Nefrostolitotomía percutánea para el tratamiento del cálculo de la unión ureteropélvica impactada

CAPÍTULO 1

Hola, soy el Dr. Joseph Clark, profesor de urología aquí en el Centro Médico Milton S. Hershey de Penn State Health. Hoy vamos a demostrar una cirugía llamada nefrostolitotomía percutánea. Esta paciente tiene un cálculo bastante grande en la pelvis renal izquierda y tenía obstrucción por ese cálculo. Se le había colocado un tubo de nefrostomía percutánea para desviar la orina, y ahora se presenta para cuidar ese cálculo a través de ese tracto del tubo de nefrostomía. Durante el procedimiento, primero verá que la anestesiarán. Luego colocaremos un catéter de Foley. Y una vez que el catéter esté en su lugar, se la colocará en una posición especial, es la posición prona. Y verán que los anestesiólogos tienen una máscara especial para ponerle sobre la cara, y luego básicamente vamos a voltearla de espaldas a su abdomen. Y esto es para que podamos acceder al área donde sale el tubo de nefrostomía percutánea. Una vez que esté en esa posición, prepararemos el área y colocaremos el paño especial que permite que el líquido de irrigación baje a una bolsa. Una vez hecho esto, verá que traemos el brazo en C para que podamos ver el área bajo fluoroscopia. Pondremos tinte a través del tubo de nefrostomía. Intentaremos pasar un cable a través del tubo de nefrostomía existente. Por lo general, tratamos de introducir ese cable en el uréter. Y una vez hecho esto, sacamos el tubo de nefrostomía, dilatamos un tracto y colocamos una vaina grande. A través de esta vaina colocamos un nefroscopio. Y a través del nefroscopio, podemos quitar las piedras grandes intactas, a veces tenemos que usar un dispositivo de litotricia para romper y succionar esos pedazos. Una vez hecho esto, reemplazaremos el tubo de nefrostomía para que todo sane y / o colocaremos un stent ureteral interno.

CAPÍTULO 2

Una vez que le demos la vuelta, vamos a extender sus brazos así con la tabla con el brazo. Muy bien, solo espera hasta que estén listos para voltear.

