Nefrostolitomia percutanea per il trattamento del tartaro della giunzione ureteropelvica inclusa

CAPITOLO 1

Ciao, sono il dottor Joseph Clark, professore di urologia qui al Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center. Oggi dimostreremo un intervento chirurgico chiamato nefrostolitototomia percutanea. Questa paziente ha un calcolo abbastanza grande nella pelvi renale sinistra e aveva un'ostruzione da quel calcolo. Era stato posizionato un tubo nefrostomico percutaneo per deviare l'urina, e ora si presenta per prendersi cura di quel calcolo attraverso quel tratto del tubo nefrostomico. Durante la procedura, vedrai prima che verrà messa sotto anestesia. Quindi posizioneremo un catetere di Foley. E una volta che il catetere è in posizione, verrà messa in una posizione speciale, è la posizione prona. E vedrete che gli anestesisti hanno una maschera speciale da mettere sul suo viso, e poi la capovolgeremo praticamente dalla schiena all'addome. E questo è così che possiamo effettivamente accedere all'area in cui esce il tubo per nefrostomia percutaneo. Una volta che è in quella posizione, prepareremo l'area e metteremo lo speciale telo che consente al fluido di irrigazione di scendere in una sacca. Una volta fatto ciò, vedrai che portiamo l'arco a C in modo da poter vedere l'area sotto fluoroscopia. Metteremo il colorante attraverso il tubo per nefrostomia. Cercheremo di far passare un filo attraverso il tubo nefrostomico esistente. Di solito cerchiamo di far scendere quel filo nell'uretere. E una volta fatto, togliamo il tubo per nefrostomia, dilunghiamo un tratto e mettiamo una grande guaina. Attraverso questa guaina inseriamo un nefroscopio. E attraverso il nefroscopio, possiamo rimuovere i calcoli di grandi dimensioni intatti, a volte dobbiamo usare un dispositivo di litotrissia per rompere e aspirare quei pezzi. Una volta fatto ciò, sostituiremo il tubo nefrostomico per far guarire tutto e/o metteremo uno stent ureterale interno.

CAPITOLO 2

Una volta che l'abbiamo capovolta, metteremo le sue braccia in questo modo con la tavola del braccio. Va bene, aspetta solo che siano tutti pronti per capovolgere.

