आवर्तक पित्त पथरी अग्नाशयशोथ और एक परक्यूटेनियस कोलेसिस्टोमी ट्यूब के साथ एक रोगी के लिए क्रोनिक कोलेसिस्टेक्टॉमी के लिए रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी

अध्याय 1

नमस्ते, मेरा नाम चार्ल्स विनिंग है। मैं पेन स्टेट हर्षे मेडिकल सेंटर में एक सर्जिकल ऑन्कोलॉजिस्ट और हेपेटोपैंक्रिएटोबिलरी सर्जन हूं। आज हम एक ऐसे रोगी की देखभाल करेंगे जिसके पास पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टोमी ट्यूब के साथ क्रोनिक कोलेसिस्टोटाइटिस है, जिसने पित्त पथरी अग्नाशयशोथ के कई एपिसोड का भी अनुभव किया है। और इसलिए हम आज एक रोबोटिक संभावित ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी करने की योजना बना रहे हैं। तो यह अतीत में छिद्रित एपेंडिसाइटिस के लिए एक खुले इलियोकोलेक्टोमी के इतिहास वाला रोगी है, रोगी ने कोलेसिस्टिटिस के आवर्तक एपिसोड भी विकसित किए हैं जिसमें एक परक्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टोमी ट्यूब की आवश्यकता होती है, जो रोगी के पास वर्तमान में है, साथ ही पित्त पथरी अग्नाशयशोथ के कई एपिसोड भी हैं, जिसके लिए रोगी को ईआरसीपी और पित्त स्टेंट की भी आवश्यकता होती है। आज हमारे ऑपरेशन का लक्ष्य उसके पित्ताशय की थैली को न्यूनतम इनवेसिव या खुले तरीके से सुरक्षित रूप से नीचे ले जाना है। उनके पास पिछले मिडलाइन लैपरोटॉमी का इतिहास है, और इसलिए इस ऑपरेशन में सुरक्षित पेट का उपयोग महत्वपूर्ण होने जा रहा है। और फिर हमारी महत्वपूर्ण संरचनाओं की पहचान करना। इसलिए हम किसी भी आसंजनों को सुरक्षित रूप से हटाने की योजना बनाएंगे जिसे हम पहचान सकते हैं। उम्मीद है कि हम पित्ताशय की थैली में जाने वाली पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टॉमी ट्यूब के साथ पित्ताशय की थैली की पहचान करेंगे। और हम सुरक्षा के बारे में अपने महत्वपूर्ण दृष्टिकोण को प्राप्त करने और पित्ताशय की थैली को सुरक्षित रूप से हटाने का प्रयास करने की योजना बनाएंगे।

