Nefrostolitotomía percutánea para el tratamiento del cálculo de la unión ureteropélvica impactada

La nefrostolitotomía percutánea (NLPC) es un procedimiento urológico mínimamente invasivo que se utiliza para tratar cálculos renales grandes o cálculos a los que no se puede acceder desde un enfoque retrógrado. Cuando no se tratan, estos cálculos pueden causar dolor crónico, infecciones y, con el tiempo, disminución de la función renal. Las indicaciones para la NLPC incluyen una carga de cálculos renales total superior a 20 mm, una carga de cálculos del polo inferior superior a 10 mm o cualquier carga de cálculos que no pueda tratarse con ureteroscopia o litotricia extracorpórea por ondas de choque, como en el contexto de una estenosis ureteral u obstrucción de la unión ureteropélvica. Durante el procedimiento, el paciente generalmente se coloca boca abajo y se usa una aguja para perforar el riñón a través del flanco. Como en el caso de nuestro procedimiento, también se puede utilizar un tubo de nefrostomía preexistente. Después de obtener el acceso del cable al riñón, se dilata el tracto y se coloca una vaina de acceso para facilitar la irrigación y la inserción de instrumentos. Los cálculos grandes se pueden eliminar mediante litotricia ultrasónica, litotricia neumática (balística), litotricia láser (típicamente láseres de holmio: YAG o tulio) y dispositivos combinados que integran mecanismos ultrasónicos y neumáticos. Las piedras más pequeñas, como en nuestro caso, se pueden extraer con pinzas. En este video, presentamos un PCNL del lado izquierdo en el que eliminamos un total de 2,1 cm de carga de cálculos renales. Después de la extracción de cálculos, se colocó un stent ureteral y un tubo de nefrostomía para permitir el drenaje máximo del riñón. La TC postoperatoria mostró una eliminación completa de la carga de cálculos.

Nefrostolitotomía percutánea; nefrolitotomía percutánea; nefrolitiasis; cálculo renal.

La nefrolitiasis es una afección común con una prevalencia de aproximadamente el 10% en los Estados Unidos. ¹ Aproximadamente 1 de cada 11 pacientes experimentará un episodio de cálculos renales en sus vidas, y la presencia de un evento de cálculos produce un riesgo del 50% de episodios posteriores de cálculos posteriores. ² Los cálculos renales se forman más comúnmente a partir del oxalato de calcio, aunque son posibles otros tipos como fosfato de calcio, ácido úrico, urato de ácido amónico, matriz proteica, cistina y ciertos medicamentos. Los factores de riesgo modificables más comunes para la formación de cálculos incluyen deshidratación, obesidad, hipertensión, diabetes e ingesta dietética. ^{número arábigo}

Si bien la mayoría de los cálculos pequeños pueden manejarse médicamente y pueden pasar espontáneamente, hasta el 30% requiere intervención quirúrgica, y este riesgo aumenta con un tamaño de cálculo más grande. ³ La litotricia por ondas de choque (SWL) o la ureteroscopia (URS) con litotricia láser se recomiendan en pacientes sintomáticos con menos de 20 mm de carga de cálculos, excluyendo el polo renal inferior. ⁴ SWL o URS se pueden usar para cálculos en el polo inferior que miden menos de 10 mm, pero solo se recomienda URS para cálculos en el polo inferior de más de 10 ^mm.4 PCNL se puede usar en cualquier caso en el que haya una gran carga de cálculos renales o los cálculos no sean accesibles por SWL o URS. ^4,5 PCNL tiene una tasa más alta de ausencia de cálculos para cálculos de más de 10 mm de tamaño.

La paciente es una mujer de 71 años con antecedentes de hipertensión, enfermedad arterial coronaria con stents coronarios liberadores de fármacos con clopidogrel y aspirina, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, estado de fibrilación auricular después de la cardioversión, enfermedad renal crónica en estadio III y resección anterior baja con colostomía terminal para adenocarcinoma de colon. Inicialmente presentó un fuerte dolor en el flanco izquierdo. En las imágenes de TC del abdomen, se encontró que tenía un cálculo renal de 2,1 cm en el lado izquierdo en la unión ureteropélvica (UPJ) con hidronefrosis de apariencia crónica. Se sometió a la colocación de una sonda de nefrostomía para el drenaje del riñón. Dado el grado significativo de atrofia en el riñón izquierdo, determinamos que no sería posible acceder al cálculo a través de un abordaje retrógrado, por lo que se programó un PCNL izquierdo al paciente.

