Perkutane Nephrostolithotomie zur Behandlung des impaktierten Kalküls des ureteropelvischen Übergangs

Die perkutane Nephrostolithotomie (PCNL) ist ein minimal-invasives urologisches Verfahren zur Behandlung großer Nierensteine oder Steine, die mit einem retrograden Zugang nicht zugänglich sind. Unbehandelt können diese Steine chronische Schmerzen, Infektionen und im Laufe der Zeit eine verminderte Nierenfunktion verursachen. Zu den Indikationen für PCNL gehören eine Gesamtbelastung der Nierensteine von mehr als 20 mm, eine Belastung der unteren Polsteine von mehr als 10 mm oder eine Steinbelastung, die nicht mit einer Ureteroskopie oder einer extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie behandelt werden kann, wie z. B. bei der Setzung einer Harnleiterstriktur oder einer Obstruktion des ureterololischen Übergangs. Während des Eingriffs wird der Patient in der Regel in Bauchlage positioniert und mit einer Nadel durch die Flanke in die Niere stechen. Wie bei unserem Verfahren kann auch eine bereits vorhandene Nephrostomiekanüle verwendet werden. Nachdem der Drahtzugang zur Niere hergestellt wurde, wird der Trakt erweitert und eine Zugangsschleuse gelegt, um die Spülung und das Einführen von Instrumenten zu erleichtern. Große Steine können durch Ultraschall-Lithotripsie, pneumatische (ballistische) Lithotripsie, Laser-Lithotripsie (typischerweise Holmium:YAG- oder Thulium-Laser) und Kombinationsgeräte mit Ultraschall- und Pneumatikmechanismen entfernt werden. Kleinere Steine, wie in unserem Fall, können mit Greifern herausgezogen werden. In diesem Video stellen wir eine linksseitige PCNL vor, bei der wir insgesamt 2,1 cm Nierensteinlast entfernen. Nach der Steinentfernung wurden ein Harnleiterstent und eine Nephrostomiekanüle gelegt, um eine maximale Drainage der Niere zu ermöglichen. Die postoperative CT zeigte eine vollständige Beseitigung der Steinbelastung.

Perkutane Nephrostolithotomie; perkutane Nephrolithotomie; Nephrolithiasis; Nierenstein.

Nephrolithiasis ist eine häufige Erkrankung mit einer Prävalenz von etwa 10% in den Vereinigten Staaten. ¹ Ungefähr 1 von 11 Patienten wird in seinem Leben eine Nierensteinepisode erleben, und das Vorhandensein eines Steinereignisses führt zu einem 50%igen Risiko für nachfolgende Steinepisoden. ² Nierensteine werden am häufigsten aus Calciumoxalat gebildet, obwohl auch andere Typen wie Calciumphosphat, Harnsäure, Ammoniumsäureurat, Proteinmatrix, Cystin und bestimmte Medikamente möglich sind. Zu den häufigsten modifizierbaren Risikofaktoren für die Steinbildung gehören Dehydrierung, Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Diabetes und Nahrungsaufnahme. ^{arabische Ziffer}

Während die meisten kleinen Steine medizinisch behandelt werden können und spontan passieren können, erfordern bis zu 30 % einen chirurgischen Eingriff, und dieses Risiko steigt mit größerer Steingröße. ³ Bei symptomatischen Patienten mit einer Steinlast von weniger als 20 mm, ohne den unteren Nierenpol, wird eine Stoßwellenlithotripsie (SWL) oder Ureteroskopie (URS) mit Laserlithotripsie empfohlen. ⁴ SWL oder URS kann für Steine mit niedrigeren Polsteinen mit einer Länge von weniger als 10 mm verwendet werden, aber nur URS wird für Steine mit niedrigeren Polsteinen mit einer Größe von mehr als 10 mm ^empfohlen.4 PCNL kann in allen Fällen verwendet werden, in denen eine große Belastung durch Nierensteine vorliegt oder die Steine mit SWL oder URS nicht zugänglich sind. ^4,5 PCNL hat einen höheren Steinfreianteil für Steine mit einer Größe von mehr als 10 mm.

