閉塞性尿路骨盤接合結石の治療のための経皮的腎造石術

経皮的腎結石術(PCNL)は、大きな腎結石や逆行療法ではアクセスできない結石を治療するために用いられる低侵襲泌尿器科処置です。治療されない場合、これらの結石は慢性的な痛みや感染症を引き起こし、時間の経過とともに腎機能の低下を引き起こすことがあります。PCNLの適応症には、全腎結石負担が20mmを超える、下極結石が10mmを超える、または尿管狭窄や尿管閉塞など、尿管鏡検査や体外衝撃波結石砕石術で治療できない結石障害が含まれます。処置中、患者は通常伏せにされ、針で脇腹から腎臓を刺します。当手術の場合と同様に、既存の腎造瘻チューブも使用可能です。腎臓へのワイヤーアクセスが確保された後、管を拡張し、洗浄と器具の挿入を容易にするためにアクセスシースを装着します。大きな結石は超音波砕石術、空気圧式(弾道)砕石術、レーザー砕石術(通常はホルミウム:YAGレーザーまたはツリウムレーザー)、および超音波と空気圧機構を統合した複合装置によって除去可能です。私たちの場合のような小さな石は、掴み手を使って取り出すことができます。この動画では、左側のPCNLを紹介し、合計2.1cmの腎結石負担を除去します。結石除去後、尿管ステントと腎造りチューブが挿入され、腎臓の最大限の排出が可能となりました。術後CTでは結石負担が完全に除去されました。

経皮的腎石閉鎖術;経皮的腎結石術;腎結石症;腎臓結石。

腎結石症はアメリカ合衆国で約10%の有病率を持つ一般的な疾患です。¹ 約11人に1人の患者が生涯にわたり腎結石エピソードを経験し、結石イベントの存在はその後の結石エピソードの50%のリスクをもたらします。² 腎結石は主にシュウ酸カルシウムから形成されますが、リン酸カルシウム、尿酸、尿酸アンモニウム、タンパク質マトリックス、シスチン、特定の薬物など他のタイプも存在します。結石形成の最も一般的な修正リスク要因には、脱水、肥満、高血圧、糖尿病、食事摂取が含まれます。²

ほとんどの小さな結石は医療的に管理され自然に排出されることもありますが、最大30%は手術的介入が必要であり、結石の大きさが大きいほどリスクは高まります。³ 下部腎極を除く結石重重が20mm未満の症状患者には、衝撃波結石破砕術(SWL)または尿管鏡検査(URS)をレーザー結石破砕術で推奨します。⁴ SWLまたはURSは、10 mm未満の下極石には使用可能ですが、10 mmを超える下極石にはURSのみが推奨されます。⁴ PCNLは、腎臓の結石負荷が大きい場合や、SWLやURSが結石にアクセスできない場合に使用できます。^4,5 PCNLは、10mmを超える結石に対してより高い結石率を示します。

患者は71歳の女性で、高血圧、冠動脈疾患(クロピドグレルおよびアスピリンによる薬剤脱出型冠動脈ステント)、心不全(射出率低下)、心房細動、心房細動、ステージIII慢性腎疾患、大腸腺がんに対する末期人工肛門を伴う低前方切除の既往があります。彼女は当初、激しい左脇腹の痛みを訴えました。腹部のCT画像で、尿管球質接合部(UPJ)に左側に2.1cmの腎結石があり、慢性的に見られる腎積雪が見られました。腎臓の排膿のために腎結紮術(ネフロストミーチューブ挿入)を受けました。左腎臓の著しい萎縮の度合いを考慮し、逆行アプローチでは結石にアクセスすることは不可能と判断し、患者は左側PCNLを予約しました。

術前尿培養では、混合泌尿生殖器菌叢が50,000〜100,000コロニー/mLで検出され、トリメトプリム-スルファメトキサゾールで治療されました。患者は手術の5日前にクロピドグレルの服用を中止し、麻酔科医によりASAクラスIIIと判断されました。

患者は無熱性で心拍数と血圧は正常でした。左脇腹から腎造瘪チューブが突き出ていて、透明な黄色い尿が流れていました。腎造瘻部位の左側脇腹の触診に軽い圧痛がありました。

患者は腹部と骨盤の術前非造影CT検査を受け、腎臓骨盤内に腎造瘻管が位置する左腎萎縮性の腎臓が確認されました。左上顎に2.1cmの結石があり、さらに腎臓の下極に小さな結石や石灰化がありました。

閉塞性でない腎結石は通常、尿流が腎臓から流出するのを妨げない限り症状を引きません。結石はUPJや尿管のどこにでも起こり得ます。ほとんどの腎結石は通常溶けず、患者の代謝、排泄機能、食習慣に応じて時間とともに大きくなることがあります。多くの小さくて閉塞しない結石は、長期間無症状のままになることがあります。⁶ 慢性結石は時間とともにスタッグホーン結石に拡大し、腎臓全体を占めることがあります。これらの結石は閉塞や再発性尿路感染症による脇腹痛を引き起こすことがあります。慢性的に閉塞する結石を治療しないと、腎萎縮や損傷を引き起こす可能性があり、私たちの患者さんの場合もそうです。⁷ これにより慢性腎疾患、末期腎疾患、高血圧の素因が生じやすくなります。^7-9