अध्याय 2

आदर्श रूप से, हम जा रहे हैं - हम देखेंगे कि आसंजन की स्थिति क्या है, लेकिन हम करेंगे, आप जानते हैं, यह मध्य रेखा होने जा रही है। हाँ, यह शायद कुछ होना चाहिए। क्या आप यहां आना चाहते हैं? हाँ, हम यहीं ऑप्टिव्यू करेंगे, वहीं देखेंगे। और फिर पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़। तो हम शायद इस तरह जाने जा रहे हैं ... क्या आप हैंड्सवाइड, पोर्ट, हैंड्सब्रॉड चाहते हैं? यदि संभव हो तो मुझे हर एक के बीच एक हाथ की चौड़ाई पसंद है। लेकिन उसके लिए, मुझे नहीं पता कि यह संभव होने जा रहा है या नहीं, लेकिन हम देखेंगे कि यह कैसा दिखता है। स्थानीय या गैर-स्थानीय? - [चार्ल्स] नहीं, हम अंत में एक टीएपी ब्लॉक करेंगे। तो एक चाकू? पंद्रह ब्लेड, कृपया। यह हमारा चीरा है। श्निड्ट, कृपया। इसे आठ के लिए बनाएं। ठीक। चाकू वापस। कैमरा और पोर्ट। और आप उस दिशा में आगे बढ़ने जा रहे हैं। ट्विस्ट और पुश। प्रावरणी मांसपेशी। अच्छा। मुझे नहीं लगता कि आप अभी तक अंदर हैं। जारी रखो। जारी रखो। वह दूसरा पास। हाँ। और मांसपेशी। हमारे सभी प्रावरणी परतें। हाँ। थोड़ा और। यह हमारा आखिरी होना चाहिए। हाँ। हमें इसे प्राप्त करने की आवश्यकता है। वहाँ हम हैं, जो उस तरह दिखता था। गैस पर, 15 उच्च प्रवाह। क्या आप वहां इसके साथ ठीक हैं? हाँ। मुझे लगता है कि यह अंदर है। ठीक है, आप अपने कैमरे के साथ बाहर आ सकते हैं। गैस चालू, उच्च प्रवाह, 15. धन्यवाद। एक क्षण। चलो बस देखते हैं, यहां कुछ अपर्याप्तता प्राप्त करें। इसे चालू रखने की जरूरत है। ऐसा लगता है कि हम इनसफेटिंग कर रहे हैं, जो बहुत अच्छा है। हाँ, अपना कैमरा अंदर डालें। हां, अंदर जाओ और फिर हम सेल्डिंगर को ऊपर से लेंगे। ठीक है, वह अच्छा और सुरक्षित हो गया। जैसा कि अपेक्षित था, सब कुछ मध्य रेखा प्रतीत होता है। तो हाँ, क्या आप कुछ छू सकते हैं? और फिर आइए चारों ओर एक नज़र डालते हैं। इसलिए।।। हाँ, हमें कुछ आसंजन मिले। जैसी उम्मीद थी। जैसी उम्मीद थी। हाँ। यह यहां रुचि का क्षेत्र है। लेकिन आइए यहां देखें। हां, अपना हाथ छोड़ने की कोशिश करें और यदि संभव हो तो पेट की दीवार को देखें। हमारा बृहदान्त्र फंस गया है। इसलिए हम वहां आने में सक्षम होंगे। हाँ, यह स्पष्ट है। हाँ, यह स्पष्ट होने जा रहा है। हम उस ओमेंटम से गुजर सकते हैं और फिर वहां स्पष्ट है। अब क्या आप देख सकते हैं कि क्या हम वास्तविक पित्ताशय की थैली को देख सकते हैं? हाँ, यदि संभव हो तो इसी तरह से देखते रहें। यह सब बृहदान्त्र है। वह बृहदान्त्र है। वह चिपक गया है। हाँ। ठीक। क्या आप चाहते हैं कि मैं दूसरी तरफ स्वाइप करने का प्रयास करूं? अभी तक नहीं। आइए कुछ पोर्ट डालें। चाकू? क्या आप शीर्ष पर देख सकते हैं कि यह कहाँ है? मैं बस उस काले हिस्से को वहां देखना चाहता हूं। ठीक। चाकू, कृपया। ओह, यह एक हाथ की चौड़ाई के बारे में है। यह बेहतर हाथों की चौड़ाई है। मुझे लगता है कि वे सभी काम करेंगे, तो चलिए इस तरह चलते हैं। मैं इसे थोड़ा नीचे लाने जा रहा हूं। इसके लिए क्या तर्क है? रोबोट के साथ यह आसान है। रोबोट, आपके पास आमतौर पर बहुत अधिक खिंचाव होता है। आपको बहुत जगह मिली है। तो हम इस आदमी को अंदर ले आएंगे। हम बस उस ओमेंटम के थोड़े से माध्यम से जाएंगे, जो बिल्कुल ठीक है। ठीक। यह सब बृहदान्त्र है, इसलिए... ठीक है, यह वहां ठीक होना चाहिए। आप इसके साथ ठीक हैं? हाँ। हाँ, हम अच्छे हैं। ठीक है, क्या मुझे गोली मिल सकती है? अब अपनी तरफ से देखो? शायद इस आदमी के माध्यम से। मुझे इस बृहदान्त्र को यहां नीचे ले जाना होगा। थोड़ा सा चलो। बस सोच रहा था। हाँ, मैं इसे वापस कर सकता हूं और फिर इस आदमी के माध्यम से यह सब नीचे खींचने की कोशिश कर सकता हूं। बस इसे पकड़ो ... हां, अगर आप कोशिश करना चाहते हैं, तो आप निश्चित रूप से वहां एक लोभी डाल सकते हैं। तो बाईं ओर स्क्रीन की ओर देखें। मैं बस यह देखने की कोशिश करता हूं कि इसका किनारा कहां है। हाँ, देखें कि क्या आप इसे वहां से उतारना शुरू कर सकते हैं। हाँ, बहुत अच्छा। आपको इसे वहां पेट की दीवार से हटाने पर काम करने की जरूरत है। तो यह कहाँ तक है? पूर्वकाल पेट की दीवार। कितनी दूर पीछे - क्या हम इस आदमी को यहां थोड़ा पीछे खींच सकते हैं? यह एक की तुलना में अधिक हड़पने और खींचने वाला है, सुनिश्चित करें कि आप बस ओमेंटम में आते हैं और पेट की किसी भी प्रकार की दीवार नहीं मिलती है। आप उसे क्यों नहीं पकड़ते, छेद में जाते हैं और इसे नीचे खींचते हैं। तो जैसे कि ऊपर और नीचे लोभी के साथ जैसे कि आप इसे खींचने जा रहे हैं, बाईं ओर स्कूटी करें, और बस, हाँ, उस छेद के ठीक बीच में और फिर उसे नीचे खींचें। यह ठीक है, नीचे आने की जरूरत है। मुझे आश्चर्य है कि क्या उस स्थान पर यह व्यर्थ है। क्या वहाँ कोई जगह है? वहीं आपके ऊपर। क्या हम इसमें शामिल हो सकते हैं? यहां एक त्वरित नज़र डालें और महसूस करें। बस इतना ही कोलन, बस इतना ही। तो हमें बस इसे किसी तरह कम करने की जरूरत है। तो हमें बस इसे करने की जरूरत है। क्या हमारे पास कुंद टिप LigaSure हो सकती है। हम जा रहे हैं। ठीक। अब यह काम कर रहा है। उसे नीचे खींचो। मैं इसे यहां पूर्वकाल पेट की दीवार से हटाने की कोशिश करूंगा। हमारा बृहदान्त्र कहाँ है? बृहदान्त्र वहाँ है। बृहदान्त्र नीचे होना चाहिए। मुझे नहीं लगता कि इसमें कोई कोलन है। हां, बस इसे दबाए रखें। किसी बिंदु पर हम शायद उसकी ट्यूब तक आने जा रहे हैं। हाँ। यहाँ। और यहाँ। यह वास्तव में है ... जो होने जा रहा है, इसलिए हम यहां इस पर आ रहे हैं। वहाँ है... यह आंत के एक लूप की तरह दिखता है। हाँ। हाँ, क्षमा करें, बस पकड़ते रहो। अगर मैं काम कर रहा हूं, तो जितना अधिक आप पकड़ते हैं और फिर से पकड़ते हैं, यह चीजों को धीमा कर देता है। और इसलिए हम यहां ट्यूब तक आ रहे हैं। वहाँ ठीक वहाँ ट्यूब है। ठीक। ठीक है, आपको वहां जो मिला है उसे छोड़ सकते हैं। चलो यहां कुछ काम करते हैं। कोलन नीचे है। मुझे नहीं लगता कि यह कुछ भी है। क्या आप इसे पकड़ सकते हैं ताकि मैं इसके खिलाफ नीचे धकेल सकूं? यह ट्यूब है। इसमें कुछ भी नहीं है। क्या आप चाहते हैं कि मैं नीचे रहूं? माफ कीजिये? हाँ, तुम अच्छे हो। मैं उस पर नीचे खींचने जा रहा था। उसे दबाए रखें। मैं यहां पेट की दीवार पर रहने जा रहा हूं और यह सब यहां नीचे झाड़ने की कोशिश करूंगा। ऐसा लगता है कि यह शायद लीवर है। संभवतः। यह कहना मुश्किल है कि एक ट्यूब कहाँ थी? ट्यूब यहाँ है। ट्यूब यहाँ है। ठीक वहीं। हाँ, वह वहीं ट्यूब है। उसे पकड़ो। इस सामान को पकड़ो। वह अंग है। यह शायद बृहदान्त्र है। शायद वह पित्ताशय की थैली है। शायद एक पित्त बैग। हाँ, मुझे लगता है कि मैं सोच रहा हूँ कि क्या हम अब यहाँ डॉक करने के लिए ठीक कर रहे हैं या नहीं. और मुझे लगता है कि अगर हम डॉक करते हैं तो हम बहुत बेहतर होंगे। मैं देखना चाहता हूं कि क्या मैं इसमें से कुछ को नीचे ले जा सकता हूं। इसे मेरी ओर झुकाओ। बस सीधे, ऐसा लग रहा है जैसे यह सीधे मेरी ओर देख रहा है। सुनिश्चित करें कि हमने कुछ नहीं किया। हाँ, बस इस पोर्ट को थोड़ा सा मुक्त करें। हाँ, अगर आप इस सामान को नीचे खींच सकते हैं। मुझे नहीं लगता कि मैंने किया। ठीक। मुझे लगता है कि मैं यहाँ ठीक हूँ। क्या हमने बृहदान्त्र को निश्चित रूप से देखा है? मुझे लगता है कि यह वहीं कोलन है। आप नहीं? ऐसा लग रहा है - मुझे अच्छा लुक नहीं मिला। मुझे लगता है कि यह है। आप इस टुकड़े को यहां से उतारने की कोशिश क्यों नहीं करते। क्या आप इसे फिर से मेरी ओर उठा सकते हैं, इसलिए मैं यहां इस आखिरी बैंड को ले जा सकता हूं। यह अब अच्छा और मुफ्त है। वह बृहदान्त्र होने जा रहा है। हमारी ट्यूब यहां आ रही है। मुझे लगता है कि मैं इस एक के लिए रोबोट पर शुरू करने जा रहा हूं ताकि आसंजनों के इस प्रकार के लसीका के साथ थोड़ी मदद मिल सके और कुछ संरचनाएं मिल सकें। यह यहां या जोड़ी के नीचे बृहदान्त्र की तरह दिखता है। मैं कुछ चीजें खोजने की कोशिश करूंगा, निश्चित रूप से यहां आंत का एक लूप भी है। और फिर मैं इसे आपको दे दूंगा। कृपया, क्या हम थोड़ा और रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग प्राप्त कर सकते हैं? थोड़ा सा दाहिनी ओर ऊपर। इनमें से कोई भी? हम ठीक हैं? मुझे लगता है कि हम ठीक हैं। यह बस इसके नीचे आ जाएगा। सब ठीक है। यह अच्छा है। दाहिनी ओर ऊपर। दाहिनी ओर ऊपर।