CAPITOLO 3

Entra verso di te. Va bene. Posto. Quindi ora prendi questi... Quindi proverai un cavo del sensore per ottenere il... Posto. Quindi in questo momento stiamo cercando di ottenere l'accesso del filo nella pelvi renale attraverso il tubo nefrostomico. Posto. Puoi spostare l'arco a C un po' più vicino alla linea mediana in modo che si arricci nell'infundibolo superiore o nel calice superiore? C'è una cosa che è come scendere. Sì, puoi continuare a provare. Questo è un dritto? Sì. Sì. Va bene, possiamo avere un sensore angolare? Una cosa che potrei fare è raddrizzare il... Sì, potremmo. Quindi, dato che l'hai già tagliato, è praticamente gratuito. Dovrebbe essere. Penso che stia solo sbattendo contro la pietra. Va bene. Voglio dire, puoi anche, c'è abbastanza spazio per provare una punta angolare, potrebbe andare. Quindi proviamoci. Quindi sta colpendo la pietra, e sta semplicemente girando. Quindi penso che quello che possiamo fare è, finché abbiamo più ricci... Sì. Possiamo provare a dilatare il tratto. Quindi assicurati che ci siano più ricci. Questo che stai tenendo in mano è molto arricciato. Vado a prendere le forbici. Sì, quindi taglieremo la sutura del tubo nefrostomico e lasceremo i due fili in posizione. Hai un catetere francese a doppio lume da 10? Lo so. Capito. Fatelo scivolare via. Va bene, quindi possiamo semplicemente scattare uno di questi e solo, puoi usare un doppio lume e puoi anche sparare un retrogrado o antegrado. Va bene, posso avere un po' di contrasto, così possiamo effettivamente, una volta che noi... Assolutamente. Scatto un po' di contrasto. Si può... Allora, dove pensi di essere in questo momento con il... Penso di essere nel palo più alto qui. Va bene, sto per sparare un po' di tintura. Posto. Posto. Va bene, quindi se ti dilati, andrà più o meno così, giusto? Sì. Quindi puoi... Va bene. Dovrebbe andare bene. Sì, voglio dire, potremmo... L'altra cosa che possiamo fare è anche mettere un filo più rigido. Sì. Dal momento che abbiamo accesso, quindi... Quindi stavo pensando che potremmo mettere un super rigido attraverso questo e usare il super rigido come - per dilatarsi. Sì. Ti darò questo. E poi abbiamo il NephroMax? Sì. Posto. Va bene. Posto. Vediamo entrambi i fili. Ok. Hai entrambi? Va bene. Quindi fammi avere il fodero, così posso - voglio solo - perché dobbiamo tagliare la pelle. Quindi tieniti stretto quello super rigido. Metterò al sicuro questo come una seconda sicurezza. Sì. Solo perché questo è abbastanza arricciato in modo adeguato. Va bene, quindi sai quanto è grande tagliare la pelle? Sì. E fascia. Quindi ora possiamo rimettere a posto questa cosa. C'era una maniglia leggera fornita con questo set? Non ne abbiamo aperto nessuno, ma possiamo. Ok. È solo, penso che possa vederlo abbastanza bene. Bene, quello che stiamo facendo in questo momento è passare il palloncino per dilatare il tratto. In realtà tagliamo la pelle con un bisturi Spot. Va bene, quindi sto cercando di... La punta del palloncino si trova proprio nel palo superiore. A destra. Forse puoi metterlo un po' di più, il palloncino, sì, bene. Posto. Va bene. Dovrebbe essere un bene. Sì, sì. Quindi facciamo esplodere il pallone con il LeVeen. Quindi lo facciamo esplodere fino a 20. Fino a 20. Non hai 20 anni? 15, 18? Quelle due righe, da 12 a 13. E possiamo monitorare l'andamento di questa dilatazione del palloncino. Posto. Va bene, così possiamo vedere che in realtà c'è uno spreco. Quindi continua... Continua ad andare avanti. Sì, continua a girare. Continua ad andare avanti. 18. Punto. Va bene. Continua ad andare avanti? Questo sta per scomparire. Sì, quindi continuate così. Ah. 20. Va bene. Oh, okay. Ha semplicemente dato... Si fermò. Il che significa che quel modo è probabilmente rotto. Posto. Ok. Un po' di risalita. Posto. Quindi quello che possiamo fare è lasciarlo e preparare il nefroscopio. Quindi lo lasceremo allungare, tamponare, qualsiasi cosa. Potrebbe sanguinare. E possiamo semplicemente impostare il nefroscopio. Quindi metti questo qui. Quindi, ma ancora una volta, prendete questo e il cavo della luce e tutto il resto per il nefroscopio. Hai un attimo? Dai a Linda il nefroscopio e puoi mettere il cavo della luce e darti ulteriore allentamento. E poi il fluido di irrigazione, che è collegato al nostro livello uno, solo così una volta ottenuto l'accesso saremo pronti. Va bene, voglio che tu tolga la tua mano. Faremo un altro spot. Posto. Quindi ora quello che faremo è, immagino che avremo tutti questi cavi di sicurezza. E abbiamo tre fili, e tu andrai a torcere e vedrai se riusciamo a entrare... Quindi cercherò di tenerlo in modo da non spingerlo dentro mentre si gira. Puoi irrigarmi un po' le mani? Certo. Quindi lo farò, se riesco a tenerlo in questo modo. Posto. Va bene, quindi stiamo lentamente mettendo... Basta un po'. Oh, bene. Semplicemente... Posto. Appoggiati un po' di più. Va bene, oh, lo farò, quindi il palloncino è stato spinto un po' indietro. Mi tirerò indietro un po', d'accordo. Posto. Sì. Quindi penso che il vantaggio sia circa tre quarti del percorso. Sì. Posto. Va bene. Ci siamo? Penso quasi, penso forse un centimetro in più. Va bene. Posto. Sì, bene. Grazie. Penso che dovrebbe andare bene. Va bene. Beh, di nuovo, quindi dobbiamo metterlo un po' di più. Sì. Va bene. Quindi questo significa che ora sgonfieremo il pallone. Fai un punto. Penso che sia proprio nel polo superiore. Va bene. Dovremo stringerlo verso il basso per arrivare alla pelvi renale. Va bene, quindi spingeremo, tireremo e tireremo fuori il palloncino NephroMax. Ok. Va bene, hai il filo? Va bene. Possiamo metterlo nella borsa, credo, perché non è un grosso problema se perdiamo l'accesso a quello. Posto. Sta andando. Va bene.

