Nefrostolidotomia Percutânea para Tratamento de Cálculo da Junção Ureteropélvica Impactada

A nefrostolitotomia percutânea (PCNL) é um procedimento urológico minimamente invasivo usado para tratar grandes cálculos renais ou cálculos que não são acessíveis a partir de uma abordagem retrógrada. Quando não tratadas, essas pedras podem causar dor crônica, infecções e, com o tempo, diminuição da função renal. As indicações para NLPC incluem carga total de cálculos renais maior que 20 mm, carga de cálculos polares inferior maior que 10 mm ou qualquer carga de cálculos que não possa ser tratada com ureteroscopia ou litotripsia extracorpórea por ondas de choque, como no contexto de estenose ureteral ou obstrução da junção ureteropélvica. Durante o procedimento, o paciente geralmente é posicionado de bruços e uma agulha é usada para perfurar o rim pelo flanco. Como no caso do nosso procedimento, um tubo de nefrostomia pré-existente também pode ser usado. Após a obtenção do acesso do fio ao rim, o trato é dilatado e uma bainha de acesso é colocada para facilitar a irrigação e a inserção dos instrumentos. Pedras grandes podem ser removidas por meio de litotripsia ultrassônica, litotripsia pneumática (balística), litotripsia a laser (normalmente lasers de hólmio: YAG ou túlio) e dispositivos combinados que integram mecanismos ultrassônicos e pneumáticos. Pedras menores, como no nosso caso, podem ser extraídas usando pinças. Neste vídeo, apresentamos um PCNL do lado esquerdo no qual removemos um total de 2,1 cm de carga de cálculos renais. Após a remoção do cálculo, um stent ureteral e um tubo de nefrostomia foram colocados para permitir a drenagem máxima do rim. A TC pós-operatória mostrou eliminação completa da carga de cálculos.

Nefrostolitotomia percutânea; nefrolitotomia percutânea; nefrolitíase; cálculo renal.

A nefrolitíase é uma condição comum com prevalência de aproximadamente 10% nos Estados Unidos. ¹ Aproximadamente 1 em cada 11 pacientes experimentará um episódio de cálculo renal em suas vidas, e a presença de evento de cálculo gera um risco de 50% de episódios subsequentes de cálculo. ² Os cálculos renais são mais comumente formados a partir de oxalato de cálcio, embora outros tipos, como fosfato de cálcio, ácido úrico, urato de ácido amônio, matriz proteica, cistina e certos medicamentos sejam possíveis. Os fatores de risco modificáveis mais comuns para a formação de cálculos incluem desidratação, obesidade, hipertensão, diabetes e ingestão alimentar. ^algarismo

Embora a maioria dos cálculos pequenos possa ser tratada clinicamente e possa passar espontaneamente, até 30% requerem intervenção cirúrgica, e esse risco aumenta com o tamanho maior do cálculo. ³ Litotripsia por ondas de choque (SWL) ou ureteroscopia (URS) com litotripsia a laser são recomendadas em pacientes sintomáticos com menos de 20 mm de carga de cálculo, excluindo o polo renal inferior. ⁴ SWL ou URS podem ser usados para cálculos nos pólos inferiores medindo menos de 10 mm, mas apenas URS é recomendado para cálculos nos pólos inferiores maiores que 10 ^mm.4 O PCNL pode ser usado em qualquer caso em que haja grande carga de cálculos renais ou os cálculos não sejam acessíveis por SWL ou URS. ^4,5 PCNL tem uma taxa livre de cálculos mais alta para cálculos maiores que 10 mm de tamanho.

A paciente é uma mulher de 71 anos com história de hipertensão, doença arterial coronariana com stents coronários farmacológicos em uso de clopidogrel e aspirina, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, estado de fibrilação atrial pós-cardioversão, doença renal crônica estágio III e ressecção anterior baixa com colostomia final para adenocarcinoma de cólon. Ela apresentou inicialmente dor intensa no flanco esquerdo. Na TC do abdome, descobriu-se que ela tinha um cálculo renal de 2.1 cm do lado esquerdo na junção ureteropélvica (UPJ) com hidronefrose crônica de aparência. Foi submetida à colocação de sonda de nefrostomia para drenagem do rim. Dado o grau significativo de atrofia no rim esquerdo, determinamos que não seria possível acessar o cálculo por meio de uma abordagem retrógrada, então o paciente foi agendado para um PCNL esquerdo.

