输尿管镜检查和激光碎石术治疗肾造口管患者的输尿管结石和肾结石

第一章

我是约瑟夫·克拉克博士，宾夕法尼亚州立大学健康中心米尔顿·好时医学中心泌尿外科泌尿外科教授。今天我们将与我们的居民一起进行手术。这是一个输尿管镜检查案例，用于治疗结石。这有点不同，因为这个病人有一根可以排出尿液的肾造口管。因此，通常当患者出现梗阻性肾结石时，他们会感到非常痛苦。而疼痛是由阻塞引起的。我认为大多数泌尿科医生都会放置输尿管支架。所以这是一根空心管，从肾脏向下延伸到膀胱，让尿液自由流动，绕过该阻塞。然后放置后，患者的疼痛会得到很大改善，然后他们稍后会回来进行最终手术，即治疗阻塞结石。在这位患者的情况下，当她就诊时，决定放置一根肾造口管，即一根穿过背部皮肤的管子，这根管子直接进入肾盂。这样就可以排出尿液并绕过阻塞物。所以她有一根管子，它连接到一个袋子上，它通过她的左肾排出尿液。所以为了治疗她的结石，我们进行了输尿管镜检查。结石非常大的患者有时会故意使用肾造口管，这样我们就可以将其用作穿过背部的管道，以扩张大范围，放入大型仪器，肾镜，我们可以使用超声波能量来打破和吸出这些结石碎片。在这个病人的案例中，她的结石负担并不大，所以我决定对她进行输尿管镜检查。首先，你会看到，因为她已经有一根肾造口管，所以我把那根管子打开了，这样当我们做这个病例时，冲洗液就可以从那个肾造口管流出。我预计我们将成功消融结石。所以最终她将能够拔除肾造口管。所以实际上我剪开了缝线，并从肾造口管部位周围取出敷料，这样我们就可以在手术结束时更轻松地取出肾造口管。您会看到我们将将内窥镜插入膀胱。我们将通过一根电线，然后将一个内窥镜传递到远端结石。所以她的输尿管远端有一块六毫米的结石。我们将用激光能量烧蚀石头，或者我们可以将石头完好无损地篮子。然后她的肾脏里也有较小的、非阻塞性的结石，所以我们计划将内窥镜一直延伸到肾脏，在那里你会看到肾造口管的卷曲。我们将消融较小的、非阻塞性结石，并最终计划移除肾造口管。她将留下留置输尿管支架，因为将内窥镜穿过管子后，会出现一些肿胀，这本身就会导致阻塞。

第二章

所以这个病人在就诊时，有左肾绞痛。她的左肾脏有一块远端的左输尿管结石以及某种较小的非阻塞性结石。但当时为了治疗她的梗阻和疼痛，她做了肾造口管。因此，这是一根从皮肤穿过组织直接进入肾盂以排出尿液的管子。所以疼痛是由阻塞引起的，所以这是疏通肾脏治疗疼痛的一种方法。这就是肾造口管。它挂在一个包上。这是排尿。而这根管子就直接插入她的背部。这就是左侧经皮肾造口管。我已经取下了绷带，因为我预计一旦我们完成结石的治疗，我们就会真正移除这个肾造口管。所以我要把所有的绷带都取下来。我已经剪好了缝线，完成后我们会立即将其拆除。当我们进行输尿管镜检查时，使用这种肾造口管的好处是系统内的压力会很低。如果她有高压并且里面有细菌，那么她可能会病得很重。因此，当我们将冲洗液通过输尿管进入肾脏时，它就会充满。同样，这将有助于消除压力。如果它填满，我们实际上可能不得不在病例期间清空它，但同样，这是一个经皮肾造口管。有时我们会使用这个，如果他们有非常大的结石，就会使用肾脏的管道，但她没有非常大的结石。所以我们只是要做标准输尿管镜检查来取出结石，然后最后我们会把它取出。

第 3 章

所以这些是患者的轴向 CT 图像，这是穿过皮肤直接进入肾脏的肾造口管。这就是肾脏的卷曲。现在她的肾脏里有这些非阻塞性结石，在这里。就这样，尿液再次通过她的背部排入肾造口管。我要上去，那里有她肾脏的顶部，那里什么都没有。好的，我们将尝试处理这些小的、无障碍的石头。然后我要去她的输尿管。她有一块远端结石。让我们看看我能不能找到它。是的，这就是我们将通过输尿管镜治疗的远端结石。计划是通过半脊输尿管镜来处理结石。然后我们将通过那根管子一直回到肾脏。我们将在这里通过一个灵活的瞄准镜，我们将处理这些无障碍的石头。然后我们将放置输尿管内支架并取出这个肾造口管。这就是计划。我将向您展示轴向图像。让我看看我是否可以向您展示轴向或冠状重新格式化的图像。所以这些是穿过患者前部的切片。我们可以看到这是她的肾造口管，上面有非阻塞性结石。让我看看我是否能到达她远端左输尿管结石的位置。好吧。