CAPITOLO 4

Va bene, quindi vediamo cosa abbiamo ottenuto. Quindi ora stiamo mettendo il nefroscopio attraverso il tratto. Va bene, bene. Ho più riccioli. Va bene, ti dispiace tirare fuori l'arco a C, per favore? Sì. È sufficiente o di più? Sì, è perfetto. Sì. E in realtà faccio uno spot. Va bene, va bene. Va bene. Ecco il problema. Va bene, quindi posso prendere l'afferratore a tre punte per favore? Sì. Quindi quel calcolo sembra essere alloggiato proprio nella giunzione ureteropelvica. Ed è per questo che non siamo riusciti a ottenere un filo. E potremmo essere in grado di tirarlo fuori. Posso accendere il Neptune per favore?

CAPITOLO 5

Oh sì. Non stiamo facendo schifo? Va bene, quindi... Sorprendente. Va bene, ora questo entrerà attraverso la guaina di accesso come speravo. Va bene, Linda, puoi tenermi la guaina di accesso in modo che non si sposti? Lo sto trattenendo. Lo sto trattenendo. E tieni anche il filo. Tenendo entrambi o... Sto tenendo questo filo. Sto tenendo gli altri. Va bene. Ecco fatto. Quella era la grande pietra ora. Pesarlo? Quindi ora otterremo il più basso... Esamineremo la pelvi renale per vedere quali altri frammenti sono rimasti. Ma quella era la pietra che avevamo appena estratto intatta attraverso il fodero. Va bene, quindi probabilmente lo invieremo per l'analisi dei calcoli. Ok. Ad un certo punto. Lo metto proprio lì. Sì, sembra che ci sia un piccolo difetto. Non so se c'è un pezzo di pietra lì dentro, ma puoi dare un'occhiata e vedere. Sì. Non hai più bisogno che io mi aggrappi a questi? No. Bene, siamo all'interno della pelvi renale e, oh sì, ci sono piccoli pezzi di pietra. Porca miseria. Ce ne sono tipo 10. Va bene, e poi mi aggrapperò al filo. Questo è il pezzo di pietra che abbiamo appena strappato dalla pelvi renale. Era un frammento aggiuntivo. Quindi lo metteremo lì. Bello, decisamente clunk. Penso che questo sia l'UPJ. Ed è come un impatto cronico, fibrotico e cose del genere. Sì, quindi possiamo provare a metterci qualcosa dentro. Forse dovremmo provare a mettere uno stent anterogrado, non lo so. Sì, penso di sì.

