Néphrostolithotomie percutanée pour le traitement du tartre de la jonction urétéropelvienne incluse

La néphrostolithotomie percutanée (LPCP) est une procédure urologique peu invasive utilisée pour traiter les gros calculs rénaux ou les calculs qui ne sont pas accessibles par une approche rétrograde. Lorsqu’ils ne sont pas traités, ces calculs peuvent provoquer des douleurs chroniques, des infections et, au fil du temps, une diminution de la fonction rénale. Les indications du LPNC comprennent une charge totale de calculs rénaux supérieure à 20 mm, une charge de calculs de la partie inférieure supérieure à 10 mm ou toute charge de calculs qui ne peut pas être traitée par urétéroscopie ou lithotripsie extracorporelle par ondes de choc, comme dans le cadre d’une sténose urétérale ou d’une obstruction de la jonction urétéro-pelvienne. Au cours de la procédure, le patient est généralement positionné sur le ventre et une aiguille est utilisée pour percer le rein à travers le flanc. Comme dans le cas de notre procédure, une sonde de néphrostomie préexistante peut également être utilisée. Une fois l’accès filaire au rein obtenu, le tractus est dilaté et une gaine d’accès est placée pour faciliter l’irrigation et l’insertion des instruments. Les gros calculs peuvent être éliminés par lithotripsie par ultrasons, lithotripsie pneumatique (balistique), lithotripsie laser (généralement des lasers holmium :YAG ou thulium) et des dispositifs combinés intégrant des mécanismes ultrasoniques et pneumatiques. Les pierres plus petites, comme dans notre cas, peuvent être extraites à l’aide de pinces. Dans cette vidéo, nous présentons un LPNC du côté gauche dans lequel nous enlevons un total de 2,1 cm de charge rénale. Après l’ablation des calculs, un stent urétéral et un tube de néphrostomie ont été placés pour permettre un drainage maximal du rein. La tomodensitométrie postopératoire a montré une élimination complète de la charge de pierres.

Néphrostolithotomie percutanée ; néphrolithotomie percutanée ; néphrolithiase ; calcul rénal.

La néphrolithiase est une affection courante avec une prévalence d’environ 10 % aux États-Unis. ¹ Environ 1 patient sur 11 connaîtra un épisode de calculs rénaux au cours de sa vie, et la présence d’un événement de calcul entraîne un risque de 50 % d’épisodes ultérieurs de calculs. ² Les calculs rénaux sont le plus souvent formés à partir d’oxalate de calcium, bien que d’autres types tels que le phosphate de calcium, l’acide urique, l’urate d’acide ammonium, la matrice protéique, la cystine et certains médicaments soient possibles. Les facteurs de risque modifiables les plus courants pour la formation de calculs comprennent la déshydratation, l’obésité, l’hypertension, le diabète et l’apport alimentaire. ^deux

Alors que la plupart des petits calculs peuvent être gérés médicalement et peuvent disparaître spontanément, jusqu’à 30 % nécessitent une intervention chirurgicale, et ce risque augmente avec la taille des calculs. ³ La lithotripsie par ondes de choc (SWL) ou l’urétéroscopie (URS) avec lithotripsie au laser sont recommandées chez les patients symptomatiques présentant une charge de calculs inférieure à 20 mm, à l’exclusion du pôle rénal inférieur. ⁴ SWL ou URS peuvent être utilisés pour les pierres de pôles inférieurs mesurant moins de 10 mm, mais seul URS est recommandé pour les pierres de pôles inférieurs de plus de 10 ^mm.4 PCNL peut être utilisé dans tous les cas où il y a une charge importante de calculs rénaux ou que les calculs ne sont pas accessibles par SWL ou URS. ^{Le 4,5} PCNL a un taux d’absence de pierres plus élevé pour les pierres de plus de 10 mm.

Il s’agit d’une femme de 71 ans ayant des antécédents d’hypertension, de coronaropathie avec endoprothèses coronaires à élution médicamenteuse sous clopidogrel et aspirine, d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite, de fibrillation auriculaire post-cardioversion, d’insuffisance rénale chronique de stade III et de résection antérieure basse avec colostomie terminale pour adénocarcinome du côlon. Elle s’est d’abord présentée avec une douleur sévère au flanc gauche. Sur l’imagerie TDM de l’abdomen, on a constaté qu’elle avait un tartre rénal gauche de 2,1 cm à la jonction urétéro-pelvienne (UPJ) avec hydronéphrose d’apparence chronique. Elle a subi une néphrostomie, placée dans un tube pour le drainage du rein. Étant donné le degré important d’atrophie dans le rein gauche, nous avons déterminé qu’il ne serait pas possible d’accéder au calcul par une approche rétrograde, de sorte que le patient a été programmé pour un LPNC gauche.

