매복된 요관골반 접합부 결석의 치료를 위한 경피적 신장절개술

경피적 신장절개술(PCNL)은 큰 신장 결석이나 역행성 접근법으로 접근할 수 없는 결석을 치료하는 데 사용되는 최소 침습 비뇨기과 시술입니다. 치료하지 않으면 이러한 결석은 만성 통증, 감염을 유발할 수 있으며 시간이 지남에 따라 신장 기능 저하를 유발할 수 있습니다. PCNL의 적응증에는 20mm 이상의 총 신장 결석 부담, 10mm 이상의 하극 결석 부담 또는 요관 협착 또는 요관 골반 접합부 폐쇄와 같이 요관경 검사 또는 체외 충격파 쇄석술로 치료할 수 없는 결석 부담이 포함됩니다. 시술 중에 환자는 일반적으로 엎드린 자세로 자세를 취하고 바늘을 사용하여 옆구리를 통해 신장을 뚫습니다. 우리 절차의 경우와 마찬가지로 기존 신루관도 사용할 수 있습니다. 신장에 대한 와이어 접근을 얻은 후 관을 확장하고 관개 및 기구 삽입을 용이하게 하기 위해 접근 덮개를 배치합니다. 큰 결석은 초음파 쇄석술, 공압(탄도) 쇄석술, 레이저 쇄석술(일반적으로 홀뮴:YAG 또는 툴륨 레이저) 및 초음파 및 공압 메커니즘을 통합하는 조합 장치를 통해 제거할 수 있습니다. 우리의 경우와 같은 작은 돌은 그래퍼를 사용하여 추출할 수 있습니다. 이 비디오에서는 총 2.1cm의 신장 결석 부담을 제거하는 왼쪽 PCNL을 제시합니다. 결석 제거 후 신장의 배액을 극대화하기 위해 요관 스텐트와 신루관을 삽입했습니다. 수술 후 CT는 결석 부담의 완전한 제거를 보여주었습니다.

경피적 신장절개술; 경피적 신장절개술; 신결석증; 신장 결석.

신결석증은 미국에서 약 10%의 유병률을 보이는 흔한 질환입니다. ¹ 환자 11명 중 약 1명은 일생 동안 신장 결석 에피소드를 경험하게 되며, 결석 사건의 존재는 후속 결석 에피소드의 50% 위험을 초래합니다. ² 신장 결석은 가장 일반적으로 옥살산칼슘에서 형성되지만 인산칼슘, 요산, 요산암모늄산염, 단백질 매트릭스, 시스틴 및 특정 약물과 같은 다른 유형도 가능합니다. 결석 형성에 대한 가장 흔한 수정 가능한 위험 요소에는 탈수, 비만, 고혈압, 당뇨병 및 식이 섭취가 포함됩니다. ²

대부분의 작은 결석은 의학적으로 관리될 수 있고 자발적으로 사라질 수 있지만 최대 30%는 외과적 개입이 필요하며 이러한 위험은 결석 크기가 클수록 증가합니다. ³ 충격파 쇄석술(SWL) 또는 레이저 쇄석술을 통한 요관경 검사(URS)는 하부 신극을 제외하고 결석 부하가 20mm 미만인 증상이 있는 환자에게 권장됩니다. ⁴ SWL 또는 URS는 10mm 미만의 하극 결석에 사용할 수 있지만 10mm보다 큰 하극 결석에는 URS만 권장됩니다.⁴ PCNL은 신장 결석 부담이 크거나 SWL 또는 URS로 결석에 접근할 수 없는 경우에 사용할 수 있습니다. ^4,5 PCNL은 크기가 10mm보다 큰 돌에 대해 결석 제거율이 더 높습니다.

환자는 고혈압, 클로피도그렐과 아스피린에 약물 용출 관상동맥 스텐트를 삽입한 관상동맥 질환, 박출률 감소를 동반한 심부전, 심율동전환 후 심방세동 상태, 3기 만성 신장 질환 및 결장 선암종에 대한 말단 결장루를 동반한 낮은 전방 절제술. 그녀는 처음에 심한 왼쪽 옆구리 통증을 보였습니다. 복부 CT 영상에서 그녀는 요관 골반 접합부(UPJ)에 만성 수신증과 함께 왼쪽 2.1cm 신장 결석이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 그녀는 신장 배액을 위해 신루관 삽입술을 받았습니다. 왼쪽 신장의 상당한 위축 정도를 감안할 때 역행성 접근법을 통해 결석에 접근할 수 없다고 판단하여 환자는 왼쪽 PCNL을 받을 예정이었습니다.

