そうですね、続けてください。ああ。20。わかった。ああ、そうなんだ。それはただ...止まった。つまり、その方法はおそらく壊れているということです。スポット。大丈夫です。少し話を戻します。スポット。だから、そのままにして、腎臓鏡の準備をしましょう。だから伸ばしたり、タンポナードをしたり、何でもいい。出血するかもしれません。腎臓鏡をセットすればいい。だからこれをここに入れて。だから、これとライトコードなどを腎鏡用に用意してください。スナップはあるの?リンダに腎鏡を渡して、ライトコードを付けて余裕を持たせてくれ。そして灌漑用の液体はレベル1に接続されていて、アクセスできたら準備が整うようにしています。よし、手を離してくれ。もう一本やろう。スポット。これからやることは、安全ワイヤーをたくさん設置することだと思います。ワイヤーが3本あって、ちょっとねじって、入れるか試してみるんだ...だから、ねじるときに押し込まないようにこれを持っていこうと思います。手を少しだけ洗ってくれない?もちろん。だから、こうやって持てればいいんだけど。スポット。さて、ゆっくりと...もういいや。いいですね。ちょっと私。。。スポット。もう少し身を乗り出して。よし、ああ、やるよ。風船が少し押し戻されたんだ。ちょっとだけ引くよ、わかった。スポット。そうですね。だから、端はだいたい3/4くらいのところだと思います。はい。スポット。大丈夫です。着きましたか。たぶん、たぶん1センチ多いと思います。大丈夫です。スポット。うん、いいね。ありがとうございます。それで大丈夫だと思います。大丈夫です。まあ、もう少しだけ入れないといけないね。はい。大丈夫です。つまり、今から風船をしぼませるということです。スポットをやってみて。それはちょうど上の極だと思います。大丈夫です。腎臓の骨盤に届くためにトルクを下ろさないといけない。よし、押して引いてネフロマックスの気球を出す。大丈夫です。よし、盗聴器はあるか?大丈夫です。ポーチに入れてもいいと思う。アクセスできなくても大したことじゃないから。スポット。動くよ。大丈夫です。

第4章

よし、何があるか見てみよう。今、腎臓鏡を経路から挿入しています。よし、いいぞ。複数のカールが生えています。では、Cアームを出してもらえますか?はい。それで十分ですか、それともそれ以上ですか?はい、それは完璧です。はい。そして実際に一箇所だけ撮影します。わかった、それでいいよ。大丈夫です。問題はここにあります。じゃあ、三つ爪のグラスパーをもらえますか?はい。その石は尿管胚胎接合部にちょうど詰まっているように見えます。だからワイヤーを手に入れられなかったんだ。そして、それを引き取れるかもしれない。ネプチューンをつけてもらえますか?

第5章

ああ、そうです。私たち、ダメじゃない?さて、それで...すごい。よし、これでアクセスシースを通るはずだ。よし、リンダ、アクセスシースを外さないように持ってくれる?持ってる。持ってる。それとワイヤーも持ってて。両方持つか、それとも...このワイヤーは俺が持ってる。他の子は俺が持ってる。大丈夫です。さあ行こう。あれが今や大きな石だった。重さを量る?では、今度は下の...腎臓の骨盤を調べて、他にどんな破片が残っているか確認します。でも、それは私たちが鞘を通して無傷で抜いた石でした。よし、それならおそらく石の分析に出すだろう。大丈夫です。いつかは。そこに置くよ。はい、小さな欠陥があるようです。石の破片があるかはわかりませんが、見てみるといいでしょう。そうですね。もうこれを持っていてほしいのか?いいえ。さて、腎骨盤の中にいるんです。ああ、小さな石の破片があります。なんてこと。10人くらいいるよ。わかった、じゃあワイヤーは持ってるよ。あれは腎臓の骨盤から取り出した石のかけらだ。それは追加の断片だった。だから、そこに入れよう。いい、確実にカチャンという音です。ここはUPJだと思います。慢性的な障害や線維化などです。そうですね、何かを入れてみようと思います。ステントを前行行に置くべきかもしれませんが、わかりません。はい、そう思います。

