Pediatrik Eksploratif Laparotomi ve Sol Over Sistektomi

BÖLÜM 1

Benim adım Brianna Emr. Penn State Sağlık Üniversitesi'nde çocuk cerrahıyım. Bugün beni ofiste görmeye gelen genç bir kadın için yumurtalık kistinin açık bir şekilde araştırılmasını ve çıkarılmasını yapacağız. Yani çok büyük bir yumurtalık kisti için açık Pfannenstiel kesisi yapacağız. Bu, yaklaşık bir yıl boyunca bazı belirsiz semptomlar, reflü ve yemek yerken rahatsızlık ve karın şişkinliği yaşayan bir genç olarak gelen bir hasta. Ve görüntülemede, muhtemelen yumurtalıklarından birinden çıkan, 20'ye 24 santimetre boyutlarında oldukça iyi bir kisti olduğu bulundu. Ameliyat öncesi bazı tümör belirteçleri çizildi ve bunların hepsi normaldi, bu iyi bir durum ve kötü huylu bir neden için endişe verici değil. Görüntülemeyi gözden geçirdikten ve ebeveynlerle konuştuktan sonra ameliyathanede yumurtalık kistektomisi yapmaya karar verdik. Bu operasyonun en büyük adımları öncelikle kesiğinizi nerede yapacağınıza karar vermektir. Karnının alt kısmında kolay erişim noktası olan güzel bir kırışıklık aradık. Periton boşluğuna eriştiğinizde, ekartör görevi gören, kendi kendini yeniden eğiten bir Alexis yara koruyucusu yerleştirdik. Daha sonra kesiyi küçük tutabilmek için kistin boyutunu küçültmek amacıyla numune torbası ve Dermabond kullanarak kist sıvısını kontrollü bir şekilde boşalttık. Kisti ve yumurtalığı dıştan çıkardıktan sonra kisti yumurtalık dokusundan soyup korumayı başardık.

2. BÖLÜM

Yani bu, yumurtalıklarından birinden çıkan çok büyük basit bir kisti olan genç hanımımız, en olası teşhistir. Sadece bu karın gerçekten yumurtalık kisti. Çok, çok büyük. Ve eğer üstüne bastırırsam, pelvise inmesini sağlayabilirim. Bu yüzden Pfannenstiel kesisinin güvenli bir şekilde ve minimum yara iziyle çıkması için iyi olacağını düşünüyorum. Ve tam burada doğal bir kıvrım var, bu da kozmetik için güzel olmalı. Bunu kullanabiliriz. Ve sonra Kayla, muhtemelen buraya gelmeni sağlayacağım. Emin. Zamanı geldiğinde Mark'ın üstünde. Ve sonra kisti aşağı doğru itmenizi sağlayacağım. Bu, onu güvenli bir şekilde çıkarmamızı daha güvenli hale getirecek. Diğer seçenek ise göbek deliğinden geçmektir çünkü kist o kadar büyüktür ki gerçekten ksifoidine kadar gelmiştir. Böylece göbek deliğinden mini laparotomi kesisi yapabilirsiniz. Sıvıyı bu şekilde boşaltabilir ve ardından kisti çıkarabilirsiniz. Ama bence bu kozmetik için güzel. Evet, yani biraz Marcaine enjekte etmek istiyorsanız. Yerel enjekte ediliyor. Davaya başlamadan önce, güvenlik nedeniyle mesanenin yoldan çekildiğinden emin olmak için bir Foley kateteri yerleştirdik. Davanın sonunda çıkaracağız. Tamam, iğne aşağı. Bıçağı alacağım. Kesi yapmak. Tamamını mı istiyorsun? Evet, teşekkürler. Başlıyoruz. Tamam, Adsons.

