Perkutane Nephrostolithotomie zur Behandlung des impaktierten Kalküls des ureteropelvischen Übergangs

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Joseph Clark, Professor für Urologie hier am Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center. Heute werden wir eine Operation demonstrieren, die als perkutane Nephrostolithotomie bezeichnet wird. Diese Patientin hat einen ziemlich großen Stein im linken Nierenbecken, und sie hatte eine Obstruktion durch diesen Stein. Eine perkutane Nephrostomiekanüle wurde gelegt, um den Urin abzuleiten, und jetzt stellt sie sich vor, um diesen Stein durch den Nephrostomie-Sondentrakt zu versorgen. Während des Eingriffs werden Sie zunächst sehen, dass sie unter Narkose gestellt wird. Dann legen wir einen Foley-Katheter an. Und sobald der Katheter an Ort und Stelle ist, wird sie in eine spezielle Position gebracht, es ist die Bauchlage. Und Sie werden sehen, dass die Anästhesisten eine spezielle Maske über ihr Gesicht legen, und dann werden wir sie im Grunde vom Rücken auf den Bauch drehen. Und das so, dass wir tatsächlich Zugang zu dem Bereich haben, aus dem die perkutane Nephrostomiekanüle austritt. Sobald sie sich in dieser Position befindet, bereiten wir den Bereich vor und setzen den speziellen Schleier ein, der es ermöglicht, dass die Spülflüssigkeit in einen Beutel gelangt. Sobald das erledigt ist, werden Sie sehen, dass wir den C-Bogen einführen, damit wir den Bereich unter der Durchleuchtung sehen können. Wir werden Farbstoff durch die Nephrostomiekanüle einfüllen. Wir werden versuchen, einen Draht durch die vorhandene Nephrostomiekanüle zu führen. Normalerweise versuchen wir, diesen Draht in den Harnleiter zu bekommen. Und sobald das erledigt ist, nehmen wir die Nephrostomiekanüle heraus, erweitern einen Trakt und legen eine große Hülle an. Durch diese Schleuse steckten wir ein Nephroskop. Und durch das Nephroskop können wir entweder die großen Steine unversehrt entfernen, manchmal müssen wir ein Lithotripsiegerät verwenden, um diese Stücke zu brechen und aufzusaugen. Sobald das erledigt ist, werden wir entweder die Nephrostomiekanüle ersetzen, damit alles heilen kann, und/oder wir setzen einen internen Harnleiter-Stent ein.

KAPITEL 2

Sobald wir sie umdrehen, werden wir ihre Arme mit dem Armbrett so ausstrecken. In Ordnung, warten Sie einfach, bis sie sich zum Umklappen eingerichtet haben.