CAPÍTULO 3

Entra hacia ti. Muy bien. Mancha. Así que ahora toma estos... Así que vas a probar un cable sensor para obtener el... Mancha. Así que en este momento estamos tratando de obtener acceso de cables a la pelvis renal a través del tubo de nefrostomía. Mancha. ¿Puedes mover el brazo en C un poco más cerca de la línea media para que se enrolle en el infundíbulo superior o el cáliz superior? Ahí hay una cosa que es como caer. Sí, puedes seguir intentándolo. ¿Eso es una recta? Sí. Sí. Muy bien, ¿podemos obtener un sensor de ángulo? Una cosa que podría hacer es enderezar el... Sí, podríamos. Entonces, como ya lo cortaste, es prácticamente gratis. Debería serlo. Creo que es simplemente golpear contra la piedra. Muy bien. Quiero decir que también puedes, hay suficiente espacio para probar una punta angular, podría ir. Así que intentemos eso. Así que está golpeando la piedra, y está girando. Así que creo que lo que podemos hacer es, siempre que tengamos múltiples rizos... Sí. Podemos tratar de dilatar el tracto. Así que asegúrate de que haya varios rizos. Este que estás sosteniendo está muy rizado. Voy a conseguir tijeras. Sí, vamos a cortar la sutura del tubo de nefrostomía y vamos a dejar los dos cables en su lugar. ¿Tiene un catéter francés de doble lumen de 10? Lo tengo. Deslízalo. Muy bien, podemos tomar uno de estos y simplemente, puedes usar un lumen dual y también puedes disparar un retrógrado o anterógrado. Muy bien, permítanme tener un poco de contraste, para que podamos, una vez que ... Absolutamente. Dispararé un poco de contraste. Puedes... Entonces, ¿dónde crees que estás ahora mismo con el... Creo que estoy en el polo superior aquí. Muy bien, voy a disparar un poco de tinte. Mancha. Mancha. Muy bien, si te dilatas, será así, ¿verdad? Sí. Así que puedes... Muy bien. Debería estar bien. Sí, quiero decir que podríamos... La otra cosa que podemos hacer es poner un cable más rígido. Sí. Ya que tenemos acceso, así que... Así que estaba pensando que podríamos poner un súper rígido a través de esto y usar el súper rígido como - para dilatar. Sí. Te daré esto. ¿Y luego tenemos el NephroMax? Sí. Mancha. Muy bien. Mancha. Veamos ambos cables. Bien. ¿Tienes ambos? Muy bien. Así que déjame tener la vaina, para que pueda, solo quiero, porque tenemos que cortar la piel. Así que agárrate al súper rígido. Solo voy a asegurar este como un segundo safety. Sí. Solo porque este está bastante bien rizado. Muy bien, ¿sabes qué tan grande cortar la piel? Sí. Y fascia. Así que ahora podemos volver a poner esto. ¿Había un mango ligero que venía con este juego? No abrimos ninguno, pero podemos. Bien. Es solo que creo que puede verlo lo suficientemente bien. Muy bien, lo que estamos haciendo en este momento es pasar el globo para dilatar el tracto. De hecho, cortamos la piel con un bisturí Spot. Muy bien, estoy tratando de... La punta del globo está justo en el polo superior. Derecha. Tal vez puedas ponerlo un poco más de nuevo, el globo, sí, bien. Mancha. Muy bien. Eso debería ser bueno. Sí, sí. Así que inflemos el globo con el LeVeen. Así que aumentamos esto a 20. Hasta 20. ¿No 20? 15, 18? Esas dos líneas, 12 a 13. Y podemos monitorear el progreso de esta dilatación con balón. Mancha. Muy bien, para que podamos ver que en realidad hay un desperdicio. Así que sigue adelante... Sigue. Sí, sigue girando. Sigue. 18. Mancha. Muy bien. ¿Sigue? Este se va. Sí, así que sigue adelante. Ah. 20. Está bien. Oh, está bien. Simplemente dio... Se detuvo. Lo que significa que ese camino probablemente esté roto. Mancha. Bien. Un poco de respaldo. Mancha. Entonces, lo que podemos hacer es dejar eso y preparar el nefroscopio. Así que dejaremos que se estire, taponamiento, lo que sea. Puede sangrar. Y podemos configurar el nefroscopio. Así que pon esto aquí. Entonces, pero nuevamente, obtenga esto y el cable de luz y todo eso para el nefroscopio. ¿Tienes una instantánea? Dale a Linda el nefroscopio y podrás poner el cable de luz y darte más holgura. Y luego el líquido de riego, que está conectado a nuestro nivel uno, solo para que una vez que tengamos acceso estemos listos. Muy bien, quiero que retires tu mano. Haremos un anuncio más. Mancha. Así que ahora lo que vamos a hacer es, supongo que vamos a tener todos estos cables de seguridad. Y tenemos tres cables, y vas a torcer y ver si podemos entrar... Así que voy a tratar de mantener esto para que no lo estemos empujando mientras giras. ¿Puedes irrigar un poco mis manos? Seguro. Así que lo haré, si puedo sostenerlo así. Mancha. Muy bien, estamos poniendo poco a poco... Simplemente a la. Oh bien. Sólo... Mancha. Inclínate un poco más. Muy bien, oh, lo voy a hacer, así que el globo se empujó un poco hacia atrás. Voy a retroceder un poco, de acuerdo. Mancha. Sí. Así que creo que el borde está a unas tres cuartas partes del camino. Sí. Mancha. Muy bien. ¿Estamos ahí? Creo que casi, creo que tal vez como un centímetro más. Muy bien. Mancha. Sí, bien. Gracias. Creo que eso debería estar bien. Muy bien. Bueno, de nuevo, así que tenemos que ponerlo un poco más. Sí. Muy bien. Eso significa que ahora vamos a desinflar el globo. Haz un lugar. Creo que eso está justo en el polo superior. Muy bien. Vamos a tener que apretarlo hacia abajo para llegar a la pelvis renal. Muy bien, vamos a empujar, tirar y sacar el globo NephroMax. Bien. Muy bien, ¿tienes el cable? Muy bien. Creo que podemos poner eso en la bolsa, porque no es gran cosa si perdemos el acceso a eso. Mancha. Está funcionando. Muy bien.