Bei der Patientin handelt es sich um eine 71-jährige Frau mit Bluthochdruck in der Vorgeschichte, koronarer Herzkrankheit mit medikamentenfreisetzenden Koronarstents auf Clopidogrel und Aspirin, Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, Vorhofflimmern nach Kardioversion, chronischer Nierenerkrankung im Stadium III und niedriger anteriorer Resektion mit Endkolostomie bei Dickdarmadenokarzinom. Sie stellte sich zunächst mit starken Schmerzen in der linken Flanke vor. Bei der CT-Bildgebung des Abdomens wurde bei ihr ein linksseitiger, 2,1 cm langer Nierenstein am Urteeropelvinus (UPJ) mit chronisch erscheinender Hydronephrose festgestellt. Sie unterzog sich einer Nephrostomiesonde zur Drainage der Niere. Angesichts des signifikanten Grades der Atrophie in der linken Niere stellten wir fest, dass es nicht möglich sein würde, den Stein durch einen retrograden Zugang zu erreichen, so dass der Patient für eine linke PCNL geplant wurde.

Ihre präoperative Urinkultur zeigte 50.000–100.000 Kolonien/ml gemischter urogenitaler Flora, gegen die sie mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol behandelt wurde. Die Patientin brach die Einnahme von Clopidogrel 5 Tage vor der Operation ab und wurde von unserem Anästhesisten als ASA-Klasse III eingestuft.

Der Patient war fieberhaft mit normaler Herzfrequenz und normalem Blutdruck. Sie hatte eine Nephrostomiekanüle, die aus der linken Flanke herausragte und klaren gelben Urin abließ. Es gab eine leichte Druckempfindlichkeit beim Abtasten über die linke Flanke an der Stelle der Nephrostomiekanüle.

Der Patient wurde präoperativ einem kontrastmittelfreien CT des Abdomens und des Beckens unterzogen, das eine atrophische linke Niere zeigte, wobei die Nephrostomiekanüle im Nierenbecken positioniert war. Am linken UPJ befand sich ein 2,1 cm großer Stein, zusätzlich zu den kleineren Steinen/Verkalkungen im unteren Pol der Niere.

Nicht obstruktive Nierensteine verursachen in der Regel keine Symptome, es sei denn, sie verschieben sich und verursachen eine Obstruktion des Harnabflusses aus der Niere, die am UPJ oder irgendwo entlang des Harnleiters auftreten kann. Die meisten Arten von Nierensteinen lösen sich in der Regel nicht auf und können im Laufe der Zeit wachsen, abhängig vom Stoffwechsel, der Ausscheidungsfunktion und den Ernährungsgewohnheiten des Patienten. Viele kleine, nicht behindernde Steine können über lange Zeiträume asymptomatisch bleiben. ⁶ Chronische Steine können sich im Laufe der Zeit zu Hirschhornsteinen vermehren, die die gesamte Niere einnehmen. Diese Steine können Flankenschmerzen durch Obstruktion oder wiederkehrende Harnwegsinfektionen verursachen. Unbehandelte chronisch obstruktive Steine können zu Nierenatrophie und -schäden führen, wie im Fall unseres Patienten. ⁷ Dies prädisponiert den Patienten für chronische Nierenerkrankungen, Nierenerkrankungen im Endstadium und Bluthochdruck. ^7-9

