Nefrostolitomia percutanea per il trattamento del tartaro della giunzione ureteropelvica inclusa

La nefrostolitotomia percutanea (PCNL) è una procedura urologica minimamente invasiva utilizzata per trattare calcoli renali di grandi dimensioni o calcoli non accessibili con un approccio retrogrado. Se non trattati, questi calcoli possono causare dolore cronico, infezioni e, nel tempo, diminuzione della funzionalità renale. Le indicazioni per PCNL includono un carico totale di calcoli renali superiore a 20 mm, un carico di calcoli del polo inferiore superiore a 10 mm o qualsiasi carico di calcoli che non può essere trattato con l'uroeteroscopia o la litotrissia extracorporea ad onde d'urto, come nel contesto di una stenosi ureterale o di un'ostruzione della giunzione ureteropelvica. Durante la procedura, il paziente è in genere posizionato prono e viene utilizzato un ago per perforare il rene attraverso il fianco. Come nel caso della nostra procedura, è possibile utilizzare anche una sonda nefrostomica preesistente. Dopo aver ottenuto l'accesso via cavo al rene, il tratto viene dilatato e viene posizionata una guaina di accesso per facilitare l'irrigazione e l'inserimento degli strumenti. I calcoli di grandi dimensioni possono essere rimossi attraverso la litotrissia ultrasonica, la litotrissia pneumatica (balistica), la litotrissia laser (tipicamente laser a olmio:YAG o tulio) e dispositivi combinati che integrano meccanismi ultrasonici e pneumatici. I calcoli più piccoli, come nel nostro caso, possono essere estratti utilizzando le pinze. In questo video, presentiamo un PCNL sinistro in cui rimuoviamo un totale di 2,1 cm di carico di calcoli renali. Dopo la rimozione dei calcoli, sono stati posizionati uno stent ureterale e un tubo nefrostomico per consentire il massimo drenaggio del rene. La TC postoperatoria ha mostrato la completa eliminazione del carico di calcoli.

Nefrostolitomia percutanea; nefrolitotomia percutanea; nefrolitiasi; calcolo renale.

La nefrolitiasi è una condizione comune con una prevalenza di circa il 10% negli Stati Uniti. ¹ Circa 1 paziente su 11 sperimenterà un episodio di calcoli renali nella propria vita e la presenza di eventi di calcoli comporta un rischio del 50% di successivi episodi di calcolo. ² I calcoli renali sono più comunemente formati da ossalato di calcio, sebbene siano possibili altri tipi come fosfato di calcio, acido urico, urato acido di ammonio, matrice proteica, cistina e alcuni farmaci. I fattori di rischio modificabili più comuni per la formazione di calcoli includono disidratazione, obesità, ipertensione, diabete e assunzione dietetica. ^{numero arabo}

Mentre la maggior parte dei piccoli calcoli può essere gestita in modo medico e può passare spontaneamente, fino al 30% richiede un intervento chirurgico e questo rischio aumenta con le dimensioni dei calcoli. ³ La litotrissia ad onde d'urto (SWL) o l'ureteroscopia (URS) con litotrissia laser sono raccomandate nei pazienti sintomatici con meno di 20 mm di carico di calcoli, escluso il polo renale inferiore. ⁴ SWL o URS possono essere utilizzati per calcoli con pali inferiori a 10 mm, ma solo URS è raccomandato per calcoli con pali inferiori più grandi di 10 ^mm.4 PCNL può essere utilizzato in tutti i casi in cui c'è un grande carico di calcoli renali o i calcoli non sono accessibili da SWL o URS. ^4,5 PCNL ha un tasso di assenza di calcoli più elevato per calcoli di dimensioni superiori a 10 mm.

La paziente è una donna di 71 anni con anamnesi di ipertensione, malattia coronarica con stent coronarici a rilascio di farmaco con clopidogrel e aspirina, insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, stato di fibrillazione atriale post cardioversione, malattia renale cronica in stadio III e bassa resezione anteriore con colostomia terminale per adenocarcinoma del colon. Inizialmente si è presentata con un forte dolore al fianco sinistro. All'imaging TC dell'addome, è stato riscontrato un calcolo renale sinistro di 2,1 cm alla giunzione ureteropelvica (UPJ) con idronefrosi cronica. È stata sottoposta a posizionamento di un tubo nefrostomico per il drenaggio del rene. Dato il significativo grado di atrofia nel rene sinistro, abbiamo stabilito che non sarebbe stato possibile accedere al calcolo attraverso un approccio retrogrado, quindi il paziente è stato programmato per un PCNL sinistro.