BÖLÜM 3

Bir sivrisinek alacağım. Sadece dermisin içinden gelin, buradaki ilk katmandır. Kırmızı kan hücreleri görürseniz, onları zaplayın. Tamam? Tamam. Mm-hm. Masayı biraz yukarı çevirin. Evet. Evet, bu iyi. Teşekkür ederim. Burada bazı sub-q yağ dokusu katmanından ve Scarpa'dan geçeceğim. Bu tarafa gel. Ve sonra rektus kılıfını arayacağız. Alexis'in küçük yara koruyucusunun iyi olacağını düşünüyorum. Ekstra küçük değil, evet. Bakalım buraya daha iyi bir ışık alabilecek miyiz? Çok fazla aşağı kaymak istemiyoruz. Tamam. Sanırım burada neredeyse fasyaya geldik. Tüm bu kesiği burada kullanalım. Mm-hm. Tamam. Bunu aşağı çekersek, daha iyi bir şey elde edebilir miyiz...? Evet. evet. evet. Kayla, bunu yapabilir misin? Orada kistin tepesini hissediyor musun? İşte bu kadar, mükemmel. Sanırım burada sadece rektus kılıfının üst kısmını temizliyoruz. Ve içeri girdiğimizde buraya bir Alexis yara ekartörü koyacağız. İyi. Pekala, bu rektus kılıfına benziyor. Bu yüzden orta çizgiyi bulmalıyız. Yani bu şekilde geliyor, sanırım şöyle bir şey. Sadece gol atacağım. Evet. Önce ortada. Evet. Evet, sanırım sadece kaşıyoruz. Oraya varacağız. Tam burada. Evet. Bir Metz göreyim, bir DeBakey alacağım. Bence burası orta. Kendi tarafıma geçiyorum. Bu burada kas gibi görünüyor, yani evet. Ya da kaynaşmışlar. Neredeyse burası orta kısım gibi görünüyor. Burada küçük bir grup var. Görelim. Sadece emin olalım. Göbek, kasık. evet. Anlaşıldı. Yani burada iki rektus kası arasındaki orta hattı açıyoruz. Ve işimiz bittiğinde tekrar bir araya getireceğiz. Sezaryen kesisine benzer, sadece çok daha küçüktür. Bunu yaşamak ister misin? evet. Orada biraz gerginliğe koyun. Evet. İyi. Hımm. Bu yüzden bunun benim kasım olduğunu düşünüyorum. Bir DeBakey. Ve bu senin kasın olmalı. O güçlü. Peki burası orta mı? Bir nevi kaynaşmış. Yoksa burası orta mı? Evet, olabilir. Bu umut verici görünüyor. Mm-hm. Evet. Bu taraftan aşağı in. O toplayıcıyı tekrar alın. Teşekkür ederim. Mm-hm. Evet, katılıyorum. Katılıyorum, sadece o tarafta kal. Tamam. Ve içeri girdiğimizde bunu daha da kolay uzatabilmeliyiz. Pekala, bu üst kısmı tekrar tutun. Anlaşıldı. Pekala, o Metz'ler var mı? Kisti kesinlikle hissediyorum. Sadece bir katman daha alın. Bunu açalım. Mm-hm. Bakalım. Belki biraz o yoldan gidebiliriz. Ve benim yolum. Evet, işte başlıyoruz. Pekala, bu sadece kistin üstündeki periton. Mm-hm. Gördün mü? Bu yüzden açıkça yapabilmeliyiz. Tamam. Evet. Ve bunu onun için küçük bir kesi yapıyoruz. Ve kisti dekomprese ettiğimizde, her şeyi dışsallaştırabileceğiz. Böylece sistektomi yapmayı kolaylaştıracaktır. Anlaşıldı. Günlerdir karın zarı var. Mm-hm. Mm-hm. İşte başlıyoruz. Güzel. Ve bundan daha genç olan pediatrik hastalarda mesaneleri gerçekten çok yükseğe uzayabilir. Hatta bebeklerde göbek hizasına kadar gidebilir. Yani burası kesi yapmak için riskli bir yer ama yaşlı bir kadında kesinlikle Pfannenstiel kesi çalışması yapabilirsiniz. Yani eğer bu daha küçük bir çocuk olsaydı ve mesaneleri için gerçekten endişelenseydim, göbek kesisini yapmayı daha çok tercih ederdim. Pekala, bu arada yorulursanız bana haber verin. İyi gidiyorsun. Yani bu kendi kendini tutan bir ekartör. Tam.

4. BÖLÜM

İşte kist. Bu yüzden tekrar teyit etmek istiyoruz. Bu yüzden bir saniyeliğine rahatlayın. Ve burada biraz aşağıyı görebilirsiniz. Kist çıktığında daha iyi göreceğiz, ama bu muhtemelen onun sağ yumurtalığı. Bir vücut duvarınız var ya da evet. Şu Richardson ekartörünü göreyim. Yani çok aşağıda. Bu büyük olasılıkla sağ yumurtalığıdır. Gördün mü? Hımm. En azından bana biraz büyük görünüyor. Ve sonra bu şeyin aslında sol yumurtalığından çıktığını düşünüyorum, ancak kisti açtığımızda çok daha fazlasını söyleyebileceğiz. Burada, bu muhtemelen onun kolonu. Muhtemelen burada bir sigmoid var. Bu yüzden bugün ondan uzak durmak istiyoruz. Ve sonra çok aşağıda mesane olacak. Bunu görmek biraz zor ama parmaklarımı buraya sokarsam Foley'in balonunu hissedebilirsiniz. Yani bunu yapabilirsiniz. Bu yüzden kasıklara doğru uzanın. Aşağı inmeniz gerekiyor ve balonun ya da Foley'in parmaklarınızın altında yuvarlandığını hissedeceksiniz. Hımm. Yani mesanenin nerede olduğunu bilmek yardımcı olur. Ve sonra burada kisti görebilirsiniz. Bir nevi bu geniş pedikül üzerinde. Ve büyük olasılıkla sol yumurtalığın tamamı, eğer oradan geliyorsa, tamamen yayılmıştır. Artık ayrı bir yapı olmayacak. Çok düz ve ince olacak. Yine de mezenter tarafında elimizden geldiğince tasarruf etmeye çalışacağız. Pekala, evet, sanırım oradaki doğru yumurtalık. Ne dediğimi anladın mı? evet. Evet katılıyorum. Evet. Ve sonra aşağıda iliakları var. Tamam güzel.