Sa culture d’urine préopératoire a montré 50 000 à 100 000 colonies/ml de flore urogénitale mixte pour laquelle elle a été traitée avec du triméthoprime-sulfaméthoxazole. La patiente a cessé de prendre du clopidogrel 5 jours avant l’opération et elle a été jugée de classe III par notre anesthésiste.

Le patient était afébrile avec une fréquence cardiaque et une pression artérielle normales. Elle avait un tube de néphrostomie qui dépassait du flanc gauche et drainait une urine jaune clair. Il y avait une légère sensibilité à la palpation sur le flanc gauche au site de la sonde de néphrostomie.

Le patient a subi une tomodensitométrie préopératoire sans contraste de l’abdomen et du bassin, qui a révélé une atrophie du rein gauche, le tube de néphrostomie étant positionné dans le bassinet du rein. Il y avait une pierre de 2,1 cm à l’UPJ gauche en plus des petits calculs/calcifications dans le pôle inférieur du rein.

Les calculs rénaux non obstruants ne causent généralement pas de symptômes à moins qu’ils ne se déplacent et ne provoquent une obstruction de l’écoulement de l’urine hors du rein, ce qui peut se produire au niveau de l’UPJ ou n’importe où le long de l’uretère. La plupart des types de calculs rénaux ne se dissolvent généralement pas et peuvent se développer avec le temps, en fonction du métabolisme, de la fonction excrétrice et des habitudes alimentaires du patient. De nombreux petits calculs non obstruants peuvent rester asymptomatiques pendant de longues périodes. ⁶ Les calculs chroniques peuvent s’agrandir en calculs de corne de cerf au fil du temps, occupant la totalité du rein. Ces calculs peuvent provoquer des douleurs au flanc dues à une obstruction ou à des infections récurrentes des voies urinaires. Les calculs obstructifs chroniques non traités peuvent entraîner une atrophie rénale et des dommages, comme dans le cas de notre patient. ⁷ Cela prédispose le patient à l’insuffisance rénale chronique, à l’insuffisance rénale terminale et à l’hypertension. ^{7 à 9}

Trois options principales existent pour le traitement des calculs rénaux. La première est la lithotripsie par ondes de choc extracorporelles, qui utilise des ondes de choc focalisées ciblées sur le calcul pour le fragmenter dans le rein ou l’uretère proximal. ⁴ Cette méthode repose sur le passage spontané des calculs suite à la lithotripsie et est destinée aux petits calculs. La deuxième option implique l’urétéroscopie rétrograde, dans laquelle un urétéroscope flexible ou rigide est inséré dans l’urètre, la vessie et l’uretère dans le rein. ⁴ Un laser à holmium ou au thulium est utilisé pour fragmenter la pierre, et les gros fragments sont retirés à l’aide d’un panier métallique. La dernière technique, qui est démontrée dans cette vidéo, implique le PCNL, dans lequel une ponction à travers le flanc est pratiquée dans le rein, et cet accès est utilisé pour retirer directement les calculs du rein. ⁴ Celle-ci peut être associée à une lithotripsie laser ou à ultrasons, à une lithotripsie pneumatique (balistique) ou à une combinaison de dispositifs intégrant des mécanismes ultrasoniques et pneumatiques en fonction de la taille et de l’emplacement des calculs dans le rein.

L’objectif du PCNL est de soulager les douleurs au flanc et de réduire le risque d’infection causée par de gros calculs rénaux. Cela se fait en enlevant complètement tous les fragments de pierre dans la mesure du possible.

Les patients avec de très gros calculs sont les mieux adaptés au PCNL car il a le taux le plus élevé d’absence de calculs. Les patients sous anticoagulation doivent arrêter cette opération dans un délai approprié pour réduire le risque de complications hémorragiques périopératoires. ¹⁰ Chez les patients présentant des infections urinaires récurrentes, un traitement antibiotique doit être initié pendant au moins 7 jours avant l’opération pour réduire le risque de septicémie. ¹¹

La néphrolithiase est une affection courante qui touche 1 personne sur 11. ² Bien que de nombreux calculs rénaux soient traités avec une prise en charge conservatrice, une intervention chirurgicale est parfois nécessaire. Le PCNL est généralement utilisé pour gérer chirurgicalement les calculs rénaux volumineux de plus de 2 cm et nécessite souvent l’utilisation d’appareils de lithotripsie laser, ultrasoniques et/ou pneumatiques. ⁴ Dans cette procédure, nous avons pu récupérer plusieurs calculs à travers un faisceau établi avec seulement l’utilisation d’une pince de préhension endoscopique des pierres, car la lithotripsie n’était pas nécessaire.