La sua urinocoltura preoperatoria mostrava 50.000-100.000 colonie/mL di flora urogenitale mista per la quale è stata trattata con trimetoprim-sulfametossazolo. La paziente ha interrotto l'assunzione di clopidogrel 5 giorni prima dell'intervento chirurgico ed è stata considerata ASA di classe III dal nostro anestesista.

Il paziente era afebbrile con frequenza cardiaca e pressione sanguigna normali. Aveva una sonda nefrostomica che sporgeva dal fianco sinistro e drenava l'urina gialla chiara. C'era una lieve dolorabilità alla palpazione sul fianco sinistro nel sito del tubo nefrostomico.

Il paziente è stato sottoposto a TC preoperatoria senza mezzo di contrasto dell'addome e della pelvi che ha mostrato un rene sinistro atrofico con la cannula nefrostomica posizionata nella pelvi renale. C'era un calcolo di 2,1 cm nell'UPJ sinistro oltre ai calcoli/calcificazioni più piccoli nel polo inferiore del rene.

I calcoli renali non ostruenti in genere non causano sintomi a meno che non si spostino e causino l'ostruzione del flusso di urina fuori dal rene, che può verificarsi all'UPJ o in qualsiasi punto lungo l'uretere. La maggior parte dei tipi di calcoli renali in genere non si dissolve e può crescere nel tempo, a seconda del metabolismo del paziente, della funzione escretrice e delle abitudini alimentari. Molti calcoli piccoli e non ostruenti possono rimanere asintomatici per lunghi periodi di tempo. ⁶ I calcoli cronici possono ingrandirsi in calcoli staghorn nel tempo, occupando l'intero rene. Questi calcoli possono causare dolore al fianco da ostruzione o infezioni ricorrenti del tratto urinario. I calcoli cronicamente ostruenti non trattati possono provocare atrofia e danni renali, come nel caso del nostro paziente. ⁷ Ciò predispone il paziente alla malattia renale cronica, alla malattia renale allo stadio terminale e all'ipertensione. ^7-9

Esistono tre opzioni principali per il trattamento dei calcoli renali. La prima è la litotrissia extracorporea a onde d'urto, che utilizza onde d'urto focalizzate mirate al calcolo per frammentarlo all'interno del rene o dell'uretere prossimale. ⁴ Questo metodo si basa sul passaggio spontaneo dei calcoli dopo la litotrissia ed è destinato ai calcoli di piccole dimensioni. La seconda opzione prevede l'ureteroscopia retrograda, in cui un ureteroscopio flessibile o rigido viene inserito attraverso l'uretra, la vescica e l'uretere nel rene. ⁴ Per frammentare la pietra viene utilizzato un laser a olmio o tulio e i frammenti di grandi dimensioni vengono rimossi utilizzando un cestello metallico. L'ultima tecnica, che viene mostrata in questo video, prevede la PCNL, in cui viene praticata una puntura attraverso il fianco nel rene e questo accesso viene utilizzato per rimuovere direttamente i calcoli dal rene. ⁴ Questo può essere combinato con litotrissia laser o ultrasonica, litotrissia pneumatica (balistica) o una combinazione di dispositivi che integrano meccanismi ultrasonici e pneumatici a seconda delle dimensioni e della posizione dei calcoli all'interno del rene.

L'obiettivo del PCNL è alleviare il dolore al fianco e ridurre il rischio di infezione causato da calcoli renali di grandi dimensioni. Ciò avviene attraverso la rimozione completa di tutti i frammenti di pietra, ove possibile.

I pazienti con calcoli molto grandi sono più adatti per PCNL in quanto ha il più alto tasso di assenza di calcoli. I pazienti in trattamento con anticoagulanti devono interromperlo nel periodo di tempo appropriato per ridurre il rischio di complicanze emorragiche perioperatorie. ¹⁰ Nei pazienti con infezioni ricorrenti del tratto urinario, il trattamento antibiotico deve essere iniziato almeno 7 giorni prima dell'intervento per ridurre il rischio di sepsi. ¹¹

La nefrolitiasi è una condizione comune che colpisce 1 individuo su 11. ² Sebbene molti calcoli renali siano trattati con una gestione conservativa, occasionalmente è necessario un intervento chirurgico. La PCNL è tipicamente utilizzata per gestire chirurgicamente calcoli renali di grandi dimensioni superiori a 2 cm e spesso richiede l'uso di dispositivi laser, ultrasuoni e/o litotrissia pneumatica. ⁴ In questa procedura, siamo stati in grado di recuperare più calcoli attraverso un tratto stabilito con il solo uso di pinze endoscopiche per la presa dei calcoli, poiché la litotrissia non era necessaria.