5. BÖLÜM

Şimdi kistin drenajını yapacağız. Yani, bu bizim buradaki küçük sihir numaramız olacak. Yani kisti görüş alanında tutacaksınız. Bu yüzden mümkün olduğunca kuru yapmak istiyoruz. İşte bu kadar, güzel. Bu yüzden eğer yardım edebilirsek kistik sıvıyı dökmek istemiyoruz. Bunun kötü huylu bir yumurtalık kisti olduğunu düşünmüyoruz çünkü normal tümör belirteçleri var. Taramalarında gerçekten kireçlenme yok. Oldukça basit bir kist gibi görünüyor, ancak her ihtimale karşı sıvı drenajını kontrol etmeye çalışmak istiyoruz. Bunun kötü huylu olduğunu düşünseydik, bu drenaj prosedürünü yapmak istemezsiniz. Daha büyük bir kesi yapar ve bu şekilde çıkarmaya çalışırsınız. Ama ona iyi huylu bir kist için büyük bir kesi yapmak istemiyoruz. Bu yüzden burada kenarlarını toplamaya çalışıyorum. Bunun bize yardımcı olup olmadığını veya zarar verip vermediğini göreceğiz. Ve sonra kistin yüzeyinin çok, çok kuru olduğundan emin olmak istersiniz. Ve sonra Dermabond'u kullanacağız. Ve yapıştırmak için Dermabond kullanacağız... Bu arada karın içinde bir Ray-Tec var. Numune torbasını kiste yapıştıracağız ve sonra onu kesip emerek boşaltacağız. Bu yüzden zamanı geldiğinde Poole enayisine ihtiyacımız olacak. Bunu burada tutalım. Anlaşıldı. Bu yüzden Dermabond'u buraya yapıştıracağız ve çanta numarasını yapacağız. Pekala, devam et Mark. Bir Dermabond çubuğu alabilirsiniz. Tamam. Peki sünger çubuğunuz var mı? Ve sadece yapıştırın... Evet, Dermabond'u kist duvarına koyacağız. Bir tane yapabilir misin? Veya... Yoksa bir çubuk üzerinde sünger mi? Evet, bu bir Pfannenstiel. Oldukça etkileyici. Evet evet. Buraya kadar gidiyor. Kayla, burada çok fazla hareket etmemen çok önemli. Harika gidiyorsun Kayla. Tamam. Baskı yok. Yani bu kiste yapışacak. Ah evet. Bu harika. Ve bunu, açtığımızda herhangi bir dökülmeyi kontrol etmek için kullanacağız. Bu yüzden karın içine değil torbaya girmelidir. Şimdi Dermabond'un bir dakika kurumasına izin vermeliyiz. Hadi bir bakalım. Tamam, bu daha iyi görünüyor. Sadece o kadar sert çekmeyeceğim. Tamam, o halde emmemizi alalım. Ve kılıcımız. 11 bıçağınız var mı? Ve sonra mümkün olduğu kadar çok emebilmek için uygun büyüklükte bir kesi yapacağız. Evet, kesinlikle. Buradan herhangi bir ekstra sıvı çıkacaktır. Çünkü bunu anjiyokateter ya da başka bir şey aracılığıyla yapsaydınız, bu uzun zaman alırdı. Hımm. Tamam, hazır mısın? Hımm. Ama bu diğer seçenek. Yani bunların hepsi açık. İyi huylu görünen sıvı. Kanlı değil. Beyaz değil. Hımm. Ve sonunda bunun oldukça hızlı bir şekilde söndüğünü hissetmeye başlamalısınız. Evet, harika gidiyorsun. Bu doğru, benim için biraz sıkıştırın. Güzel iş. Aferin Kayla. Kelly'niz var mı? Şu ana kadar ne kadar sıvı çıktı? Bir litre. Tamam, bir litre. Evet ve tıpkı yaptığınız gibi, çantayı çok fazla çalkalamayın. İyi. Ne kadar küçük olduğuna bakın. Bu oldukça büyük bir başarı, değil mi? Ve parmaklarınızı tam buraya koyarsanız, aortunun nabzını hissedebilirsiniz. evet. Şimdi bunu gerçekten hissedebiliyorsunuz. Pekala, yavaşladığında bir göz atacağız. Bakalım buradaki duvara tutunabilecek miyim? Şimdi ne kadar? 23. 2300? Mm-hm. Tamam. Bahse girmeliydik. evet. Buradan ne kadar sıvı alabiliriz? Pekala, bakalım. Bir şey görebilir miyiz? İşte başlıyoruz.

6. BÖLÜM

Pekala, şimdi yapmak istediğimiz şey başka bir Kelly almak. Çantayı orada kontrol altında tutabilecek misiniz bir bakın ve bunu çıkarmaya başlayın. Ve Ray-Tec'imiz de çıkmalı. Evet. İyi. Evet, her şey yayılacak. Bir göz atmamız gerekecek. Bakalım daha fazlasını alabilecek miyiz? Kesiğimizi biraz daha büyütmem gerekebilir. Ama bir bakalım, bu Ray-Tec'in bu noktada bize zarar verdiğini düşünüyorum. Dikkatlice gelin... Bu taraftan. Bu yüzden bunu dökmüyoruz. Anlaşıldı. Kelly. Bakalım bu Ray-Tec'in geri kalanını da çıkarabilecek miyiz? Bunun yardımcı olacağını düşünüyorum. İşte başlıyoruz. Tamam, güzel. Bu yüzden çantayı şimdi çıkarmalıyız. Anlaşıldı. Bakalım... Yapmak istediğimiz şey, bunun sızıntı yapmaya başlamadığından emin olmak çünkü çanta eninde sonunda düşecek. Tamam. Şimdi bu Kelly'yi çıkarabiliriz. Tamam. Evet, çanta hemen çıkacak. Orada bir Kelly var. Eğer çıkarsa ona o Ray-Tec'i geri verebilirsin. Tamam, güzel. Öyleyse görelim. Bazen bunlar çok büyük oldukları için eziyet çekiyorlar. Evet. İçinde hala sıvı olduğunu bile görebilirsiniz. Hımm. İşte başlıyoruz. Hareket buydu. İyi. Yani buradaki yumurtalık. Ve bunların hepsi kist. Tüm bu eğlenceli gemileri görebilirsiniz. Susie'nin getirdiği el tipi LigaSure'u açalım. İki litre çıkardık ve muhtemelen litrenin yarısı veya üçte biri kadar bir litre daha var. evet. Eğer orada hissediyorsanız, aslında nodüler bir kısmı var. Ah evet. Muhtemelen hala iyi huyludur, ama... Kadın hastalarda çok büyük yumurtalık kitlelerine neden olan bir diğer şey de teratomlardır. Ve bu, sigmoid'i gibi bile bunun bir parçası olmaya karar verdi.