第6章

今度は、閉まらない結石の塊もできていました。はい。フレックススコープを取り付ける必要があるかもしれません。それに、小さな断片は取り出せるのでしょうか?そう、それが私が探しているものです...だってUPJで...Cアームを外側か足の方に出して、少し作業スペースを作ってもらえますか?はい。ありがとうございます。さあ、周りを見てみろ。また、UPJに石の破片があれば、バスケットなどを使って取り出してからステントを挿入することもできます。これを試してみて、わかる?はい。うん、ただ...それは...これはUスコープの三つ穴です。はい、そのまま保留にしておいてください。状況次第で依頼するかもしれません...さて、それで...はい、それはそこにある程度組み込まれています。さて、小型の三本立ての三本柱もあります。でも、もし石の破片やいくつかの血栓を取り除くことができれば、開口部がどこにあるかが見えるのではないかと思っています。また、柔軟な子宮や膀胱鏡を下に渡してアクセスを試みることもあります。他に手に入るものが特に見当たりません。こっちはどう?なかったか?じゃあ、もう一度ワイヤーを張ろうとしてみてはどうだ?実際、今回はデュアルルーメンを試してみることもできます。つまり、それは間違いなくUPJだと思います。あそこにはもっと石がある。ああ、斑点。ああ、はい、わかりました。たぶん、時には運が良くなることもある。そこにはただの石がたくさんあるだけだ。もう少し降りてきてくれない?ワイヤーはちゃんと確認するだけだ。もし大丈夫だと思えば、実際にこれを通過して、穏やかな逆行ショットを撮ることもできる。はい。あるいはアンテグレード。はい。はい、スポットをやってください。よし、もう少しだけ回してみて。造影剤を使ってください。大丈夫です。大丈夫です。スポットをやってみて。よし、始まるぞ。ですので、ここでできることは前性ステントを入れて治癒させることです。そうですね。またしても、かなり詰まっているように見えるから。あの辺りで石の形で何か必要なものはあるかな...あると思います。だから、尿管鏡をつけて...よし、ワイヤーアクセスはできた。実は膀胱の奥まで下まで行ってください。膀胱のカールを見たいだけだ。そうですね。そう、それは膀胱の中だ。大丈夫です。だから、押したり引いたりできるってことかな。そうですね。大丈夫です。なので、ワイヤーが膀胱に入っているかどうかを確認するだけです。ワイヤーをそのままにして、CTスキャンで見られた閉塞しない結石を探して、ステントを前行にしてみようと思います。これ持ってるよ。それをつなげて。光をつける。さて、それからこれに繋がる。よし、どうぞ。さて、今やっているのは、実際に柔軟な腎鏡を通すことです。実は膀胱鏡ですが、腎臓に入れるので腎鏡と呼んでいます。柔軟性があるので、他の石の破片を探しているだけです。それはUPJです。少しだけ集中して、見てみましょう。ちょっと待って、見てみよう。よし、これで良くなったかな?灌漑。腎臓のところに来て、ここに座ってくれない?確かに、対照的な存在です。コントラストがたっぷり欲しいです。貫通したい、そう、だから一度...実質的なものもあるよ、例えば小さなランドールズがいるような。では、周りを見て、これから造影剤で洗浄してシステムの輪郭を作ろうと思います。それが下の極だと思います。大丈夫です。そして私たちは上極にいます。CTスキャンで見られたのは下極の閉塞性のない結石だったと思います。はい。そうだ、これで終わりだと思う。でも、もし見てみても何も見つからなければ、おそらくランドールのプラークか石灰化した乳頭の先端でしょう。何も見ません。あれは下の極ですか?だって、俺にできるのは水吹きができることだから。はい、水をかけられます。じゃあ、そこにいて...よし、じゃあスポットをやろう。だから周りを見て回るんだ。そうですね。スポット。中央のポールカリックスのように見えます。はい、造影剤が尿管まであまりうまく下がっていませんから...スポット。つまり、それが一番低い低い極点です。大丈夫です。それに、実質のようなものが...はい。それがCTで見られていた現象だと思います。何も浮かんでいないみたいだ。大丈夫です。それは買う価値がありますか?だって、届くことすらできないと思う。さて、少し石灰化が見えたんです。もしかしたら石灰化した...はい。あれはランドールのプレートかな?大丈夫です。よし、これから順行性ステントを通す。それに、鞘の後ろに萼があるかどうかもわからない。はい、出口で見てみます。出かけるところだ。でも、ただ...はい、では今ワイヤーと一緒に順行性尿管鏡検査をすべきでしょうか?術後にCT検査を受ける予定なので、前行検査をすべきかどうかもわかりません。もちろん。そして衝撃が激しく、石が落ちるはずがないと思います。大丈夫です。だから、たぶん...ええと、626をやるべきでしょうか?はい、6人のフランス語をやろう。よし、626ステントを開けてくれ。じゃあ、腎鏡で見るの?それとも透視でやるの?おそらくできると思います。スコープ越しにやることもできます。大丈夫です。普段は短いダングラーを残しますが、今回はとても短いダンガーになります。背中に縫合糸は欲しい?はい、もしかしたらナイロン製かもしれません。大丈夫です。大丈夫です。それは非常に小さな掛け物です。市の情報提供が欲しいのか?はい、カウンシルのアドバイスに腎造りチューブとしてフォーリーカテーテルを置いてください。バックロード(バックロード)するのか?はい。これがステントです。腎鏡を取ってくれますか?では、なぜ灌漑用の液体がシースを通っているのでしょうか?血栓ができないようにするためです。ああ、なるほど、なるほど。じゃあ積み込みを積むつもり?それでこの灌漑を続けたいの?腎臓鏡を戻してみて。ただ...そうですね。そうですね。つまり、彼が盗聴器を持っているんだ。だから、ワイヤーはそのままにして、これを引き抜くことができる。これをもう少し近づけて。これがあなたの灌漑用具です。よし、入ったと思う。そうですね。