CAPITOLO 6

Ora aveva anche una massa di pietra che non ostruisce. Sì. Potremmo dover mettere un cannocchiale flessibile. E poi, ci sono piccoli frammenti che possiamo tirar fuori? Sì, è quello che sto cercando... Perché proprio all'UPJ... Ti dispiace portare l'arco a C verso l'esterno o verso i piedi in modo che io possa avere un po' di spazio per lavorare? Sì. Grazie. Va bene, quindi guardatevi intorno. E, di nuovo, se ci sono pezzi di pietra all'UPJ, possiamo anche provare a usare un cestello o qualcosa del genere per tirarli fuori, e poi possiamo provare a mettere giù uno stent. Prova questo, vedi? Sì. Sì, possiamo solo... Questo è il... Questo è il triplice polo per l'u-scope. Sì, tienilo in sospeso. Potremmo chiederlo a seconda di... Va bene, quindi... Sì, è un po' incorporato lì. Va bene, quindi abbiamo anche un tre punte più piccolo. Ma sto solo pensando che se fossimo in grado di togliere di mezzo i frammenti di pietra e alcuni dei coaguli, saremmo in grado di vedere dove si trova l'apertura. E ancora, possiamo anche passare un utero flessibile o un cistoscopio verso il basso e cercare di ottenere l'accesso. Non vedo davvero nient'altro che posso afferrare. Che ne dici di quaggiù? Non c'era? Va bene, beh, allora forse possiamo, voglio dire, puoi provare a fare un altro tentativo di mettere giù un filo. In effetti, questa volta possiamo semplicemente provare un doppio lume. Voglio dire, penso che sia sicuramente UPJ. C'è più pietra lì. Oh, punto. Oh, sì, ce l'abbiamo fatta. Probabilmente, a volte si è fortunati. C'è solo un mucchio di pietre laggiù. Puoi scendere solo un po'. Mi assicuro solo che il filo. Se pensiamo di essere bravi, possiamo effettivamente sorvolare su questo e magari sparare un leggero retrogrado. Sì. O anterogrado. Sì. Sì, fai un punto. Va bene, credo, quindi passalo un po'. Prendi un po' di mezzo di contrasto. Ok. Ok. Fai un punto. Va bene, sta scendendo. Quindi, di nuovo, quello che possiamo fare è posizionare uno stent anterogrado, solo per farlo guarire. Sì. Perché, ancora una volta, sembra che sia così influenzato. C'è qualcosa lì intorno per quanto riguarda la pietra che dobbiamo ... Penso che ci sia. Quindi stavo per mettere giù un ureteroscopio e... Va bene, quindi abbiamo l'accesso via cavo. Ora, in realtà, basta scendere fino alla vescica. Vogliamo solo vedere un ricciolo nella vescica. Sì. Sì, è nella vescica. Va bene. Quindi immagino che possiamo spingere/tirare. Sì. Va bene. Quindi confermiamo semplicemente l'accesso del cavo nella vescica. E forse possiamo semplicemente tenere quel filo in posizione e poi guardarci intorno, cercare di ottenere quel calcolo non ostruente che è stato visto alla TAC, e poi possiamo provare a fare lo stent anterogrado. Terrò questo. Lo colleghi. Prenderemo la luce. Va bene, e allora questo va a questo. Va bene, ecco qua. Va bene, quello che stiamo facendo ora è passare un nefroscopio flessibile. In realtà è un cistoscopio, ma lo chiamiamo nefroscopio poiché lo stiamo inserendo nel rene. È flessibile e stiamo solo cercando altri pezzi di pietra. Questo è l'UPJ. Mi concentrerò un po' e vedremo. Aspetta, vediamo. Va bene, penso, è meglio? Irrigazione. Puoi avvicinarti al rene e prendere posto proprio qui? Certo, un contrasto. Voglio un pieno carico di contrasto. Voglio infilarlo attraverso, sì, così una volta... Abbiamo alcune cose come il parenchimale, come se ci fosse il piccolo Randall. Va bene, quindi guardatevi intorno, e quello che farò è irrigare con un agente di contrasto in modo da avere un contorno del sistema. Penso che sia il polo inferiore. Ok. E poi siamo al palo superiore. Perché penso che fosse un calcolo non ostruente del polo inferiore che è stato visto alla TAC. Sì. Giusto, penso che sia così. Ma se cerchiamo e non troviamo nulla, probabilmente si tratta solo di una placca di Randall o di una punta di papilla calcificata. Non vedo niente. È quello il polo inferiore? Perché, di nuovo, quello che posso fare è schizzare. Sì, puoi schizzare. Va bene, quindi resta lì e solo... Va bene, quindi faremo, va bene, spot. Così puoi guardarti intorno. Sì. Posto. Sembra un calice del polo centrale. Sì, il contrasto non scende troppo bene all'uretere, quindi... Posto. Quindi è come il polo più basso più basso. Ok. E c'è come questo parenchima... Sì. Penso che sia quello che stavamo vedendo su CT. Non c'è niente che galleggia in giro o qualcosa del genere. Va bene. Vale la pena prenderlo? Voglio dire, non credo che possiamo nemmeno raggiungerlo. Va bene, quindi abbiamo visto un po' di calcificazioni di forse è un calcificato... Sì. Forse è quella la targa di Randall? Va bene. Va bene, quindi passeremo uno stent anterogrado. E poi non so se c'è un calice come qui sopra dietro il fodero. Sì, possiamo guardare sulla via d'uscita. Sulla via dell'uscita. Ma penso che dovremmo semplicemente mettere un... Sì, quindi dovremmo fare un'ureteroscopia anterograda ora accanto al filo? Non sono sicuro se dovremmo anche fare un'anterograda perché faremo una TAC post-operatoria. Certo. Ed è stato così colpito che non credo che nessun sasso sarebbe potuto cadere. Ok. Quindi penso che probabilmente dovremmo semplicemente mettere un... Vediamo, dovremmo fare un 626? Sì, facciamo un 6-francese. Va bene, apri uno stent 626 per noi. Quindi lo metteremo attraverso il nefroscopio o lo faremo con il fluoro? Penso che probabilmente puoi farlo. Potremmo farlo oltre l'ambito. Ok. Di solito lascio un penzolante corto, ma sarà un penzolante estremamente corto. Vuoi qualche sutura per la schiena? Sì, forse è una specie di nylon. Ok. Ok. Questo è un pendente estremamente piccolo. Volevi un consiglio comunale? Sì, avere un catetere di Foley con punta consigliata come tubo per nefrostomia. Stiamo caricando di nuovo? Sì. Quindi questo è lo stent. Possiamo avere il nefroscopio? Allora perché il fluido di irrigazione passa attraverso la guaina? In modo che non ci sia formazione di coaguli. Oh, va bene, capito. Quindi hai intenzione di caricare indietro? E poi vuoi tenere questa irrigazione? Quindi ricaricare il nefroscopio. Basta passare attraverso il... Sì. Sì. Quindi ha il filo. Quindi possiamo estrarlo, lasciando il filo in posizione. Avvicina un po' di più questa cosa. Ecco la tua irrigazione. Va bene, penso che sia dentro. Sì.

