Tekrarlayan Safra Taşı Pankreatiti ve Perkütan Kolesistostomi Tüpü Olan Bir Hastada Kronik Kolesistit için Robotik Kolesistektomi

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Charles Vining. Penn State Hershey Tıp Merkezi'nde cerrahi onkolog ve hepatopankreatobiliyer cerrahım. Bugün, perkütan kolesistostomi tüpü olan kronik kolesistiti olan ve aynı zamanda birden fazla safra taşı pankreatiti atağı geçirmiş bir hastayla ilgileneceğiz. Ve bugün robotik olası bir açık kolesistektomi yapmayı planlayacağız. Yani bu, geçmişte perfore apandisit nedeniyle açık ileokolektomi öyküsü olan bir hastadır, hastada ayrıca hastanın şu anda sahip olduğu perkütan kolesistostomi tüpü gerektiren tekrarlayan kolesistit ataklarının yanı sıra hastanın ERCP ve safra stenti takmasını gerektiren çok sayıda safra taşı pankreatit atağı gelişmiştir. Bugünkü operasyonumuzun amacı, safra kesesini minimal invaziv veya açık bir şekilde güvenli bir şekilde indirmektir. Daha önce orta hat laparotomi öyküsü var ve bu nedenle güvenli karın erişimi bu operasyonda anahtar olacak. Ve sonra kritik yapılarımızı belirlemek. Bu nedenle, tespit edebileceğimiz herhangi bir yapışıklığı güvenli bir şekilde ortadan kaldırmayı planlayacağız. Umarım safra kesesini, safra kesesine giden perkütan kolesistostomi tüpü ile tanımlayacağız. Ve güvenlikle ilgili eleştirel görüşümüzü elde etmeye ve safra kesesini güvenli bir şekilde çıkarmaya çalışmayı planlayacağız.