CAPÍTULO 4

Muy bien, veamos qué tenemos. Así que ahora estamos colocando el nefroscopio a través del tracto. Muy bien, bien. Tengo múltiples rizos. Muy bien, ¿te importaría sacar el arco en C, por favor? Sí. ¿Es suficiente o más? Sí, eso es perfecto. Sí. Y de hecho hacen un anuncio. Está bien, está bien. Muy bien. Ahí está el problema. Muy bien, entonces, ¿puedo conseguir la pinza de tres puntas, por favor? Sí. Así que esa piedra parece estar alojada justo en la unión ureteropélvica. Y es por eso que no pudimos conseguir un cable. Y podríamos sacarlo. ¿Puedo ponerme el Neptuno, por favor?

CAPÍTULO 5

Venga, sí. ¿No estamos chupando? Muy bien, entonces... Asombroso. Muy bien, ahora esto va a pasar por la funda de acceso como esperaba. Muy bien, Linda, ¿puedes sostener la funda de acceso para que no se desprenda? Lo estoy sosteniendo. Lo estoy sosteniendo. Y sostenga el cable también. Sosteniendo ambos o... Estoy sosteniendo este cable. Estoy sosteniendo los otros. Muy bien. Aquí vamos. Esa era la gran piedra ahora. ¿Pesarlo? Así que ahora vamos a obtener el más bajo... Vamos a inspeccionar la pelvis renal para ver qué otros fragmentos quedan. Pero esa fue la piedra que acabamos de arrancar intacta a través de la vaina. Muy bien, probablemente lo enviaremos para un análisis de piedras. Bien. En algún momento. Lo pondré ahí mismo. Sí, parece que hay un pequeño defecto. No sé si hay una pieza de piedra allí, pero puedes echar un vistazo y ver. Sí. ¿Ya no necesitas que me aferre a esto? No. Muy bien, estamos dentro de la pelvis renal y, oh sí, hay pequeños pedazos de piedra. . Hay como 10 de ellos. Está bien, y luego me aferraré al cable. Esa es la pieza de piedra que acabamos de arrancar de la pelvis renal. Era un fragmento adicional. Así que pondremos eso ahí. Un ruido agradable y definitivo. Creo que esta es la UPJ. Y es como un impacto crónico, fibrótico y esas cosas. Sí, así que podemos intentar poner algo allí. Tal vez deberíamos intentar poner un stent anterógrado, no lo sé. Sí, creo que sí.