Su urocultivo preoperatorio mostró 50.000-100.000 colonias/ml de flora urogenital mixta por lo que fue tratada con trimetoprim-sulfametoxazol. La paciente dejó de tomar clopidogrel 5 días antes de la cirugía y nuestro anestesiólogo la consideró ASA clase III.

El paciente estaba afebril con frecuencia cardíaca y presión arterial normales. Tenía un tubo de nefrostomía que sobresalía del flanco izquierdo y drenaba orina de color amarillo claro. Hubo sensibilidad leve a la palpación sobre el flanco izquierdo en el sitio del tubo de nefrostomía.

El paciente se sometió a una tomografía computarizada preoperatoria sin contraste de abdomen y pelvis que mostró un riñón izquierdo atrófico con el tubo de nefrostomía colocado en la pelvis renal. Había un cálculo de 2,1 cm en la UPJ izquierda además de los cálculos / calcificaciones más pequeños en el polo inferior del riñón.

Los cálculos renales que no obstruyen generalmente no causan síntomas a menos que se desplacen y causen obstrucción del flujo de orina fuera del riñón, lo que puede ocurrir en la UPJ o en cualquier lugar a lo largo del uréter. La mayoría de los tipos de cálculos renales no suelen disolverse y pueden crecer con el tiempo, dependiendo del metabolismo, la función excretora y los hábitos dietéticos del paciente. Muchos cálculos pequeños que no obstruyen pueden permanecer asintomáticos durante largos períodos de tiempo. ⁶ Los cálculos crónicos pueden agrandarse en cálculos de cuerno de ciervo con el tiempo, ocupando la totalidad del riñón. Estos cálculos pueden causar dolor en el costado por obstrucción o infecciones recurrentes del tracto urinario. Los cálculos obstructivos crónicos no tratados pueden provocar atrofia y daño renal, como en el caso de nuestro paciente. ⁷ Esto predispone al paciente a enfermedad renal crónica, enfermedad renal en etapa terminal e hipertensión. ^7-9

Existen tres opciones principales para el tratamiento de los cálculos renales. La primera es la litotricia extracorpórea por ondas de choque, que utiliza ondas de choque enfocadas dirigidas a la piedra para fragmentarla dentro del riñón o el uréter proximal. ⁴ Este método se basa en el paso espontáneo de cálculos después de la litotricia y está destinado a cálculos pequeños. La segunda opción consiste en la ureteroscopia retrógrada, en la que se inserta un ureteroscopio flexible o rígido a través de la uretra, la vejiga y el uréter hasta el riñón. ⁴ Se usa un láser de holmio o tulio para fragmentar el cálculo y los fragmentos grandes se eliminan con una canasta de alambre. La técnica final, que se muestra en este video, involucra PCNL, en la que se realiza una punción a través del flanco en el riñón, y este acceso se utiliza para extraer directamente los cálculos del riñón. ⁴ Esto puede combinarse con litotricia láser o ultrasónica, litotricia neumática (balística) o una combinación de dispositivos que integran mecanismos ultrasónicos y neumáticos según el tamaño y la ubicación de los cálculos dentro del riñón.

El objetivo de PCNL es aliviar el dolor en el costado y reducir el riesgo de infección causada por cálculos renales grandes. Esto se hace mediante la eliminación completa de todos los fragmentos de piedra cuando sea posible.

Los pacientes con cálculos muy grandes son los más adecuados para la NLPC, ya que tiene la tasa más alta de ausencia de cálculos. Los pacientes con anticoagulación deben suspenderlo en el período de tiempo adecuado para disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas perioperatorias. ¹⁰ En pacientes con infecciones urinarias recurrentes, se debe iniciar el tratamiento con antibióticos durante al menos 7 días antes de la operación para reducir el riesgo de sepsis. ¹¹

La nefrolitiasis es una afección común que afecta a 1 de cada 11 individuos. ² Aunque muchos cálculos renales se tratan con tratamiento conservador, ocasionalmente se requiere intervención quirúrgica. La NLPC se usa típicamente para manejar quirúrgicamente cálculos renales grandes de más de 2 cm de tamaño y, a menudo, requiere el uso de dispositivos de litotricia láser, ultrasónica y/o neumática. ⁴ En este procedimiento, pudimos recuperar múltiples cálculos a través de un tracto establecido con solo el uso de pinzas endoscópicas de agarre de cálculos, ya que no se requirió litotricia.