第4章

我们现在只是在做膀胱镜检查？好吧，做一个地方。是的。我快完成了。做一个地方。好的，肾造口管就位了。我要注射一些染料。所以这称为顺行肾造影。做一个地方。好吧，这样你就可以清楚地看到管子，你得到了肾脏的轮廓，我们已经保存了那个图像？好吧，我只是要再注入一点染料，这样可以帮助他们看到轮廓。再发现一次。好吧，如果你能保存那张图片并下来的话。让我们看看，试试，好吧，没有浴帽。是的，做一个地方。好吧，输尿管就在这里，然后输尿管结石就在这里。我们能放下她的腿吗，因为我认为 C 臂的偏移不会消失......是的，是的，你可以这样做，也许会下降一点。我不确定石头在哪里。它可能在这里的某个地方，但让我注入更多的对比度，然后做一个点。所以你能下降吗，这需要下降一点。这里可能有一块石头，因为管子扩张了，它就停在这里。所以我现在要做的是让这个肾造口管保持打开状态，这样当他们进行冲洗时，它就会填满袋子。

第五章

什么？弗利，你有导尿管吗？末端的拟音导管。它可以是普通乳胶。那你想要一个完整的套件吗？是的，我们可以拥有一整套。我们将使用一些 Siltape，因为我们要将支架的悬挂绳粘在 Foley 导管上。好吧，现在已经将一根导线从膀胱穿过到肾盂，我们有一个半刚性输尿管镜，我们将尝试将其与该导线一起穿过。在输尿管远端，我们应该看到结石。我们也许可以完整地装在篮子里，或者我们可能不得不使用激光将其分解成小块。所以我们的激光器已经打开了，我们有一根 200 根光纤，240 根，是的。好吧，我们已经在膀胱里了，对吧？是的。所以琳达，我们谈到了如果你要进行半刚性输尿管镜检查，则要外展另一条腿，因为同样，你必须将内窥镜拧到另一条腿。好吧，这就是电线和输尿管口。你可以做的另一件事是你可以穿过一根电线。哦不，你在那里，好吧，有一块石头。我正在考虑激光。好吧，看来我们要把石头激光磨成小块。