La prima fase della PCNL prevede l'accesso al rene attraverso il fianco. Questo può essere eseguito utilizzando l'accesso radiologico interventistico attraverso un tubo per nefrostomia percutanea preposizionato o può essere eseguito dal chirurgo il giorno della procedura. Esistono diverse tecniche per l'accesso percutaneo chirurgico. Il metodo più comune prevede l'uso della fluoroscopia per triangolare i calici renali con l'uso di un ago spinale. ¹² Un catetere ureterale viene spesso posizionato per iniettare il contrasto opacizzante nel sistema di raccolta renale per facilitare il targeting. È possibile utilizzare anche la guida ecografica, con il chirurgo che visualizza il calice bersaglio e fa avanzare l'ago con o senza fluoroscopia aggiuntiva. ¹³ L'ultima tecnica prevede l'accesso retrogrado nel rene con l'inserimento di un ago percutaneo retrogrado che ha origine nel calice bersaglio ed esce dal fianco del paziente. ¹⁴

Le complicanze più comuni con PCNL includono sanguinamento, sepsi e lesioni legate al posizionamento. ¹⁵ La posizione prona è l'approccio più comune utilizzato per PCNL. I pazienti con comorbidità preesistenti sono anche a maggior rischio di compromissione cardiopolmonare quando sono posizionati proni. Per questo motivo, il paziente viene capovolto dalla posizione supina a quella prona dalla barella al tavolo operatorio e la barella rimane in sala operatoria fino a quando l'anestesista non può confermare che il paziente ha parametri emodinamici e ventilatori adeguati per procedere con la PCNL. Se il paziente presenta instabilità emodinamica, il paziente può essere rapidamente riportato sulla barella in posizione supina. Infine, vanno prese in considerazione le lesioni da posizionamento muscoloscheletrico come le nevraprassie, con un'adeguata imbottitura e supporto per le estremità del paziente.

C'è stata una tendenza verso modifiche al posizionamento per PCNL. La posizione a gamba divisa consente l'accesso all'uretra per il trattamento retrogrado dei calcoli simultaneo con PCNL per eseguire la chirurgia endoscopica combinata intrarenale, riducendo così il tempo operatorio totale. ¹⁶ In alcuni scenari di pazienti, le variazioni della posizione supina hanno guadagnato slancio come metodo per ridurre il tempo operatorio, ridurre i tassi di complicanze e facilitare le procedure retrograde. Il posizionamento supino ^17-19 è stato anche associato all'uso di guaine di accesso più piccole nel mini-PCNL, riducendo ulteriormente il rischio di complicanze postoperatorie. ²⁰

In questa procedura, abbiamo utilizzato un tubo per nefrostomia percutanea esistente per accedere al rene sinistro ed eseguito un PCNL sinistro per un calcolo renale incluso presso l'UPJ. È stata rimossa anche un'altra pietra non ostruente. È stato possibile posizionare uno stent ureterale attraverso l'UPJ per un drenaggio ottimale del rene. Un catetere di Foley è stato posizionato attraverso il tratto di nefrostomia (che funge da tubo per nefrostomia) per promuovere l'emostasi e fungere da sbocco aggiuntivo per il drenaggio. La perdita totale di sangue nella procedura è stata minima e il tempo operativo totale è stato di un'ora. Una TC senza mezzo di contrasto dell'addome e della pelvi ha rivelato la completa eliminazione del carico di calcoli dal rene sinistro. La sua sonda nefrostomica è stata bloccata il giorno postoperatorio 1 e non c'è stata perdita di urina intorno all'incisione del fianco, indicando un adeguato drenaggio di urina nella vescica. Il suo fianco è rimasto asciutto e il catetere uretrale è stato rimosso. Il paziente è stato dimesso il giorno 2 postoperatorio. Il paziente è stato visitato un mese dopo e si è riscontrato che stava bene senza alcun dolore al fianco. Il suo stent ureterale è stato rimosso un mese dopo con l'intenzione di continuare la sorveglianza della sua nefrolitiasi con una TC addome e bacino in tre mesi.

• Nefroscopio rigido offset Olympus con pinze.
• Kit catetere a palloncino per nefrostomia ad alta pressione NephroMax di Boston Scientific.
• Filo guida in nitinolo Boston Scientific Sensor e filo guida Amplatz Super Stiff.
• Catetere ureterale a doppio lume Boston Scientific 10-French.
• Boston Scientific 6-French x 26-cm Contour stent ureterale.
• Catetere di Foley con punta da 20 francesi.
• #11 Bisturi a lama.
• Sutura in nylon 2-0.

Nulla da rivelare.

La paziente di cui si parla in questo video articolo ha dato il suo consenso informato ad essere ripresa ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.