小児探索開腹術および左卵巣膀胱摘出術

第1章

私の名前はブリアナ・エムルです。私はペンシルベニア州立大学の小児外科医です。今日は、若い女性が診察室に来てくれたために、卵巣嚢胞の開放内診と摘出を行います。非常に大きな卵巣嚢胞に対してオープン・ファネンシュティール切開を行います。この患者さんは10代の頃に来院し、約1年間、逆流や食事中の不快感、腹部の膨満感がありました。画像検査では、卵巣の一つから取れたかなり大きな20×24センチの嚢胞が見つかりました。手術前の腫瘍マーカーもいくつか検査されましたが、すべて正常で、悪性の原因としては心配できませんでした。画像検査を確認し、両親と話し合った結果、手術室で卵巣嚢胞切除術を行うことに決めました。この手術の大きなステップは、まずどこに切開するかを決めることです。下腹部にきれいなしわがあり、アクセスしやすい場所を探しました。腹膜腔にアクセスできるようになったら、自己再調整用のアレクシス創傷保護器を設置しました。これはリトラクターの役割です。その後、検体バッグとダーマボンドを使って嚢胞の大きさを小さくして、切開部を小さく保つために嚢胞の液体をコントロールして排出しました。嚢胞と卵巣を外部に切除した後、嚢胞を卵巣組織から剥がして保存することができました。

第2章

これは、卵巣の一つに非常に大きな単純な嚢胞ができている若い女性の最も可能性が高い診断です。この腹部全体が実は卵巣嚢胞なんです。とても、とても大きいです。そして、上部を押すと骨盤まで下ろすことができます。だから、プファネンシュティールの切開があれば、安全に、そして最小限の傷跡で取り出せると思います。そしてここに自然な折り目があるので、美容にも良いはずです。それを利用できる。それから、ケイラ、たぶん君をここに呼ぶよ。もちろん。時が来たら、マークの上に。それから嚢胞を少し下に押し込むように指示します。そうすれば安全に持ち出せる。もう一つの選択肢は臍から通ることです。嚢胞がとても大きくて、実際にここにあるのは彼女の剣骨まで届いています。つまり、脐を貫通してミニ開腹手術の切開をすることができるということです。その方法で液体を抜き、嚢胞を取り除くことができます。でも、これは美容には良いと思います。そうですね、もしマルカインを注射したいなら。局所注射。そして、手術を始める前に、安全の観点から膀胱が邪魔にならないようにフォーリーカテーテルを挿入しました。事件の終わりにそれを取り除く。よし、針を下ろして。ナイフは私が持つ。切開をする。フルサイズが欲しいの?はいありがとうございます。始めます。さて、アドソンズ。