2. BÖLÜM

İdeal olarak, yapışma durumunun ne olduğunu göreceğiz, ama bilirsiniz, bu orta hat olacak. Evet, bu belki bir şey olmalı. O zaman buraya girmek ister misin? Evet, Optiview'i burada, tam orada yapacağız. Ve sonra anterior superior İliak omurga. Yani muhtemelen şöyle gideceğiz... Eller genişliği, liman, eller genişliği mi istiyorsunuz? Mümkünse her biri arasında bir el genişliğini severim. Ama onun için bunun mümkün olup olmayacağını bilmiyorum ama bunun neye benzeyeceğini göreceğiz. Yerel mi yoksa yerel olmayan mı? - [Charles] Hayır, sonunda bir TAP bloğu yapacağız. Yani bir bıçak? On beş bıçak lütfen. Bu bizim kesiğimiz. Schnidt, lütfen. Sekiz yap. Tamam. Bıçak sırtı. Kamera ve bağlantı noktası. Ve o yönde yükseleceksin. Çevirin ve itin. Fasya kası. İyi. Henüz katıldığınızı sanmıyorum. Devam et. Devam et. O ikinci geçiş. Evet. Ve kas. Tüm fasya katmanlarımız. evet. Biraz daha. Bu bizim sonumuz olmalı. evet. Onu almamız gerekiyor. İşte buradayız, içerideki gibi görünüyordu. Gaz açık, 15 yüksek akış. Orada bununla iyi misin? evet. Sanırım bu içeride. Pekala, kameranla çıkabilirsin. Gaz açık, yüksek akış, 15. Teşekkür ederim. Bir saniye. Bakalım, burada biraz insüflasyon alalım. Açık olması gerekiyor. Görünüşe göre şişiriyoruz, ki bu harika. Evet, kameranızı bırakın. Evet, içeri gir ve sonra Seldinger'i tepeye çıkaralım. Pekala, bu güzel ve güvenli bir şekilde gitti. Beklendiği gibi her şey orta çizgide görünüyor. Yani evet, bir şeye dokunabilir misin? Ve sonra etrafa bir göz atalım. Öyle... Evet, bazı yapışıklıklarımız var. Beklenildiği gibi. Beklenildiği gibi. evet. Buradaki ilgi alanı bu. Ama buraya bakalım. Evet, mümkünse elinizi düşürmeye ve karın duvarına bakmaya çalışın. Kolonumuz sıkışmış. Yani oraya gelebileceğiz. Evet, bu açık. Evet, bu açık olacak. O omentumdan geçebiliriz ve sonra orası netleşir. Şimdi gidip gerçek safra kesesine bakıp bakamayacağımıza bakabilir misiniz? Evet, mümkünse bu şekilde bakmaya devam edin. Hepsi iki nokta üst üste. Bu iki nokta üst üste. Bu yapıştırıldı. evet. Tamam. Diğer tarafa kaydırmayı denememi mi istiyorsun? Henüz değil. Birkaç bağlantı noktası koyalım. Bıçak? Bulunduğu yerin tepesine bakabilir misin? Sadece oradaki siyah kısmı görmek istiyorum. Tamam. Bıçak lütfen. Oh, bu yaklaşık bir el genişliği. Bu daha iyi bir el genişliği. Bunların hepsinin işe yarayacağını düşünüyorum, o yüzden şöyle gidelim. Bunu biraz daha aşağıya getireceğim. Bunun gerekçesi nedir? Robotla daha kolay. Robot, genellikle çok fazla esneme yaparsınız. Çok fazla yerin var. Bu yüzden bu adamı içeri alacağız. O omentumun birazını inceleyeceğiz, ki bu kesinlikle sorun değil. Tamam. Hepsi iki nokta üst üste, yani... Pekala, orada sorun yok. Buna razı mısın? Evet. Evet, biz iyiyiz. Tamam, bir mermi alabilir miyim? Şimdi kendi tarafınızdan mı bakıyorsunuz? Belki bu adam aracılığıyla. Bu iki nokta üst üste işaretini buraya indirmem gerekecek. Hadi biraz. Sadece merak ediyorum. Evet, bunu geri çekebilir ve sonra hepsini bu adam aracılığıyla aşağı çekmeye çalışabilirim. Sadece şuradan alın... Evet, denemek istersen, kesinlikle oraya bir kavrayıcı koyabilirsin. Bu yüzden soldaki ekrana doğru bakın. Sadece sınırının nerede olduğunu görmeye çalışayım. Evet, bakalım oradan çıkarmaya başlayabilir misin? Evet, çok güzel. Oradaki karın duvarından çıkarmak için çalışmanız gerekir. Peki