CAPÍTULO 6

Ahora también tenía como una masa de piedra que no obstruía. Sí. Es posible que tengamos que poner un visor flexionado. Y también, ¿hay pequeños fragmentos que podamos sacar? Sí, eso es lo que estoy buscando... Porque justo en la UPJ... ¿Te importa sacar el brazo en C o hacia los pies para que pueda tener un poco de espacio para trabajar? Sí. Gracias. Muy bien, así que mira a tu alrededor. Y, de nuevo, si hay como pedazos de piedra en la UPJ, también podemos tratar de usar una canasta o algo para sacarlos, y luego podemos tratar de colocar un stent. Prueba esto, ¿ves? Sí. Sí, podemos simplemente... Ese es el... Esta es la triple clavija para el U-scope. Sí, solo mantén eso en espera. Podemos pedirlo dependiendo de... Muy bien, entonces... Sí, está incrustado allí. Muy bien, también tenemos tres puntas más pequeñas. Pero solo estoy pensando que si podemos quitar los fragmentos de piedra y algunos de los coágulos del camino, podríamos ver dónde está la abertura. Y nuevamente, también podemos pasar un útero flexible o un cistoscopio y tratar de obtener acceso. Realmente no veo nada más que pueda agarrar. ¿Qué tal aquí abajo? ¿No lo había? Muy bien, bueno, entonces tal vez podamos, quiero decir, puedes intentar hacer un intento más de poner un cable. De hecho, esta vez podemos probar con un lumen dual. Quiero decir, creo que definitivamente es UPJ. Hay más piedra allí. Oh, mancha. Oh, sí, lo tenemos. Probablemente, a veces tienes suerte. Solo hay un montón de piedra ahí abajo. ¿Puedes bajar un poco? Solo me aseguro de que el cable. Si creemos que somos buenos, podemos pasar esto por alto y tal vez disparar un retrógrado suave. Sí. O anterógrado. Sí. Sí, haz un spot. Está bien, creo, así que pásalo un poco. Toma un poco de agente de contraste. Bien. Bien. Haz un lugar. Muy bien, está bajando. Entonces, nuevamente, lo que podemos hacer es colocar un stent anterógrado, solo para dejar que sane. Sí. Porque, de nuevo, parece que está muy impactado. ¿Hay algo por ahí en cuanto a piedra que necesitemos... Creo que sí. Así que iba a poner un ureteroscopio y... Muy bien, tenemos acceso por cable. Ahora, en realidad, solo baja hasta la vejiga. Solo queremos ver un rizo en la vejiga. Sí. Sí, eso está en la vejiga. Muy bien. Así que supongo que podemos empujar/tirar. Sí. Muy bien. Así que solo confirmamos el acceso del cable a la vejiga. Y tal vez podamos mantener ese cable en su lugar y luego mirar a nuestro alrededor, tratar de obtener ese cálculo que no obstruye que se vio en la tomografía computarizada, y luego podemos intentar colocar un stent anterógrado. Sostendré esto. Conectas eso. Conseguiremos la luz. Muy bien, y luego esto va a esto. Muy bien, ahí tienes. Muy bien, lo que estamos haciendo ahora es pasar un nefroscopio flexible. En realidad es un cistoscopio, pero lo llamamos nefroscopio ya que lo estamos colocando en el riñón. Es flexible y solo estamos buscando cualquier otra pieza de piedra. Esa es la UPJ. Voy a concentrarme un poco y veremos. Espera, veamos. Muy bien, creo, ¿es eso mejor? Irrigación. ¿Puedes acercarte al riñón y tomar un lugar aquí mismo? Claro, un contraste. Quiero una carga completa de contraste. Quiero aguantar, sí, así que una vez... Tenemos algunas cosas parenquimatosas, como si hubiera pequeños Randalls. Muy bien, mire a su alrededor, y lo que voy a hacer es regar con un agente de contraste para que tengamos un esquema del sistema. Creo que ese es el polo inferior. Bien. Y luego estamos en el polo superior. Porque creo que fue una piedra no obstructiva del polo inferior que se vio en la tomografía computarizada. Sí. Correcto, creo que eso es todo. Pero si miramos y no encontramos nada, entonces probablemente sea una placa de Randall o una punta de papila calcificada. No veo nada. ¿Es ese el polo inferior? Porque, de nuevo, lo que puedo hacer es chorrear. Sí, puedes eyacular. Muy bien, así que quédate ahí y simplemente... Muy bien, vamos a hacer, muy bien, spot. Así que puedes mirar a tu alrededor. Sí. Mancha. Parece un cáliz de polo medio. Sí, el contraste no está bajando demasiado bien al uréter, así que... Mancha. Así que eso es como el polo bajo más bajo. Bien. Y hay como este parénquima... Sí. Creo que eso es lo que estábamos viendo en CT. No hay nada flotando ni nada. Muy bien. ¿Vale la pena conseguirlo? Quiero decir, no creo que podamos alcanzarlo. Muy bien, vimos un poco de calcificaciones de tal vez sea un calcificado... Sí. ¿Es esa la placa de Randall tal vez? Muy bien. Muy bien, vamos a pasar un stent anterógrado. Y luego no sé si hay un cáliz como aquí arriba detrás de la funda. Sí, podemos mirar hacia la salida. A la salida. Pero creo que deberíamos poner un... Sí, entonces, ¿deberíamos hacer una ureteroscopia anterógrada ahora junto con el alambre? No estoy seguro de si deberíamos hacer un anterógrado porque vamos a tener una tomografía computarizada postoperatoria. Seguro. Y fue tan impactado que no creo que ninguna piedra pudiera haber caído. Bien. Así que creo que probablemente deberíamos poner un... Veamos, ¿deberíamos hacer un 626? Sí, hagamos un 6-francés. Muy bien, abra un stent 626 para nosotros. Entonces, ¿vamos a pasarlo por el nefroscopio o lo vas a hacer con fluoro? Creo que probablemente puedas hacerlo. Podríamos hacerlo por encima del alcance. Bien. Por lo general, dejo un colgante corto, pero será un colgante extremadamente corto. ¿Quieres alguna sutura para la espalda? Sí, tal vez sea algún tipo de nylon. Bien. Bien. Ese es un colgante extremadamente pequeño. ¿Querías un consejo municipal? Sí, tenga un catéter de Foley de consejo como tubo de nefrostomía. ¿Estamos retrocediendo? Sí. Así que este es el stent. ¿Podemos conseguir el nefroscopio? Entonces, ¿por qué tiene el líquido de irrigación pasando por la vaina? Para que no se formen coágulos. Oh, está bien, lo tengo. ¿Entonces vas a retroceder? ¿Y luego quieres mantener este riego? Así que carga el nefroscopio. Solo pasa por el... Sí. Sí. Así que tiene el cable. Así que podemos sacar esto, dejando el cable en su lugar. Acércate un poco más a esto. Aquí está tu riego. Muy bien, creo que está de moda. Sí.