第3章

蚊を一匹もらうよ。まずは真皮を通って最初の層を作っています。赤血球が見えたら、すぐに照射してください。大丈夫です。大丈夫です。うん。テーブルを少しひっくり返して。そうですね。うん、それはいいね。ありがとうございます。ここから皮下脂肪層とスカルパの層を通ってみます。こちらへどうぞ。それから直筋鞘を探します。あの小さなアレクシス傷保護具が良いと思います。エクストラスモールではありません。もっと明るい光を差し込めるか見てみよう。あまり節約しすぎたくはありません。大丈夫です。もうすぐ筋膜に近づいていると思う。この切開部全体を使おう。うん。わかった。これを押し込めば、より良い状態にできるのでしょうか?そうですね。はい。はい。ケイラ、できる?嚢胞の上部を触ってみますか?はい、完璧です。ここでは直筋鞘の上部を拭き取っているだけだと思います。そして入ったら、ここにアレクシス創傷リトラクターを設置します。よし。よし、これは直筋鞘のようだ。だから、あとは中間線を見つけるだけだ。だからこっちに降りてきて、こんな感じだと思う。ただスコアをつけるだけだ。そうですね。まず真ん中から。そうですね。はい、私たちはただ触れているだけだと思います。きっとたどり着くよ。ちょうどここに。そうですね。メスを見せてくれ、デベーキーをもらう。これが真ん中だと思います。横に動く。ここは筋肉のように見えるので、はい。あるいは融合しているのか。ここが真ん中のように見えます。ここに小さなバンドがある。えっと。念のため確認しよう。臍、恥骨。はい。大丈夫です。ここで2つの直筋の間の正中線を開いています。そして終わったらまた組み立てます。帝王切開に似ていますが、はるかに小さいです。それを経験したい?はい。そこに少しテンションをかけて。そうですね。よし。うん。だからこれが私の筋肉だと思います。デベイキー。そしてそれがあなたの筋肉であるべきです。彼女は強い。ここで真ん中ですか?ちょっと融合してる感じ。それともここが真ん中?はい、その可能性もあります。それは有望に見える。うん。そうだね。こっちに降りて。もう一度そのリトラクターを取ってきて。ありがとうございます。うん。そうだね、同意する。同感です。あっち側にいるといいです。大丈夫です。そして一度入れば、さらに簡単に延長できるはずです。じゃあ、もう一度上の方を持ってて。大丈夫です。よし、メッツは持ってるか?嚢胞は確かに感じます。もう一枚だけ重ねて。これを開けましょう。うんうん。見てみよう。少しそっちに行けるかも。そして私のやり方で。はい、それでいいです。さて、それは嚢胞の上に腹膜があるだけです。うん。見てごらん?だから、率直に言えるはずです。大丈夫です。そうですね。そして、彼女のために小さな切開をしています。嚢胞を減圧すれば、すべて外部に出せる。そうすれば膀胱切除術が楽になります。大丈夫です。腹膜が何日も入ってるんだ。うんうん。うんうん。さあ行こう。いいね。そして、これより若い小児患者では、膀胱が非常に高い位置まで伸びることがあります。赤ちゃんの赤ちゃんでは臍の高さまで広がることもあります。ここは切開はリスクが高い場所ですが、年配の女性ならPfannenstiel切開は確実に成功します。もしこの子がもっと小さい子で、膀胱が本当に心配なら、臍の切開を優先すると思います。さて、疲れたら教えてね。よくやってるよ。これは自己保持式のリトラクターです。その通り。

第4章

これが嚢胞です。ですので、改めて確認したいだけです。だから少しリラックスしてください。ここから少し下が見えるよ。嚢胞を取り除けばもっとよく見えるでしょうが、おそらく右の卵巣はかなり下の方でしょう。ボディウォールがある、あるいは、はい。このリチャードソン・リトラクターを見せてくれ。本当に深いところです。これはおそらく右の卵巣です。見たか?うん。少なくとも私には、ちょっと大きいように思えます。それから、このものは実は左卵巣から取られていると思いますが、嚢胞を減圧すればもっと詳しくわかるでしょう。こちらはおそらく彼女の大腸です。たぶんここがシグモイドだと思う。だから今日は彼から離れたいんだ。そしてずっと下の方には膀胱が入ります。ちょっと見えにくいけど、ここに指を入れるとフォーリーの膨らみを感じるよ。だから、それはできます。だから恥骨の方まで手を伸ばしてください。降りていれば、風船やフォーリーが指の下で転がっているのを感じます。うん。膀胱の位置がわかるのは助かります。そしてここに嚢胞が見えます。この広いペディクルの上にあるような感じです。そして、もし左卵巣がそこから来ているなら、おそらく完全に広がっているでしょう。もはや離散的な構造は存在しません。とても平らで薄いものになるでしょう。それでも、腸間膜側はできるだけ多く保存しようとします。はい、あれが右の卵巣だと思います。わかるだろ?はい。はい、私も同意します。そうですね。そしてここに腸骨があります。ええいいです。