7. BÖLÜM

evet. Pikaplar, sivrisinek. Yani sigmoid yağı buradaki kist duvarının bir kısmına kaynaşmış durumda. Bakalım ışıklarımızı da biraz daha iyi hale getirebilecek miyiz? Teşekkür ederim. İşin güzel yanı, hâlâ küçük bir kesi olacak ve artık görmekte zorlanmıyoruz çünkü her şey dışarıda. Hımm. Bu kistlerde çoğu zaman Kayla. Hımm. Kisti düşündüğünüzde, kabuğuyla birlikte bir portakal düşünürseniz. Kistin daha çok gerçek portakal veya kabuğun kendisi olduğunu düşünüyorsunuz, Yumurtalık ve kist arasındaki ilişki? Sizce ne nedir? Pardon. Bunun zor bir benzetme olduğunu biliyorum ama açıkladığımda mantıklı olacak. Peki kistin yumurtalıkla ilişkisi nedir? Kistin yumurtalığın etrafına oturması gibi. Aslında tam tersi. Yumurtalık birçok durumda kistin etrafına oturur. Evet, haklı. Bazen kistin kenarına ulaşmak için biraz yumurtalıktan geçmemiz gerekir. Yani eskiden insanlar sadece çıkarıp ooferektomi yapardı. Yani buradaki gerçek kist duvarı ve etrafındaki korteksin bir kısmı. Ve gerekirse LigaSure'umuzu kullanacağız. LigaSure'u görebilir miyim? Sadece düşünmektir. Bu kisti besleyen güzel bir damar var. Emmeyle ilgili diğer ipucunu alabilir miyim? İşte başlıyoruz. Yani evet, yıllar ve yıllar önce yumurtalığı, kisti çıkarırdık, her şey onunla birlikte gelirdi. Ama sonra bunların çoğunun iyi huylu olduğunu ve her iki yumurtalığı da sağlam bırakabilirseniz kızların normal doğurganlık şansının daha yüksek olduğunu öğrendik, bu yüzden... Başka bir DeBakey. Bunu ister açık ister laparoskopik yapın, her zaman biraz uçak olacaktır. Ben de bir DeBakey alacağım. Kist ve yumurtalık korteksi arasında. Ve eğer o uçağı bulabilirseniz, ki biz de burada geliştiriyoruz. Ve sonra bir çeşit enerji cihazı kullanabilirsiniz. Bovie, bu elde taşınan bir LigaSure. Ve ikisini ayırıp ooferektomi yerine yumurtalık kistektomisi yapabilirsiniz. Ve elimizden geldiğince çok yumurtalık kurtaracağız ama öncelikle buradayız, kistin tamamını güvenli bir şekilde çıkarmak istiyoruz. Ve zaten güzel, kontrollü bir drenaj yapmak için çok çalıştık. Evet, orada biraz var. Soru, önce hangi yoldan gitmek istediğimizdir? Öyleyse neden biraz yoluma gelmiyorsun? Yani biraz zaman alacak ama uçağı orada görebilirsiniz. Evet. İyi. Ve sonra buradan gelen kan kaynağını kurtarmak istiyoruz. Güzel. Yani çoğu zaman bunlar daha küçükse, bilirsiniz, eğer kist beş, 10 santimetre ise, laparoskopik eksizyon yaparım. Her şeyi görebiliyorsanız sıvıyı boşaltmanıza bile gerek yok. Ve böylece korteksi açabilir ve sonra bir düzlem yapabilirsiniz. Evet, acele etmeyin. Ve siz de aynı şeyi yapabilirsiniz. Kisti yumurtalıktan çıkarabilirsiniz. Ve sonra bir torbaya koyduktan sonra, sıvıyı boşaltabilirsiniz, ardından gerekirse karnınızdan çıkarmak için. Yani bu yaygın bir senaryo. Bir hasta akut yumurtalık torsiyonu ile gelecek ve üzerinde bir kist, küçük bir teratom veya paratubal kist olacak. Ve böylece yumurtalık detorsiyonu yapıldıktan sonra tanısal bir laparoskopi ve sistektomi yapacağız. Evet. Sadece bu adamı yakacağım. Evet, kulağa hoş geliyor. Ama o uçağı bulduğunuzda oldukça tatmin edici olduğunu görebilirsiniz. Buradaki küçük iplerden bazılarının bize yardımcı olacağını düşünüyorum. Evet. Mm-hm. İyi. Ve sonra arada bir nereye gittiğimizi kontrol edeceğiz. Laparoskopik olarak bu dev kistlerin içinde kaybolmak da çok kolay. Sadece bükülmeye, bükülmeye ve bükülmeye devam ediyorlar ve nereye gittiğinizi göremiyorsunuz. Bu yüzden sahada olması güzel. Ve gördüğünüz gibi kist duvarının kendisi oldukça vaskülerdir. Ve yumurtalıklar genel olarak çok damarlıdır. Tamam, gelmeme izin ver... Evet, bunu aldıktan sonra LigaSure'u alacağım. Güzel. Pekala, işte burada uğraşmamız gereken biraz daha yumurtalık var. Bir nevi etrafından dolaşmak istiyorsun, evet. Bu yüzden bunu yaptığımızda... Kolay olan yerde yapın. Biraz yumurtalık. Evet, bakalım bir uçak yapabilecek miyim? Bazı parçalar diğerlerinden daha fazla kaynaşmıştır. Bu kısmen işin içinde. Sorun değil. Başka bir yer bulacağım. Başka bir DeBakey alabilir miyim? Mm-hm. Teşekkür ederim. İşte başlıyoruz. Burası daha dost canlısı görünüyor. Orada çok fazla doku olduğunu söyleyebilirsiniz çünkü LigaSure'un geçmesi biraz zaman alıyor. İşte başlıyoruz. Hımm. Şimdi çalışıyor. Olduğun yerde bırakabilirsin. Sızıntı yapmaması için buraya bir Kelly mi koymak istiyorsun? evet. Kelly alabilir miyim? Tamam, şimdi bu tarafı tutacağım. İşte başlıyoruz. Ve sonra onu yumurtalığın kendisinden bir nevi soymamız gerekecek. Evet, bu biraz daha dostça görünüyor. Yani semptomları uzun süredir devam ediyordu. Çok fazla reflüsü vardı. Bu onun ana semptomuydu. Karnında bu büyük kistin olduğunu gerçekten fark etmedi. Birçok hasta sadece kilo aldığını düşünüyor. Ve geriye dönüp baktığımda, çok yavaş büyüyen bir kist olduğunu görüyorum. Ve ebeveynleri ofiste gördüğümde çok rahatladılar ve onlara bunu çıkarabileceğimizi söyledim. Ne yaptığımızı bildiğinizden emin olmak için bir nevi yumurtalığı soyuyoruz. Bu, altındaki kistten çok inceltilmiş bir yumurtalık duvarıdır. İşte turuncu şey buradan geliyor. Başlangıçta kafa karıştırıcı olduğunu biliyorum ama şimdi portakal soymak gibiyiz. Mm-hm. Mantıklı. Hoşuma gidiyor. Bu iyi bir benzetme. Hımm. Ve yine, kan akışının nereden geldiğini