nereye varıyor? Karın ön duvarı. Ne kadar geriye - bu adamı burada biraz geri çekebilir miyiz? Bu, omentumun içine girdiğinizden ve herhangi bir karın duvarı almadığınızdan emin olun. Neden onu tutup deliğe girip aşağı çekmiyorsun? Yani yukarıdaki ve alttaki kavrayıcıda olduğu gibi, sanki onu çekecekmişsiniz gibi, sola doğru kaydırın ve evet, o deliğin tam ortasına gidin ve sonra onu aşağı çekin. Sorun değil, aşağı inmesi gerekiyor. Acaba o noktada bunun anlamsız olup olmadığını merak ediyorum. Orada bir yer var mı? Tam orada, senin üstünde. Buna girebilir miyiz? Buraya hızlıca bir göz atın ve hissedin. Hepsi bu iki nokta üst üste, hepsi bu. Bu yüzden bunu bir şekilde çözmemiz gerekiyor. Bu yüzden sadece yapmamız gerekiyor. LigaSure'un künt ucunu alabilir miyiz? İşte başlıyoruz. Tamam. Şimdi çalışıyor. Şunu aşağı çek. Burada karın ön duvarından çıkarmaya çalışacağım. Kolonumuz nerede? Kolon orada. İki nokta üst üste aşağıda olmalı. Bunda iki nokta üst üste olduğunu sanmıyorum. Evet, bunu basılı tutmaya devam et. Bir noktada muhtemelen onun tüpüne yaklaşacağız. evet. Burada. Ve burada. Gerçekten... Ki bu olacak, bu yüzden burada ona geliyoruz. Var... Bu bir bağırsak halkasına benziyor. evet. Evet, üzgünüm, tutmaya devam edin. Eğer çalışıyorsam, ne kadar çok yakalayıp yeniden yakalarsanız, bu sadece işleri yavaşlatır. Ve böylece burada metroya geliyoruz. Tam orada tüp var. Tamam. Tamam, orada sahip olduğun şeyi bırakabilirsin. Burada biraz çalışalım. Kolon düştü. Bunun bir şey olduğunu düşünmüyorum. Onu yukarı doğru itebilmem için onu tutabilir misin? Bu tüp var. Bunda hiçbir şey yok. Tutmamı ister misin? Affedersiniz? Evet, iyisin. Bunu aşağı çekecektim. Şunu basılı tut. Burada, karın duvarında kalacağım ve tüm bunları buraya süpürmeye çalışacağım. Bu muhtemelen karaciğer gibi görünüyor. Belki. Söylemesi zor, tüp neredeydi? Tüp burada. Tüp burada. Tam orada. Evet, işte Tube tam orada. Tut şunu. Bu şeyleri basılı tutun. Bu organ. Muhtemelen iki nokta üst üstedir. Belki de bu safra kesesidir. Belki bir safra torbası. Evet, sanırım şimdi buraya yanaşmamızın uygun olup olmadığını merak ediyorum. Ve bence yanaşırsak çok daha iyi olacağız. Bunun bir kısmını kaldırıp kaldıramayacağımı görmek istiyorum. Bunu bana doğru çevir. Sadece dümdüz, doğrudan bana bakıyormuş gibi görünüyor. Hiçbir şey yapmadığımızdan emin olun. Evet, bu bağlantı noktasını biraz boşaltın. Evet, eğer bu şeyleri aşağı çekebilseydin. Yaptığımı sanmıyorum. Tamam. Sanırım burada iyiyim. Kesin olarak kolon gördük mü? Sanırım bu iki nokta üst üste. Yapmıyor musun? Görünüşe göre - iyi bir görünüm elde edemedim. Bence öyle. Neden bu parçayı buradan çıkarmaya çalışmıyorsun? Bunu tekrar bana doğru kaldırabilir misin, böylece bu son grubu buraya getirebilirim. Bu artık güzel ve ücretsiz. Bu iki nokta üst üste olacak. Tüpümüz buraya geliyor. Sanırım bu tür yapışıklıkların parçalanmasına biraz yardımcı olmak ve bazı yapılar bulmak için bunun için robotla başlayacağım. Bu, burada iki nokta üst üste veya ikili gibi görünüyor. Bazı şeyler bulmaya çalışacağım, tabii ki burada da bir bağırsak döngüsü var. Ve sonra onu sana vereceğim. Biraz daha ters Trendelenburg alabilir miyiz lütfen? Biraz sağ taraf yukarı. Bunlardan herhangi biri var mı? İyi miyiz? Bence iyiyiz. Hepsinin altına gelecek. Sorun değil. Bu çok iyi. Sağ taraf yukarı. Sağ taraf yukarı.