第5章

では、今から嚢胞の排液を行います。これが僕たちのちょっとしたマジックトリックだ。だから嚢胞は見える範囲に保ちます。だからできるだけ乾いたものにしたいのです。はい、いいね。だから、できれば嚢胞性液体をこぼしたくありません。腫瘍マーカーは正常なので悪性卵巣嚢胞ではないと思います。彼女のスキャンでは石灰化はほとんど見られません。比較的単純な嚢胞のように見えますが、念のため体液の排出をコントロールしたいと思っています。もし悪性だと思ったら、この排膿処置はしたくないでしょう。より大きな切開をして、その方法で取り出そうとします。しかし、良性嚢胞のために大きな切開をしたくありません。だから、ここで端々の内容を詰め込もうとしています。これが私たちにとってプラスになるのか、それとも不利になるのか、見てみましょう。そして嚢胞の表面が非常に乾燥していることを確認したいです。そして、次にDermabondを使います。そして、Dermabondを使って接着します...ちなみに腹部の中にレイテックが一つ入っています。検体バッグを嚢胞に接着してから、吸引で切って排出します。だから、その時が来たらプールのサッカーが必要になる。ここでは静かにしておこう。大丈夫です。だからここにDermabondを接着して、袋のトリックをやるんだ。じゃあ、どうぞ、マーク。ダーマボンドのスティックを手に入れることができます。大丈夫です。それで、スポンジスティックは持ってる?そして接着剤だけ...はい、嚢胞壁にダーマボンドを貼るだけです。作れる?それとも...それともスポンジを棒につけたもの?はい、Pfannenstielです。かなり感心します。そうそう。ここまでずっと続いているんだ。ケイラ、ここではあまり動かないことが大事だよ。ケイラ、君はよくやってるよ。大丈夫です。プレッシャーはないよ。これが嚢胞に接着されます。ああ、そうです。それは素晴らしいですね。そして、開けた後のこぼれを防ぐためにこれを使うだけです。だからバッグに入れて、腹部には入らないはずです。だから今はダーマボンドを少し乾かさないと。見てみましょう。よし、これで良くなった。ただ、あまり強く引っ張らないだけです。よし、吸引器を用意しよう。そして我々の刃も。11番のブレードを持っていますか?そして、できるだけ吸引できるように、適度な大きさの切開をします。そう、まさにその通り。余分な液体はここから出てきます。もし血管カテーテルなどでやると、とても時間がかかるからです。うん。よし、準備はいいか?うん。でも、それはもう一つの選択肢です。つまり、これで問題はない。良性に見える液体。血まみれじゃない。白くない。うん。そして最終的には、この気持ちが急速にしぼみ始めるはずです。うん、よくやってるよ。そう、ちょっと押し込んでくれ。よく出来ました。よくやった、ケイラ。ケリーがいるの?今のところどれくらいの液体が出ている?1リットル。よし、1リットルだ。そうですね、そして今やっているように、バッグをあまり刺激しないでください。よし。彼女がどれだけ小さいか見てごらん。なかなかの偉業だよね?ここに指を当てると、大動脈の脈を感じられます。はい。今では実際にその感覚を感じることができます。よし、落ち着いたら見てみよう。だから、壁につかまってみるよ。いくらだ?23. 2300?うん。よし。賭けをすべきだった。はい。ここでどれくらいの液体を運べる?よし、見てみよう。何か見えるか?さあ行こう。

第6章

さて、今度はケリーをもう一人呼びたい。バッグをある程度コントロールできるようにして、これを引っ張り出し始めてください。そして、私たちのレイテックも出てくるはずです。そうですね。よし。はい、すべてが広がるでしょう。ちょっと見てみよう。もっと手に入れられるか見てみよう。切開をもう少し大きくする必要があるかもしれません。でも、このレイテックは今のところ私たちを苦しめていると思います。慎重に来て...こちらへ。だからこぼさない。大丈夫です。ケリー。このレイテックの残りも取り出せるか見てみよう。それが役に立つと思います。さあ行こう。よし、いいぞ。だから今すぐバッグを運ばないと。大丈夫です。では、見てみましょう...私たちがしたいのは、これが漏れ始めないようにすることです。袋がいずれ外れてしまうからです。わかりました。じゃあ、これでケリーを外せるね。わかった。はい、袋はすぐに取れそうです。中にケリーがいる。外れるならそのレイテックを返してあげて。よし、いいね。さて、見てみましょう。時々、これらは大きすぎてねじれてしまうことがあります。うんうん。まだ液体が残っているのがわかります。うん。さあ行こう。それが一手だった。よし。ここが卵巣です。そしてこれはすべて嚢胞です。楽しい器がたくさん見られます。スージーが持ち込んだ携帯機のLigaSureを開けよう。2リットル取り出したけど、もう半分か3分の1くらいあると思う。はい。もしその感覚が正しければ、結節状の部分もあります。ああ、そうです。たぶんまだ良性だけど...女性患者で非常に大きな卵巣腫瘤を引き起こすもう一つの原因は奇形腫です。そしてこれも、彼女のシグモイドと同じように、その一部になることを決めたのです。