El primer paso de la NLPC implica el acceso al riñón a través del flanco. Esto se puede realizar mediante el acceso de radiología intervencionista a través de un tubo de nefrostomía percutánea precolocado o puede ser realizado por el cirujano el día del procedimiento. Existen múltiples técnicas para el acceso percutáneo quirúrgico. El método más común implica el uso de fluoroscopia para triangular a los cálices renales con el uso de una aguja espinal. ¹² A menudo se coloca un catéter ureteral para inyectar contraste opacificante en el sistema colector renal para ayudar a orientar. También se puede utilizar la guía por ultrasonido, con el cirujano visualizando el cáliz objetivo y avanzando la aguja con o sin fluoroscopia adicional. ¹³ La técnica final consiste en un acceso retrógrado al riñón con la inserción de una aguja percutánea retrógrada que se origina en el cáliz diana y sale por el flanco del paciente. ¹⁴

Las complicaciones más comunes con PCNL incluyen sangrado, sepsis y lesiones relacionadas con el posicionamiento. ¹⁵ La posición prona es el enfoque más común utilizado para la PCNL. Los pacientes con comorbilidades preexistentes también tienen un mayor riesgo de compromiso cardiopulmonar cuando se colocan boca abajo. Por esta razón, el paciente pasa de la posición supina a la posición prona de la camilla a la mesa de operaciones, y la camilla permanece en el quirófano hasta que el anestesiólogo pueda confirmar que el paciente tiene parámetros hemodinámicos y ventilatorios adecuados para proceder con PCNL. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, el paciente puede ser devuelto rápidamente a la camilla en posición supina. Finalmente, se deben considerar las lesiones de posicionamiento musculoesquelético como la neurapraxia, con un acolchado y soporte adecuados para las extremidades del paciente.

Ha habido una tendencia hacia modificaciones de posicionamiento para PCNL. La posición de pierna dividida permite el acceso a la uretra para el tratamiento de cálculos retrógrados simultáneo con PCNL para realizar cirugía intrarrenal combinada endoscópica, reduciendo así el tiempo operatorio total. ¹⁶ En escenarios de pacientes seleccionados, las variaciones de la posición supina han cobrado impulso como método para reducir el tiempo operatorio, reducir las tasas de complicaciones y facilitar los procedimientos retrógrados. ^17-19 La posición supina también se ha asociado con el uso de vainas de acceso más pequeñas en mini-PCNL, lo que reduce aún más el riesgo de complicaciones postoperatorias. ²⁰

En este procedimiento, utilizamos un tubo de nefrostomía percutánea existente para acceder al riñón izquierdo y realizamos un PCNL izquierdo para un cálculo renal impactado en la UPJ. También se eliminó otra piedra que no obstruía. Se pudo colocar un stent ureteral a través de la UPJ para un drenaje óptimo del riñón. Se colocó un catéter de Foley a través del tracto de nefrostomía (que actúa como un tubo de nefrostomía) para promover la hemostasia y servir como una salida adicional para el drenaje. La pérdida total de sangre en el procedimiento fue mínima y el tiempo total de operación fue de una hora. Una TC sin contraste del abdomen y la pelvis después de la operación reveló una eliminación completa de la carga de cálculos del riñón izquierdo. Su tubo de nefrostomía se sujetó el día 1 del postoperatorio y no hubo fugas de orina alrededor de la incisión del flanco, lo que indica un drenaje adecuado de la orina hacia la vejiga. Su flanco permaneció seco y se retiró el catéter uretral. El paciente fue dado de alta el día 2 del postoperatorio. El paciente fue atendido un mes después y se encontró que estaba bien sin ningún dolor en el flanco. Su stent ureteral fue retirado un mes después con planes de continuar la vigilancia de su nefrolitiasis con una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis en tres meses.

• Nefroscopio rígido Olympus offset con pinzas.
• Kit de catéter con balón de nefrostomía de alta presión Boston Scientific NephroMax.
• Guía de nitinol Boston Scientific Sensor y guía Amplatz Super Stiff.
• Catéter ureteral Boston Scientific 10-French Dual Lumen.
• Boston Scientific Stent ureteral de contorno de 6 pulgadas x 26 cm.
• 20-Consejo francés punta Catéter de Foley.
• #11 Bisturí de hoja.
• 2-0 Sutura de nylon.

Nada que revelar.

La paciente a la que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmada y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.