BÖLÜM 3

Evet, bunu sonuna kadar salla. Devam et, devam et, devam et. İyi. Hedef alacağız ve bu sonuna kadar ilerleyecek. İsteyeceğiz, tüp bu. Bu bölge gibi mi? evet. Sorunun bir kısmı, bunun bu şekilde çok fazla olması. Gerçekten çok bitmiş gibi görünüyor, ama... Bunu yaptığını hiç görmemiştim. Evet, alacağız ve buraya bağlanacağız. Pekala, birinde Prograsp ve ikisinde fen bi alacağız. Bu çok uzak. Bunun hala karın içinde olduğundan emin olun. Evet. Bu adamı kızdırabilir misin? Ve hadi yuvarlanalım. Bakalım burada safra kesesine benzeyen bir şey bulabilecek miyiz?

4. BÖLÜM

Tamam. Biri gideceği gibi, bu bu. Metro sitesi bu mu? Evet, bu tüp. Çok yanalız, değil mi? Evet, bence de. İyi evet. Tüp safra kesesine girecek, muhtemelen yanal, ama ben temelde her şeyi harekete geçirmeye çalışıyorum. Ve ideal olarak bu tüpü safra kesesine kadar takip edebiliriz. Hepsi karaciğer mi? Öyle olduğunu düşünüyorum. Şu tüpün hemen solunda, karaciğerin alt sınırı mı? Sanırım öyle. Nerede o iki nokta üst üste. Kolon burada. Umarım aşağı dalar. Yani kolonun alt sınırı, umarım tüm bunları alabileceğimiz anlamına gelir. Bunun safra kesesi olduğunu mu düşünüyorsun? Ne düşünüyorsun Joe, Asha? Potansiyel olarak henüz ikna olmadım. evet. Güzel, bu cevabı beğendim, bu her zaman iyidir. Hiçbir fikrimiz yok, değil mi? Görünüşe göre orası ile safra kesesi ve karaciğer arasında bir düzlem var. Tüp doğrudan içine giriyor. Yani belki mide? Bu muhtemelen mide aşağısıdır. Safra kesesi ve karaciğer oldukça sıkışmıştı, değil mi? Ah evet. Biliyer kolik safra keseniz olmayacak. Orada ikili olmalı, değil mi? Bence bu mide ve ikili burada olmalı. Sanırım burada bunu kastediyorsun? Tam. Evet kesinlikle. Kesinlikle olabilir. Bu kontrolleri birazdan sana vereceğim Asha. Sadece istiyorum, yani aşağıda ikili var. Bunu buradan çıkarmak istiyorum. Pekala, bunu her zaman yaptığımız gibi yapalım. Bu tüpü tutacağım ve bunu çekeceğim. -Alım... Tüpü dışarıdan kesebilir misin? Dikişi kesin, tüpü kesin ve yanınızı çekin. Aslında sadece dikişi kesmeni, tüpü kesmeni ve sonra mümkünse tüm tüpü dışarı çekmeni isteyeceğim. Bu karaciğer. Tüpü kesmek mi? Evet, tüpü kesebilirsiniz. Orada at kuyruğunu görebilirsiniz. Tamam, ve onu çıkarabilirsin. Güzel. Anlaşıldı. İşte bizim numaramız. Hayır. Ben sadece... Normal bir chole yapacağız. Tamam. Sadece bunu serbest bırakmaya çalışıyorum. Buraya sadece bir dokunuş. Safra kanalı tam orada. Gördün mü? Evet, yaparım. Dr. Vining? evet? Bir numara gerçekten çok zorluyor... Tamam. Bu daha iyi. Bu daha mı iyi? evet. Bana söylediğin için teşekkür ederim. Sonunda bunu kontrol etmemiz gerekiyor. Tamam. Pekala, sana bunları vereceğim. Acele etmemenizi, sakin ve yavaş gitmenizi ve o hepatokistik üçgeni çok nazikçe incelemenizi istiyorum.