第7章

はい。ピックアップ、蚊。つまり、彼女のS状結腸脂肪がここにある嚢胞壁の一部に少し癒着しているようです。照明ももう少し良くできるか見てみましょう。ありがとうございます。良いことに、小さな切開は残るし、今は外側にすべて見えるので、視界に苦労しなくて済む。うん。この嚢胞では何度もそうなんだ、ケイラ。うん。嚢胞について考えると、皮のついたオレンジを思い浮かべてください。嚢胞は実際のオレンジのものだと思いますか?それとも皮自体のことですか?卵巣と嚢胞の関係について?何が何だと思う?すみません。難しい例えだと分かっていますが、説明すれば意味がわかると思います。じゃあ、嚢胞と卵巣の関係はどうなってるの?嚢胞は卵巣の周りにあるようなものです。実は逆なんだ。多くの場合、卵巣は嚢胞の周りに位置しています。そう、彼の言う通りだ。嚢胞の端にたどり着くために、少し卵巣を通らなければならないこともあります。以前は卵巣摘出術を直接取ってやっていました。これが本当の嚢胞壁で、その周囲の皮質の一部です。必要ならLigaSureを使うだけです。LigaSureを見学できますか?ただ考えることだ。この嚢胞に栄養を注いでいるきれいな静脈がある。吸引のもう一方の先端をもらえますか?さあ行こう。ですから、何年も前は卵巣や嚢胞を取り除くだけで、卵巣全体が一緒に付いていきました。でも、ほとんどは良性で、両方の卵巣を残せれば女の子は正常な妊娠の可能性が高いと分かったんだから...また別のデベイキー。開腹でも腹腔鏡でも、常に少しの平面はあります。デベーキーもください。嚢胞と卵巣皮質の間にあります。だから、もしあの飛行機を見つけられたら、まさにここで開発しているものです。そして、何らかのエネルギー装置を使うことができます。ボービー、これは携帯型のLigaSureだ。そして、卵巣摘出術の代わりに卵巣嚢胞切除術を単純に分けて行うこともできます。できるだけ卵巣を保存しますが、主に嚢胞全体を安全に取り出したいのです。そして、私たちはすでにきれいにコントロールされた排水をするために一生懸命取り組んでいました。はい、いくつかあります。問題は、まずどちらの道を進みたいかということです。だから少し来てくれないか。少し時間はかかりますが、飛行機が見えるでしょう。そうですね。よし。そして、ここを通ってくる血液供給を守りたいのです。いいね。だから、嚢胞が5〜10センチ程度なら、腹腔鏡下切除を行うことが多いです。全体を見渡せば、液体を抜く必要すらありません。だから皮質を開けて、平面を作ることができるのです。はい、ゆっくりでいいですよ。そして、まったく同じことができます。嚢胞は卵巣から直接取り出せます。袋に入れたら、必要に応じて腹部から排出するために液体を排出できます。これはよくあるシナリオです。急性卵巣捻転で来院し、嚢胞や小さな奇形腫、または卵管傍嚢胞があることがあります。それで、卵巣を歪めた後に診断用腹腔鏡検査と嚢胞切除術を行います。そうですね。この男をぶっ飛ばすつもりだ。はい、それは良さそうですね。でも、その飛行機を見つけたらかなり満足感があるのがわかります。ここにある小さな糸のいくつかが役立つと思う。そうですね。うん。いいね。そして時々、どこに行くか確認するんだ。うん。腹腔鏡検査でも、この巨大な嚢胞に迷い込みやすいです。彼らはただねじれ続けて、どこに向かっているのか見えなくなってしまう。だから現場で持っておくのは嬉しいことです。そして、嚢胞壁自体もかなり血管が強いです。そして卵巣は一般的に非常に血管が多いです。よし、行かせて...うん、それができたらLigaSureを選びます。いいね。さて、ここからはもう少し卵巣を扱わなきゃいけない。そういうところを避けたい気持ちはあるよね。だからこそ、こうやるとき...簡単なところで行いましょう。少し卵巣が。そうだね、飛行機を作れるか試してみよう。部分によっては他よりも融合が強いです。それが一因です。大丈夫です。別の場所を探すよ。もう一杯デベーキーをもらえますか?うん。ありがとう。さあ行こう。この場所はもっとフレンドリーなようです。LigaSureが通過するのに時間がかかるので、そこにたくさんの組織があるのがわかります。さあ行こう。うん。今、動いている。今いる場所で手放していい。ここにケリーを貼って漏れないようにする?はい。ケリーをもらえますか?じゃあ、今度はこっち側を押さえます。さあ行こう。そして卵巣自体から剥がさなければなりません。はい、こちらの方が少し親しみやすく見えます。つまり、彼女の症状は長い間続いていたのです。彼女は逆流性食道炎がひどかった。それが彼女の主な症状でした。彼女は腹部に大きな嚢胞があることに気づいていませんでした。多くの患者さんは体重が増えていると思い込んでいます。振り返ると、それはただの非常にゆっくりと成長する嚢胞だったのです。そして、私がオフィスで親御さんたちに会い、これを外していいと伝えたとき、とても安心してくれました。だから、私たちが何をしているか確認するために、卵巣を剥いでいます。これは嚢胞の下から非常に薄くなった卵巣の壁です。だからオレンジ色の現象はそこから来たんだ。最初は混乱しましたが、今ではオレンジの皮をむくようなものです。うん。なるほど。それは好きです。いい例えですね。うん。そして繰り返しますが、卵巣に残された血液供給を損なわないように、血液供給の供給源を意識しています。