La première étape du LPNC consiste à accéder au rein par le flanc. Cela peut être réalisé à l’aide d’un accès radiologique interventionnel à travers un tube de néphrostomie percutanée pré-placé ou peut être effectué par le chirurgien le jour de l’intervention. Il existe de multiples techniques pour l’accès percutané chirurgical. La méthode la plus courante implique l’utilisation de la fluoroscopie pour trianguler les calices rénaux à l’aide d’une aiguille spinale. ¹² Un cathéter urétéral est souvent placé pour injecter un produit de contraste opacifiant dans le système collecteur rénal afin d’aider au ciblage. Le guidage échographique peut également être utilisé, le chirurgien visualisant le calice cible et faisant avancer l’aiguille avec ou sans fluoroscopie supplémentaire. ¹³ La dernière technique implique un accès rétrograde dans le rein avec l’insertion d’une aiguille percutanée rétrograde qui prend naissance dans le calice cible et sort du flanc du patient. ¹⁴

Les complications les plus courantes du PCNL comprennent les saignements, la septicémie et les blessures liées au positionnement. ¹⁵ La position couchée est l’approche la plus couramment utilisée pour le PCNL. Les patients présentant des comorbidités préexistantes courent également un risque accru d’atteinte cardiopulmonaire lorsqu’ils sont positionnés en position couchée. Pour cette raison, le patient est basculé de la position couchée à la position couchée de la civière à la table d’opération, et la civière reste dans la salle d’opération jusqu’à ce que l’anesthésiologiste puisse confirmer que le patient a des paramètres hémodynamiques et ventilatoires adéquats pour procéder à un LPNC. Si le patient présente une instabilité hémodynamique, il peut être rapidement ramené sur la civière en position couchée. Enfin, les lésions de positionnement musculo-squelettique telles que les neurapraxies doivent être envisagées, avec un rembourrage et un soutien adéquats pour les extrémités du patient.

Il y a eu une tendance à modifier le positionnement des PCNL. La position de la jambe fendue permet d’accéder à l’urètre pour le traitement des calculs rétrogrades en même temps que le PCNL pour effectuer une chirurgie intrarénale combinée endoscopique, réduisant ainsi le temps opératoire total. ¹⁶ Dans certains scénarios de patients, les variations du positionnement en décubitus dorsal ont pris de l’ampleur en tant que méthode pour réduire le temps opératoire, réduire les taux de complications et faciliter les procédures rétrogrades. Le positionnement en décubitus dorsal ^17-19 a également été associé à l’utilisation de gaines d’accès plus petites dans les mini-PCNL, réduisant ainsi le risque de complications postopératoires. ²⁰

Dans cette procédure, nous avons utilisé une sonde de néphrostomie percutanée existante pour accéder au rein gauche et nous avons effectué un LPNC gauche pour un calcul rénal inclus à l’UPJ. Une autre pierre non obstruante a également été enlevée. Une endoprothèse urétérale a pu être placée sur l’UPJ pour un drainage optimal du rein. Un cathéter de Foley a été placé dans le tractus de néphrostomie (agissant comme un tube de néphrostomie) pour favoriser l’hémostase et servir de sortie supplémentaire pour le drainage. La perte totale de sang au cours de la procédure a été minime et la durée totale de l’opération a été d’une heure. Une tomodensitométrie sans contraste de l’abdomen et du bassin a révélé une élimination complète de la charge de calculs du rein gauche. Sa sonde de néphrostomie a été clampée le jour 1 postopératoire, et il n’y avait pas de fuite d’urine autour de l’incision du flanc, ce qui indique un drainage adéquat de l’urine dans la vessie. Son flanc est resté sec et le cathéter urétral a été retiré. Le patient est sorti de l’hôpital le 2e jour postopératoire. Le patient a été vu un mois plus tard et s’est avéré se porter bien sans aucune douleur au flanc. Son stent urétéral a été retiré un mois plus tard, et il était prévu de poursuivre la surveillance de sa néphrolithiase par TDM, de l’abdomen et du bassin dans trois mois.

• Néphroscope rigide décalé Olympus avec pinces.
• Boston Scientific NephroMax Kit de cathéter à ballonnet de néphrostomie à haute pression.
• Fil de guidage en nitinol Boston Scientific Sensor et fil de guidage Amplatz Super Stiff.
• Boston Scientific 10-French Dual Lumen Cathéter urétéral.
• Boston Scientific 6-Français x 26 cm Contour urétéral stent.
• 20-Conseil français conseil cathéter de Foley.
• #11 Scalpel à lame.
• 2-0 Suture en nylon.

Rien à divulguer.

La patiente dont il est question dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmée et est consciente que des informations et des images seront publiées en ligne.