5. BÖLÜM

Görünüşe göre burada küçük bir dudağın var. Evet. Ve sadece hoş ve nazik. Evet. Evet. Ben daha çok dokun, dokun, dokun tipi bir insanım. Yani basılı tutmak yerine, çekerken dokunun, dokunun, dokunun. Büyük. Ve aslında bunun muhtemelen buradaki kistik arteriniz olduğunu düşünüyorum ve kistik kanalınız da burada onun hemen yanında olacak. Yani bunu alıp bu peritonu bu yöne doğru açabilirsiniz. Çok hoş. Dokunun, dokunun, dokunun ve çekin. Evet. Bundan biraz daha fazlası. Evet. Safra kanalı yaralanmasının bir numaralı nedeninin ne olduğunu biliyor musun Joe? Üzgünüm, Joe deyip duruyorum. Hayır, iyisin. Aşa mı? Orada da ileri geri süpürebilirsiniz. İnsanlar bu ameliyatı yaparken safra kanalı yaralanmalarına nasıl yakalanırlar? Yani, ona çok yakın vızıldadın. Onu bağlayabilirsin. İçine gir. Peki, en yaygın yol hangisidir? Vızıltı, ısır. Hayır, aslında çekiş. Çekiş yaralanması. Gerçekten? Yani sol elinizi çekiyorsanız, çekiş gücünüz olmalı, ama çok fazla çekemezsiniz. Çok iyi. Evet, sadece tutardım... Sanırım bu şekilde olacak. Ve eğer biraz daha fazla oluyorsa, o zaman buraya geri dönün ve bilirsiniz, bir sürü incecik şey var. Atardamarınızı ve kanalınızı orada incelemeyi deneyebilirsiniz. Çok hoş. Böylece o şeyleri süpürebilirsin. Evet, dikkatli ol, çünkü kistik arterin tam orada. İşte Calot düğümünüz olacak. Ve aslında atardamarınız tam burada olabilir. Tamam. Belki. Burada büyük bir damar var. Bilmiyorum ki... Oh hayır, o şey nabız gibi atıyor gibi görünüyor, yani... Evet, bayıldım. Sana burada bir şey gösterebilir miyim Joe? Yapacağım şey buydu, Asha. Hepsini alacağım. Evet. Bununla bunu biraz yukarı çekiyorum ve sonra hemen arka tarafınızda nasıl çalışabileceğinizi görüyorum. Yani çoğu şey sadece nerede olduğunuzu bilmek ve kolay olanı yapmakla ilgili. Ben de böyle gidiyorum ve sonra birdenbire burada güzel bir manzaraya sahip oluyorum. Buraya zorlayacağım ama bunu yapmak yerine hepsini aşağı iteceğim ve sonra buraya gelebilirim. O incecik şeyleri al. Ve tekrar. Ve burada kistik kanalımın uzunluğunu bu şekilde alıyorum. Ayrıca ortak safra kanalına da giderek yaklaşıyoruz. Evet, hangisi nerede? Sadece iki kez kontrol etmeliyiz. Tam orada, tam o bölgede mi olmalı? Tam burada olacak. Şimdi iki yapıyı da ayrı ayrı izole etmemiz gerekiyor. Bu yüzden şöyle geleceğim. Neden orada arka tarafta biraz çalışma yapmıyorsunuz? Tamam. Bayılırım. Evet. Ve sonra ilk önce yapabileceğiniz yüzeysel bir dudak var. Evet. Ve sonra oraya gitmek yerine dokuyu çalıştırın. Yani oraya girdiğinizde, bilirsiniz, yukarı ve aşağı süpürün ve bence burada olacak. Ve süpüreceksin. Buyrun. Bunun sizin için nasıl açıldığını gördünüz mü? evet. Ve sonra buraya gidin ve sonra tüm bu dokuyu aşağı doğru itin. Bunu aşağı itin. Sadece aşağı itmeye devam edin. Sadece topukla bir nevi evet. İyi. Bunu buradan alabilir misin? Evet. Hepsi olacak, temelde buradaki gibi içeri girmeniz ve sonra fermuarınızı çekmeniz ve bu şekilde etrafta dolaşmanız gerekecek. Evet. Dokun, dokun, dokun. Evet, çok güzel. İyi. Ve bence onu süpürün. Evet. Çok iyi. Bunun nasıl ortaya çıktığını görüyor musunuz? Evet. Görmek zorunda kalacaksın, evet. Çok iyi. Bunu yapacaksanız, kistik kanaldan ve safra kanalından uzaklaşın. Evet. İyi. Evet, burada az önce yapmışsınız gibi görünen küçük bir pencere var. Ve eğer oraya giderseniz ve sonra bu şekilde çıplak yüzerseniz, o zaman bu şekilde takip edebilirsiniz. Tam arkanızda bir gemi var. Ama o tarafa gel. Eğer yapabilirsen. Evet. Bu konuda daha fazla uzunluk alın. Daha güzel olduğundan emin olun. Dokuyu yukarı aşağı hareket ettirmek ve beklemek istiyorum, çünkü sanırım onu yırtıyorsun - o kabı yanında getiriyorsun. Oradaki gemiyi görüyor musun? Evet. Belki ön tarafa geri döneriz. Burada arka tarafta iyi bir miktar yaptık. Evet, bu benim için sorun değil. Kistik kanalınız ile kistik arteriniz arasında o pencereyi açmaya çalışın. Evet. Aslında bunun o geçiş gemisi olacağını düşündüm. Çok hoş. Lenf düğümünden oraya kadar biraz incecik şeyler var. Evet, bunu yapabilirsiniz. Ama sanırım orada atardamar ile lenf düğümü arasına düşebilirsiniz. Evet. Çok iyi. Evet, bu çok fazla. Orada çok şey var. Bunu yapmana gerek olduğunu düşünmüyorum. Yapacağım şey, burada kistik kanalınızın arasına bir pencere açmaya çalışmak. Yapma, evet. Orada