KAPITEL 3

Geh auf dich zu. Alles klar. Fleck. Also, jetzt nimm diese... Sie werden also ein Sensorkabel ausprobieren, um die... Fleck. Im Moment versuchen wir, durch die Nephrostomiekanüle einen Drahtzugang in das Nierenbecken zu bekommen. Fleck. Können Sie den C-Bogen nur ein wenig näher an die Mittellinie bewegen, so dass er sich im oberen Infundibulum oder oberen Kelch zusammenrollt? Da gibt es eine Sache, die so ist, als würde man untergehen. Ja, Sie können es weiter versuchen. Das ist eine Gerade? ja. Ja. In Ordnung, können wir einen Winkelsensor bekommen? Eine Sache, die ich tun könnte, ist... Ja, das könnten wir. Da Sie es also bereits geschnitten haben, ist es so gut wie kostenlos. Sollte sein. Ich glaube, es geht nur darum, gegen den Stein zu schlagen. Alles klar. Ich meine, man kann auch, es ist genug Platz, um eine Winkelspitze auszuprobieren, es könnte gehen. Also probieren wir das aus. Er schlägt also auf den Stein und dreht sich gerade. Ich denke also, was wir tun können, ist, solange wir mehrere Locken haben... ja. Wir können versuchen, den Trakt zu erweitern. Stellen Sie also sicher, dass es mehrere Locken gibt. Dieses, das Sie in der Hand halten, ist sehr gekräuselt. Ich hole mir eine Schere. Ja, wir werden also die Naht der Nephrostomiekanüle durchtrennen und die beiden Drähte an Ort und Stelle lassen. Haben Sie einen französischen 10-Lumen-Katheter? Ja, ich habe es. Schieben Sie das ab. In Ordnung, wir können einfach eines davon knipsen und Sie können einfach ein Dual-Lumen verwenden und Sie können auch eine retrograde oder antegrade schießen. In Ordnung, darf ich etwas Kontrast haben, damit wir tatsächlich, sobald wir... Absolut. Ich werde einen kleinen Kontrast aufnehmen. Sie können... Also, wo denkst du, stehst du gerade mit dem... Ich glaube, ich bin hier an der oberen Spitze. In Ordnung, ich werde etwas Farbe schießen. Fleck. Fleck. In Ordnung, wenn du dich also ausdehnst, wird es irgendwie so gehen, oder? Ja. So können Sie... Alles klar. Es sollte in Ordnung sein. Ja, ich meine, wir könnten... Die andere Sache, die wir tun können, ist, dass wir auch einen steiferen Draht anbringen können. ja. Da wir Zugang haben, also... Also dachte ich, wir könnten einen Super Stiff hindurch stecken und den Super Stiff als - zum Durchdehnen verwenden. Ja. Ich gebe Ihnen das. Und dann haben wir noch den NephroMax? Ja. Fleck. Alles klar. Fleck. Schauen wir uns beide Drähte an. Okay. Haben Sie beides? Alles klar. Also gib mir die Hülle, damit ich kann - ich will nur - denn wir müssen die Haut schneiden. Also halte dich an dem super steifen fest. Ich werde mir diesen nur als zweiten Safety sichern. Ja. Nur weil dieser hier ziemlich ausreichend gelockt ist. In Ordnung, Sie wissen also, wie groß die Haut geschnitten werden muss? Ja. Und Faszien. Jetzt können wir das Ding also wieder zurückstellen. Gab es einen leichten Griff, der mit diesem Set geliefert wurde? Wir haben keine eröffnet, aber wir können. Okay. Ich glaube nur, dass er es gut genug sehen kann. In Ordnung, was wir jetzt tun, ist, dass wir den Ballon weiterführen, um den Trakt zu erweitern. Wir schneiden die Haut tatsächlich mit einem Skalpell Spot ab. In Ordnung, also versuche ich... Die Spitze des Ballons befindet sich genau in der oberen Stange dort. Rechts. Vielleicht kannst du ihn noch ein bisschen mehr reinstecken, den Luftballon, ja, gut. Fleck. Alles klar. Das sollte gut sein. Ja, ja. Blasen wir also den Ballon mit dem LeVeen auf. Also vergrößern wir das auf 20. Bis zu 20. Nicht 20? 15, 18? Diese beiden Zeilen, 12 bis 13. Und wir können den Fortschritt dieser Ballondilatation überwachen. Fleck. In Ordnung, wir können also sehen, dass es tatsächlich eine Verschwendung gibt. Also weiter so... Mach weiter. Ja, drehen Sie weiter. Mach weiter. 18. Spot. Alles klar. Mach weiter? Das geht weg. Ja, also mach weiter. Ah. 20. In Ordnung. Oh, okay. Es hat einfach gegeben... Es hörte auf. Was bedeutet, dass dieser Weg wahrscheinlich kaputt ist. Fleck. Okay. Ein bisschen Rückendeckung. Fleck. Was wir also tun können, ist, dass wir das lassen können, und lasst uns einfach das Nephroskop vorbereiten. Also lassen wir es dehnen, tamponieren, was auch immer. Es kann bluten. Und wir können einfach das Nephroskop einrichten. Also füge das hier ein. Also, aber noch einmal, besorgen Sie sich dies und das Lichtkabel und all das für das Nephroskop. Hast du einen Schnappschuss? Gib Linda das Nephroskop, und du kannst das Lichtkabel anbringen und dir zusätzlichen Spielraum geben. Und dann die Bewässerungsflüssigkeit, die an unsere erste Ebene angeschlossen ist, nur damit wir bereit sind, sobald wir Zugang haben. In Ordnung, ich möchte, dass du deine Hand wegnimmst. Wir machen noch einen Spot. Fleck. Was wir jetzt also tun werden, ist, ich denke, wir werden all diese Sicherheitsdrähte haben. Und wir haben drei Drähte, und Sie werden sich irgendwie verdrehen und sehen, ob wir einsteigen können... Also werde ich versuchen, das so zu halten, dass wir es nicht hineinschieben, während du dich drehst. Kannst du meine Hände ein wenig spülen? Sicher. Also werde ich es tun, wenn ich es irgendwie so halten kann. Fleck. In Ordnung, also setzen wir langsam... einfach irgendwie. Oh, gut. Ich habe nur... Fleck. Lehnen Sie sich ein bisschen mehr hinein. In Ordnung, oh, ich werde es tun, also wurde der Ballon ein wenig nach hinten geschoben. Ich ziehe mich ein bisschen zurück, in Ordnung. Fleck. Ja. Ich denke also, dass die Kante etwa drei Viertel des Weges nach innen ist. ja. Fleck. Alles klar. Sind wir da? Ich denke fast, ich glaube vielleicht einen Zentimeter mehr. Alles klar. Fleck. Ja, gut. Vielen Dank. Ich denke, das sollte in Ordnung sein. Alles klar. Na ja, also müssen wir noch ein bisschen mehr reinstecken. ja. Alles klar. Das bedeutet, dass wir jetzt den Ballon entleeren werden. Mach einen Punkt. Ich denke, das ist genau im oberen Pol. Alles klar. Wir müssen es nach unten ziehen, um an das Nierenbecken zu gelangen. In Ordnung, also werden wir schieben, ziehen und den NephroMax-Ballon herausholen. Okay. In Ordnung, haben Sie den Draht? Alles klar. Ich denke, das können wir in den Beutel stecken, denn es ist kein Problem, wenn wir den Zugang dazu verlieren. Fleck. Es wird. Alles klar.