Sua urocultura pré-operatória mostrou 50.000 a 100.000 colônias/mL de flora urogenital mista, para as quais ela foi tratada com sulfametoxazol-trimetoprima. A paciente parou de tomar clopidogrel 5 dias antes da cirurgia e foi considerada classe III ASA pelo nosso anestesiologista.

O paciente estava afebril com frequência cardíaca e pressão arterial normais. Ela tinha um tubo de nefrostomia projetando-se do flanco esquerdo e drenando urina amarela clara. Havia sensibilidade leve à palpação sobre o flanco esquerdo no local do tubo de nefrostomia.

O paciente foi submetido a uma TC pré-operatória sem contraste de abdome e pelve, que mostrou um rim esquerdo atrófico com o tubo de nefrostomia posicionado na pelve renal. Havia um cálculo de 2,1 cm na JUP esquerda, além dos cálculos menores/calcificações no polo inferior do rim.

Cálculos renais não obstrutivos normalmente não causam sintomas, a menos que se desloquem e causem obstrução do fluxo de urina para fora do rim, o que pode ocorrer na UPJ ou em qualquer lugar ao longo do ureter. A maioria dos tipos de cálculos renais normalmente não se dissolve e pode crescer com o tempo, dependendo do metabolismo, da função excretora e dos hábitos alimentares do paciente. Muitos cálculos pequenos e não obstrutivos podem permanecer assintomáticos por longos períodos de tempo. ⁶ Cálculos crônicos podem aumentar em cálculos de chifre-de-veado ao longo do tempo, ocupando todo o rim. Essas pedras podem causar dor no flanco por obstrução ou infecções recorrentes do trato urinário. Cálculos obstrutivos crônicos não tratados podem resultar em atrofia e danos renais, como no caso de nosso paciente. ⁷ Isso predispõe o paciente a doença renal crônica, doença renal terminal e hipertensão. ^7-9

Existem três opções principais para o tratamento de cálculos renais. A primeira é a litotripsia por ondas de choque extracorpóreas, que usa ondas de choque focadas direcionadas à pedra para fragmentá-la dentro do rim ou ureter proximal. ⁴ Este método baseia-se na passagem espontânea de pedras após a litotripsia e destina-se a pedras pequenas. A segunda opção envolve ureteroscopia retrógrada, na qual um ureteroscópio flexível ou rígido é inserido através da uretra, bexiga e ureter até o rim. ⁴ Um laser de hólmio ou túlio é usado para fragmentar a pedra e grandes fragmentos são removidos usando uma cesta de arame. A técnica final, demonstrada neste vídeo, envolve o PCNL, no qual é feita uma punção no flanco no rim, e esse acesso é usado para remover diretamente as pedras do rim. ⁴ Isso pode ser combinado com litotripsia a laser ou ultrassônica, litotripsia pneumática (balística) ou uma combinação de dispositivos que integram mecanismos ultrassônicos e pneumáticos, dependendo do tamanho e localização das pedras dentro do rim.

O objetivo do PCNL é aliviar a dor no flanco e reduzir o risco de infecção causada por grandes cálculos renais. Isso é feito através da remoção completa de todos os fragmentos de pedra, sempre que possível.

Pacientes com cálculos muito grandes são mais adequados para PCNL, pois tem a maior taxa livre de cálculos. Os pacientes em anticoagulação devem interrompê-la no período de tempo apropriado para diminuir o risco de complicações hemorrágicas perioperatórias. ¹⁰ Em pacientes com infecções recorrentes do trato urinário, o tratamento com antibióticos deve ser iniciado por pelo menos 7 dias no pré-operatório para reduzir o risco de sepse. ¹¹

A nefrolitíase é uma condição comum que afeta 1 em cada 11 indivíduos. ² Embora muitos cálculos renais sejam tratados com tratamento conservador, a intervenção cirúrgica é ocasionalmente necessária. A PCNL é normalmente usada para tratar cirurgicamente grandes cálculos renais com mais de 2 cm de tamanho e geralmente requer o uso de dispositivos de litotripsia a laser, ultrassônica e/ou pneumática. ⁴ Neste procedimento, conseguimos recuperar vários cálculos através de um trato estabelecido apenas com o uso de pinça endoscópica de preensão de cálculos, pois a litotripsia não foi necessária.