さて、今度は...ほぼ一周しています。そうですね、もしこの2本の縫合線をつなげて、それを剥がさなければならないなら...これらの器は私が連れて行く。はい、いくつかの学校の上に留まることはできると思います。ここ、薄いところに来てみたら?うん。ほとんどは嚢胞になります。卵巣には行かないけど、できる限りは保存しよう。あなたは私の味方でいいですね。まだ少し道のりは残っています。もし何らかの理由で出血が起きた場合、この塊がフィールドにあって簡単に対処できるのがわかります。いいね、あの2つはベタベタかもしれないから、少し剥げるか見てみよう。少しずつやっていくのがいいです。うん。ここ、ちょっとろみがしてるみたいだ。ボービーの音量を上げられる?何の番組?これで内膜は外れましたが、ここにたくさんの血流が流れていて、卵巣から外さなければなりません。ですので、確実に他よりも粘着性が高い場所がいくつかあります。だから、まずはあまり粘着性の低いものから始めましょう。ああ、あの大きな器が見えるか?これから持っていくよ...はい、同感です。それが出血するのは本当に避けたいです。それが好きです。うん、いいね。それからもっとこっちにいよう、ここから解剖を始めたんだ。これを見て。ほら、この角の向こうは見えにくいな。ここで私たちの二つの解剖機が合流しなければならない。もちろん、ここはちょっとベタベタしています。よし、簡単なところから行って、またあの厄介な場所に戻ろう。大丈夫です。血管が増えた。どこまで続くのか、だいたい分かります。うん。よし、そっちに来てくれ。見て...うん。薄い飛行機?うん、うん。さあ行こう。はい、そこがとても厄介なところです。知りません。うん。来るよ。そうですね。もしこれががん手術だったら、どんな手順になるか知ってるかい、マーク?いいえ、実はよくわかりません。これは...ただ、剥がれ落ちてきているんだ。さあ行こう。よし、別の場所を探そう。この場所はまだ詰まってる。えっと。こちらが卵巣です。そう、ピックアップです。これを自分の方に持っていったらどうだ?全部ここに詰まってる。時には少しだけ裂けて、その後に滲み出るものに対処することもできます。この二つの解剖平面を交わそうとしているだけだ。蚊はいますか?うん。他にデベーキーはある?はい、これは腹腔鏡手術でやるのは楽しくなかったでしょうね。もっといい場所がある。何かと会うってこと?そこ。はい。ちょうどそこに。大丈夫です。ありがとうございます。うん。いいね。よし、じゃあ剥き続けよう。あの飛行機が一番気に入っていると思います。うん。つまり、私たちはこの問題を乗り越えなければならないということです。はい、まだいくつかあります。しかし、このまま剥がれ続けるのかどうかは疑問です。まずはこちらで無料で手に入れられるか試してみて。この小さなバンドが見える?蚊。ここで小さな器の一つを見つけた。もしかしたら...君の側だ。私の側です。うん。これを外せば、何と戦っているのか見えやすくなる。じゃあ、この飛行機を使い続けるか、ここにいるか?見てみよう、蚊。そうだね、あの二人を会わせられないかと思ってるんだ。たぶんあそこみたいな感じだ。そうすれば複数の平面解剖を行うことがなくなります。さあ行こう。よし、そっちからいくつかは手に入れていいよ。ここを見てごらん?これなら少し手に入れられると思います。こっちに来い。見たか?うん。いいね。あの嚢胞があっちに上がっているから。そして、前のカットラインはこの辺りのどこかにある。ですので、もし無料なら、それを受け取っていいですよ。うん。そう、嚢胞に近いところです。コロン。大丈夫です。そして、もう少しこの方向に行ったり来たりしたいと思っています。ここが一番粘着性が高い部分で、卵巣から出ているところです。うん。拭いてくれない?ありがとうございます。もうすぐです。そうですね。少しブラント。さて、もうあまり残っていない。あの角を取れ。そうしながらボヴィーもできます。出血する。そうですね、それは嚢胞の上にあります。出てきてる。この角を外すだけだ。見たか?うん。オメガを見つけろ。うわっ。すみません。うんうん。もうすぐだ。諦めたくない。そうですね。とにかくこれをやって。出たくないけど、俺たちが勝つ。もしこれががん手術なら、必ずしも抜くわけではなく、ただ...そうです。血流を確保して、卵巣摘出手術もしますか?うん。あるいは、まだ嚢胞切除術を続けているだけかもしれません。そうです。卵巣摘出術を行い、腹膜液の細胞学検査を行い、見かけた大腸インプラントや腹膜インプラントを取り除きます。すべてを検査しなければなりません。網膜摘出術は必ずしも行いませんが、何か見つかった場合は生検します。それから腸骨のリンパ節も調べますよね?うん。もし何か見えたり感じたりしたら、そのリンパ節も生検します。大丈夫です。終わらせてみたらどうだ?実は、ケイラ、仕上げたい?はい。だから、強く握ってビープ音を待つだけです。だから、押すと突起の間にボタンが押し込まれる、そうです。そう、強く握って。そして、そのまま。握って、握って。ビープ音を待て。そして、それを切り止めるトリガーがある。いいね。それをやりました。よく出来ました。嚢胞を取り除いたんだ。さて、これは左卵巣嚢胞です。左側の卵巣嚢胞。そう、永久的なものだ。うん。