vızıldamıyor musun? evet. evet. Buna razı mısın? Hm-mm. Dokun, dokun, dokun. Orada şimdi arka planda arteri görebilirsiniz. Sanırım safra kesesinin duvarını kazıyorsun. Bir saniye durun. Bence yapmamız gereken şey, bu dokuyu bir nevi süpürmek. Ve altına gir... Bu dokuyu alabiliriz. Bu hareketi sevmiyorum. Bovie'yi böyle yere seriyorsun. Her zaman çalışmayı severim ama bazen bu kadar yapışkansa ve bir dudağa ihtiyacınız varsa onu kullanabilirsiniz. Atardamarı oraya getirdiğimizde, onun altında olduğu gibi yolumuza devam edebilir miyiz? Atardamarın altında mı? evet. Atardamarın etrafından anında dolaşabilirsin ve bunu yapmana izin vereceğim. Bu bir problem değil. Buradaki infundibulum'u biraz farklı bir şekilde yeniden yakalayacağım. Şimdi, bunların hepsinin safra kanalı olup olmadığını, bunun sadece yara izi olup olmadığını ve kistik kanalın aslında çok daha yüksek olup olmadığını merak ediyorum. Tamam. Tamam. Açıkçası, kanal açıkça içine giriyor. Evet, şimdi atardamarın etrafından dolaşmanı istiyorum. Tamam. Ve sonra sen yukarı çıktıkça karaciğerden safra kesesinin daha fazlasını almak istiyorum, tamam mı? Tamam. Ama bunun açıkça kistik kanal olduğuna katılıyorum. Evet, bence istediğiniz manzara bu ve onun altına girmek istiyorsunuz ve sonra bahşişinizi getirmek istiyorsunuz, yani bu kendinizi işaret etmek ve sonra bu şekilde çalışmaya çalışmak gibi, evet. Evet, yine de hoş ve nazik. Ayrıca karın zarını da kaldırmaya başlayabilirsiniz. Bu yükseliyor. Evet, o lenf düğümünü sağa doğru kaydırın. Hm-mm. Evet, hepsini süpürün. Evet. Buraya gelip yukarı çıkmak gibi bir şeye ne dersiniz? Bunu alabilir miyim? Evet. Buraya mı geliyorsun? Buraya gelip bu yöne gidiyorum. Evet. Sadece buna devam ediyorum. Üzgünüm, sadece seni merkezde tutuyorum. Tamam. Evet, bu yüzden sadece tamamen görebileceğiniz şeyleri gerçekten pişirmenizi istiyorum. Tamam. Tamam? Ve bir sürü süpürme, çünkü bu şeylerin çoğunu süpürebilirsiniz. Doğru uçağa ulaşırsanız. Evet, daha çok burada safra kesesinin alt kenarını serbest bırakmak istediğimizi düşünüyorum. Sanırım o dudağın altına girebilirsin belki. Sanırım üzerine inebilirim. Çok iyi. Ve sonra safra kesesinin altında bu şekilde takip edebileceğiniz bir uçağınız olacak. Evet. Güzel, şimdi atardamarımızın etrafından dolaşmaya odaklanalım. Yani bu atardamar değil, değil mi? Sanırım arter... Hayır, atardamar onun altında. evet. Atardamarın etrafından dolaşmaya çalışın, çünkü bunların hepsi atardamarın etrafından dolaştığımızda bölebileceğiniz şeyler olacak. Bu zaten burada. evet. Yani içinde bulunduğunuz uçağa geri dönerseniz ve sonra kancanızı 180 derece çevirirseniz, eşyaları arkanızdan çıkarabilirsiniz. Yani geri dön... Yani bu şekilde geri mi döndünüz? Evet, etrafta dolaşın. Hayır, hayır, hayır, hayır, hayır. Mesela bu şekilde içeri giriyorsunuz ve sonra bu şekilde dönüyorsunuz ve sonra arka tarafa gelebiliyorsunuz. Kancanın yukarı doğru açılmasını ve o periton malzemesini oraya götürmesini istiyorsunuz. Çünkü temelde bu hepatokistik üçgeni daha fazla açmaya çalışıyoruz. Evet doğru. Ve en azından arkamızda safra kesesinin açığa çıkması var. evet. Buyrun. Bu sadece pişirilebilir, onu bir... Evet, bunu al, bu adam burada. Evet, pişirin, pişirin, dokunun, dokunun, dokunun. Kancanızda biraz daha gerginlik olmalı. Evet. Sol elinizle kendinize daha iyi gerginlik verin. İşte, şimdi tüm bunları buraya geri götürün. Buraya çıkmanıza gerek yok. Burada her şey var. Evet, safra kesesine daha yakın. Sağ elinizle kendinize daha iyi gerginlik vermelisiniz. Orada. Bu şeyler. Hayır, sadece buradaki kenarı takip etmeye devam edin. Evet. Evet. Olmak istediğin yer orası. Evet. Evet. O yüzden yırtma, tamam mı? Bu kadar açık sözlü davranıyorsun. Gerçekten pişirmeni istiyorum. Biliyorsunuz, şu anda sorun yok ama kanamaya başlayabileceğiniz yer burası. Tamam, bu iyi görünüyor. O tarafta yeterince şey yaptın. Şimdi bu tarafa gelmemiz gerekiyor. Safra kesesinin serbest kalması için bu karın zarından geçmeniz gerekiyor. Bu şekilde değil. Böyle olacak. Bunu bir saniyeliğine alacağım. Tamam. Tamam, anlıyorum. Tamam, sanırım... Bunu kaldırabilir miyim? Evet, bence bu bizim eleştirel görüşümüz. Yani safra kesesine iki ve sadece iki yapı girdi ve safra kesesinin üçte biri kistik plakadan yukarı kalktı.