hatırlıyoruz çünkü geride kalan yumurtalığa giden kan akışını tehlikeye atmak istemiyoruz. Pekala, şimdi... Neredeyse her yerdeyiz. Evet, yani eğer bu iki dikiş hattını birleştirmek istiyorsanız, ve sonra onu soymamız gerekiyorsa... Bu kapları yanımda götüreceğim. Evet, bazılarının üzerinde kalabileceğinizi düşünüyorum. Belki buraya ince bir yere gelirsin. Hımm. Bunların çoğu sadece kist olacak. Yumurtalık yapmayacaklar, ama elimizden geleni kurtaracağız. Benim tarafımda iyisin. Hala gidecek çok yolumuz var. Ve gördüğünüz gibi, herhangi bir nedenle kanamaya başlarsak, tüm bu kitleyi kendi alanımızda bulundururuz, böylece onunla kolayca ilgilenebiliriz. Güzel ve bu ikisi yapışkan olabilir, bakalım biraz soyabilecek miyiz? Her seferinde biraz yapın. Hımm. Sanırım burada biraz sızıntı var. Bovie'yi açabilir misin? Ne var? Şimdi astarı çıkardık ve sonra tüm bu kan akışını burada görebilirsiniz ve yine de onu yumurtalıktan ayırmamız gerekecek. Yani kesinlikle diğerlerinden daha yapışkan görünen birkaç yer var. O halde önce daha az yapışkan olan şeyleri yapalım. Evet, şuradaki büyük gemiyi görüyor musun? Devam edeceğim ve alacağım... Evet, katılıyorum. Bunun kanamasını gerçekten istemiyorum. Hoşuma gitti. Tamam Mm-hm. Güzel. Ve sonra burada daha fazla kalmalıyız çünkü incelememize burada başladık. Bunu görüyor musun? İşte, bir bakayım, bu köşeyi görmek zor. İki diseksiyon düzlemimizin buluşması gereken yer burasıdır. Ve tabii ki burası biraz yapışkan. Pekala, kolay olanı alalım ve sonra o yapışkan noktaya geri dönebiliriz. Tamam. Daha fazla kan damarı. Çoğunlukla nerede bittiğini görebiliyorum. Hımm. Pekala, neden o tarafa gelmiyorsun? Bakınız... Mm-hm. Burada ince bir düzlem mi var? Evet, mm-hm. İşte başlıyoruz. Evet, süper yapışkan olduğu yer burası. Bilmiyorum. Mm-hm. Geliyor. Evet. Peki bu bir kanser ameliyatı olsaydı adımların ne olacağını biliyor musun Mark? Hayır, aslında emin değilim. Bu - sadece, burada soyuluyor. Buyrun. Pekala, başka bir yer bulalım. Bu nokta hala sıkışmış durumda. Görelim. İşte yumurtalığımız. Evet, pikaplar. Neden bunu kendine doğru tutmuyorsun? Bunların hepsi burada sıkışıp kaldı. Bazen bu yırtılmanın bir kısmını yapıp sonrasında her türlü sızıntıyla uğraşabiliyoruz. Ben sadece bu iki diseksiyon düzlemini bir araya getirmeye çalışıyorum. Sivrisineğiniz var mı? Hımm. Başka bir DeBakey'iniz var mı? Evet, bunu laparoskopik olarak yapmak hiç eğlenceli olmazdı, orası kesin. Daha iyi bir yer var. Bu herhangi bir şeyle buluşuyor mu? Orada. evet. Tam orada. Tamam. Teşekkür ederim. Mm-hm. İyi. Pekala, o halde soymaya devam edelim. Sanırım en çok o uçağı seviyorum. Hımm. Bu da bu şeylerden geçmemiz gerektiği anlamına geliyor. Evet, orada biraz daha var. Ama bu şekilde soyulmaya devam edecek mi sorusu bu. Bakalım önce buradan ücretsiz alabilecek misin? Bu küçük grupları görüyor musun? Sivrisinek. Burada küçük gemilerden birini buldum. Daha iyi olabilir... Senin tarafın. Benim tarafım. Hımm. Bir kez anladığımızda, neyle uğraştığımızı görmek daha kolay olacak. Pekala, bu uçakla mı devam etmek istiyoruz yoksa burada mı kalmak istiyoruz? Bakalım sivrisinek. Evet, bu ikisini buluşturabilir miyiz diye merak ediyorum. Muhtemelen oradaki gibi. Bu şekilde birden fazla diseksiyon düzlemi yapmıyoruz. İşte başlıyoruz. Pekala, bunlardan birkaçını kendi tarafınızdan alabilirsiniz. Burayı görüyor musun? Sanırım bundan biraz alabilirsin. Bana doğru gel. Gördün mü? Mm-hm. İyi. Çünkü o kist o tarafa doğru gidiyor. Ve sonra bir önceki kesim çizgimiz burada bir yerde. Yani evet, eğer bu ücretsizse, bunu alabilirsin. Hımm. İşte bu, kiste daha yakın. İki nokta üst üste. Tamam. Ve sonra belki de bu şekilde biraz daha ileri geri devam etmek istiyorum. Bu en yapışkan kısım, tam yumurtalıktan geldiği yer. Hımm. Bunu silmenin bir sakıncası var mı? Teşekkürler. Neredeyse orada. Evet. Biraz açık sözlü. Tamam, pek bir şey kalmadı. O köşeyi al. Bunu yaparken Bovie yapabiliriz. Kanama. Evet, bunlar kistin üzerinde. Dışarı çıkıyorlar. Sadece bu köşeyi kesmem gerekiyor. Gördün mü? Mm-hm. Omegamızı bulun. Whoop. Pardon. Mm-hm. Neredeyse geldi. Vazgeçmek istemiyor. Evet. Sadece bunu yap. Çıkmak istemiyor ama biz kazanacağız. Yani eğer bu bir kanser ameliyatı olsaydı, onu boşaltmazdık, sadece... Doğru. Kan akışını sağlayın ve ooferektomiyi de yapın mı? Hımm. Ya da hala sistektomi yapmaya çalışıyoruz. Evet, ooferektomi yaparsınız, periton sıvısını sitoloji açısından test edersiniz, gördüğünüz omental implantları, periton implantlarını çıkarırsınız. Her şeyi incelemelisin. Omentektomi yapmanıza gerek yok ama bir şey görürseniz biyopsi yaparsınız. Ayrıca iliaklardaki lenf düğümlerini de kontrol edersiniz, değil mi? Hımm. Ve eğer orada bir şey görürseniz, bir şey hissederseniz, o zaman o lenf düğümlerinden de biyopsi alırsınız. Anlaşıldı. Neden bitirmiyorsun? Aslında Kayla, bitirmek ister misin? evet. Yani gerçekten çok sıkıyorsunuz ve bip sesini bekliyorsunuz. Yani sıktığınızda uçlarınızın arasındaki bir düğmeye basıyor, evet. Evet, iyice sıkın. Ve bekle. Sıkın, sıkın. Bip sesini bekleyin. Ve sonra onu kesen bir tetik var. Güzel. Sen yaptın. Güzel iş. Kisti çıkardın. Pekala, bu bir sol yumurtalık kisti. Sol yumurtalık kisti. Evet, kalıcı olarak. Hımm.