第7章

よし、ステントを取ろう。盗聴器は持ってる?うん。では、Cアームを膀胱の方に動かしてもらえますか?一発撃つか、どいてくれ。ちょっとどいてくれ。でも膀胱の中心に置く感じです。だって次のショットは...実は、君にやらせるよ。君の目はいいね。そして、とても小さな指。UPJのすぐそばに停まってるよ。基本的には膀胱切除のようなものです。はい、短いダングラーです。多分必要ないだろうけど、もし万が一...これは膀胱ステントをするのと同じです。はい。ただし、逆の話です。よし、あのプッシャーを貸してくれないか?ステントはUPJを比較的簡単に通過しています。うん。わかった、彼のためにワイヤーを握っておいてくれ。よし、今からステントを前行に置く。プッシャーを使ってステントを押し下げています。じゃあ、あれは二つだったのか?つまり、10センチ、15センチ、20センチです。スポット。ええと、ステントの端がどこにあるか見えますか?ワイヤーが見える?わかった、私はそのまま押し続けて、まあ、ちょっと...はい。さて、これが最後のスポットです。スポット。それが見えます。それはまるで中間線を越えるようなものです。はい、わかりました。ワイヤーを3インチほど引っ張ってください。大丈夫です。スポット。もっと引っ込めて。もっと、いいか。もっと、もっと、もっと、もっと、もっと、スポット。膀胱にカールができてる。そうですね。それから腎骨盤の近位カールを外すか確認したい。だから膀胱にもう少し長めにしておきたいです。そうですね。だから、これからも頑張ってください。よし、おお。少し引いてからワイヤーを焼き尽くします。燃えているワイヤー。さて、今度はUPJでカールができた。じゃあ、赤い電話でやってもいい?もうすぐ終わると思うから。さて、どうやって...もう少し引っ張ってくれない?ああ、もしよければ、いくつか掴み手を使ってやることもできます。はい、ここで三つ爪のグラッパーをいただけますか?それと、スポットをやろう。正確にどこで...それはまるで中間線を越えるようなものです。はい、少し引き下がってもいいですよ。たぶん後退するかはわからないけど...ああ、小さな石の破片がある。それも取ったほうがいいかもしれません。狭いUPJを通るかどうかわかりません。ああ、あの小さな石の破片が見えるか?さて、20人のフランス評議会からの情報がある。よし、それを開けて準備しよう。