CAPÍTULO 7

Muy bien, tomemos el stent. ¿Tienes el cable? Mm-hm. Muy bien, ¿puedes mover el brazo en C hacia la vejiga, por favor? Un tiro o simplemente quitarse del camino. Quítate del camino por un segundo. Pero como centrarlo sobre la vejiga. porque su próxima oportunidad va a ser... En realidad, te dejaré hacerlo. Tienes mejores ojos. Y dedos diminutos, diminutos. Eso está estacionado justo en la UPJ. Es básicamente como hacer un cisto. Sí, es un colgante corto. Probablemente no lo necesitemos, pero si por si acaso... Esto es como hacer el stent cisto. Sí. Pero al revés. Muy bien, ¿podemos tener ese empujador? De acuerdo, el stent atraviesa el UPJ con bastante facilidad. Mm-hm. Muy bien, puedes aferrarte al cable por él. Muy bien, ahora estamos poniendo el stent antegrado. Estamos usando el empujador para empujar el stent hacia abajo. Así que eso es, ¿fueron dos? Así que eso es 10 centímetros, 15 centímetros, 20 centímetros. Mancha. Y veamos, no lo veo, ¿ves dónde está el extremo del stent? ¿Veo el cable? Muy bien, seguiría presionando hasta que tú, ya sabes, como en el... Sí. Bien, ese es el punto final. Mancha. Lo veo. Es como cruzar la línea media. Sí, está bien. Así que tira del cable hacia atrás como tres pulgadas. Bien. Mancha. Retrocede más. Más, está bien. Más, más, más, más, más, más, más, mancha. Tenemos un rizo en la vejiga. Sí. Y luego quiero asegurarme de que desenganchamos el rizo proximal en la pelvis renal. Así que prefiero tenerlo un poco más largo en la vejiga. Sí. Así que sigue presionando. Muy bien, ooh. Tire un poco hacia atrás y luego queme el cable. Alambre ardiente. Muy bien, ahora tenemos un rizo en la UPJ. Está bien, ¿podemos hacer el teléfono rojo, porque creo que terminaremos pronto? Muy bien, así que tenemos, cómo... ¿Puedes retroceder un poco? Oh, sí, si quieres, podemos hacerlo con algunas pinzas. Sí, ¿puedo conseguir una pinza de tres puntas aquí? Y hagamos un anuncio. Quiero ver exactamente dónde está eso... Es como cruzar la línea media. Sí, sí, podemos retroceder un poco. No sé si probablemente retrocederá, ya sabes... Oh, hay una pequeña pieza de piedra. Tal vez también deberíamos conseguir eso, porque no sé si pasará por el apretado UPJ. Sí, ¿ves esa pequeña pieza de piedra? Muy bien, tenemos el consejo de 20 franceses. Muy bien, abramos eso y luego lo prepararemos.