KAPITEL 4

In Ordnung, mal sehen, was wir haben. Also setzen wir jetzt das Nephroskop durch den Trakt ein. In Ordnung, gut. Habe mehrere Locken. In Ordnung, macht es Ihnen etwas aus, den C-Bogen bitte herauszunehmen? ja. Reicht das oder mehr? Ja, das ist perfekt. ja. Und tatsächlich einen Spot machen. Okay, das ist in Ordnung. Alles klar. Das ist das Problem. In Ordnung, kann ich bitte den dreizackigen Greifer bekommen? Ja. Dieser Stein sieht also so aus, als wäre er direkt an der ureterololischen Verbindung stecken geblieben. Und deshalb waren wir nicht in der Lage, ein Kabel zu bekommen. Und vielleicht können wir es herausreißen. Kann ich bitte den Neptune einschalten?

KAPITEL 5

Oh ja. Sind wir nicht? In Ordnung, also... Verblüffend. In Ordnung, jetzt passt das durch die Zugangsschleuse, wie ich es mir erhofft hatte. In Ordnung, Linda, kannst du mir die Zugangsschleuse halten, damit sie sich nicht löst? Ich halte es in der Hand. Ich halte es in der Hand. Und halten Sie auch den Draht fest. Wenn Sie sowohl halten oder... Ich halte diesen Draht in der Hand. Ich halte die anderen. Alles klar. Na bitte. Das war jetzt der große Stein. Wiegen? Jetzt bekommen wir also die untere... Wir werden nur das Nierenbecken untersuchen, um zu sehen, welche anderen Fragmente übrig geblieben sind. Aber das war der Stein, den wir gerade unversehrt durch die Scheide herausgerissen haben. In Ordnung, also werden wir das wahrscheinlich zur Steinanalyse schicken. Okay. Irgendwann. Ich werde es gleich dort einfügen. Ja, es sieht so aus, als ob es einen kleinen Defekt gibt. Ich weiß nicht, ob da ein Steinstück drin ist, aber Sie können es sich ansehen und sehen. Ja. Du brauchst mich nicht mehr, um mich daran festzuhalten? Nein. Gut, wir sind also im Nierenbecken und, oh ja, da sind kleine Steinstücke. Heiliger Mist. Es gibt etwa 10 von ihnen. Okay, und dann halte ich mich am Draht fest. Das ist das Steinstück, das wir gerade aus dem Nierenbecken herausgerissen haben. Es war ein zusätzliches Fragment. Also werden wir das dort einfügen. Schöner, definitiver Klack. Ich glaube, das ist der UPJ. Und es ist wie chronisch beeinträchtigt, fibrotisch und so. Ja, also können wir versuchen, etwas da reinzubringen. Vielleicht sollten wir versuchen, einen Stent antegrade zu setzen, ich weiß es nicht. Ja, ich denke schon.