그녀의 수술 전 소변 배양은 트리메토프림-설파메톡사졸로 치료받은 혼합 비뇨생식기 세균총의 50,000-100,000 콜로니/mL를 보여주었습니다. 환자는 수술 5일 전에 클로피도그렐 복용을 중단했고 마취과 의사는 ASA 클래스 III로 간주했습니다.

환자는 정상적인 심박수와 혈압으로 열이 없었습니다. 그녀는 왼쪽 옆구리에서 신루관이 튀어나와 맑은 노란색 소변을 배출하고 있었습니다. 신루관 부위의 왼쪽 옆구리에 촉진에 경미한 압통이 있었습니다.

환자는 수술 전 복부와 골반의 비조영 CT를 받았는데, 신루관이 신우에 위치한 위축된 좌신장을 보였다. 신장 아래쪽 극에 있는 더 작은 결석/석회화 외에도 왼쪽 UPJ에 2.1cm 결석이 있었습니다.

비폐쇄성 신장 결석은 일반적으로 UPJ 또는 요관을 따라 어느 곳에서나 발생할 수 있는 신장에서 소변 유출을 방해하여 이동하지 않는 한 증상을 일으키지 않습니다. 대부분의 신장 결석은 일반적으로 용해되지 않으며 환자의 신진대사, 배설 기능 및 식습관에 따라 시간이 지남에 따라 자랄 수 있습니다. 많은 작고 방해가 되지 않는 결석은 장기간 무증상 상태로 유지될 수 있습니다. ⁶ 만성 결석은 시간이 지남에 따라 사슴뿔 결석으로 커져 신장 전체를 차지할 수 있습니다. 이러한 결석은 폐색이나 재발성 요로 감염으로 인해 옆구리 통증을 유발할 수 있습니다. 치료되지 않은 만성 폐쇄 결석은 우리 환자의 경우와 같이 신장 위축 및 손상을 초래할 수 있습니다. ⁷ 이것은 환자를 만성 신장 질환, 말기 신장 질환 및 고혈압에 걸리기 쉽습니다. ^7-9

신장 결석 치료에는 세 가지 주요 옵션이 있습니다. 첫 번째는 체외 충격파 쇄석술로, 결석을 표적으로 삼아 신장이나 근위 요관 내에서 결석을 파편화하는 체외 충격파 쇄석술입니다. ⁴ 이 방법은 쇄석술 후 자발적인 결석 통과에 의존하며 작은 결석을 위한 것입니다. 두 번째 옵션은 역행성 요관경 검사로, 유연하거나 단단한 요관경을 요도, 방광 및 요관을 통해 신장으로 삽입합니다. ⁴ 홀뮴 또는 툴륨 레이저를 사용하여 돌을 조각하고 큰 조각은 철사 바구니를 사용하여 제거합니다. 이 비디오에서 시연된 마지막 기술은 옆구리를 통해 신장에 구멍을 뚫고 이 접근을 사용하여 신장에서 결석을 직접 제거하는 PCNL을 포함합니다. ⁴ 이것은 레이저 또는 초음파 쇄석술, 공압(탄도) 쇄석술 또는 신장 내 결석의 크기와 위치에 따라 초음파 및 공압 메커니즘을 통합하는 조합 장치와 결합될 수 있습니다.

PCNL의 목표는 옆구리 통증을 완화하고 큰 신장 결석으로 인한 감염 위험을 줄이는 것입니다. 이는 가능한 경우 모든 돌 조각을 완전히 제거함으로써 수행됩니다.

결석이 매우 큰 환자는 결석 제거율이 가장 높기 때문에 PCNL에 가장 적합합니다. 항응고제를 복용 중인 환자는 수술 전후 출혈 합병증의 위험을 줄이기 위해 적절한 기간 내에 이를 중단해야 합니다. ¹⁰ 재발성 요로 감염 환자의 경우 패혈증 위험을 줄이기 위해 수술 전 최소 7일 동안 항생제 치료를 시작해야 합니다. ¹¹

신결석증은 11명 중 1명에게 영향을 미치는 흔한 질환입니다. ² 많은 신장 결석이 보존적 관리로 치료되지만 때때로 외과적 개입이 필요합니다. PCNL은 일반적으로 크기가 2cm보다 큰 큰 신장 결석을 외과적으로 관리하는 데 사용되며 종종 레이저, 초음파 및/또는 공압 쇄석술 장치를 사용해야 합니다. ⁴ 이 절차에서는 쇄석술이 필요하지 않았기 때문에 내시경 결석 잡기 겸자만을 사용하여 확립된 관을 통해 여러 개의 결석을 회수할 수 있었습니다.