अध्याय 3

हाँ, इसे पूरी तरह से स्विंग करें। चलते रहो, चलते रहो, चलते रहो। अच्छा। हम लक्ष्य करने जा रहे हैं, और यह सभी तरह से आगे बढ़ने वाला है। हम चाहते हैं, यही ट्यूब है। यह क्षेत्र-ईश? हाँ। मुद्दे का एक हिस्सा यह है कि यह इस तरह से बहुत दूर है। ऐसा लगता है कि यह वास्तव में बहुत दूर है, लेकिन ... मैंने इसे ऐसा करते हुए कभी नहीं देखा। हम यहां ले जाएंगे, हाँ, और हुक करेंगे। ठीक है, हम एक में एक प्रोग्रैप और दो में एक फेन बी लेंगे। यह बहुत दूर है। सुनिश्चित करें कि यह अभी भी पेट में है। हाँ। क्या आप इस आदमी पर गर्मी डाल सकते हैं? और चलो लुढ़कते हैं। देखें कि क्या हम यहां पित्ताशय की थैली जैसा दिखता है।

अध्याय 4

ठीक। जैसा कि कोई जाएगा, वह यह है। वह ट्यूब साइट है? हाँ, यह ट्यूब है। हम बहुत पार्श्व हैं, है ना? हाँ, मुझे ऐसा लगता है। सही है। ट्यूब पित्ताशय की थैली में जा रही है, शायद पार्श्व, लेकिन मैं मूल रूप से सब कुछ जुटाने की कोशिश कर रहा हूं। और आदर्श रूप से हम इस ट्यूब का पित्ताशय की थैली तक अनुसरण कर सकते हैं। क्या यह सब लीवर है? मैं सोच रहा हूं कि यह है। उस ट्यूब के बाईं ओर, वह यकृत की अवर सीमा है? मेरा ऐसा विचार है। वह बृहदान्त्र कहाँ है। बृहदान्त्र यहाँ है। उम्मीद है कि नीचे गोता लगा रहा है। बृहदान्त्र की तो अवर सीमा का मतलब है कि उम्मीद है कि हम यह सब ले सकते हैं। आपको लगता है कि यह पित्ताशय की थैली है? आपको क्या लगता है, जो, आशा? मैं अभी तक आश्वस्त नहीं हूं, संभावित रूप से। हाँ। अच्छा, मुझे वह जवाब पसंद है, यह हमेशा अच्छा होता है। हमें पता नहीं है, है ना? ऐसा लगता है कि वहाँ और पित्ताशय की थैली और यकृत के बीच एक विमान है। ट्यूब सीधे इसमें जा रही है। तो शायद पेट? यह शायद पेट नीचे है। पित्ताशय की थैली और यकृत बहुत फंस गए थे, नहीं? ओह हाँ। यह आपका पित्त शूल पित्ताशय की थैली नहीं होने जा रहा है। वह वहां जोड़ी होनी चाहिए, है ना? खैर, मैं सोच रहा हूं कि यह पेट है और दोनों को यहां होना चाहिए। मुझे लगता है कि आपका यही मतलब है? वास्तव में। हाँ पक्का। निश्चित रूप से यह हो सकता है। मैं आपको यहां केवल एक सेकंड में ये नियंत्रण सौंपने जा रहा हूं, आशा। मैं बस चाहता हूं, तो यह जोड़ी नीचे है। मैं इसे यहाँ से हटाना चाहता हूँ। ठीक है, चलो इसे वैसे ही करते हैं जैसे हम आमतौर पर करते हैं। मैं इस ट्यूब को पकड़ने और इसे खींचने जा रहा हूं। चलो।।। क्या आप ट्यूब को बाहर की तरफ काट सकते हैं? सिलाई काटें, ट्यूब को काटें और अपनी तरफ खींचें। वास्तव में मैं आपको सिलाई काटने, ट्यूब को काटने और फिर पूरी ट्यूब को बाहर निकालने के लिए कहूंगा यदि आप कर सकते हैं। वह जिगर है। ट्यूब काटो? हाँ, आप ट्यूब काट सकते हैं। आप वहां बेनी देख सकते हैं। ठीक है, और आप इसे बाहर निकाल सकते हैं। ख़ूबसूरत। बिलकुल ठीक। हमारी चाल है। नहीं, मैं बस ... हम एक नियमित छोले करने जा रहे हैं। ठीक। बस इसे मुक्त करने की कोशिश कर रहा है। बस यहाँ एक स्पर्श। पित्त नली वहीं है। उसे देखो? हाँ, मैं करता हूँ। डॉ. विनिंग? हाँ? नंबर एक वास्तव में कड़ी मेहनत कर रहा है ... ठीक। वह बेहतर है। क्या यह बेहतर है? हाँ। मुझे बताने के लिए धन्यवाद। हमें अंत में इसकी जांच करने की जरूरत है। ठीक। ठीक है, मैं तुम्हें ये देने जा रहा हूँ। मैं चाहता हूं कि आप बस अपना समय लें, अच्छा और धीमा चलें, और उस हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण को बहुत धीरे से विच्छेदित करें।