8. BÖLÜM

Bu yüzden şimdi iyi bir hemostaza sahip olduğumuzdan emin olmak istiyoruz. Yumurtalığı normal yönüne geri getirdiğimizden, burulma olmadığından emin olmak istiyoruz. Ve sonra kapatacağız. Evet, orada bir şey var. Dediğim gibi, yumurtalıklar çok damarlıdır, bu yüzden ilgilenmemiz gereken bazı kanamaların olması normaldir. Gördüğünüz herhangi bir kırmızı kan hücresine küçük bir zap verebiliriz. Hımm. Ve yumurtalık çok dayanıklıdır, saatlerce işkence görse ve oraya girdiğinizde mor görünse bile. Sadece onu detorize ediyoruz, herhangi bir patolojiyi çıkarıyoruz ve sonra pelvik ultrasonla üç ila altı ay gibi bir sürede kliniğe geri getiriyoruz ve yumurtalığı kontrol ediyoruz. Çoğu zaman hala uygulanabilir. Biraz daha küçük olabilir ama bu iyi haber. Tamam, güzel. Yani operasyona dahil olmaya çalışan kolonumuz buydu. Orada alıp zaplamanız gereken bir şey var mı? Mm-hm. Kıstırma yanığı da işe yaramıyor. Buyrun. Güzel. Evet, Bovie'nin ucunun önemli olduğunu düşünüyorum. Tamam, güzel. Pekala, hadi bunu koyalım ve sonra tekrar etrafa bakıp ne gördüğümüzü görebiliriz. Pekala, yani rahim. Bakalım, bir vücut duvarı ekartörü. Bu iyi bir fikir. Pekala, teşekkür ederim. Ve bunu bir DeBakey olarak kabul edeceğim, belki uzun. Uzun? evet. Yani rahim tam burada. İşte bu orta hat yapısı. Ve işte az önce ameliyat ettiğimiz yumurtalık arkadaşımız. Evet. Tam orada. Ve her şeyin ne kadar gergin olduğunu görebilirsiniz. Mesela, gerekirse bunu göbek deliğine kadar ulaştırabilirim ama artık bunu yapmamıza gerek yok. Bu yüzden bunu geri koyacağız ve çarpıtılmadığımızdan emin olacağız. Bu diyebileceğim en iyi yönelim gibi görünüyor. Yani öyle bir şey. Bu yumurtalığın başka bir kısmı. Buradaki muhtemelen rektumdur. Evet, rektum gibi geliyor. Ve sonra zaten bu tarafa baktık, ama iyi bir önlem olarak, bu bizim sağ tarafımız. Bu yumurtalık burada. Gördün mü? Ve sonra damarlarınız ve tüpünüz tam orada normal yönde oturuyor. Bu senin tüpün geliyor. Ve bu senin yumurtalığın. Ve o zaten ergenliği geçti ve adet görüyor. Yani burada daha fazla yetişkin boyutunda organı var. Ancak prepubertal hastalarda olduğu gibi bu yumurtalıklar ve yapılar çok daha küçüktür. Bu onun iliak arteri. Evet, tam orada iliak arter var. Hımm. Ve eğer mücadele edersek, muhtemelen üreteri bulabiliriz, ancak buradaki bu küçük kesiden geçmemize gerek yok. Ve içeri girdiğimizde gerçekten numune almamız gereken herhangi bir sıvı yoktu. Bunu bu şekilde tutun. Evet, bu taraf her şey yolunda görünüyor. Kanama yok. Rahim. İyi. Tamam, bir fikir edinmek ister misin? Rahmini hissetmek ister misin? Kaslı hissettiriyor. Evet, o yeni bir kadın. Normal. Mükemmel. Tamam güzel. Yani burada hiçbir şey zarar görmedi. Hiçbir şey kanamıyor. Anlaşıldı. Artık Alexis'imizi çıkarabiliriz. Numuneyi vermemiz sorun olur mu? Evet, teşekkür ederim. Ooh. Merhaba.