6. BÖLÜM

Pekala, bunların hepsini alıyorsunuz, bu yüzden her klip aldığınızda onu buraya yerleştirin, böylece kolayca girip çıkabilsinler. Dört numaradaki klipleri alacağız lütfen. Kistik kanalda iki klips aşağı ve ardından proksimal tarafta bir klips. Ve sonra arter için de aynı şey. Ve sonra her şeyi keseceğiz. Şimdi toplam altı klip çekeceğiz. Bunda iyi misin? Emin. Ne kadar uzakta olduğunu görüyor musun? Bir dahaki sefere yaklaşın. Sanki iyi bir görünüm elde etmeye çalışıyormuşsun gibi. Şimdi... Böylece daha kolay olur. Kameranızla birlikte hareket edin. Tam orada? Evet, benim için sorun yok. evet. Orada? Hımm-hım. Her klip için size evet demek zorunda değilim. Yani iki kişi de atardamarda mı? Evet. Tamam, kancayı tekrar takabilir miyim? Hımm-hım.

7. BÖLÜM

İyi bir pozlamanız yok. Kendinize çok daha iyi bir teşhir vermelisiniz. Bu işin kolay kısmı olmalı. Bu yüzden kendinizi teşhir edin ve ardından safra kesesini sıkıştırın. Sadece ben miyim bilmiyorum ama kameranız yapmaya ve bakmaya çalıştığınız şeyden çok uzaktaymış gibi görünüyor. Bu yüzden kameranızı içeri sokardım. Önce bu grubu biraz daha kesmeli miyim? Emin. Doğru düzlemde kalın. Üzgünüm? Doğru düzlemde kalın. Bir uçak var, eğer bağlanırsan, evet, o tarafa gidebilirsin. Emin. Ne var ne yok? Biraz doku bölelim. Burada yan tarafı sıkıştırmaya çalışıyorum. Tamam. Neden her zaman yaptığımız gibi altına girmiyorsun ve belki de ikinci elini çekmen gerekiyor. O tarafı tuzağa düşürmem gerekiyor. Biliyorsunuz, bu noktada onu çıkarmanız gerekiyor. Evet, orada yapabilirsiniz. Biraz sağda. Evet. Ve o safra kesesindeki gerilimi koruyun. Evet. Evet lütfen. Yukarı kaldır. Yukarı? evet. Oradaki kliplerinize dikkat edin. Karaciğerden koparmayın. İçinden geçebilmeniz gereken bir uçak var. Tam orada görebilmelisin. Biraz sola Bu gidecek, bu uçak değil. Burada? Evet. Ve her zaman maksimum gerilim alanıyla gitmek istersiniz, evet. Durmak. Yukarı kaldır. Orada takip edebilmeniz gereken bir uçak var. Hayır, arka tarafta. evet. Sol elinizle daha fazla dikkat. Köşeye gelebilmek için yukarı kaldırın. Altında kasıklara ulaşabilmeniz için, Ekranın sağına kadar. Kasıklara bak. Ayrıca kullanmadığınız fazladan bir eliniz var. Kullanabileceğiniz tüm enstrümanları kullanmalısınız. Evet, bunu yapabilirsiniz. Bu iyi. Sadece tüm o yağları onunla al. Teşekkür ederim. Kusursuz. Pekala, dört numarayı çıkarıyorum.

8. BÖLÜM

Tamam, buradaki alt kısımlardan herhangi birini vızıldamamı ister misin? Emin. Bence iyi görünüyor. Tamam. Dr. Vining mi? evet. Çantayı al. Safra torbasını içine koymalıyız, torbayı alabilir miyim? Safra kesesi nerede? Şurada. İki elin var. Bu elin nasıl her şeyi sınırladığını görüyor musunuz? Evet. Bu yüzden belki çantayı aşağı çekin veya içeri itin. Tamam, gel fırçala. Robotu çıkarabilir miyiz?