अध्याय 5

ऐसा लगता है कि आपको यहां एक छोटे से होंठ की तरह मिला है। हाँ। और बस अच्छा और कोमल। हाँ। हाँ। मैं एक टैप, टैप, टैप प्रकार के व्यक्ति के रूप में अधिक हूं। तो इसे पकड़ने के बजाय, जैसे ही आप खींचते हैं, बस टैप करें, टैप करें। शानदार। और वास्तव में मुझे लगता है कि यह शायद आपकी सिस्टिक धमनी यहीं है, और आपकी सिस्टिक वाहिनी यहां इसके ठीक बगल में होने जा रही है। तो आप इसे ले सकते हैं और इस पेरिटोनियम को इस दिशा में खोल सकते हैं। बहुत शानदार। टैप करें, टैप करें, टैप करें और खींचें। हाँ। उसमें से थोड़ा और। हाँ। क्या आप जानते हैं कि पित्त नली की चोट का नंबर एक कारण क्या है, जो? क्षमा करें, मैं जो कहता रहता हूँ। नहीं, तुम ठीक हो। आशा? आप वहां भी आगे-पीछे स्वीप कर सकते हैं। जब लोग इस ऑपरेशन को कर रहे होते हैं तो उन्हें पित्त नली की चोटें कैसे लगती हैं? मेरा मतलब है, आप इसके बहुत करीब चर्चा करते हैं। आप इसे लिगेट कर सकते हैं। इसमें शामिल हो जाओ। खैर, कौन सा तरीका सबसे आम है? भनभनाहट करते हुए, इसे काटो। नहीं, वास्तव में कर्षण। एक कर्षण चोट। वाक़ई? तो आपका बायां हाथ खींच रहा है, आपके पास कर्षण होना चाहिए, लेकिन आपके पास बहुत अधिक नहीं हो सकता है। बहुत अच्छा। हाँ, मैं बस रखूंगा ... मुझे लगता है कि यह इस तरह से होने जा रहा है। और अगर यह थोड़ा और हो रहा है, तो बस यहां वापस आ जाएं, और आप जानते हैं, बहुत सारी समझदार चीजें हैं। आप वहां अपनी धमनी और अपनी वाहिनी को विच्छेदित करने का प्रयास कर सकते हैं। बहुत शानदार। तो आप उस सामान को नीचे झाडू सकते हैं। हां, बस सावधान रहें, क्योंकि आपकी सिस्टिक धमनी वहीं है। यहाँ कैलोट का आपका नोड होने जा रहा है। और वास्तव में आपकी धमनी यहीं हो सकती है। ठीक। संभवतः। यहाँ एक बड़ी नस है। मुझे नहीं पता कि क्या ... अरे नहीं, वह चीज़ ऐसी लग रही है जैसे वह स्पंदित हो रही है, इसलिए ... हाँ, इसे प्यार करो। क्या मैं आपको यहां कुछ दिखा सकता हूँ, जो? मैं यही करूंगी, आशा। मैं उन सभी को ले लूंगा। हाँ। इसके साथ मैं इसे थोड़ा ऊपर खींचता हूं, और फिर देखता हूं कि आप कैसे पसंद कर सकते हैं स्पष्ट रूप से तुरंत अपनी पीठ पर काम करें। तो इसमें से बहुत कुछ यह जानने के लिए है कि आप कहां हैं और जो आसानी से आता है उसे करना है। तो मैं ऐसे ही जाता हूं, और फिर अचानक मुझे यहां एक अच्छा दृश्य देखने को मिला। मैं यहां धक्का देने जा रहा हूं, लेकिन ऐसा करने के बजाय, मैं बस उस सब को नीचे धकेलने जा रहा हूं, और फिर मैं यहां आ सकता हूं। वह बुद्धिमान सामान प्राप्त करें। और फिर। और इस तरह मैं यहां अपने सिस्टिक डक्ट पर लंबाई प्राप्त कर रहा हूं। हम आम पित्त नली के करीब और करीब भी बढ़ रहे हैं। हाँ, कौन सा है? हमें बस दोबारा जांच करनी चाहिए। क्या यह ठीक उसी क्षेत्र में होना चाहिए। यह यहीं होने जा रहा है। अब हमें दोनों संरचनाओं को अलग-अलग अलग करना होगा। तो मैं इस तरह से ऊपर आने जा रहा हूं। आप वहां पीछे की तरफ थोड़ा सा काम क्यों नहीं करते। ठीक। इसे प्यार करो। हाँ। और फिर यह सतही होंठ है जिसे आप पहले कर सकते हैं। हाँ। और फिर वहां जाने के बजाय, ऊतक पर काम करें। इसलिए जब आप वहां पहुंचते हैं, तो आप जानते हैं, ऊपर और नीचे स्वीप करें, और मुझे लगता है कि यह यहीं ऊपर होगा। और आप झाड़ू लगाने जा रहे हैं। तुम वहाँ जाओ। देखें कि यह आपके लिए कैसे खुलता है? हाँ। और फिर यहां जाएं, और फिर उस सभी ऊतक को नीचे धकेलें। इसे नीचे धकेलें। बस इसे नीचे धकेलते रहें। बस एड़ी के साथ, हाँ। अच्छा। क्या आप इसे यहां से प्राप्त कर सकते हैं? हाँ। सब कुछ होने जा रहा है, मूल रूप से आपको यहां की तरह अंदर आना होगा और फिर इस तरह से ज़िप अप करना होगा। हाँ। टैप करें, टैप करें, टैप करें. हाँ, बहुत अच्छा। अच्छा। और मुझे लगता है कि इसे कम कर दें। हाँ। बहुत अच्छा। देखें कि यह कैसे सामने आ रहा है? हाँ। देखिए आपको करना होगा, हाँ। बहुत अच्छा। यदि आप ऐसा करने जा रहे हैं, तो बस सिस्टिक वाहिनी और पित्त नली से दूर हो जाएं। हाँ। अच्छा। हां, एक छोटी सी खिड़की है ऐसा लगता है कि आपने अभी यहां बनाया है। और अगर आप वहां जाते हैं और फिर इस तरह से नग्न तैरते हैं, और फिर आप इसका पालन कर सकते हैं। वहाँ आपके ठीक पीछे एक जहाज है। लेकिन उस तरह से आओ। यदि आप कर सकते हैं। हाँ। उस पर अधिक लंबाई प्राप्त करें। सुनिश्चित करें कि यह अच्छा है। आप जानते हैं, मैं ऊतक को ऊपर और नीचे काम करना चाहता हूं और प्रतीक्षा करना चाहता हूं, क्योंकि मुझे लगता है कि आप इसे फाड़ रहे हैं - आप उस बर्तन को अपने साथ ला रहे हैं। उस जहाज को वहाँ वापस देखें? मैं करता हूँ। हाँ। तो शायद हम सामने की तरफ वापस चले जाएंगे। हमने यहां पीछे की तरफ अच्छी कमाई की है। हां, मैं इसके साथ ठीक हूं। अपनी सिस्टिक वाहिनी और अपनी सिस्टिक धमनी के बीच उस खिड़की को बनाने का प्रयास करें। हाँ। सोचा कि वास्तव में यह वह क्रॉसिंग पोत होने जा रहा था। बहुत शानदार। लिम्फ नोड से वहां तक थोड़ा सा बुद्धिमान सामान है। हाँ, आप ऐसा कर सकते हैं। लेकिन मुझे लगता है कि आप धमनी और लिम्फ नोड के बीच में गिर सकते हैं। हाँ। बहुत अच्छा। हाँ, यह बहुत है। वहाँ बहुत कुछ है। मुझे नहीं लगता कि आपको ऐसा करने की आवश्यकता है। मैं जो करूंगा वह सिर्फ आपके सिस्टिक डक्ट के बीच एक खिड़की बनाने की कोशिश करता