KAPITEL 6

Nun hatte sie auch noch eine nicht behindernde Steinmasse. ja. Möglicherweise müssen wir einen flexiblen Bereich festlegen. Und gibt es auch kleine Fragmente, die wir herausholen können? Ja, das ist es, was ich suche... Denn direkt an der UPJ... Macht es Ihnen etwas aus, den C-Bogen entweder nach außen oder in Richtung der Füße zu bringen, damit ich ein wenig Platz zum Arbeiten bekomme? ja. Vielen Dank. In Ordnung, also schauen Sie sich um. Und nochmals, wenn es am UPJ Steinstücke gibt, können wir auch versuchen, einen Korb oder etwas anderes zu verwenden, um diese herauszuholen, und dann können wir versuchen, einen Stent zu setzen. Versuchen Sie das, sehen Sie? ja. Ja, wir können einfach... Das ist die... Dies ist der Dreiklang für das U-Scope. Ja, lassen Sie das einfach in der Warteschleife. Wir können danach fragen, je nachdem... In Ordnung, also... Ja, es ist irgendwie darin eingebettet. In Ordnung, wir haben auch einen kleineren Drei-Zacken. Aber ich denke nur, wenn wir in der Lage wären, die Steinfragmente und einige der Klumpen aus dem Weg zu räumen, könnten wir sehen, wo die Öffnung ist. Und auch hier können wir eine flexible Gebärmutter oder ein Zystoskop nach unten geben und versuchen, einen Zugang zu erhalten. Ich sehe eigentlich nichts anderes, was ich greifen kann. Wie wäre es mit hier unten? Gab es das nicht? In Ordnung, dann können wir vielleicht einfach, ich meine, Sie können versuchen, noch einen Versuch zu unternehmen, ein Kabel zu verlegen. Diesmal können wir es sogar mit einem Dual-Lumen versuchen. Ich meine, ich denke, das ist definitiv UPJ. Da ist noch mehr Stein. Oh, vor Ort. Oh ja, wir haben es verstanden. Wahrscheinlich hat man manchmal Glück. Da unten ist nur ein Haufen Steine. Kannst du ein bisschen runterkommen? Ich stelle nur sicher, dass das Kabel. Wenn wir denken, dass wir gut sind, können wir das tatsächlich übergehen und vielleicht einen sanften Rückschritt schießen. ja. Oder Vorstufe. ja. Ja, mach einen Spot. In Ordnung, denke ich, also geben Sie es nur ein wenig weiter. Nimm etwas Kontrastmittel. Okay. Okay. Mach einen Punkt. In Ordnung, es geht nach unten. Was wir also noch einmal tun können, ist, einen antegraden Stent zu setzen, nur um ihn heilen zu lassen. Ja. Denn noch einmal, es sieht so aus, als wäre es so betroffen. Gibt es dort in der Umgebung irgendetwas in Bezug auf Steine, das wir brauchen... Ich denke, das gibt es. Also wollte ich, wir könnten ein Ureteroskop hinlegen und... In Ordnung, wir haben also kabelgebundenen Zugang. Gehen Sie jetzt einfach ganz nach unten bis zur Blase. Wir wollen nur eine Locke in der Blase sehen. Ja. Ja, das ist in der Blase. Alles klar. Also denke ich, dass wir schieben/ziehen können. Ja. Alles klar. Also bestätigen wir nur den Drahtzugang in die Blase. Und vielleicht können wir den Draht einfach an Ort und Stelle halten und uns dann einfach umsehen, versuchen, den nicht behindernden Stein zu bekommen, der auf dem CT-Scan zu sehen war, und dann können wir versuchen, einen Stent vorgradig zu machen. Ich werde das halten. Du hängst das an. Wir werden das Licht holen. In Ordnung, und dann geht das hierher. In Ordnung, los geht's. In Ordnung, was wir jetzt tun, ist, dass wir tatsächlich ein flexibles Nephroskop weitergeben. Es ist eigentlich ein Zystoskop, aber wir nennen es Nephroskop, da wir es in die Niere einführen. Er ist flexibel, und wir suchen nur nach anderen Steinstücken. Das ist der UPJ. Ich werde mich nur ein wenig konzentrieren und mal sehen. Warten