9. BÖLÜM

Tamam, şimdi rektus kılıfımızı kapatacağız. Ve burada kavisli çizginin altındayız, bu yüzden gerçekten endişelenmenize gerek yok, ancak isterseniz karın zarını kapatabiliriz. Ne yapmak istiyorsun doktor? Evet, kapatalım. Tamam, şipşak. Bunu çekin. Vicryl'i alayım. Ve... Evet, yapabilirsen bunu tut Kayla. Buyrun. Yani katmanlar halinde kapatacağız. Eğer karnın daha yukarısındaysanız, kapatmanız gereken bir posterior rektus kılıfınız var çünkü biz burada, alt karın bölgesindeyiz, kavisli çizginin altındayız, yani posterior rektus kılıfı yok, değil mi? Mm-hm. Sadece periton. Erin'in bir fotoğraf çekmesini ve size mesaj atmasını mı istiyorsunuz, yoksa fotoğrafını mı istemiyorsunuz? Ah, evet, muhtemelen ebeveynler bundan hoşlanır. Tamam. İyi fikir. Teşekkürler Erin. Makasla kesmek? Şimdi sadece tut. Evet, çalıştırmak ister misin? Bunu tutacağım. Evet, makası aldım. Evet, bence bu - evet, sadece büyük ısırıklar alın. Hımm. Zaten iyileşti. Aman. Orada bir yerde. Bundan da biraz alabilirsiniz. Hımm. Bir veya iki PDS'miz var mı? İkincisini alabilir miyiz? Vicryl'den biri mi? PDS. Ah, PDS. İki PDS'm var. Yapıyorsun? Tamam güzel. Ve bir Vicryl daha. Evet. Serin. Evet. Pekala, biraz rahatla Kayla. Evet. Evet, buyurun. Bu yüzden tüm katmanları tekrar bir araya getirmek güzel ve sonra ona burada bir sürü yerel vereceğiz. Şimdi bu intraperitoneal mi? Bunu geri koyalım. Evet. Ve sonra, bunu sizden almama izin verin. Ne olacağını görün. Ve evet. Hımm. Bir tane daha ve sonra... Evet. Yani buradaki bu kesi ile yapabildiklerimiz çok güzel. Tamam efendim. Ve Ray-Tec'i çıkardık mı? Evet. Büyük. İğne aşağı. Anlaşıldı. Yani bunlar onun iki kaslı göbeği. Bir fotoğraf daha çekin. Yoksa bir mikro çizginiz var mı? Şimdi rektus kılıfını kapatacağız. Evet. Bir bakayım. En alttan gelmemiz gerekiyorsa sorun değil. Güzel ağır ısırıklar alın. Evet, güzel. Bunu ikinci bir kez çıkarın. Makasla kesmek. Bu konuda küçük bir kuyruk bırakabilirim. Ya sekizlik bir grup rakamla kesintili bir kapanış gibi yapabilir ya da koşarak kapanış yapabilirsiniz. Pekala, çok ileri gitmeden önce buraya biraz yerel koymalıyım. Yereli alabilir miyim, bunu bir saniye tutabilir misin? Teşekkür ederim. Ve bir DeBakey. Yani burada biraz rektus kılıf bloğu gibi bir şey yapabiliriz. Biraz daha alacağız. Evet. Teşekkür ederim. Yani nasıl hissettiğini göreceğiz. Potansiyel olarak bu öğleden sonra eve gidebilir. Sanırım onu 23 saatlik bir konaklamaya koydum, yoksa yarın eve gidebilir. Bunun canımı yakacağına eminim. Teşekkür ederim. Tamam, geri kalanını bu katmandan sonra koyacağım. 2-0 PDS mi? Evet. Büyük. Soru? Bunlar, tekrar ortaya çıkma şansı var mı, yoksa...? Mm-hm. Patolojiye bağlı olarak. Tamam. Teratomların iyi huylu olsalar bile kesinlikle tekrarladıkları bilinmektedir. Bakalım yol ne gösterecek. Ancak genellikle birkaç seri ultrason alırız. Tamam. Pelvisin. Güzel soru, takipte kistik kitlelerin tekrarlayıp tekrarlamadığını göreceğiz. Pekala, alttan bir tane yapalım. Tamam. Burada dinlenebilirsiniz. Dikiş. PDS. Sanırım bunu çıkaracağım. Mm-hm. Mm-hm. Teşekkür ederim. Transfer. İşte gerçek fasya burada. Evet, bakalım oraya bir tane daha koyabilecek miyiz? Başka bir Zengin alabilir miyim? evet. Gidiyor olacağım. Bu artık çok gerekli değil. Buyrun, Kayla. İyi? Hımm. Tamam, makas. Bu iğneyi sizin için keseyim. İğne geri. Teşekkür ederim. Sonra Scarpa'yı kapatıp derin dermaller yapabiliriz. 