है। नहीं, हाँ। वहाँ चर्चा मत करो? हाँ। हाँ। आप इसके साथ ठीक हैं? Hm-mm. टैप करें, टैप करें, टैप करें. वहां अब आप वहां बैकग्राउंड में धमनी देख सकते हैं। मुझे लगता है कि आप पित्ताशय की थैली की दीवार में खुदाई कर रहे हैं। एक सेकंड के लिए रुकें। मुझे लगता है कि हमें जो करने की ज़रूरत है, वह इस ऊतक को नीचे की ओर ले जाना है। और नीचे जाओ... हम इस ऊतक को ले सकते हैं। मुझे यह कदम पसंद नहीं है। इस तरह आप बोवी को नीचे गिराते हैं। मुझे हमेशा काम करना पसंद है, लेकिन कभी-कभी अगर यह इतना चिपचिपा होता है और आपको एक होंठ की आवश्यकता होती है, तो आप इसका उपयोग कर सकते हैं। जब हमें वहां धमनी मिलती है, तो क्या हम इसके नीचे की तरह अपने तरीके से काम कर सकते हैं? धमनी के नीचे? हाँ। ठीक है, आप धमनी के चारों ओर तुरंत जा सकते हैं, और मैं आपको ऐसा करने दूंगा। यह कोई समस्या नहीं है। मैं यहां इनफंडिबुलम को थोड़ा अलग तरीके से फिर से पकड़ने जा रहा हूं। अब, मैं सोच रहा हूं कि क्या यह सब पित्त नली है, यह सिर्फ घाव हो सकता है, और सिस्टिक डक्ट वास्तव में बहुत अधिक हो सकता है। ठीक। ठीक। स्पष्ट रूप से वाहिनी स्पष्ट रूप से इसमें जा रही है। हाँ, मैं चाहता हूँ कि आप अब धमनी के चारों ओर जाएँ। ठीक। और फिर जैसे-जैसे आप ऊपर बढ़ते हैं, मैं लीवर से पित्ताशय की थैली को और अधिक निकालना चाहता हूं, ठीक है? ठीक। लेकिन मैं मानता हूं कि यह स्पष्ट रूप से सिस्टिक डक्ट है। हाँ, मुझे लगता है कि यह वह दृष्टिकोण है जो आप चाहते हैं, और आप इसके अंतर्गत आना चाहते हैं, और फिर आप अपनी टिप लाना चाहते हैं, इसलिए यह अपनी ओर इशारा करने जैसा है, और फिर इसे इस तरह से काम करने का प्रयास करें, हाँ। हाँ, अच्छा और कोमल, हालांकि। और आप भी शुरू कर सकते हैं, आप जानते हैं, पेरिटोनियम को ऊपर ले जा सकते हैं। वहाँ ऊपर जा रहा है। हाँ, उस लिम्फ नोड को दाईं ओर स्वीप करें। हम्म-मम। हां, यह सब स्वीप करें। हाँ। यहां आने और ऊपर जाने के बारे में क्या? क्या मैं उसे ले सकता हूँ? हाँ। यहाँ आ रहे हैं? यहां आ रहा हूं और इस दिशा में जा रहा हूं। हाँ। बस इसे जारी रखते हुए। क्षमा करें, बस आपको केंद्रित रखते हुए। ठीक। हाँ, इसलिए मैं केवल इतना चाहता हूं कि आप वास्तव में उन सामानों के माध्यम से खाना पकाएं जिन्हें आप पूरी तरह से देख सकें। ठीक। ठीक? और बहुत सारी झाड़ू, क्योंकि आप इस सामान को बहुत कुछ साफ कर सकते हैं। यदि आप सही विमान पर पहुंच जाते हैं। हाँ, और भी मुझे लगता है कि यहाँ हम पित्ताशय की थैली के निचले किनारे को खाली करना चाहते हैं। मुझे लगता है कि आप शायद उस होंठ के नीचे आ सकते हैं। मुझे लगता है कि मैं इस पर नीचे आ सकता हूं। बहुत अच्छा। और फिर आपके पास पित्ताशय की थैली के नीचे एक विमान होगा जिसका आप इस तरह से पालन कर सकते हैं। हाँ। अच्छा, अब आइए अपनी धमनी के आसपास जाने पर ध्यान दें। तो यह धमनी नहीं है, है ना? मुझे लगता है कि धमनी है ... नहीं, धमनी इसके नीचे है। हाँ। धमनी के चारों ओर जाने की कोशिश करें, क्योंकि यह सब सिर्फ सामान होने जा रहा है जिसे आप धमनी के चारों ओर पहुंचने के बाद विभाजित कर सकते हैं। वह पहले से ही यहाँ है। हाँ। इसलिए यदि आप उस विमान में वापस जाते हैं जिसमें आप थे और फिर आपने अपने हुक को 180 डिग्री घुमाया है, तो आप सामान को पीछे से उतारने में सक्षम होंगे। तो वापस... तो इस तरह वापस? हाँ, चारों ओर जाओ। नहीं नहीं नहीं नहीं नहीं। जैसे, जैसे आप इस तरह से अंदर जा रहे हैं, और फिर आप इस तरह से घूम रहे हैं, और फिर आप पीछे की ओर आने में सक्षम होंगे। आप चाहते हैं कि हुक को ऊपर उठाया जाए और उस पेरिटोनियम सामान को वहां ले जाया जाए। 'क्योंकि मूल रूप से हम इस हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण को और अधिक खोलने की कोशिश कर रहे हैं। हाँ सही। और हमारे पीछे कम से कम पित्ताशय की थैली का जोखिम है। हाँ। तुम वहाँ जाओ। इसे बस पकाया जा सकता है, आप इसे एक में चीर देंगे ... हाँ, इसे ले लो, यह आदमी यहीं है। हां, खाना पकाएं, खाना पकाएं, टैप करें, टैप करें, टैप करें। आपको अपने हुक पर थोड़ा और तनाव रखना होगा। हाँ। अपने बाएं हाथ से खुद को बेहतर तनाव दें। वहाँ तुम जाओ, अब यह सब सामान यहाँ वापस ले जाओ। आपको यहां ऊपर जाने की जरूरत नहीं है। यह सब यहाँ की बात है। हाँ, पित्ताशय की थैली के करीब। आपको अपने दाहिने हाथ से खुद को बेहतर तनाव देने की जरूरत है। वहाँ। वह सामान। नहीं, बस यहाँ पर किनारे का पालन करते रहें। हाँ। हाँ। यही वह जगह है जहां आप होना चाहते हैं। हाँ। हाँ। तो इसे चीर मत दो, ठीक है? आप उस कुंद को बहुत अधिक कर रहे हैं। मैं चाहता हूं कि आप वास्तव में इसे पकाएं। आप जानते हैं, अभी यह ठीक है, लेकिन यहीं से आपको रक्तस्राव हो सकता है। ठीक है, यह अच्छा लग रहा है। आपने उस तरफ बहुत कुछ किया है। अब हमें इस तरफ आने की जरूरत है। आपको यहां इस पेरिटोनियम से गुजरने की जरूरत है, ताकि पित्ताशय की थैली मुक्त हो। उस तरह से नहीं। यह इस तरह होने वाला है। मैं इसे एक सेकंड के लिए लेने जा रहा हूं। ठीक। ठीक है मैं समझा। ठीक है, मुझे लगता है ... क्या मैं उसे ले सकता हूँ? हाँ, मुझे लगता है कि यह हमारा आलोचनात्मक दृष्टिकोण है। तो पित्ताशय की थैली में जाने वाली दो और केवल दो संरचनाएं, और पित्ताशय की थैली का एक तिहाई सिस्टिक प्लेट से ऊपर उठ गया।