Sie, mal sehen. In Ordnung, denke ich, ist das besser? Bewässernd. Kannst du an die Niere herankommen und genau hier Platz nehmen? Klar, ein Kontrast. Ich möchte eine volle Ladung Kontrast. Ich möchte es durch die, ja, so einmal... Wir haben so etwas wie parenchymale Sachen, zum Beispiel, ob es kleine Randalls gibt. In Ordnung, also schauen Sie sich um, und was ich tun werde, ist, dass ich mit dem - einem Kontrastmittel - bewässern werde, damit wir einen Überblick über das System haben. Ich denke, das ist der untere Pol. Okay. Und dann sind wir am oberen Pol. Denn ich glaube, es war ein nicht behindernder Stein am unteren Pol, der auf dem CT-Scan zu sehen war. Ja. Richtig, ich denke, das war's. Aber wenn wir suchen und nichts finden, dann ist es wahrscheinlich nur eine Randall-Plaque oder eine verkalkte Papillenspitze. Ich sehe nichts. Ist das der untere Pol? Denn nochmal, was ich kann, ist, dass ich spritzen kann. Ja, du kannst spritzen. In Ordnung, also bleib gleich da und einfach... In Ordnung, also machen wir, in Ordnung, Fleck. So kann man sich umschauen. Ja. Fleck. Sieht aus wie ein Blütenkelch mit mittlerem Pol. Ja, der Kontrast geht nicht allzu gut in den Harnleiter, also... Fleck. Das ist also wie der unterste niedrige Pol. Okay. Und da ist so etwas wie dieses Parenchym... ja. Ich denke, das ist es, was wir auf CT gesehen haben. Es schwebt nichts herum oder so. Alles klar. Lohnt es sich, das zu kaufen? Ich meine, ich glaube nicht, dass wir es überhaupt erreichen können. In Ordnung, wir haben also ein paar Verkalkungen gesehen, vielleicht ist es ein verkalkter... ja. Ist das vielleicht Randalls Plakette? Alles klar. In Ordnung, wir werden also einen antegraden Stent übergeben. Und dann weiß ich nicht, ob da oben hinter der Hülle ein Kelch wie hier oben ist. Ja, wir können auf den Weg nach draußen schauen. Auf dem Weg nach draußen. Aber ich denke, wir sollten einfach eine... Ja, sollten wir jetzt neben dem Draht eine antegrade Ureteroskopie durchführen? Ich bin mir nicht sicher, ob wir überhaupt eine Antegrade machen sollten, weil wir nach der Operation einen CT-Scan machen werden. Sicher. Und es war so betroffen, dass ich nicht glaube, dass irgendein Stein hätte fallen können. Okay. Also denke ich, wir sollten wahrscheinlich einfach eine... Mal sehen, sollten wir eine 626 machen? Ja, lass uns einen 6er-Franzosen machen. In Ordnung, öffnen Sie einen 626er Stent für uns. Werden wir es also durch das Nephroskop gehen lassen, oder werden Sie es mit Fluor machen? Ich denke, Sie können es wahrscheinlich schaffen. Wir könnten es über den Umfang hinweg machen. Okay. Normalerweise lasse ich einen kurzen Schlenker stehen, aber es wird ein extrem kurzer Schlenker. Möchten Sie eine Naht für den Rücken? Ja, vielleicht ist es eine Art Nylon. Okay. Okay. Das ist ein extrem kleiner Schlenker. Sie wollten einen Tipp für den Stadtrat? Ja, haben Sie einen Foley-Katheter als Nephrostomiekanüle. Laden wir nach? ja. Das ist also der Stent. Können wir das Nephroskop bekommen? Warum lässt man also die Spülflüssigkeit durch die Hülle laufen? Damit es zu keiner Gerinnselbildung kommt. Oh, okay, erwischt. Also werden Sie zurückladen? Und dann möchten Sie diese Bewässerung halten? Laden Sie also das Nephroskop zurück. Gehen Sie einfach durch die... Ja. Ja. Er hat also den Draht. Wir können es also herausziehen und den Draht an Ort und Stelle lassen. Bringen Sie das Ding ein bisschen näher. Hier ist Ihre Bewässerung. In Ordnung, ich denke, es ist in. Ja.