第8章

だから今は、しっかりと止血を確実にしたい。卵巣を元の向きに戻し、ねじれがないようにしたいのです。そして閉店します。はい、何か中にあります。繰り返しますが、卵巣は非常に血管が多いので、管理しなければならない出血ができるのは普通のことです。赤血球があれば、少し電撃を打てる。うん。卵巣は何時間もねじれていても非常に丈夫で、入ると紫色に見えます。私たちはそれをねじ曲させて、病変を除去し、3〜6ヶ月後に骨盤超音波検査でクリニックに戻し、卵巣を確認します。ほとんどの場合、まだ使えます。少し小さいかもしれませんが、それが良いニュースです。よし、いいぞ。つまり、この手術に関わろうとしていた大腸だったのです。そこに何か拾ってやる必要があるものはありますか?うん。つまみ焼きはあまり効果がありません。さあ行こう。いいね。はい、ボービーの先端が重要だと思います。よし、いいぞ。よし、これを入れて、もう一度周りを見てみよう。何が見えるか見てみよう。さて、子宮について。ええと、ボディウォールリトラクターだ。いい考えですね。わかりました、ありがとうございます。デベイキーの長めでいいかもな。長い?はい。子宮はここにある。あれがこの中央線構造です。そしてこちらが、さっき手術した卵巣の友人です。そうですね。ちょうどそこに。そして、すべてが非常に引き伸ばされているのがわかります。必要なら臍まで届けることもできるけど、もうやらなくていい。だから、それを戻してねじれないようにするつもりだ。それが一番良いオリエンテーションだと思います。そんな感じです。それは卵巣の別の部分です。ここはおそらく直腸です。そう、直腸のような感じです。そして、すでにこちら側も見ましたが、念のためこちらが右側です。ここが卵巣です。見たか?そして、血管とチューブが正常な向きでそこに置かれています。あれは君のチューブが回ってきてるよ。そしてこれがあなたの卵巣です。しかも彼女はすでに思春期を過ぎて生理も来ています。だからここには成人サイズの臓器が多いんだ。しかし、思春期前の患者と同様に、これらの卵巣や構造はずっと小さいです。あれが腸骨動脈だ。はい、そこに腸骨動脈があります。うん。もし抵抗すれば尿管は見つかるかもしれないが、この小さな切開からは必要ない。そして、入ったときに採取する必要な液体はほとんどありませんでした。こっちに持ってて。はい、こちら側はすべて問題なさそうです。出血もありません。子宮。よし。じゃあ、触ってみる?子宮を触ってみたい?筋肉質な感じがします。そう、彼女は新しい女性だ。普通。素晴らしい。ええいいです。ですので、ここには何も損傷していません。何も血は出ていない。大丈夫です。これでアレクシスを倒せる。標本を渡してもいいですか?はいありがとうございます。おお。こんにちは。

