प्रभावित यूरेटेरोपेविक जंक्शन कैलकुलस के उपचार के लिए पर्क्यूटेनियस नेफ्रोस्टोलिथोटॉमी

परक्यूटेनियस नेफ्रोस्टोलिथोटॉमी (पीसीएनएल) एक न्यूनतम इनवेसिव यूरोलॉजिकल प्रक्रिया है जिसका उपयोग बड़े गुर्दे की पथरी या पथरी के इलाज के लिए किया जाता है जो प्रतिगामी दृष्टिकोण से सुलभ नहीं हैं। जब अनुपचारित किया जाता है, तो ये पत्थर पुराने दर्द, संक्रमण और समय के साथ, गुर्दे के कार्य में कमी का कारण बन सकते हैं। पीसीएनएल के संकेतों में 20 मिमी से अधिक कुल गुर्दे की पथरी का बोझ, 10 मिमी से अधिक निचला पोल पत्थर का बोझ, या कोई भी पत्थर का बोझ शामिल है जिसे यूरेटेरोस्कोपी या एक्स्ट्राकोर्पोरियल शॉकवेव लिथोट्रिप्सी के साथ इलाज नहीं किया जा सकता है, जैसे कि मूत्रवाहिनी सख्ती या यूरेटेरोपेविक जंक्शन बाधा की स्थापना में। प्रक्रिया के दौरान, रोगी आमतौर पर प्रवण होता है, और पार्श्व के माध्यम से गुर्दे को पंचर करने के लिए एक सुई का उपयोग किया जाता है। जैसा कि हमारी प्रक्रिया के मामले में होता है, पहले से मौजूद नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब का भी उपयोग किया जा सकता है। गुर्दे तक तार का उपयोग प्राप्त होने के बाद, पथ को फैलाया जाता है और सिंचाई और उपकरणों के सम्मिलन की सुविधा के लिए एक पहुंच म्यान रखा जाता है। बड़े पत्थरों को अल्ट्रासोनिक लिथोट्रिप्सी, वायवीय (बैलिस्टिक) लिथोट्रिप्सी, लेजर लिथोट्रिप्सी (आमतौर पर होल्मियम: वाईएजी या थुलियम लेजर), और संयोजन उपकरणों के माध्यम से हटाया जा सकता है जो अल्ट्रासोनिक और वायवीय तंत्र को एकीकृत करते हैं। छोटे पत्थर, जैसे कि हमारे मामले में, ग्रासर्स का उपयोग करके निकाला जा सकता है। इस वीडियो में, हम एक बाईं तरफा पीसीएनएल प्रस्तुत करते हैं जिसमें हम कुल 2.1 सेमी गुर्दे की पथरी के बोझ को हटाते हैं। पथरी हटाने के बाद, गुर्दे की अधिकतम जल निकासी को सक्षम करने के लिए एक मूत्रवाहिनी स्टेंट और नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब रखी गई थी। पोस्टऑपरेटिव सीटी ने पत्थर के बोझ को पूरी तरह से साफ किया।

पर्क्यूटेनियस नेफ्रोस्टोलिथोटॉमी; पर्क्यूटेनियस नेफ्रोलिथोटॉमी; नेफ्रोलिथियासिस; गुर्दे की पथरी।

नेफ्रोलिथियासिस संयुक्त राज्य अमेरिका में लगभग 10% की व्यापकता के साथ एक सामान्य स्थिति है। ¹ लगभग 11 में से 1 रोगी अपने जीवन में गुर्दे की पथरी के प्रकरण का अनुभव करेगा, और पथरी की घटना की उपस्थिति से बाद में पथरी के एपिसोड का 50% जोखिम होता है। ² रीनल कैल्कुली आमतौर पर कैल्शियम ऑक्सालेट से बनते हैं, हालांकि अन्य प्रकार जैसे कैल्शियम फॉस्फेट, यूरिक एसिड, अमोनियम एसिड यूरेट, प्रोटीन मैट्रिक्स, सिस्टीन और कुछ दवाएं संभव हैं। पथरी के गठन के लिए सबसे आम परिवर्तनीय जोखिम कारकों में निर्जलीकरण, मोटापा, उच्च रक्तचाप, मधुमेह और आहार का सेवन शामिल हैं। ²