A primeira etapa do PCNL envolve o acesso ao rim através do flanco. Isso pode ser realizado usando acesso de radiologia intervencionista através de um tubo de nefrostomia percutânea pré-colocado ou pode ser feito pelo cirurgião no dia do procedimento. Existem várias técnicas para acesso percutâneo cirúrgico. O método mais comum envolve o uso de fluoroscopia para triangular os cálices renais com o uso de uma agulha espinhal. ¹² Um cateter ureteral é frequentemente colocado para injetar contraste opacificante no sistema coletor renal para auxiliar no direcionamento. A orientação por ultrassom também pode ser usada, com o cirurgião visualizando o cálice alvo e avançando a agulha com ou sem fluoroscopia adicional. ¹³ A técnica final envolve acesso retrógrado ao rim com inserção de agulha percutânea retrógrada que se origina no cálice alvo e sai do flanco do paciente. ¹⁴

As complicações mais comuns com PCNL incluem sangramento, sepse e lesões relacionadas ao posicionamento. ¹⁵ A posição prona é a abordagem mais comum usada para PCNL. Pacientes com comorbidades pré-existentes também apresentam aumento do risco de comprometimento cardiopulmonar quando posicionados em decúbito ventral. Por esse motivo, o paciente é deslocado da posição supina para a posição prona da maca para a mesa cirúrgica, e a maca permanece na sala de cirurgia até que o anestesiologista possa confirmar que o paciente possui parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios adequados para prosseguir com a NLPC. Se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica, o paciente pode retornar rapidamente à maca em decúbito dorsal. Finalmente, lesões de posicionamento musculoesquelético, como neurapraxias, devem ser consideradas, com acolchoamento e suporte adequados para as extremidades do paciente.

Tem havido uma tendência de modificações de posicionamento para PCNL. A posição de perna dividida permite o acesso à uretra para tratamento de cálculos retrógrados simultaneamente com PCNL para realizar cirurgia intrarrenal combinada endoscópica, reduzindo assim o tempo operatório total. ¹⁶ Em cenários selecionados de pacientes, variações de posicionamento supino ganharam força como método para reduzir o tempo operatório, reduzir as taxas de complicações e facilitar procedimentos retrógrados. ^17-19 O posicionamento supino também tem sido associado ao uso de bainhas de acesso menores no mini-PCNL, reduzindo ainda mais o risco de complicações pós-operatórias. ²⁰

Neste procedimento, usamos um tubo de nefrostomia percutânea existente para acessar o rim esquerdo e realizamos um PCNL esquerdo para um cálculo renal impactado na UPJ. Outra pedra não obstrutiva também foi removida. Um stent ureteral pôde ser colocado na UPJ para drenagem ideal do rim. Um cateter de Foley foi colocado através do trato de nefrostomia (atuando como um tubo de nefrostomia) para promover a hemostasia e servir como uma saída adicional para drenagem. A perda total de sangue no procedimento foi mínima e o tempo total de operação foi de uma hora. Uma TC sem contraste do abdome e da pelve no pós-operatório revelou a eliminação completa da carga de cálculos do rim esquerdo. Seu tubo de nefrostomia foi pinçado no 1º dia de pós-operatório e não houve vazamento de urina ao redor da incisão do flanco, indicando drenagem adequada de urina para a bexiga. Seu flanco permaneceu seco e o cateter uretral foi removido. O paciente recebeu alta hospitalar no 2º dia de pós-operatório. O paciente foi atendido um mês depois e foi encontrado bem, sem nenhuma dor no flanco. Seu stent ureteral foi removido um mês depois, com planos de continuar a vigilância de sua nefrolitíase com uma tomografia computadorizada de abdômen e pelve em três meses.

• Nefroscópio rígido offset Olympus com pinças.
• Kit de Cateter de Balão de Nefrostomia de Alta Pressão NephroMax da Boston Scientific.
• Fio-guia de nitinol Boston Scientific Sensor e fio-guia Amplatz Super Stiff.
• Cateter ureteral de duplo lúmen Boston Scientific 10-French.
• Stent ureteral de contorno Boston Scientific 6-French x 26-cm.
• 20-Cateter de Foley com ponta do conselho francês.
• # 11 Bisturi de lâmina.
• Sutura de nylon 2-0.

Nada a divulgar.

A paciente referida neste artigo de vídeo deu seu consentimento informado para ser filmada e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.