第9章

では、今から直筋鞘を閉じます。ここは弓状線より下なので心配いりませんが、腹膜を閉じることも可能です。どうしたいですか、先生?そうだ、閉めよう。よし、パチン。これにスナップを引っ張って。ビクリルを取ってくる。そして。。。そう、ケイラ、これ持ってて。さあ行こう。だから重ねて閉じる。腹部の上方にいる場合は、後直筋鞘があり、閉じる必要があります。なぜなら、下腹部のかなり下、弓状線より下にあるため、後直筋鞘は存在しないからですよね?うん。腹膜だけ。エリンに写真を撮ってメッセージを送ってもらいたいですか?それとも写真を撮りたくないですか?ああ、そうだね、たぶん親も喜ぶだろうね。大丈夫です。いい考え。ありがとう、エリン。ハサミ?さあ、そのまま持ってて。はい、実行したいのですか?それは私が持ってるよ。はい、ハサミは手に入れました。はい、これが...はい、大きくかじってください。うん。もう治ってるよ。ああ。その間のどこかに。これも少し手に入れられますよ。うん。PDSは1人か2人ですか?もう一つもらえますか?またヴィクリルの一員?PDS。ああ、PDS。私はPDSを2つ持っています。そうですよね。ええいいです。そしてもう一人のヴィクリルも。はい。いいね。そうですね。さあ、少しリラックスして、ケイラ。そうですね。そう、その通りです。だから、すべての層を元に戻して、ここでたくさんのローカルをあげるのがいいですね。これは腹腔内ですか?それを元に戻そう。そうですね。それから、これをあなたから受け取ります。どうなるか見てみよう。そう、そうです。うん。もう一つ、そして...そうですね。この切開でできることは素晴らしいです。わかりました、サー。そしてレイテックは出したのか?はい。すごい。針を下ろして。大丈夫です。あれが彼女の筋肉腹の二つです。もう一度写真を撮って。それともマイクロラインを使っていますか?今から直筋鞘を閉じます。そうですね。見せて。もし底辺から立ち上がる必要があるなら、それでいい。しっかり食べて。うん、いいね。これを二度目に脱いで。ハサミ。この件には少し尾をつけておけ。8字の断続的な閉鎖のようなものもあれば、ランニング閉鎖もできます。よし、あまり遠くに行く前に、ここにローカルを入れなきゃ。ローカルの電話をもらえますか?ちょっとこれ持っててくれませんか?ありがとうございます。そしてデベーキー。ここで少し直筋鞘のブロックを作れるようにします。もっと持っていこう。そうですね。ありがとうございます。だから彼女の気持ちを見ましょう。今日の午後には帰宅できるかもしれない。23時間入院にするか、明日帰宅させてもいいと思います。きっと痛いだろうな。ありがとうございます。よし、この層の後に残りを入れるよ。PDSは2-0ですか?はい。すごい。質問はありますか?再発する可能性はあるのか、それとも...?うん。病理の内容によりますね。大丈夫です。奇形腫は良性でも再発することが確実に知られています。ですので、その経路がどうなるか見てみましょう。でも通常は連続的な超音波検査をいくつか受けることがあります。大丈夫です。骨盤のことだ。良い質問ですね。続報で嚢胞性腫瘤の再発があるかどうか確認しましょう。よし、下から一つ撮ろう。大丈夫です。ここでリラックスしていいよ。スティッチ。PDS。それを外すつもりだ。うんうん。うんうん。ありがとう。ピックアップ。これが本当の筋膜です。ああ、もう一つ入れられるか見てみよう。リッチをもう一杯もらえますか?はい。私は失礼します。これはもうあまり必要ありません。はい、ケイラ。よし。うん。よし、ハサミ。この針を切ってあげるね。針を戻して。ありがとうございます。それからスカルパを閉じて、深い皮膚の検査をします。4-0のヴィクリルも手に入れられますか?そして皮膚の皮下閉鎖を行います。彼女がこんなに違う見た目をしているのは驚きだよね?よし。局所用なら、彼はヴィクリルを飲む。今はスキンだ。今はスカルパのもの、そしてスキンの上だ。あと二層。少しずつ進んできています。=スカルパが最初。