अध्याय 6

ठीक है, तो आप इन सभी को लेते हैं, इसलिए हर बार जब आप एक क्लिप प्राप्त करते हैं, तो बस इसे यहां रखें, ताकि वे आसानी से अंदर और बाहर आ सकें। कृपया, हम चार नंबर की क्लिप लेंगे। सिस्टिक डक्ट पर दो क्लिप नीचे और फिर एक समीपस्थ पक्ष पर। और फिर धमनी के साथ भी यही बात है। और फिर हम सब कुछ काट देंगे। तो अब हम कुल छह क्लिप लेंगे। इसके साथ अच्छा है? पक्का। देखो तुम कितनी दूर हो? अगली बार करीब आओ। जैसे आप एक अच्छा लुक पाने की कोशिश कर रहे हैं। अब।।। ताकि यह आसान हो। अपने कैमरे के साथ अंदर जाएँ. ठीक वहीं? हाँ, मैं इसके साथ ठीक हूँ। हाँ। वहाँ? हम्म-मिमी। मुझे आपको हर क्लिप के लिए हां बताने की ज़रूरत नहीं है। तो धमनी पर भी दो नीचे? हाँ। ठीक है, क्या मैं हुक को वापस अंदर ला सकता हूँ? हम्म-मिमी।

अध्याय 7

आपके पास अच्छा एक्सपोजर नहीं है। आपको अपने आप को बेहतर प्रदर्शन देने की जरूरत है। यह आसान हिस्सा होना चाहिए। तो बस अपने आप को एक्सपोजर दें, और फिर पित्ताशय की थैली को बंद कर दें। मुझे नहीं पता कि यह सिर्फ मैं हूं, लेकिन ऐसा लगता है कि आपका कैमरा आप जो करने और देखने की कोशिश कर रहे हैं उससे बहुत दूर है। इसलिए मैं आपका कैमरा अंदर लाऊंगा। क्या मुझे पहले इस बैंड को थोड़ा और काटना चाहिए? पक्का। सही विमान में रहें। मुझे क्षमा करें? सही विमान में रहें। एक विमान है जिसमें यदि आप हुक करते हैं, तो हाँ, आप उस रास्ते से जा सकते हैं। पक्का। क्या चल रहा है? आइए कुछ ऊतक को विभाजित करें। यहां साइड को ज़िप करने की कोशिश कर रहा हूं। ठीक। आप हमेशा की तरह नीचे क्यों नहीं आते, और शायद आपको अपना दूसरा हाथ हटाने की जरूरत है। मुझे उस तरफ फंसने की जरूरत है। आप जानते हैं, आपको बस इस बिंदु पर इसे उतारने की जरूरत है। हाँ, आप इसे वहां कर सकते हैं। थोड़ा सा दाईं ओर। हाँ। और उस पित्ताशय की थैली पर तनाव बनाए रखें। हाँ। हाँ कृपया। इसे ऊपर उठाओ। ऊपर? हाँ। वहां अपनी क्लिप का ध्यान रखें। इसे लीवर से न फाड़ें। एक विमान है जिससे आपको गुजरने में सक्षम होना चाहिए। वहीं आपको इसे देखने में सक्षम होना चाहिए। थोड़ा सा बाईं ओर वह जाने वाला है, वह विमान नहीं है। यहाँ? हाँ। और आप हमेशा अधिकतम तनाव के क्षेत्र के साथ जाना चाहते हैं, हाँ। रुको। इसे ऊपर उठाओ। वहां एक विमान है जिसका आपको अनुसरण करने में सक्षम होना चाहिए। नहीं, पीछे की ओर। हाँ। अपने बाएं हाथ से अधिक ध्यान। इसे ऊपर उठाएं ताकि आप कोने तक पहुंच सकें। इसके नीचे ताकि आप क्रॉच तक पहुंच सकें, स्क्रीन के दाईं ओर। क्रॉच को देखो। आपके पास एक अतिरिक्त हाथ भी है जिसका आप उपयोग नहीं कर रहे हैं। आपको अपने लिए सभी उपलब्ध उपकरणों का उपयोग करना होगा। हाँ, आप ऐसा कर सकते हैं। कोई बात नहीं। बस वह सारी चर्बी अपने साथ ले लो। धन्यवाद। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, मैं नंबर चार निकाल रहा हूं।

अध्याय 8

ठीक है, क्या आप चाहते हैं कि मैं यहां इस निचले हिस्से में से किसी को भी चर्चा करूं? पक्का। मुझे लगता है कि यह अच्छा लग रहा है। ठीक। डॉ. विनिंग? हाँ। बैग ले लो। हमें पित्त बैग में डालना होगा, क्या मुझे बैग मिल सकता है? पित्ताशय की थैली कहाँ है? वहॉ पर। आपको दो हाथ मिले। देखें कि वह हाथ कैसे सब कुछ सीमित कर रहा है? हाँ। तो शायद बैग को नीचे खींचें या उसे अंदर धकेलें। ठीक है, आओ स्क्रब इन। क्या हम रोबोट को बाहर निकाल सकते हैं?