腎結石の治療には主に3つの選択肢があります。1つ目は体外衝撃波結石砕き術で、結石を集中させて腎臓や近位尿管内で結石を断片化します。^この 方法は、砕石術後の自発的な石の通過に依存し、小さな石を対象としています。2つ目の選択肢は逆行性尿管鏡検査で、柔軟または硬直型の尿管鏡を尿道、膀胱、尿管から腎臓に挿入します。⁴ ホルミウムまたはツリウムレーザーで石を破片化し、大きな破片はワイヤーバスケットで除去されます。最後の技術はこのビデオで示されているもので、PCNLを用い、側腹に穿刺をして腎臓に穴を開け、そのアクセスで腎臓から結石を直接除去します。^これは 、レーザーまたは超音波砕石術、空気圧(弾道)石砕法、または腎臓内の結石の大きさや位置に応じて超音波と空気圧機構を統合した複合装置と組み合わせることがあります。

PCNLの目的は、側腹部の痛みを緩和し、大きな腎結石による感染リスクを減らすことです。可能な限りすべての石片を完全に取り除くことで行われます。

非常に大きな結石を持つ患者は、結石フリー率が最も高いためPCNLに最適です。抗凝固薬を使用している患者は、周術期出血合併症のリスクを減らすために適切な期間内に中止すべきです。¹⁰ 再発性尿路感染症の患者では、敗血症リスクを減らすために術前少なくとも7日間から抗生物質治療を開始するべきです。¹¹

腎結石症は一般的な疾患で、11人に1人に1人に影響を及ぼします。² 多くの腎結石は保存的治療で治療されますが、時には外科的介入が必要となります。PCNLは通常、2cmを超える大きな腎結石の外科的管理に用いられ、レーザー、超音波、または空気圧式の結石破砕装置の使用が求められます。^この 手技では、結石破砕術が不要だったため、内視鏡的な石掹用の鉗子のみで、確立された管を通して複数の結石を採取できました。

PCNLの最初のステップは、側腹部から腎臓へのアクセスを含みます。これは、事前に設置された経皮的腎造影チューブを通じたインターベンショナル放射線科アクセスで行うことも、手術当日に外科医が行う場合もあります。外科的経皮的アクセスには複数の技術が存在します。最も一般的な方法は、脊髄針を使って透視法を用いて腎萼を三角測量する方法です。¹² 尿管カテーテルはしばしば腎臓採取系に不透明造影剤を注入し、標的化を助けます。超音波指導も用いられ、外科医が標的の萼を視覚化し、追加の透視検査の有無にかかわらず針を前進させます。¹³ 最後の技術は、標的のカリックスから始まり患者の側面から出る逆行経皮針を挿入し、腎臓への逆行性アクセスを含みます。¹⁴

PCNLで最も一般的な合併症には出血、敗血症、そして体位に関するけがが含まれます。¹⁵ 伏せ姿勢はPCNLで最も一般的に用いられるアプローチです。既往症のある患者は、伏せになると心肺機能障害のリスクも高まります。このため、患者はストレッチャーから手術台まで仰向けから伏せ姿勢にひっくり返され、ストレッチャーは麻酔科医がPCNLを進めるために十分な血行動態および換気パラメータを持っていることを確認するまで手術室に留まります。患者に血行動態の不安定性が見られる場合、仰向け状態でストレッチャーに戻されることがあります。最後に、神経動作症などの筋骨格系の姿勢損傷も考慮し、患者の四肢に十分なパッドとサポートを提供すべきです。

PCNLのポジショニング修正が進む傾向があります。スプリットレッグポジションにより、逆行性結石治療とPCNLを同時に行って内視鏡的腎内複合手術を行うために尿道へのアクセスが可能となり、総手術時間を短縮します。¹⁶ 特定の患者シナリオでは、仰向け姿勢のバリエーションが手術時間短縮、合併症率の低減、逆行手術の促進策として注目を集めています。^17-19 仰臥姿勢は、ミニPCNLにおけるより小さなアクセス鞘の使用とも関連しており、術後合併症のリスクをさらに低減しています。²⁰

この手術では、既存の経皮的腎結石チューブを使って左腎にアクセスし、閉塞した腎結石に対して左側PCNL検査を行いました。もう一つ、非障害石も取り除かれました。腎臓の最適な排出のために尿管ステントがUPJに設置されました。フォーリーカテーテルが腎造瘻管に挿入され(腎造瘻管として機能)、止血を促進し、排液の追加出口として機能しました。手術中の総出血は最小限で、手術時間は1時間でした。術後の腹部および骨盤の造影なしCTにより、左腎臓の結石負担が完全に除去されたことが判明しました。術後1日目に腎造瘻チューブをクランプし、脇腹切開部周辺に尿漏れはなく、膀胱への尿の排出が十分であることを示しました。脇腹は乾燥したままで、尿道カテーテルは抜かれた。患者は術後2日目に退院しました。患者は1か月後に診察を受け、脇腹の痛みもなく良好であることが判明しました。尿管ステントは1か月後に除去され、3か月後に腹部と骨盤のCTによる腎結石症の監視を続ける予定です。

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特に開示することはない。

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