スカルパで少しだけ中断をやるつもりだ。はい、それは良さそうですね。このサブQでノットレスをやります。はい、うまく合っていれば。もし深層皮膚を使えば、とても効果的だと思います。それからDermabondもやります。これで終わりだと思います。うんうん。そこは邪魔しないでね。それで、どうなると思う?何か予想はありますか?それは単純な嚢胞のように見えました。奇形腫だと思う。いいえ。おそらく漿液性または粘液性嚢胞腺腫だと思います。良性のものを。その液体はシンプルできれいに見えました。はい。MRIではとてもシンプルに見えます。腫瘍マーカーも正常だったので、これも有望です。もし十分に小さくて症状がなければ、見守りますか?それとも取り除きますか?画像に気になる特徴があれば、必ず外してください。もし成長しているなら、取り除いてください。そして多くの記事では、5センチメートルを超えるとねじれのリスクはかなり高いと言われています。だから、それも外すのが良い指標です。でも、出血性嚢胞や卵胞嚢胞など、摘出しなくていい他の良性のものもありますよね?でもこれは――おそらくそれらだけじゃないものがあるんだろう?最後に確認したときは24センチにはならないはずです。2650の液体、すごい。それに加えて、そこにあるものも。はい、その通りです。ほぼ3リットルだ。そうだね、すごいよね?彼女の気持ちを聞かなきゃ。たとえ単なる液体でも、ほぼ6ポンドくらいの重さです。はい。もう一つヴィクリルがあるの?4-0くらいの勝負かも。4-0でいいよ、うん。それとアドソンもお願いします。では、この深部皮膚組織をここに合わせましょう。彼にもう一本ある?また4-0?はい、3-0は使えます。ここでの皮膚の緊張を少し和らげてください。うん。滑り降りて。ずっと下まで。そうですね。よし。どんなブロックをするつもりだったの?覚えてる?うん。マルケインの30番。あまり痛くないといいけど。私たちはこれらの患者を通常のタイレノールとイブプロフェンで自宅に送り返します。数日間、予定薬として服用することを勧めています。もしまだ入院していて、必要に応じてモルヒネが必要なら問題ありません。しかし、オピオイドで帰国させることはありません。どんなブロックを考えていたのですか?地元の薬をたくさん渡しましたが、ちょっと気になって。TAPブロックかQLブロックのいずれかです。はい、筋膜全体に注射しましたが、切開部はかなり大きかったです。私の好みです。うまくいくといいけど。いいね。よし、モノクリルを使おう。その結び目を皮膚の下に入り込ませよう。つまり、ノットレスクロージャができます。多くの場合、これらのモノクリルの結び目は皮膚を通り抜けて表面化し、大きな苦痛を引き起こします。これは溶ける縫合糸なので、いずれは治ります。でも、その選択肢を最小限に抑えるのはちょっと良いことです。ただし、結び目なしの閉じる前に、皮膚の縁の緊張を解く必要があります。だから、私たちは深層皮膚のVicryl縫合を全部行ったのです。ありがとうございます。はい、Dermabondは良さそうですね。フォーリーは外す。体育やスポーツを休むと2週間もあればいい。10ポンド以上の持ち上げは禁止、1週間は浴槽や水泳なしで。でもシャワーは浴びられる。そして約3ヶ月後に超音波検査でフォローアップしてくれるそうです。よし、ハサミ、スナップ、濡れた、乾いた。ここでカットできます。全部外して、はい。うんうん。ハサミ。

第10章

手術は順調に進みました。卵巣嚢胞を一括で取り出すことができましたが、コントロールされた方法で除いては、内側に入ることなく行うことができました。また、将来の妊娠に重要な卵巣も保存できました。切開は小さく保たれていて、回復に良い結果でした。卵巣嚢胞が卵巣組織にかなりくっついている部分があり、これはいつも予想されることで少し時間がかかります。でも結局は問題なく出てきてくれました。だから彼女はうまくやるはずだ。約3ヶ月後にオフィスで彼女とフォローアップします。骨盤超音波検査をして、卵巣の状態を確認します。