PCNL의 첫 번째 단계는 옆구리를 통해 신장에 접근하는 것입니다. 이것은 미리 배치된 경피적 신루관을 통한 중재적 방사선 접근을 사용하여 수행하거나 시술 당일 외과의가 수행할 수 있습니다. 외과적 경피적 접근을 위한 여러 기술이 존재합니다. 가장 일반적인 방법은 척추 바늘을 사용하여 신장 꽃받침을 삼각 측량하기 위해 형광 투시법을 사용하는 것입니다. ¹² 요관 카테터는 종종 표적화를 돕기 위해 신장 수집 시스템에 혼탁 조영제를 주입하기 위해 배치됩니다. 초음파 유도도 사용할 수 있으며, 외과의는 대상 꽃받침을 시각화하고 추가 형광투시 유무에 관계없이 바늘을 전진시킵니다. ¹³ 마지막 기술은 대상 꽃받침에서 시작하여 환자의 옆구리를 빠져나가는 역행성 경피적 바늘을 삽입하여 신장에 역행하는 접근을 포함합니다. ¹⁴

PCNL의 가장 흔한 합병증에는 출혈, 패혈증 및 위치 지정 관련 부상이 포함됩니다. ¹⁵ 엎드린 자세는 PCNL에 사용되는 가장 일반적인 접근 방식입니다. 기존 동반 질환이 있는 환자는 엎드린 자세로 자세를 취할 때 심폐 손상의 위험이 증가합니다. 이러한 이유로 환자는 들것에서 수술대까지 누운 자세에서 엎드린 자세로 전환되고, 마취과 의사가 환자가 PCNL을 진행하기에 적절한 혈역학적 및 환기 매개변수를 가지고 있음을 확인할 수 있을 때까지 들것은 수술실에 남아 있습니다. 환자가 혈역학적 불안정성을 보이면 환자를 바로 누운 자세로 들것에 빠르게 복귀시킬 수 있습니다. 마지막으로, 신경 소용증과 같은 근골격계 위치 부상을 고려해야 하며, 환자의 사지에 대한 적절한 패딩과 지지력을 제공해야 합니다.

PCNL에 대한 포지셔닝 수정 경향이 있었습니다. 다리를 분할하는 자세는 PCNL과 동시에 역행성 결석 치료를 위해 요도에 접근할 수 있어 내시경 복합 신장내 수술을 시행할 수 있어 총 수술 시간을 단축할 수 있습니다. ¹⁶ 일부 환자 시나리오에서 누운 자세의 변화는 수술 시간을 줄이고 합병증 발생률을 줄이며 역행 절차를 용이하게 하는 방법으로 추진력을 얻었습니다. ^17-19 누운 자세는 또한 미니 PCNL에서 더 작은 접근 덮개를 사용하는 것과 관련이 있어 수술 후 합병증의 위험을 더욱 줄입니다. ²⁰

이 절차에서 우리는 기존 경피적 신루관을 사용하여 왼쪽 신장에 접근하고 UPJ에서 매복된 신결석에 대해 왼쪽 PCNL을 수행했습니다. 또 다른 방해가 되지 않는 돌도 제거되었습니다. 신장의 최적 배액을 위해 요관 스텐트를 UPJ를 가로질러 배치할 수 있었습니다. 폴리 카테터는 지혈을 촉진하고 배액을 위한 추가 배출구 역할을 하기 위해 신루관(신루관 역할을 함)를 통해 삽입되었습니다. 시술 중 총 실혈량은 최소화되었으며 총 수술 시간은 1시간이었습니다. 수술 후 복부와 골반의 비조영 CT는 왼쪽 신장에서 결석 부담이 완전히 제거된 것으로 나타났습니다. 그녀의 신루관은 수술 후 1일째에 고정되었고 옆구리 절개 부위에 소변이 새지 않았으며 이는 방광으로 소변이 적절하게 배출되었음을 나타냅니다. 그녀의 옆구리는 건조한 상태로 유지되었고 요도 카테터는 제거되었습니다. 환자는 수술 후 2일째에 퇴원했습니다. 환자는 한 달 후 진료를 받았고 옆구리 통증 없이 잘 지내고 있는 것으로 나타났습니다. 그녀의 요관 스텐트는 한 달 후 제거되었으며 3개월 후에 복부와 골반 CT로 신결석증을 계속 모니터링할 계획입니다.

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