KAPITEL 7

In Ordnung, nehmen wir den Stent. Hast du den Draht? Mm-hm. In Ordnung, können Sie bitte den C-Bogen in Richtung Blase bewegen? Ein Schuss oder einfach aus dem Weg gehen. Gehen Sie für eine Sekunde aus dem Weg. Aber zentriere es gerne über der Blase. Denn ihr nächster Schuss wird sein... Eigentlich lasse ich es dich machen. Du hast bessere Augen. Und winzige, winzige Finger. Das ist direkt am UPJ geparkt. Es ist im Grunde wie ein Zysto. Ja, es ist ein kurzer Schlenker. Wir brauchen es wahrscheinlich nicht, aber wenn für alle Fälle... Das ist wie der Cysto-Stent. ja. Aber eben umgekehrt. In Ordnung, können wir diesen Drücker haben? Okay, der Stent geht ziemlich leicht durch den UPJ. Mm-hm. Gut, du kannst den Draht einfach für ihn festhalten. Gut, jetzt setzen wir den Stent antegrade ein. Wir verwenden den Drücker, um den Stent nach unten zu drücken. Das sind also, waren das zwei? Das sind also 10 Zentimeter, 15 Zentimeter, 20 Zentimeter. Fleck. Und mal sehen, ich weiß es nicht, sehen Sie, wo das Stentende ist? Sehe ich den Draht? In Ordnung, ich würde einfach weitermachen, bis du, weißt du, irgendwie wie auf der... ja. Okay, das ist also das Ende von Spot. Fleck. Ich sehe es. Es ist, als würde man die Mittellinie überqueren. Ja, in Ordnung. Ziehen Sie also den Draht etwa drei Zentimeter zurück. Okay. Fleck. Ziehen Sie sich mehr zurück. Mehr, okay. Mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, mehr, Punkt. Wir haben eine Locke in der Blase. Ja. Und dann möchte ich sicherstellen, dass wir die proximale Locke im Nierenbecken lösen. Also hätte ich es lieber ein bisschen lang in der Blase. Ja. Also mach weiter. In Ordnung, ooh. Ziehe dich ein wenig zurück und verbrenne dann den Draht. Brennender Draht. Na gut, jetzt haben wir eine Locke am UPJ. Okay, können wir das rote Telefon machen, denn ich denke, wir sind bald fertig? In Ordnung, wir haben also, wie... Können Sie es ein wenig zurücknehmen? Oh ja, wenn Sie möchten, können wir es mit ein paar Greifern machen. Ja, kann ich hier einen dreizackigen Greifer bekommen? Und machen wir einfach einen Spot. Ich möchte genau sehen, wo das... Es ist, als würde man die Mittellinie überqueren. Ja, ja, wir können uns ein bisschen zurückziehen. Ich weiß nicht, ob es wahrscheinlich zurückfallen wird, wissen Sie... Oh, da ist ein kleines Steinstück. Vielleicht sollten wir uns das auch holen, denn ich weiß nicht, ob es durch den engen UPJ geht. Ja, siehst du das kleine Steinstück? Na gut, wir haben also den Tipp der 20 Franzosen. In Ordnung, lass uns das öffnen und dann werden wir das vorbereiten.