9. BÖLÜM

Enstrümanımın ucuna bakayım. Foley'i dışarı çıkaracak mıyız? Evet, Foley'i dışarı çıkaracağız. Kanalizasyonun dışarı atılması mı sağlandı? evet. Evet. Yaptık. Dışarıda mı kalıyor? Evet. Şuna bir bak? Sanırım anladık. Tamam. Pekala, safra kesesi fossasına bakalım. Bir çırpıda alabilir miyim? Kistik kanal, kistik arter. İyi görünüyor. Kanamamız yok. Bu iki nokta üst üste iyi görünüyor. İçeri girmesini izledik. Bence her şey yolunda. Bir kavrayıcı alabilir miyim? Aslında, yapacağımız bir sonraki şey TAP blokları. İnce bağırsak ve kolon tamamen sağlıklı görünüyor. İyi. Pekala, TAP Joe'ya bir şeyler engelliyor. Yani karaciğerden geçmediğimiz bir noktaya gitmelisin. Evet, tam orada iyi. Kaç kilo? Evet, her biri 30. Orada 15 var. İyi. Robotla verimliliğe, daha az boşa harcanan hareketlere odaklanmanızı istiyorum. Tamam. Ve sadece üç boyutlu uzayınızın ve yapmaya çalıştığımız şeyi başarmak için ne yapmanız gerektiğinin daha fazla farkında olmak. Bir elinizi bıraktığınız ve elinizden geldiğince çalışmadığınız zamanlar oluyor. Kendinize ihtiyacınız olan teşhiri vermiyorsunuz. Sadece zaman alır. Ve size bineceğim çünkü daha iyi olmanızı istiyorum. Tamam. Burada sağda. Yani tam orada, iki kolum kaldığında, ikisi de sol tarafta, bu yüzden yapamam... Evet, yani bir tane yapabilirsin, yolda tutabilirsin, belli bir şekilde tutabilirsin ve... Evet, yani, ikisine de sahip olmak için üzerine dokunabilir miyim? Hayır, çünkü o zaman ihtiyacınız olan en önemli şey olan kancaya sahip değilsiniz. Hayır, ama sonunda kancayı çıkardığında, elimde kalan tek şey iki kavrayıcıydı. Ah, demek istediğinde... Çantayı içeri sokmak için mi? Çantayı içeri sokmak büyük bir sorun değil. Daha çok safra kesesi gibi, anlıyor musun? Tamam. Bu şekilde yukarı kaldırın veya çekin ve ardından diğerini yukarı kaldırmak için kullanın. Ama sadece... Bana görünürlük kazandırmaya yardımcı olmak için. evet. Diğer bir şey ise bunun çıkarılmaması. Aksi takdirde burada biraz apse olabilir. Bunun ortaya çıkması gerekiyor. Anlaşıldı. Evet. Tamam, teşekkür ederim. Teşekkür ederim.

10. BÖLÜM

Yani bugün davamızı bitirdik. Bugün her şeyin çok iyi gittiğini söyleyebilirim. Karın bölgesine erişim sağlamaya başladığımızda, güvenli bir şekilde pnömoperitoneum alabildik ve önemli miktarda yapışıklık vardı ve bu nedenle karın ön duvarındaki yapışıklıkları çıkarmak zorunda kaldık ve bu muhtemelen yaklaşık 30 ila 45 dakikamızı aldı. Karın bölgesine güvenli bir şekilde erişip yapışıklıkları giderebildiğimizde, karın dışından gelen ve safra kesesine giden perkütan kolesistostomi tüpünü tespit edebildik. Bunu diseksiyonla başladık ve ardından hastadan perkütan kolesistostomi tüpünü çıkardık. Daha sonra safra kesesi sefaladını geri çektik, infundibulumu tanımladık ve bir grup yara dokusunu çıkardık. Kistik kanalı ve kistik arteri tanımlayabildik. Hepatokistik üçgenden tüm fibroyağlı dokuyu temizledik ve kritik güvenlik görüşümüzü elde etmek için safra kesesini kistik plakadan safra kesesinin yaklaşık üçte biri kadar çıkarmayı başardık. Güvenlikle ilgili eleştirel görüşümüzü elde ettikten sonra, kistik kanalımızı ve kistik arterimizi kırptık, bu yapıları böldük ve ardından safra kesesini kistik plakadan çıkarmayı başardık. Her şey çok iyi gitti. Bunu çok güvenli ve robotik bir şekilde yapabildik. Ve hasta bugün evine en az rahatsızlıkla ve artık perkütan kolesistostomi tüpü olmadan gitmelidir.