第8章

たいへん良い。そして、ええと、それは水です。ちょっと聞きますが、これはコントラストですか?つまり、もう半々です。ああ、そうなんだ。いいです。これを入れたときに風船がどこにあるか見たいだけなんだ。これを片付けて、実は水を入れるんだよね?はい、水があります。全部出した?そうですね。安全ワイヤーがたくさんあるんだ。実はこれだけ。じゃあ、このワイヤーはどこにあるの?スポット。そのワイヤーはシース(鞘)の中にあります。そうです。。。だって、僕たちにできることは、つまり...まるでUPJで丸まっているみたいだ。はい、ここに送ってください。そうですね。カテーテル先端の注射器に造影剤を使えますか?-フォーリーカテーテルを通してネフロストグラムを撮影して位置を確認する。右側だ。上へ。はい、少し漏れます。そう、確かに違って見えた。スポット。さて、実は風船がどこで膨らむかはわからないんだ。だからもう少しだけ押し込むのがいいと思います。スポット。よし、少しだけ引くんだ。3ccくらいいる?待って、そこにコントラストがあるよ。これは今どこにいるか見てみるためだけだ。水を入れたいけど、少しだけ入れてやる場所もできるよ。ただ、君が...こっちと。そうそう。コントラストでバルーンの位置が見えます。スポット。わからないけど、たぶん...まだ鞘の中にいると思う。スポット。そう、風船があるよね?はい。つまり、鞘のすぐ外側にあると思いますよね?そうだけど、これから...これは半々です。じゃあ、撃つよ...ワイヤーのせいで少し漏れるでしょう。準備はできてる?わかった、スポットするよ。大丈夫です。助けてください。すぐに消えます。もしかしたら、私は下手かもしれません。そんなにコントラストが強いとは思っていませんでした。もう一スポットやってみて。さて、風船があった場所をもう少し入れてもいいと思うよね?うん。もう少し深く。だからこれを渡すよ。今は水だけにしてもいい?バルーンに水を入れて、CTスキャンのときに結石と呼ばれたり、私がただすすぐりにならないようにします。ああ、25歳...おそらく3ccで十分でしょう。これが5年目だったの?はい、5人にしました。なので、それが充填不良として表示されるかどうかはわかりません。スポット。大丈夫です。そうですね。そして、腎造瘻チューブを抜くとき、ステントを引き抜くことはありませんよね?そうです。少し引き下げることもできると思います。だから今のところ、そのワイヤーを外せると思います。それを外して袖を切って、縫い付けるんだ。リンダ、このセンサーワイヤーは最後に外されるものだ。大丈夫です。この安全ワイヤー。じゃあ、2-0ナイロンみたいなものがあるって言ったよね?どんな種類?そうですね。2-0ナイロン、包帯もある。ドレッシングには何が好みですか?普段は何をしてるの?大きな塊を...?ケルリックス?ケル...明日、これを外す予定だと思う。4×4?はい、4×4のテープです。大丈夫です。左の腎結石があります。はい、結石分析のために腎結石を残しました。石の分析には、はい。別のスポットで撮影したい?スポットをやってみて、システムにはまだコントラストがかなりあると思うから。ああ、実は、出てしまったんだ。もしよければ、もう一度順行性ネフストーグラムを撮ることもできる。実は、これでできると思うんだ。ワイヤーがないから、ただ...スポット。いい感じです。はい、でもコントラストは下がらないので、彼女が本当にUPJ閉塞があるのかもしれないと考えています。彼女は確かにそう思っている。よし、それを縫い付けよう。ここに2-0ナイロンがある。さて、これからカテーテルを固定します。実はこれはカウンシルチップカテーテルと呼ばれるフォーリーカテーテルの一種で、先端に穴が開いているものです。だからワイヤー越しに伝えられる。そしてそれを腎造りチューブとして使っています。一時的なものだ。明日、朝にCTスキャンを受ける予定です。ハサミ。石を見落としていないか確認してください。そして、尿がステント内に流れるようにチューブをクランプで固定する予定です。そしておそらく明日、背中の腎結洞チューブを抜く予定です。おそらく背中に少し尿が漏れて、最終的には閉鎖するでしょう。クラーク先生、バッグ紐の縫合が必要ですか?それはあまり重要ではありません。私の計画は、おそらく明日その部分を取り除くことになるということです。だから、縫合糸を切り取って引き抜くだけで済むように簡単にして。最後のスポットをやってもいい?そうですね。ボタンを押してもらうよ。はい、ボタンを押します。ボタンを押すよ。