जबकि अधिकांश छोटे पत्थरों को चिकित्सकीय रूप से प्रबंधित किया जा सकता है और अनायास पारित हो सकता है, 30% तक सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है, और यह जोखिम बड़े पत्थर के आकार के साथ बढ़ जाता है। ³ लेजर लिथोट्रिप्सी के साथ शॉकवेव लिथोट्रिप्सी (एसडब्ल्यूएल) या यूरेटेरोस्कोपी (यूआरएस) की सिफारिश निचले गुर्दे के ध्रुव को छोड़कर, 20 मिमी से कम पत्थर के बोझ वाले रोगसूचक रोगियों में की जाती है। ⁴ एसडब्ल्यूएल या यूआरएस का उपयोग 10 मिमी से कम मापने वाले निचले पोल पत्थरों के लिए किया जा सकता है, लेकिन 10 मिमी से बड़े निचले पोल पत्थरों के लिए केवल यूआरएस की सिफारिश की जाती ^{है। 4,5} पीसीएनएल में 10 मिमी से अधिक आकार के पत्थरों के लिए उच्च पत्थर-मुक्त दर है।

रोगी उच्च रक्तचाप के इतिहास के साथ एक 71 वर्षीय महिला है, क्लोपिडोग्रेल और एस्पिरिन पर ड्रग-एल्यूटिंग कोरोनरी स्टेंट के साथ कोरोनरी धमनी की बीमारी, कम इजेक्शन अंश के साथ दिल की विफलता, कार्डियोवर्जन के बाद एट्रियल फाइब्रिलेशन की स्थिति, चरण III पुरानी गुर्दे की बीमारी और कोलन एडेनोकार्सिनोमा के लिए अंत कोलोस्टोमी के साथ कम पूर्वकाल लकीर। उसने शुरू में गंभीर बाएं पार्श्व दर्द के साथ प्रस्तुत किया। पेट की सीटी इमेजिंग पर, उसे यूरेटेरोपेल्विक जंक्शन (यूपीजे) पर बाईं ओर, 2.1-सेमी गुर्दे की पथरी मिली, जिसमें क्रोनिक दिखाई देने वाला हाइड्रोनफ्रोसिस था। किडनी की ड्रेनेज के लिए उन्हें नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब प्लेसमेंट से गुजरना पड़ा। बाएं गुर्दे में शोष की महत्वपूर्ण डिग्री को देखते हुए, हमने निर्धारित किया कि प्रतिगामी दृष्टिकोण के माध्यम से पथरी तक पहुंचना संभव नहीं होगा, इसलिए रोगी को बाएं पीसीएनएल के लिए निर्धारित किया गया था।

उसकी प्रीऑपरेटिव मूत्र संस्कृति ने मिश्रित मूत्रजननांगी वनस्पतियों की 50,000-100,000 कॉलोनियों/एमएल को दिखाया, जिसके लिए उसका इलाज ट्राइमेथोप्रिम-सल्फामेथोक्साज़ोल के साथ किया गया था। सर्जरी से 5 दिन पहले रोगी ने क्लोपिडोग्रेल लेना बंद कर दिया और उसे हमारे एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा एएसए कक्षा III माना गया।

रोगी सामान्य हृदय गति और रक्तचाप के साथ ज्वर था। उसके पास एक नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब थी जो बाएं किनारे से उभरी हुई थी और स्पष्ट पीले मूत्र को निकाल रही थी। नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब की साइट पर बाएं फ्लैंक पर पैल्पेशन के लिए हल्की कोमलता थी।

रोगी को पेट और श्रोणि के प्रीऑपरेटिव नॉन-कंट्रास्ट सीटी से गुजरना पड़ा, जिसमें गुर्दे की श्रोणि में स्थित नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब के साथ एक एट्रोफिक बाईं किडनी दिखाई दी। गुर्दे के निचले ध्रुव में छोटे पत्थरों/कैल्सीफिकेशन के अलावा बाएं यूपीजे में 2.1 सेमी का पत्थर था।