CAPITOLO 7

Va bene, prendiamo lo stent. Hai il filo? Mm-hm. Va bene, può spostare l'arco a C verso la vescica, per favore? Un colpo o semplicemente togliersi di mezzo. Togliti di mezzo per un secondo. Ma come centrarlo sopra la vescica. Perché il suo prossimo colpo sarà... In realtà, ti lascerò fare. Hai occhi migliori. E minuscole, minuscole dita. È parcheggiato proprio all'UPJ. Fondamentalmente è come fare una cisto. Sì, è un penzolante corto. Probabilmente non ne abbiamo bisogno, ma se nel caso in cui... È come fare lo stent cisto. Sì. Ma solo al contrario. Va bene, possiamo avere quello spingitore? Ok, lo stent sta passando attraverso l'UPJ abbastanza facilmente. Mm-hm. Va bene, puoi semplicemente tenerti il filo per lui. Va bene, quindi ora stiamo mettendo lo stent anterogrado. Stiamo usando lo spintore per spingere lo stent verso il basso. Quindi, erano due? Quindi sono 10 centimetri, 15 centimetri, 20 centimetri. Posto. E vediamo, non lo so, vedi dov'è l'estremità dello stent? Vedo il filo? Va bene, continuerei a spingere fino a quando tu, sai, un po' come sul... Sì. Ok, quindi questo è il punto finale. Posto. Lo vedo. È come attraversare la linea mediana. Sì, va bene. Quindi tira indietro il filo come tre pollici. Ok. Posto. Tira indietro di più. Di più, va bene. Di più, di più, di più, di più, di più, di più, spot. Abbiamo un ricciolo nella vescica. Sì. E poi voglio assicurarmi di sganciare il ricciolo prossimale nella pelvi renale. Quindi preferirei tenerlo un po' lungo nella vescica. Sì. Quindi continua a spingere. Va bene, ooh. Tira un po' indietro e poi brucia il filo. Filo che brucia. Va bene, quindi ora abbiamo un ricciolo all'UPJ. Ok, possiamo fare il telefono rosso, perché penso che avremo finito presto? Va bene, così abbiamo, come... Puoi tirarlo un po' indietro? Eh sì, se vuoi possiamo farlo con delle pinze. Sì, posso avere una pinza a tre punte qui? E facciamo solo uno spot. Voglio vedere esattamente dove... È come attraversare la linea mediana. Sì, sì, possiamo tirarci un po' indietro. Non so se probabilmente ricadrà, sai... Oh, c'è un piccolo pezzo di pietra. Forse dovremmo prendere anche quello, perché non so se passerà attraverso lo stretto UPJ. Sì, vedi quel piccolo pezzo di pietra? Va bene, quindi abbiamo la mancia del consiglio da 20 francesi. Va bene, apriamolo e poi lo prepareremo.