第9章

手術中に、まず腎造瘻チューブを塞いで、バッグドレナージに接続していたのがわかります。そしてキャップができたら、そのエリアを準備して特別なカーテンを設置します。実際に拡張を行う前に、まずは貫通アクセスを確保したいです。腎造瘻管を通して尿管に通そうとしましたが、実際にはそのワイヤーを尿管に通すのに少し苦労しました。そこで私たちは、腎骨盤にたくさんカールを入れ、それを経路の上方に拡張することに決めました。シースを装着し、腎鏡を入れると、なぜそのワイヤーが入らなかったのかが実際にわかりました。その大きな石がUPJまたは尿管管接合部のちょうどその位置に衝突し、それが詰まりを引き起こしていたからです。そして、さまざまな種類のワイヤーや角度先端センサーのワイヤーなどを試しても、尿管にアクセスできませんでした。しかし、再び結石を取り除くことができ、その部分が炎症を起こしているように見えました。その結石は埋まり、炎症がひどかったです。最終的には、実際に尿管と膀胱にワイヤーを通すことができました。アクセスができた後、その部分の治癒を助けるために内部尿管ステントを入れました。炎症が治るにつれて瘢痕として治るのではないかという懸念があるためです。そこで、尿が膀胱に流れ込み、治癒の機会を与えるために内部ステントをそのまま残しました。ケースの最後に、最大限の排水性を求めました。そこで、私たちはその内部ステントを入れました。彼女はすでに既存のフォーリーカテーテルを使っていました。そして、標準的な腎造りチューブを戻す代わりに、実際にフォーリーカテーテルのようなものを使いました。これはカウンシルチップカテーテルと呼ばれています。普通のフォーリーカテーテルですが、先端に穴が開いていて、ワイヤーに通しました。そして腎臓の骨盤の風船を膨らませた。これも最大限の排水を可能にします。もし液体が滲出していれば、すべてが治るはずです。そして、明日の朝にCTスキャンを受けて、すべての結石が出ているか確認する予定です。そしておそらく、その腎結洞チューブを取り除くことになるでしょう。腎造瘻チューブを外したら、背中から尿が漏れるかもしれませんが、最終的には塞がれるはずです。特に内尿管ステントとフォーリーカテーテルがあるので。ですので、尿が優先的に尿管を通って膀胱に流れ、腎造避術の卵管が治ることを願っています。患者さんは明日、腎造瘻チューブを抜き、フォーリーカテーテルを抜いた後に退院できることを願っています。その後、彼女はこの内部ステントを入れてすべてを癒すことになる。手術から約1か月後に彼女を戻し、局所麻酔下で簡単な処置を行う予定です。膀胱に内視鏡を入れて、内尿管ステントの遠位カール部分を掴んで取り除きます。結石が埋まった炎症部分が瘢痕として治り、腎臓が閉塞する可能性があるため、将来の閉塞について注意深く観察する必要があります。