गैर-अवरोधक गुर्दे की पथरी आमतौर पर लक्षण पैदा नहीं करती है जब तक कि वे स्थानांतरित नहीं होते हैं और गुर्दे से मूत्र के प्रवाह में रुकावट पैदा नहीं करते हैं, जो यूपीजे या मूत्रवाहिनी के साथ कहीं भी हो सकता है। अधिकांश प्रकार के गुर्दे की पथरी आमतौर पर भंग नहीं होती है और समय के साथ बढ़ सकती है, जो रोगी के चयापचय, उत्सर्जन कार्य और आहार संबंधी आदतों पर निर्भर करती है। कई छोटे, गैर-अवरोधक पत्थर लंबे समय तक स्पर्शोन्मुख रह सकते हैं। ⁶ पुरानी पथरी समय के साथ स्टैगहॉर्न पथरी में बढ़ सकती है, पूरे गुर्दे पर कब्जा कर सकती है। ये पत्थर रुकावट या आवर्ती मूत्र पथ के संक्रमण से पार्श्व दर्द का कारण बन सकते हैं। अनुपचारित लंबे समय से बाधित पत्थरों के परिणामस्वरूप गुर्दे का शोष और क्षति हो सकती है, जैसा कि हमारे रोगी के मामले में होता है। ⁷ यह रोगी को क्रोनिक किडनी रोग, अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी और उच्च रक्तचाप के लिए प्रेरित करता है। ^7-9

गुर्दे की पथरी के उपचार के लिए तीन मुख्य विकल्प मौजूद हैं। पहला एक्स्ट्राकोर्पोरियल शॉकवेव लिथोट्रिप्सी है, जो पत्थर पर लक्षित केंद्रित शॉक तरंगों का उपयोग करता है ताकि इसे गुर्दे या समीपस्थ मूत्रवाहिनी के भीतर खंडित किया जा सके। ⁴ यह विधि लिथोट्रिप्सी के बाद सहज पत्थर के मार्ग पर निर्भर करती है और छोटे पत्थरों के लिए अभिप्रेत है। दूसरे विकल्प में रेट्रोग्रेड यूरेटेरोस्कोपी शामिल है, जिसमें मूत्रमार्ग, मूत्राशय और मूत्रवाहिनी के माध्यम से गुर्दे में एक लचीला या कठोर यूरेटेरोस्कोप डाला जाता है। ⁴ पत्थर को खंडित करने के लिए एक होल्मियम या थुलियम लेजर का उपयोग किया जाता है, और तार की टोकरी का उपयोग करके बड़े टुकड़े हटा दिए जाते हैं। अंतिम तकनीक, जिसे इस वीडियो में प्रदर्शित किया गया है, में पीसीएनएल शामिल है, जिसमें पार्श्व के माध्यम से गुर्दे में एक पंचर बनाया जाता है, और इस पहुंच का उपयोग सीधे गुर्दे से पत्थरों को हटाने के लिए किया जाता है। ⁴ इसे लेजर या अल्ट्रासोनिक लिथोट्रिप्सी, वायवीय (बैलिस्टिक) लिथोट्रिप्सी, या एक संयोजन उपकरणों के साथ जोड़ा जा सकता है जो गुर्दे के भीतर पत्थरों के आकार और स्थान के आधार पर अल्ट्रासोनिक और वायवीय तंत्र को एकीकृत करते हैं।

पीसीएनएल का लक्ष्य पार्श्व दर्द से राहत देना और बड़े गुर्दे की पथरी के कारण होने वाले संक्रमण के जोखिम को कम करना है। यह जहां संभव हो सभी पत्थर के टुकड़ों को पूरी तरह से हटाने के माध्यम से किया जाता है।

बहुत बड़े पत्थरों वाले मरीज पीसीएनएल के लिए सबसे उपयुक्त होते हैं क्योंकि इसमें सबसे अधिक पत्थर रहित दर होती है। थक्कारोधी मरीजों को पेरीऑपरेटिव रक्तस्राव जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए उचित समय सीमा में इसे बंद कर देना चाहिए। ¹⁰ आवर्ती मूत्र पथ के संक्रमण वाले रोगियों में, सेप्सिस के जोखिम को कम करने के लिए कम से कम 7 दिनों के लिए एंटीबायोटिक उपचार शुरू किया जाना चाहिए। ¹¹