Für die Behandlung von Nierensteinen gibt es drei Hauptoptionen. Die erste ist die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, bei der fokussierte Stoßwellen, die auf den Stein gerichtet sind, verwendet werden, um ihn in der Niere oder im proximalen Harnleiter zu fragmentieren. ⁴ Diese Methode beruht auf der spontanen Steinpassage im Anschluss an die Lithotripsie und ist für kleine Steine gedacht. Die zweite Option ist die retrograde Ureteroskopie, bei der ein flexibles oder starres Ureteroskop durch die Harnröhre, die Blase und den Harnleiter in die Niere eingeführt wird. ⁴ Ein Holmium- oder Thuliumlaser wird verwendet, um den Stein zu zerkleinern, und große Fragmente werden mit einem Drahtkorb entfernt. Die letzte Technik, die in diesem Video demonstriert wird, beinhaltet PCNL, bei der eine Punktion durch die Flanke in die Niere gemacht wird und dieser Zugang verwendet wird, um Steine direkt aus der Niere zu entfernen. ⁴ Dies kann mit Laser- oder Ultraschalllithotripsie, pneumatischer (ballistischer) Lithotripsie oder einer Kombination von Geräten kombiniert werden, die Ultraschall- und pneumatische Mechanismen integrieren, abhängig von der Größe und Position der Steine in der Niere.

Das Ziel von PCNL ist es, Flankenschmerzen zu lindern und das Risiko einer Infektion durch große Nierensteine zu verringern. Dies geschieht durch die vollständige Entfernung aller Gesteinsfragmente, wo immer dies möglich ist.

Patienten mit sehr großen Steinen sind am besten für PCNL geeignet, da es die höchste Steinfreiheitsrate aufweist. Patienten, die eine Antikoagulation erhalten, sollten diese im geeigneten Zeitrahmen abbrechen, um das Risiko perioperativer Blutungskomplikationen zu verringern. ¹⁰ Bei Patienten mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen sollte eine Antibiotikabehandlung für mindestens 7 Tage präoperativ eingeleitet werden, um das Sepsisrisiko zu verringern. ¹¹

Nephrolithiasis ist eine häufige Erkrankung, von der 1 von 11 Personen betroffen ist. ² Obwohl viele Nierensteine konservativ behandelt werden, ist gelegentlich ein chirurgischer Eingriff erforderlich. PCNL wird in der Regel zur chirurgischen Behandlung großer Nierensteine mit einer Größe von mehr als 2 cm verwendet und erfordert häufig den Einsatz von Laser-, Ultraschall- und/oder pneumatischen Lithotripsiegeräten. ⁴ Bei diesem Verfahren konnten wir mehrere Steine durch einen etablierten Trakt mit nur dem Einsatz einer endoskopischen Steingreifzange gewinnen, da eine Lithotripsie nicht erforderlich war.

Der erste Schritt der PCNL ist der Zugang zur Niere durch die Flanke. Dies kann über einen interventionellen radiologischen Zugang über eine vorplatzierte perkutane Nephrostomiekanüle erfolgen oder vom Chirurgen am Tag des Eingriffs durchgeführt werden. Für den chirurgischen perkutanen Zugang gibt es mehrere Techniken. Die gebräuchlichste Methode ist die Verwendung einer Fluoroskopie, um mit Hilfe einer Spinalnadel zu den Nierenkelchen zu triangulieren. ¹² Ein Harnleiterkatheter wird häufig gelegt, um trübendes Kontrastmittel in das Nierensammelsystem zu injizieren, um das Targeting zu unterstützen. Es kann auch eine Ultraschallführung verwendet werden, bei der der Chirurg den Zielkelch visualisiert und die Nadel mit oder ohne zusätzliche Durchleuchtung vorschiebt. ¹³ Die letzte Technik beinhaltet einen retrograden Zugang in die Niere mit dem Einführen einer retrograden perkutanen Nadel, die vom Zielkelch ausgeht und aus der Flanke des Patienten austritt. ¹⁴