CAPÍTULO 8

Excelente. Y luego, veamos, eso es agua. Voy a entender, ¿esto es contraste? Así que esto ya es mitad y mitad. Oh, está bien. Está bien. Solo quiero ver dónde está el globo cuando coloquemos esto. Me desharé de esto y simplemente, en realidad se supone que debemos poner agua, ¿verdad? Sí, tengo agua. ¿Sacamos todo? Sí. Así que tenemos tantos cables de seguridad. Simplemente, en realidad solo este. Entonces, ¿dónde está este cable? Mancha. Así que ese cable está en la funda. Lo es... Porque creo que lo que podemos hacer es, quiero decir, podemos... Es como acurrucarse en la UPJ. Sí, así que póngalo aquí. Sí. ¿Podemos tener algo de contraste en una jeringa con punta de catéter? -Así que vamos a disparar un nefrostograma a través del catéter de Foley para confirmar la colocación. A la derecha. Hacia arriba. Sí, goteará un poco. Sí, se veía diferente. Mancha. Muy bien, eso es probablemente, en realidad, no sé dónde va a explotar el globo. Así que lo empujaría un poco más. Mancha. Está bien, eso es retroceder un poco. ¿Quieres como tres ccs o algo así? Espera, espera, hay contraste allí. Eso es solo para ver dónde estamos. Quiero poner agua allí, pero puedes hacer un lugar con un poco allí. Solo para que tú... ¿Con esto? Sí, sí. Puedes ver dónde está el globo con el contraste. Mancha. No sé, tal vez ... Creo que todavía está en la funda. Mancha. Sí, está el globo, ¿verdad? Sí. Así que está justo fuera de la funda, creo, ¿verdad? Sí, pero vamos a poner... Esto es mitad y mitad. Está bien, entonces dispararé un... Tendrá una pequeña fuga debido al cable. ¿Estás listo para hacer un, está bien, lo haré, avistamiento? Muy bien. Ayúdame. Se disipará en solo un segundo. Tal vez pueda apestar. No pensé que sería tanto contraste. Haz un lugar más. Muy bien, donde estaba ese globo, creo que podrías ponerlo un poco más, ¿verdad? Mm-hm. Un poco más profundo. Así que te voy a dar esto. ¿Podemos tener solo agua ahora? Pondremos agua en el globo para que cuando le hagan una tomografía computarizada no lo llamen piedra o simplemente enjuagué esto. Oh, 25 ... Probablemente solo tres cc es suficiente. ¿Esto fue a cinco? Sí, lo puse en cinco. Entonces, no sé si aparecerá como un defecto de llenado en eso o no. Mancha. ¿Bien? Sí. Y luego, cuando quitamos el tubo de nefrostomía, no vamos a sacar el stent, ¿verdad? Correcto. Creo que también podemos retroceder un poco. Así que creo que en este punto, podemos, sí, sacar ese cable. Y puedes sacarlo y cortar la manga, y luego lo coseremos. Esto, Linda, este cable sensor es lo último que se pierde. Bien. Este cable de seguridad. Muy bien, ¿dijiste que tenemos un nylon 2-0? ¿De qué tipo? Sí. 2-0 nylon, y obtuvimos vendajes. ¿Qué prefieres para los aderezos? ¿Qué hacemos normalmente, como tener grandes fajos de...? ¿Kerlix? Podríamos hacer Ker... Quiero decir, creo que vamos a sacar esto mañana, creo. ¿Cuatro por cuatro? Sí, cuatro por cuatro y cinta adhesiva. Bien. Tenemos los cálculos renales izquierdos. Sí, cálculos renales izquierdos para análisis de cálculos. Para el análisis de cálculos, sí. ¿Quieres fotografiar otro anuncio? Solo haz un anuncio, porque creo que todavía hay mucho contraste en el sistema. Oh, en realidad, salió. Si quieres, puedes disparar otro nefrostograma anterógrado. En realidad, creo que podemos hacerlo con esto, porque no hay cable allí, así que puedes simplemente... Mancha. Se ve bien. Está bien, sí, pero de nuevo, el contraste no disminuye, así que estoy pensando si realmente puede tener una obstrucción de UPJ. Ella lo hace, seguro. Muy bien, vamos a coserlo en su lugar. Aquí hay un nailon 2-0. Muy bien, lo que vamos a hacer ahora es asegurar ese catéter en su lugar. En realidad, es un tipo de catéter de Foley llamado catéter de punta de consejo como un orificio en el extremo. Así que podemos ponerlo sobre un cable. Y lo estamos usando como un tubo de nefrostomía. Será temporal. Lo que vamos a hacer mañana es hacernos una tomografía computarizada por la mañana. Tijeras. Asegúrate de que no nos faltó ninguna piedra. Y luego probablemente pinzaremos el tubo para asegurarnos de que la orina pueda bajar por el stent. Y luego probablemente le quitaremos el tubo en la espalda, el tubo de nefrostomía, mañana. Probablemente perderá un poco de orina por la espalda y, finalmente, se sellará. Dr. Clark, ¿le gustaría una sutura de monedero? Realmente no importa. Mi plan es que probablemente se lo quiten mañana. Así que hágalo más fácil para que podamos cortar la sutura para sacarla. ¿Podemos hacer un último anuncio? Sí. Te dejaré presionar el botón. Sí, presionaré el botón. Presionaré el botón.