नेफ्रोलिथियासिस एक सामान्य स्थिति है जो 11 व्यक्तियों में से 1 को प्रभावित करती है। ² हालांकि कई गुर्दे की पथरी का इलाज रूढ़िवादी प्रबंधन के साथ किया जाता है, सर्जिकल हस्तक्षेप की कभी-कभी आवश्यकता होती है। पीसीएनएल का उपयोग आमतौर पर 2 सेमी से अधिक आकार के बड़े गुर्दे की पथरी को शल्य चिकित्सा द्वारा प्रबंधित करने के लिए किया जाता है और अक्सर लेजर, अल्ट्रासोनिक और/या वायवीय लिथोट्रिप्सी उपकरणों के उपयोग की आवश्यकता होती है। ⁴ इस प्रक्रिया में, हम केवल एंडोस्कोपिक पत्थर लोभी संदंश के उपयोग के साथ एक स्थापित पथ के माध्यम से कई पत्थरों को पुनः प्राप्त करने में सक्षम थे, क्योंकि लिथोट्रिप्सी की आवश्यकता नहीं थी।

पीसीएनएल के पहले चरण में फ्लैंक के माध्यम से गुर्दे तक पहुंच शामिल है। यह पूर्व-निर्धारित पर्क्यूटेनियस नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब के माध्यम से इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी एक्सेस का उपयोग करके किया जा सकता है या प्रक्रिया के दिन सर्जन द्वारा किया जा सकता है। सर्जिकल पर्क्यूटेनियस एक्सेस के लिए कई तकनीकें मौजूद हैं। सबसे आम विधि में रीढ़ की हड्डी की सुई के उपयोग के साथ गुर्दे के कैलीस को त्रिकोणित करने के लिए फ्लोरोस्कोपी का उपयोग शामिल है। ¹² एक मूत्रवाहिनी कैथेटर अक्सर लक्ष्यीकरण में सहायता के लिए गुर्दे को इकट्ठा करने की प्रणाली में opacifying विपरीत इंजेक्ट करने के लिए रखा जाता है। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का भी उपयोग किया जा सकता है, सर्जन लक्ष्य कैलेक्स की कल्पना करता है और अतिरिक्त फ्लोरोस्कोपी के साथ या उसके बिना सुई को आगे बढ़ाता है। ¹³ अंतिम तकनीक में एक प्रतिगामी पर्क्यूटेनियस सुई के सम्मिलन के साथ गुर्दे में प्रतिगामी पहुंच शामिल है जो लक्ष्य कैलेक्स में उत्पन्न होती है और रोगी के पार्श्व से बाहर निकलती है। ¹⁴

पीसीएनएल के साथ सबसे आम जटिलताओं में रक्तस्राव, सेप्सिस और पोजिशनिंग से संबंधित चोटें शामिल हैं। ¹⁵ पीसीएनएल के लिए प्रोन पोजीशन सबसे आम तरीका है। पहले से मौजूद सहरुग्णता वाले मरीजों को भी प्रवण होने पर कार्डियोपल्मोनरी समझौता का खतरा बढ़ जाता है। इस कारण से, रोगी को स्ट्रेचर से ऑपरेटिंग टेबल तक लापरवाह से प्रवण स्थिति में फ़्लिप किया जाता है, और स्ट्रेचर ऑपरेटिंग रूम में तब तक रहता है जब तक कि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट यह पुष्टि नहीं कर लेता कि रोगी के पास पीसीएनएल के साथ आगे बढ़ने के लिए पर्याप्त हेमोडायनामिक और वेंटिलेटरी पैरामीटर हैं। यदि रोगी हेमोडायनामिक अस्थिरता प्रदर्शित करता है, तो रोगी को जल्दी से लापरवाह स्थिति में स्ट्रेचर पर वापस लाया जा सकता है। अंत में, इस तरह के neuroapraxias के रूप में musculoskeletal positioning चोटों पर विचार किया जाना चाहिए, रोगी के छोरों के लिए पर्याप्त पैडिंग और समर्थन के साथ.