KAPITEL 8

Ausgezeichnet. Und dann, mal sehen, das ist Wasser. Ich werde einfach verstehen, das ist Kontrast? Das ist also schon halb und halb. Oh, okay. Das ist in Ordnung. Ich möchte nur sehen, wo der Ballon ist, wenn wir ihn einsetzen. Ich werde das loswerden und eigentlich sollten wir Wasser reinfüllen, oder? Ja, ich habe Wasser. Wir haben alles rausgeholt? Ja. Wir haben also so viele Sicherheitsdrähte. Ich nur, eigentlich nur dieses. Dieser Draht ist also wo? Fleck. Dieser Draht befindet sich also in der Hülle. Es ist... Denn ich denke, was wir tun können, ist, ich meine, wir können... Es ist wie gecurlt am UPJ. Ja, also stellen Sie es einfach hier durch. Ja. Können wir einen Kontrast in einer Katheterspitzenspritze haben? -Wir werden also ein Nephrostogramm durch den Foley-Katheter schießen, um die Platzierung zu bestätigen. Rechts. Oben. Ja, es wird ein bisschen auslaufen. Ja, es sah anders aus. Fleck. In Ordnung, das ist wahrscheinlich, ich weiß nicht, wo der Ballon explodieren wird. Also habe ich es nur ein bisschen mehr reingeschoben. Fleck. Okay, das ist ein kleiner Rückzieher. Du willst so drei ccs oder so? Warte, warte, da ist Kontrast drin. Das ist nur, um zu sehen, wo wir stehen. Ich möchte Wasser hineingeben, aber Sie können eine Stelle mit ein bisschen drin machen. Nur damit Sie... Hiermit? Ja, ja. Anhand des Kontrasts können Sie sehen, wo sich die Sprechblase befindet. Fleck. Ich weiß es nicht, vielleicht... Ich glaube, es steckt noch in der Scheide. Fleck. Ja, da ist der Ballon, oder? ja. Also ist es einfach außerhalb der Scheide, denke ich, oder? Ja, aber wir werden ... Das ist halb und halb. Okay, ich schieße eine... Es wird wegen des Drahtes ein wenig undicht werden. Sind Sie bereit, einen, okay, ich werde nur, Spot zu machen. Alles klar. Hilf mir. Es löst sich in nur einer Sekunde auf. Vielleicht kann ich. Ich hätte nicht gedacht, dass es so viel Kontrast sein würde. Mach noch einen Spot. In Ordnung, wo der Ballon war, könnte man ihn wohl noch ein bisschen mehr hineinstecken, oder? Mm-hm. Ein bisschen tiefer. Also werde ich Ihnen das geben. Können wir jetzt nur Wasser haben? Wir werden Wasser in den Ballon geben, damit sie ihn bei einem CT-Scan nicht als Stein bezeichnen oder ich ihn einfach irgendwie ausspülen werde. Oh, 25... Wahrscheinlich sind nur drei ccs gut genug. Das war zu fünf? Ja, ich habe es auf fünf gesetzt. Also, ich weiß nicht, ob es sich als Füllfehler zeigen wird oder nicht. Okay? Ja. Und wenn wir dann die Nephrostomiekanüle entfernen, werden wir den Stent nicht herausziehen, oder? Richtig. Ich denke, wir können es auch ein wenig zurücknehmen. Ich denke also, an diesem Punkt können wir, ja, diesen Draht herausnehmen. Und das kannst du herausziehen und den Ärmel abschneiden, und dann nähen wir ihn ein. Das, Linda, dieser Sensordraht ist das Letzte, was verschwindet. Okay. Dieser Sicherheitsdraht. Na gut, du hast also gesagt, wir haben so etwas wie ein 2:0 Nylon? Welche Art? Ja. 2:0 Nylon, und wir bekamen Verbände. Was bevorzugen Sie bei Dressings? Was machen wir normalerweise, wie zum Beispiel große Bündel von...? Kerlix? Wir könnten Ker... Ich meine, ich denke, wir werden das morgen rausbringen, denke ich. Vier mal vier? Ja, vier mal vier und Klebeband. Okay. Wir haben die linken Nierensteine. Ja, linke Nierensteine für die Steinanalyse. Für die Steinanalyse, ja. Du möchtest einen weiteren Spot drehen? Mach einfach einen Spot, denn ich denke, es gibt immer noch viel Kontrast im System. Oh, tatsächlich ist es herausgekommen. Wenn Sie möchten, können Sie ein weiteres antegrades Nephrostogramm aufnehmen. Eigentlich denke ich, dass wir es damit machen können, weil es kein Kabel gibt, also kann man einfach... Fleck. Sieht gut aus. In Ordnung, ja, aber auch hier geht der Kontrast nicht runter, also überlege ich, ob sie vielleicht sogar eine UPJ-Obstruktion hat. Das tut sie, auf jeden Fall. Na gut, also nähen wir das an Ort und Stelle. Hier gibt es ein 2:0-Nylon. In Ordnung, was wir jetzt tun werden, ist, dass wir den Katheter an Ort und Stelle befestigen. Es handelt sich eigentlich um eine Art Foley-Katheter, der als Ratskatheter bezeichnet wird, da er am Ende ein Loch hat. So können wir es über einen Draht legen. Und wir verwenden es als Nephrostomiekanüle. Es wird vorübergehend sein. Was wir morgen machen werden, ist, am Morgen einen CT-Scan zu machen. Schere. Achten Sie darauf, dass wir keine Steine übersehen haben. Und dann werden wir wahrscheinlich den Schlauch festklemmen, um sicherzustellen, dass der Urin den Stent hinunterfließen kann. Und dann werden wir wahrscheinlich morgen die Sonde in ihrem Rücken entfernen, die Nephrostomiekanüle. Sie wird wahrscheinlich ein wenig Urin über ihren Rücken austreten lassen und schließlich wird er sich verschließen. Dr. Clark, möchten Sie eine Naht für die Handtasche? Es spielt eigentlich keine Rolle. Mein Plan ist, dass sie das wahrscheinlich morgen einfach entfernen lassen wird. Machen Sie es sich also einfach leichter, so dass wir einfach die Naht abschneiden können, um sie herauszuziehen. Können wir noch einen letzten Spot machen? Ja. Ich lasse Sie den Knopf drücken. Ja, ich drücke den Knopf. Ich drücke den Knopf.