CAPÍTULO 9

Puede ver que durante el caso, primero tapamos el tubo de nefrostomía porque estaba conectado a un drenaje de bolsa. Y luego, una vez tapado, preparamos el área y colocamos esa cortina especial. Ahora, antes de hacer cualquier dilatación, queremos tener acceso completo. Así que teníamos un cable que intentamos pasar a través del tubo de nefrostomía hasta el uréter, pero verán que en realidad tuvimos algunas dificultades para tratar de bajar ese cable por el uréter. Entonces, lo que hicimos fue tomar la decisión de poner muchos rizos en la pelvis renal y luego la dilatamos por el tracto. Una vez que la funda estuvo adentro, y pusimos el nefroscopio, pudimos ver por qué no pudimos obtener ese cable. Porque esa piedra grande fue impactada justo en la UPJ o la unión ureteropélvica, y eso estaba causando un bloqueo. Y no pudimos acceder al uréter, a pesar de que probamos muchos tipos diferentes de cables, cables de sensores de punta angular, cosas así. Pero nuevamente, pudimos quitar la piedra, y se puede ver que en esa área se veía inflamada. Esa piedra fue impactada, había mucha inflamación. Eventualmente, verá que en realidad pudimos introducir un cable en el uréter y en la vejiga. Y después de que obtuvimos acceso, colocamos un stent ureteral interno para permitir que esa área sane, porque existe cierta preocupación de que con esa inflamación a medida que sane, se curará como una cicatriz. Así que mantuvimos ese stent interno en su lugar para que pudiera permitir el drenaje de la orina hacia la vejiga y darle la oportunidad de sanar. Entonces, al final del caso, lo que hicimos fue querer el máximo drenaje. Y entonces pusimos ese stent interno. Ya tenía el catéter de Foley existente. Y en lugar de volver a colocar el tubo de nefrostomía estándar, lo que hice fue usar un tipo de catéter de Foley. Se llama catéter de punta de consejo. Y es un catéter de Foley normal, pero tiene un orificio en el extremo, y lo pasamos por un cable. Y explotamos el globo en la pelvis renal. Nuevamente, eso permitirá el máximo drenaje. Si hay alguna extravasación de líquido, permitirá que todo sane. Y lo que planeamos hacer es por la mañana hacernos una tomografía computarizada para asegurarnos de que tenemos todos los cálculos. Y luego, lo que probablemente haremos es sacar ese tubo de nefrostomía. Entonces, una vez que le quitemos ese tubo de nefrostomía, probablemente perderá algo de orina por la espalda, pero eventualmente debería sellarse, especialmente porque tiene ese stent ureteral interno y un catéter de Foley. Entonces, con suerte, la orina drenará preferentemente por el uréter hacia la vejiga, permitiendo que el tracto del tubo de nefrostomía sane. Con suerte, el paciente podrá ser dado de alta mañana después de que le quitemos el tubo de nefrostomía y después de quitarle el catéter de Foley. Luego tendría este stent interno para permitir que todo sane. Y planeo traerla de vuelta aproximadamente un mes después del procedimiento, y haremos un procedimiento rápido bajo anestesia local. Le pasaremos un endoscopio por la vejiga, agarraremos el rizo distal del stent ureteral interno y lo retiraremos. Tendrá que ser monitoreada de cerca para detectar una obstrucción futura, porque el área inflamatoria donde se impactó el cálculo podría sanar como una cicatriz y podría tener un riñón bloqueado.