CAPITOLO 8

Eccellente. E poi, vediamo, quella è l'acqua. Sto per ottenere, questo è contrasto? Quindi questo è già metà e metà. Oh, okay. Va bene. Voglio solo vedere dov'è il palloncino quando lo inseriamo. Mi sbarazzerò di questo e semplicemente, in realtà dovremmo mettere l'acqua, giusto? Sì, ho dell'acqua. Abbiamo tirato fuori tutto? Sì. Quindi abbiamo così tanti cavi di sicurezza. Semplicemente, in realtà solo questo. Quindi questo filo è dove? Posto. Quindi quel filo è nella guaina. Lo è... Perché penso che quello che possiamo fare è, voglio dire che possiamo... È come arricciato all'UPJ. Sì, quindi mettilo qui. Sì. Possiamo avere un po' di contrasto in una siringa con punta di catetere? -Quindi faremo un nefrostogramma attraverso il catetere di Foley per confermare il posizionamento. A destra. Su. Sì, perderà un po'. Sì, sembrava diverso. Posto. Va bene, quindi probabilmente, in realtà, non so dove esploderà il palloncino. Quindi lo inserirei un po' di più. Posto. Ok, questo è un po' indietro. Vuoi come tre cc o qualcosa del genere? Aspetta, aspetta, c'è contrasto. Questo è solo per vedere dove siamo. Voglio mettere dell'acqua lì dentro, ma puoi fare un punto con un po' lì dentro. Solo per fare in modo che... Con questo? Sì, sì. Puoi vedere dove si trova il palloncino con il contrasto. Posto. Non lo so, forse... Penso che sia ancora nel fodero. Posto. Sì, c'è il pallone, giusto? Sì. Quindi è appena fuori dal fodero, penso, giusto? Sì, ma stiamo per mettere... Questo è metà e metà. Ok, quindi sparerò un... Perderà un po' a causa del filo. Sei pronto a fare un, va bene, lo farò solo, spot. Va bene. Aiutami. Si dissiperà in un solo secondo. Forse posso fare schifo. Non pensavo che ci sarebbe stato così tanto contrasto. Fai un altro punto. Va bene, quindi dov'era quel palloncino, penso che si potrebbe metterlo un po' di più, giusto? Mm-hm. Un po' più in profondità. Quindi vi darò questo. Possiamo avere solo acqua ora? Metteremo dell'acqua nel palloncino in modo che quando riceverà una TAC non la chiameranno pietra o lo sciacquerò semplicemente. Oh, 25... Probabilmente solo tre cc sono sufficienti. Erano le cinque? Sì, l'ho messo a cinque. Quindi, non so se si presenterà come un difetto di riempimento su quello o meno. Spot. Ok? Sì. E poi, quando rimuoviamo il tubo per nefrostomia, non estrarremo lo stent, giusto? Corretto. Penso che possiamo anche tirarlo un po' indietro. Quindi penso che a questo punto, possiamo, sì, togliere quel filo. E puoi tirarlo fuori e tagliare la manica, e poi la cuciremo. Questo, Linda, questo cavo del sensore è l'ultima cosa che se ne va. Ok. Questo cavo di sicurezza. Va bene, quindi hai detto che abbiamo un 2-0 di nylon? Di che tipo? Sì. 2-0 nylon, e abbiamo preso le medicazioni. Cosa preferisci per i condimenti? Cosa facciamo normalmente, come avere grossi batuffoli di...? Kerlix? Potremmo fare Ker... Voglio dire, penso che lo elimineremo domani, credo. Quattro per quattro? Sì, quattro per quattro e nastro adesivo. Ok. Abbiamo i calcoli renali sinistri. Sì, calcoli renali lasciati per l'analisi dei calcoli. Per l'analisi dei calcoli, sì. Vuoi girare un altro spot? Basta fare uno spot, perché penso che ci sia ancora molto contrasto nel sistema. Oh, in realtà, è uscito. Se vuoi, puoi scattare un altro nefrostogramma anterogrado. In realtà, penso che possiamo farlo con questo, perché non c'è alcun filo lì dentro, quindi puoi semplicemente... Posto. Sembra buono. Va bene, sì, ma ancora una volta, il contrasto non diminuisce, quindi sto pensando se potrebbe effettivamente avere un'ostruzione UPJ. Lo fa, di sicuro. Va bene, quindi cuciamolo a posto. C'è un nylon 2-0 qui. Va bene, quello che faremo ora è fissare il catetere in posizione. In realtà è un tipo di catetere di Foley chiamato catetere a punta consigliata come un foro all'estremità. Quindi possiamo metterlo su un filo. E lo stiamo usando come tubo per nefrostomia. Sarà temporaneo. Quello che faremo domani è fare una TAC al mattino. Forbici. Assicurati di non aver perso nessuna pietra. E poi probabilmente bloccheremo il tubo per assicurarci che l'urina sia in grado di scendere lungo lo stent. E poi probabilmente le rimuoveremo il tubo nella schiena, il tubo per nefrostomia, domani. Probabilmente perderà un po' di urina attraverso la schiena e alla fine si sigillerà. Dottoressa Clark, desidera una sutura per il cordone della borsa? Non ha molta importanza. Il mio piano è che probabilmente lo farà rimuovere domani. Quindi rendilo più facile in modo che possiamo semplicemente tagliare la sutura per estrarla. Possiamo fare un ultimo spot? Sì. Ti lascio premere il pulsante. Sì, premerò il pulsante. Premerò il pulsante.