पीसीएनएल के लिए पोजिशनिंग मॉडिफिकेशन की ओर रुझान रहा है। स्प्लिट-लेग की स्थिति पीसीएनएल के साथ एक साथ एंडोस्कोपिक संयुक्त इंट्रारेनल सर्जरी करने के लिए प्रतिगामी पथरी उपचार के लिए मूत्रमार्ग तक पहुंच की अनुमति देती है, जिससे कुल ऑपरेटिव समय कम हो जाता है। ¹⁶ चुनिंदा रोगी परिदृश्यों में, लापरवाह स्थिति की विविधताओं ने ऑपरेटिव समय को कम करने, जटिलता दर को कम करने और प्रतिगामी प्रक्रियाओं को सुविधाजनक बनाने के लिए एक विधि के रूप में गति प्राप्त की है। ^17-19 लापरवाह स्थिति को मिनी-पीसीएनएल में छोटे एक्सेस शीथ के उपयोग से भी जोड़ा गया है, जिससे पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का खतरा कम हो जाता है। ²⁰

इस प्रक्रिया में, हमने बाएं गुर्दे तक पहुंचने के लिए एक मौजूदा पर्क्यूटेनियस नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब का उपयोग किया और यूपीजे में एक प्रभावित गुर्दे की पथरी के लिए एक बाएं पीसीएनएल का प्रदर्शन किया। एक और गैर-अवरोधक पत्थर को भी हटा दिया गया था। गुर्दे की इष्टतम जल निकासी के लिए यूपीजे में एक मूत्रवाहिनी स्टेंट लगाया जा सकता था। हेमोस्टेसिस को बढ़ावा देने और जल निकासी के लिए एक अतिरिक्त आउटलेट के रूप में काम करने के लिए नेफ्रोस्टॉमी ट्रैक्ट (नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब के रूप में कार्य करना) के माध्यम से एक फोली कैथेटर रखा गया था। प्रक्रिया में कुल रक्त की हानि न्यूनतम थी, और कुल संचालन समय एक घंटा था। पेट और श्रोणि के एक गैर-विपरीत सीटी ने पोस्टऑपरेटिव रूप से बाईं किडनी से पत्थर के बोझ की पूरी निकासी का खुलासा किया। उसकी नेफ्रोस्टॉमी ट्यूब को पोस्टऑपरेटिव दिन 1 पर जकड़ा गया था, और पार्श्व चीरे के आसपास मूत्र का कोई रिसाव नहीं था, जो मूत्राशय में मूत्र की पर्याप्त निकासी का संकेत देता है। उसका पार्श्व सूखा रहा और मूत्रमार्ग कैथेटर हटा दिया गया। मरीज को पोस्टऑपरेटिव दिन 2 पर छुट्टी दे दी गई थी। मरीज को एक महीने बाद देखा गया और बिना किसी दर्द के ठीक हो पाया गया। तीन महीने में सीटी पेट और श्रोणि के साथ उसके नेफ्रोलिथियासिस की निगरानी जारी रखने की योजना के साथ एक महीने बाद उसके मूत्रवाहिनी स्टेंट को हटा दिया गया था।

• ओलंपस ने कठोर नेफ्रोस्कोप को लोभी से ऑफसेट किया।
• बोस्टन साइंटिफिक नेफ्रोमैक्स हाई प्रेशर नेफ्रोस्टॉमी बैलून कैथेटर किट।
• बोस्टन साइंटिफिक सेंसर नाइटिनोल गाइडवायर और एम्प्लाट्ज़ सुपर स्टिफ गाइडवायर।
• बोस्टन साइंटिफिक 10-फ्रेंच डुअल लुमेन यूरेटरल कैथेटर।
• बोस्टन साइंटिफिक 6-फ्रेंच x 26-सेमी कंटूर यूरेटरल स्टेंट।
• 20-फ्रांसीसी परिषद टिप फोले कैथेटर।
• #11 ब्लेड स्केलपेल।
• 2-0 नायलॉन सिवनी।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने उसे फिल्माने के लिए सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।