4-0'lık bir Vicryl de alabilir miyiz? Daha sonra cilt için deri altı kapatma yapacağız. Bu kadar farklı görünmesi inanılmaz, değil mi? İyi. Biraz yerel al, Vicryl'i alacak. Şimdi cilt. Evet, Scarpa'nın ve sonra skin'in üzerindeyiz. İki katman daha. Oraya varıyoruz. =Scarpa'nın ilki. Scarpa'larda birkaç kesinti yapacağım. Evet, kulağa hoş geliyor. Bu alt q'da düğümsüz yapacağım. Evet, eğer güzel bir şekilde sıralanırsa. Biraz derin dermal yaparsanız, bahse girerim bu gerçekten işe yarar. Ve sonra Dermabond'u da yapacağız. Bence bu kadar. Mm-hm. Seni orada sabote etmemeye çalış. Peki sizce ne olacak? Herhangi bir tahmin? Basit bir kiste benziyordu. Bunun bir teratom olduğunu düşünüyorsun. Hayır. Muhtemelen seröz veya müsinöz kistadenom olduğunu düşünüyorum. İyi huylu bir şey. Bu sıvı güzel ve basit görünüyordu. evet. MR'da çok basit görünüyor. Ve tümör belirteçleri normaldi, bu da umut verici. Yani yeterince küçük kalırlarsa ve semptomları yoksa, izler misiniz yoksa yine de çıkarır mıydınız? Bu nedenle, görüntülemede herhangi bir endişe verici özellik varsa, kesinlikle çıkarın. Büyüyorsa, çıkarın. Ve sonra birçok makale, beş santimetreden büyükse burulma riskinin oldukça yüksek olduğunu söyleyecektir. Yani bu da onu çıkarmak için iyi bir gösterge. Ama hemorajik kistler, foliküler kistler gibi başka şeyler de var, çıkarmanız gerekmeyen diğer çok iyi huylu şeyler gibi, değil mi? Ama bu - muhtemelen bunlardan biraz daha fazlası var, değil mi? En son kontrol ettiğimde 24 santimetre olmamalılar. 2650 sıvı, vay canına. Ayrıca orada ne varsa. Evet kesinlikle. Neredeyse üç litre. Evet, bu etkileyici, değil mi? Ona nasıl hissettiğini sormalıyım. Basit bir sıvı olsa bile, bu neredeyse altı pound gibi. evet. Başka bir Vicryl'in var mı? Belki 4-0 falan gibi. 4-0 alacağım, evet. Ve bir Adson lütfen. Pekala, hadi bu derin deri dokusunun bir kısmını buraya sıralayalım. Onun için başka bir tane var mı? Başka bir 4-0 mı? Evet, 3-0 kullanabilirsiniz. Buradaki cilt kapanışımızdaki gerilimin bir kısmını alın. Mm-hm. Aşağı kaydırın. Tamamen aşağı. Evet. İyi. Ne tür bir engelleme yapmaktan bahsediyordu? Hatırlıyor musun? Mm. Marcaine'in 30 No'lusu. Umarım çok fazla acı çekmez. Bu hastaları rutin Tylenol ve ibuprofen ile evlerine gönderiyoruz. Birkaç gün planlanmış bir ilaç olarak almalarını öneririz. Hala hastanedeyse ve biraz PRN morfine ihtiyaçları varsa, sorun değil. Ama onları opioidlerle evlerine göndermiyoruz. Ne tür bir blok düşünüyordun? Ona bir sürü yerel verdim ama sadece merak ediyorum. Ya bir TAP bloğu ya da bir QL bloğu. Evet, tüm fasyaya enjekte ettim ve kesi çok büyük gibi. Bayılırım. Umarım iyi olur. Güzel. Pekala, Monocryl'i alacağız. Orada derinin altına girmek için o düğümü atalım. Böylece düğümsüz bir kapanış yapabiliriz. Çoğu zaman bu Monocryl düğümleri ciltte yüzeye çıkar ve çok fazla sıkıntıya neden olur. Eriyebilen bir dikiştir, bu yüzden sonunda kaybolacaktır. Ancak bu seçeneği en aza indirmek güzel. Ancak düğümsüz bir kapanış yapmadan önce cilt kenarlarınızın gerginliğini almalısınız. İşte tüm bu derin dermal Vicryl dikişlerini bunun için yaptık. Teşekkür ederim. Evet, Dermabond kulağa hoş geliyor. Ve Foley'i dışarı çıkaracağız. Ve ona spor salonundan, spordan uzak kalması için iki hafta vereceğim. Küvet veya yüzme olmadan haftada 10 kilodan fazla kaldırmak yok. Ama duş alabiliyor. Ve sonra yaklaşık üç ay içinde ultrasonla beni takip edebilir. Pekala, makas, çıtçıt, ıslak ve kuru. Tam buradan kesebilirsiniz. Bütün bunları çıkar, evet. Mm-hm. Makas.

10. BÖLÜM

Prosedür iyi geçti. Yumurtalık kistini kontrollü yöntem dışında içine girmeden blok halinde çıkarabildik. Ayrıca gelecekteki doğurganlık için önemli olan yumurtalığını da korumayı başardık. Kesi küçük kaldı, bu da iyileşmesi için iyi. Yumurtalık kistinin yumurtalık dokusunun kendisine oldukça yapıştığı bir kısım vardı ki bu her zaman beklenen ve biraz daha fazla zaman alıyor. Ama sonunda gayet iyi çıktı. Bu yüzden iyi yapmalı. Yaklaşık üç ay içinde onu ofiste takip edeceğim. Pelvik ultrason yapacağız ve yumurtalığın nasıl göründüğünü göreceğiz.