Zu den häufigsten Komplikationen bei PCNL gehören Blutungen, Sepsis und lagerungsbedingte Verletzungen. ¹⁵ Die Bauchlage ist der gebräuchlichste Ansatz für PCNL. Patienten mit vorbestehenden Komorbiditäten haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für eine kardiopulmonale Beeinträchtigung, wenn sie in Bauchlage liegen. Aus diesem Grund wird der Patient von der Trage auf den Operationstisch von der Rückenlage in die Bauchlage gekippt, und die Trage verbleibt im Operationssaal, bis der Anästhesist bestätigen kann, dass der Patient über ausreichende hämodynamische und beatmungstechnische Parameter verfügt, um mit der PCNL fortzufahren. Wenn der Patient eine hämodynamische Instabilität aufweist, kann der Patient schnell in Rückenlage auf die Trage zurückgebracht werden. Schließlich sollten Verletzungen der muskuloskelettalen Lagerung, wie z. B. Neuraprakien, in Betracht gezogen werden, mit angemessener Polsterung und Unterstützung für die Extremitäten des Patienten.

Es gibt einen Trend zu Positionierungsmodifikationen für PCNL. Die Split-Leg-Position ermöglicht den Zugang zur Harnröhre für die retrograde Steinbehandlung gleichzeitig mit der PCNL zur Durchführung einer endoskopischen kombinierten intrarenalen Operation, wodurch die Gesamtoperationszeit verkürzt wird. ¹⁶ Bei ausgewählten Patientenszenarien haben Variationen der Rückenlage als Methode zur Verkürzung der Operationszeit, zur Verringerung der Komplikationsraten und zur Erleichterung retrograder Eingriffe an Bedeutung gewonnen. ^17-19 Die Rückenlage wurde auch mit der Verwendung kleinerer Zugangsschleusen bei mini-PCNL in Verbindung gebracht, wodurch das Risiko postoperativer Komplikationen weiter verringert wird. ²⁰

Bei diesem Verfahren verwendeten wir eine vorhandene perkutane Nephrostomiekanüle für den Zugang zur linken Niere und führten eine linke PCNL für einen impaktierten Nierenstein am UPJ durch. Ein weiterer nicht behindernder Stein wurde ebenfalls entfernt. Ein Harnleiter-Stent konnte quer über den UPJ gelegt werden, um eine optimale Drainage der Niere zu gewährleisten. Ein Foley-Katheter wurde durch den Nephrostomietrakt gelegt (der als Nephrostomiekanüle fungierte), um die Blutstillung zu fördern und als zusätzlicher Ausgang für die Drainage zu dienen. Der Gesamtblutverlust bei dem Eingriff war minimal und die Gesamtoperationszeit betrug eine Stunde. Ein kontrastloses CT des Abdomens und des Beckens zeigte postoperativ eine vollständige Beseitigung der Steinlast aus der linken Niere. Ihre Nephrostomiekanüle wurde am postoperativen Tag 1 geklemmt, und es trat kein Urinaustritt um den Flankenschnitt herum auf, was auf einen ausreichenden Urinabfluss in die Blase hindeutet. Ihre Flanke blieb trocken und der Harnröhrenkatheter wurde entfernt. Der Patient wurde am postoperativen Tag 2 entlassen. Der Patient wurde einen Monat später untersucht und es wurde festgestellt, dass es ihm gut ging, ohne Flankenschmerzen. Einen Monat später wurde ihr Harnleiter-Stent entfernt, und es war geplant, die Überwachung ihrer Nephrolithiasis mit einem CT an Bauch und Becken in drei Monaten fortzusetzen.

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• Boston Scientific NephroMax Hochdruck-Nephrostomie-Ballonkatheter-Kit.
• Boston Scientific Sensor Nitinol-Führungsdraht und Amplatz Super Stiff Führungsdraht.
• Boston Scientific 10-französischer Dual-Lumen-Harnleiterkatheter.
• Boston Scientific 6-französischer x 26 cm Kontur-Harnleiter-Stent.
• 20-französischer Ratstipp Foley-Katheter.
• #11 Skalpell mit Klinge.
• 2-0 Naht aus Nylon.

Nichts offenzulegen.

Die Patientin, auf die in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat ihre Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.