अध्याय 9

मुझे अपने उपकरण की नोक को देखने दो। क्या हम फोले को बाहर निकालने जा रहे हैं? हाँ, हम फोले को बाहर ले जाएंगे। क्या आप लोगों ने नाली को बाहर निकाला? हाँ। हाँ। हमने किया। क्या यह बाहर रह रहा है? हाँ। इस पर एक नज़र डालें? मुझे लगता है कि हमें यह मिल गया। ठीक। ठीक है, आइए पित्ताशय की थैली के फोसा को देखें। क्या मुझे एक तस्वीर मिल सकती है? सिस्टिक डक्ट, सिस्टिक धमनी। यह अच्छा लग रहा है। हमें खून नहीं बह रहा है। वह बृहदान्त्र सब ठीक लग रहा है। हमने इसे अंदर आते देखा। मुझे लगता है कि यह सब ठीक है। क्या मुझे लोभी मिल सकती है? दरअसल, अगली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह है टीएपी ब्लॉक। छोटी आंत और बृहदान्त्र पूरी तरह से स्वस्थ दिख रहे हैं। अच्छा। ठीक है, टीएपी जो के लिए सामान ब्लॉक करता है। तो आपको उस बिंदु पर जाना होगा जहां हम लीवर से नहीं गुजर रहे हैं। हाँ, वहाँ अच्छा है। उसका वजन कितना है? हाँ, 30 प्रत्येक। वह वहां 15 है। अच्छा। रोबोट के साथ, मैं चाहता हूं कि आप दक्षता, कम बर्बाद आंदोलनों पर ध्यान केंद्रित करें। ठीक। और बस अपने त्रि-आयामी स्थान के बारे में अधिक जागरूक होना, और हम जो करने की कोशिश कर रहे हैं उसे पूरा करने के लिए आपको क्या करने की आवश्यकता है। ऐसे समय होते हैं जहां आप अपना एक हाथ छोड़ रहे होते हैं और इसे उतना काम नहीं कर रहे होते हैं जितना मुझे लगता है कि आप कर सकते हैं। आप अपने आप को वह एक्सपोजर नहीं दे रहे हैं जिसकी आपको आवश्यकता है। इसमें बस समय लगता है। और मैं आप लोगों की सवारी करने जा रहा हूं, क्योंकि मैं चाहता हूं कि आप लोग बेहतर हो जाएं। ठीक। यहाँ दाईं ओर। तो अंत में जब मेरे पास दो हाथ बचे थे, तो वे दोनों बाईं ओर थे, इसलिए मैं नहीं कर सकता ... हाँ, तो आप एक कर सकते हैं, इसे रास्ते पर पकड़ सकते हैं, एक निश्चित तरीके से पकड़ सकते हैं, और ... हाँ, मेरा मतलब है, क्या मैं दोनों को पाने के लिए टैप कर सकता हूँ? नहीं, क्योंकि तब आपके पास हुक नहीं है, जो मुख्य चीज है जिसकी आपको आवश्यकता है। नहीं, लेकिन अंत में जब आपने हुक निकाला, तो मेरे पास केवल दो लोभी बचे थे। ओह, जब आपका मतलब है ... बैग अंदर रखने के लिए? बैग को अंदर लाने के लिए, यह कोई बड़ा मुद्दा नहीं है। यह पित्ताशय की थैली की तरह ही है, आप जानते हैं? ठीक। इस तरह से ऊपर उठाना या खींचना, और फिर ऊपर उठाने के लिए अपने दूसरे का उपयोग करना। लेकिन बस... मुझे एक्सपोजर देने में मदद करने के लिए। हाँ। दूसरी बात यह है कि इसे बाहर नहीं निकाला गया। तो नहीं तो आपको यहां थोड़ा फोड़ा लग सकता है। इसे बाहर आने की जरूरत है। बिलकुल ठीक। हाँ। ठीक है, धन्यवाद। धन्यवाद।

अध्याय 10

तो हम सब आज अपने मामले के साथ कर रहे हैं। मैं कहूंगा कि आज सब कुछ बहुत अच्छा रहा। जब हमने पेट की पहुंच प्राप्त करना शुरू किया, तो हम सुरक्षित रूप से न्यूमोपेरिटोनियम प्राप्त करने में सक्षम थे, और आसंजन की एक महत्वपूर्ण मात्रा थी, और इसलिए हमें पूर्वकाल पेट की दीवार से आसंजनों को हटाना पड़ा, और इसमें हमें लगभग 30 से 45 मिनट लगे। एक बार जब हम सुरक्षित रूप से पेट तक पहुंच प्राप्त करने और आसंजनों को नीचे ले जाने में सक्षम हो गए, तो हम पेट के बाहर से आने वाली और पित्ताशय की थैली में जाने वाली पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टॉमी ट्यूब की पहचान करने में सक्षम थे। हमने इसे विच्छेदित करके शुरू किया और फिर रोगी से पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टॉमी ट्यूब को हटा दिया। फिर हमने पित्ताशय की थैली के सेफलाड को वापस ले लिया, इन्फंडिबुलम की पहचान की, और निशान ऊतक का एक गुच्छा नीचे ले लिया। हम सिस्टिक डक्ट और सिस्टिक धमनी की पहचान करने में सक्षम थे। हमने हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण से सभी फाइब्रोफैटी ऊतक को साफ किया, और हम सुरक्षा के अपने महत्वपूर्ण दृष्टिकोण को प्राप्त करने के लिए पित्ताशय की थैली को पित्ताशय की थैली के लगभग एक तिहाई रास्ते से सिस्टिक प्लेट से दूर ले जाने में सक्षम थे। एक बार जब हमने सुरक्षा के बारे में अपना महत्वपूर्ण दृष्टिकोण प्राप्त कर लिया, तो हमने अपनी सिस्टिक वाहिनी और हमारी सिस्टिक धमनी को काट दिया, उन संरचनाओं को विभाजित किया, और फिर पित्ताशय की थैली को सिस्टिक प्लेट से दूर करने में सक्षम थे। सब कुछ बहुत अच्छा रहा। हम इसे बहुत सुरक्षित रूप से और रोबोटिक तरीके से करने में सक्षम थे। और रोगी को आज कम से कम असुविधा के साथ घर जाना चाहिए और अब पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टॉमी ट्यूब नहीं होनी चाहिए।