KAPITEL 9

Sie können sehen, dass wir während des Falles zuerst die Nephrostomiekanüle verschlossen haben, weil sie mit einer Beuteldrainage verbunden war. Und wenn es dann verschlossen ist, bereiten wir den Bereich vor und platzieren das spezielle Tuch. Bevor wir nun die Dilatation durchführen, wollen wir einen durchgehenden Zugang haben. Wir hatten also einen Draht, den wir versuchen, durch die Nephrostomiekanüle in den Harnleiter zu führen, aber Sie werden sehen, dass wir tatsächlich einige Schwierigkeiten hatten, diesen Draht durch den Harnleiter zu bekommen. Was wir also taten, war, dass wir die Entscheidung trafen, viele Locken in das Nierenbecken zu setzen, und dann erweiterten wir es den Trakt hinauf. Als die Hülle drin war und wir das Nephroskop einsetzten, konnten wir tatsächlich sehen, warum wir diesen Draht nicht bekommen konnten. Denn dieser große Stein wurde direkt am UPJ oder an der ureterololischen Verbindung getroffen, und das verursachte eine Verstopfung. Und wir waren nicht in der Lage, auf den Harnleiter zuzugreifen, obwohl wir viele verschiedene Arten von Drähten ausprobiert haben, Sensordrähte mit Winkelspitzen und solche Dinge. Aber auch hier konnten wir den Stein entfernen, und man kann sehen, dass er in diesem Bereich entzündet aussah. Dieser Stein war betroffen, es gab eine Menge Entzündungen. Irgendwann werden Sie sehen, dass wir tatsächlich in der Lage waren, einen Draht in den Harnleiter und in die Blase zu bekommen. Und nachdem wir Zugang erhalten hatten, setzten wir einen internen Harnleiter-Stent ein, damit dieser Bereich heilen konnte, denn es besteht die Sorge, dass diese Entzündung bei der Heilung als Narbe heilen wird. Also behielten wir den inneren Stent an Ort und Stelle, damit der Urin in die Blase abfließen konnte und er eine Chance zur Heilung hatte. Am Ende des Falles wollten wir also eine maximale Drainage. Und so setzten wir diesen internen Stent ein. Sie hatte bereits den vorhandenen Foley-Katheter. Und anstatt die Standard-Nephrostomiekanüle wieder einzusetzen, habe ich tatsächlich eine Art Foley-Katheter verwendet. Er wird als Ratskatheter bezeichnet. Und es ist ein normaler Foley-Katheter, aber er hat ein Loch am Ende, und wir haben ihn über einen Draht geführt. Und wir haben den Ballon im Nierenbecken aufgeblasen. Auch das ermöglicht eine maximale Drainage. Wenn es zu einer Extravasion von Flüssigkeit kommt, kann alles heilen. Und was wir vorhaben, ist, am Morgen einen CT-Scan zu machen, um sicherzustellen, dass wir alle Steine haben. Und dann werden wir wahrscheinlich die Nephrostomiekanüle herausnehmen. Sobald wir also die Nephrostomiekanüle herausnehmen, wird sie wahrscheinlich etwas Urin durch ihren Rücken austreten lassen, aber er sollte sich schließlich verschließen, zumal sie diesen internen Harnleiterstent und einen Foley-Katheter hat. Hoffentlich fließt der Urin bevorzugt über den Harnleiter in die Blase, so dass der Nephrostomie-TubenTrakt heilen kann. Hoffentlich kann der Patient morgen entlassen werden, nachdem wir die Nephrostomiekanüle und den Foley-Katheter herausgenommen haben. Sie würde dann diesen inneren Stent haben, damit alles heilen kann. Und ich plane, sie etwa einen Monat nach dem Eingriff zurückzubringen, und wir werden einen schnellen Eingriff unter örtlicher Betäubung durchführen. Wir führen ein Endoskop in ihre Blase ein, greifen nach der distalen Krümmung des inneren Harnleiter-Stents und entfernen sie. Sie muss engmaschig auf zukünftige Obstruktion überwacht werden, da der entzündliche Bereich, an dem der Stein betroffen war, als Narbe heilen könnte und sie eine blockierte Niere haben könnte.