CAPITOLO 9

Come si può notare, durante il caso, abbiamo prima tappato il tubo per nefrostomia perché era collegato a una sacca di drenaggio. E poi, una volta tappata, prepariamo l'area e posizioniamo quel telo speciale. Ora, prima di fare effettivamente qualsiasi dilatazione, vogliamo avere un accesso attraverso e attraverso l'accesso. Quindi avevamo un filo che cercavamo di far passare attraverso il tubo nefrostomico fino all'uretere, ma vedrete che in realtà abbiamo avuto qualche difficoltà a cercare di far scendere quel filo lungo l'uretere. Quindi quello che abbiamo fatto è stato prendere la decisione di mettere molti riccioli nella pelvi renale, e poi li abbiamo dilatati lungo il tratto. Una volta inserita la guaina e inserito il nefroscopio, abbiamo potuto capire perché non siamo stati in grado di ottenere quel filo. Perché quel grosso calcolo è stato colpito proprio all'UPJ o alla giunzione ureteropelvica, e questo stava causando un blocco. E non siamo stati in grado di accedere all'uretere, nonostante avessimo provato molti tipi diversi di fili, fili per sensori con punta angolare, cose del genere. Ma ancora una volta, siamo riusciti a rimuovere la pietra, e si può vedere che in quella zona sembrava infiammata. Quella pietra è stata colpita, c'è stata molta infiammazione. Alla fine, vedrete che siamo stati in grado di far scendere un filo nell'uretere e nella vescica. E dopo aver ottenuto l'accesso, abbiamo posizionato uno stent ureterale interno per consentire a quell'area di guarire, perché c'è qualche preoccupazione che con quell'infiammazione che mentre guarisce guarirà come una cicatrice. Quindi abbiamo tenuto lo stent interno in posizione in modo che potesse consentire il drenaggio dell'urina nella vescica e darle la possibilità di guarire. Quindi, alla fine del caso, quello che abbiamo fatto è stato volere il massimo drenaggio. E così abbiamo inserito lo stent interno. Aveva già il catetere di Foley esistente. E invece di rimettere il tubo nefrostomico standard, quello che ho fatto è stato usare un tipo di catetere di Foley. Si chiama catetere a punta di consiglio. Ed è un normale catetere di Foley, ma ha un foro all'estremità, e lo abbiamo passato su un filo. E abbiamo fatto esplodere il palloncino nella pelvi renale. Ancora una volta, ciò consentirà il massimo drenaggio. Se c'è uno stravaso di liquido, permetterà a tutto di guarire. E quello che abbiamo intenzione di fare è la mattina per fare una TAC per assicurarci di avere tutti i calcoli. E poi quello che probabilmente faremo è togliere quel tubo per nefrostomia. Quindi, una volta tolto il tubo per nefrostomia, probabilmente perderà un po' di urina attraverso la schiena, ma alla fine dovrebbe sigillarsi, soprattutto perché ha lo stent ureterale interno e un catetere di Foley. Quindi, si spera che l'urina dreni preferenzialmente lungo l'uretere nella vescica, consentendo al tratto del tubo nefrostomico di guarire. Speriamo che il paziente possa essere dimesso domani dopo aver tolto il tubo per nefrostomia e dopo aver tolto il catetere di Foley. Avrebbe poi avuto questo stent interno per permettere a tutto di guarire. E ho intenzione di riportarla indietro circa un mese dopo l'intervento, e faremo una procedura rapida in anestesia locale. Passeremo un cannocchiale nella sua vescica, afferreremo il ricciolo distale dello stent ureterale interno e lo rimuoveremo. Dovrà essere monitorata attentamente per future ostruzioni, perché l'area infiammatoria in cui è stato colpito il calcolo potrebbe guarire come una cicatrice e potrebbe avere un rene bloccato.