第6章

等等，等等，是的，是的，所以展开或取出纤维。像这样，你会做什么。就像套索一样，不不当然，我不指望你知道。就像套索一样。是的，除非你，你知道，做过这些，你知道，是的......如果你只是说拿出来套索我，我只会说，你是谁？让我想想。五和五。让我们开始吧，它会走到最低吗？你能去点吗？0.1. 0.1，将 0.2 放入 20 中。我只是想掸掉灰尘，是的。同样，我们始终可以根据以下条件更改这些内容......我只是想看看肾造口管袋是否装满了，呃，是的。好吧，它没有填满，所以我们没事。好吧，这就是石头。它看起来有点淡黄色，但我认为一旦它离开身体，它就会看起来是黑色的。我们的首席住院医师正在将激光光纤穿过半刚性输尿管镜。激光就绪。激光就绪。实际上，我还没有看到纤维。哦，它就在那里，就像有点不对劲......你可以做的另一件事是，有时你可以尝试把它推得更高，这样它就会更扩张，你有更多的空间。是的。好的，这样你就可以看到激光光纤在 5 点钟位置出来了。这是一台激光，是的，我们正在钻一个洞。好吧。好吧，是的，只是缓慢而稳定。我想我们可以，坚持住，你为什么不停下来？为什么不将能量增加到 0.4？坚持住，0.4。好吧，让我们看看怎么样，是的。是的，让我们看看它是什么样子的。好了，现在我们正在挖掘石头。没有太多活动空间。好吧，再说一遍，你仍然可以把它推高一点。是的，我希望，这里骨折，然后我们可以......是的，也许你可以把碎片扔掉。给它们灌溉。是的。我们有一个输尿管软镜，对吗？它在你的场地上。哦，是吗，好吧。好吧，所以我们还在这里，对吧？做一个地方。然后，让我们看看，你能再往下走吗？好吧，然后在那里做一个地方，好吧。甚至更低并保存该图像，然后......好吧，还有这个，好吧。输尿管里还有输尿管镜吗？是的，我没有看到输尿管镜，所以去......你能再低一点吗？好吧，是的，然后做一个地方。好吧，输尿管镜，再说一次，结石就在输尿管镜的远端，他现在正在激光照射。让我看看这填满了多少。好的，当冲洗液沿着输尿管向上流动时，袋子就会装满，当冲洗液装满时，我们必须清空它。好吧，所以看起来你确实把石头推了一点，没关系。你能不能做一个位置，我只是想看看他有多高。好吧，这样你就可以看到他更高了。当石头破碎时，灌溉液将碎片向上推，这就是它现在的位置。你能再做一个地方吗？好吧，所以他更高了。你能上去追石头做一个点吗？太好了，好吧，所以我们现在处于输尿管中段。你会发现有一个最佳点，就像......如果石头离得足够远，那就把它弹出去。你可以做的另一件事就是将碎片激光切割成碎片，它就会通过。是的，它在肾脏里。好吧，那么也许是时候使用灵活的 U 型瞄准镜了。所以他将通过输尿管镜一直到肾脏，实际上，然后我们就可以从内部看到肾造口管的卷曲。同样，我们仍然保持肾造口管打开，以降低盆腔内压力。我想因为我们有肾造口管，所以她不需要肾造口管减压。这是使用肾造口管的好处之一。是的，或者您可以尝试徒手使用屈曲输尿管镜。好吧，我们将徒手将柔性输尿管镜与那根电线一起进行。一旦我们进入肾脏，我们就会从内部看到肾造口管。她有一些非阻塞性结石，我们将在这里治疗。好吧，我们过得怎么样？即将激光。好了，让我们看看填满了多少。它开始填满。嘿，当你带到恢复室时，最后一个病人是尿液相当清澈还是红色？是的，它就像非常浅的粉红色一样清晰，所以我告诉迈克检查一下，他说他会的。好吧。他的宫缩减慢了。好吧，让我们看看。我们现在在肾脏里？是的。好吧，那么你能上来做一个肾脏所在的地方吗？好了，在这里我们可以看到肾造口管、导线和输尿管软镜的尖端。再一次，当他环顾四周时，我们会看到肾造口管的卷曲。让我看看我能不能找到它。好吧，她有一些石头。激光就绪。因此，您可以看到使用电线作为比较，或者使用激光光纤，这些石头相对较小，激光光纤约为四分之一毫米。是的，我实际上可以夹住它，但不要用力灌溉。是的，我们可以每隔一分钟左右撤消它。是的，所以......看看我能不能进去，然后......好的，我要夹住肾造口管，所以它现在应该填满了。所以他在输尿管镜检查方面遇到困难，因为肾盂在他身上塌陷，这是因为冲洗液正在通过肾造口管。所以我只是暂时夹住它，这样它就可以扩张肾盂，他实际上可以激光照射结石。等。哦，对不起。谢谢。好吧，我们如何工作？好吧，那都是非常非常小的石头。她会把它们传递到支架周围。或者一旦支架被移除，她就会通过这些极小的碎片。你看到那些无碍的石头了吗？是的，这就是那些。好吧，所以你，这就是你激光的，好吧。是的，这是一个很大的......同样，只是冲洗，让他有足够的东西看到，因为我再次夹住了肾造口管，所以压力会相对较高。让我们打开一个 26 厘米的支架，6-26。好吧，所以他还在肾脏里，所以我们也在肾脏里。你为什么不做一个广告呢？好吧，他又说了一次，我们有安全线，我们有肾造口管，我们有输尿管镜，输尿管软镜，他有一根激光纤维穿过输尿管镜，我们看不到纤维，因为它太小了。他只是在激光照射那些无碍的小石头。你可以看到，你知道，那里有碎片化为尘土。同样，激光光纤直径约为四分之一毫米。如果我们成功了，我们的计划将是取出肾造口管，因为没有人愿意在他们的背部插管。我们将放置一个输尿管内部支架。这是非阻塞石之一。这是结石通常在花萼中形成的地方。他只是在掸石头上的灰尘。我特意要求了一个大房间，但设备齐全，看起来就像一个小房间。好吧，我们有一个 Foley 导管，我们有一个 6-26。让我们看看，不，轮廓很好。我们两者都得到了。是的。这实际上只是非常标准的输尿管镜检查、激光碎石术，唯一有点不常见的是她有一个肾造口管，再说一次，如果她有一块大结石，比如一厘米、两厘米，我们实际上可以把她放在她的腹部，做肾造石术，将一根电线穿过肾造口管， 扩张一个导管，放一个大鞘，放一个肾镜，用更大的通路鞘进入肾盂和大肾镜，我们可以打破并吸走碎片。但由于她的结石相对较小，我们只是使用肾造口管作为弹出阀来降低压力，因为 Bramwell 医生会做这个手术。快到了。你可以灌溉多一点。好吧。所以我们看到右边的管子，那就是肾造口管。它目前被夹紧，所以灌溉液没有通过它。你能下去吗......好吧，所以这一切都只是灰尘。还有更大的部分。好吧，追着它，掸掉灰尘。所以这个病人不需要任何东西。我之前曾写过羟考酮的文章，她正在接受 Bactrim 预防。她将在六天内取出她的 Foley 导管。我提供了有关如何移除 Foley 导管的说明。为什么要为她选择拟音？因为我们要取出肾造口管。哦，好吧。哦，是的，支架，肾造口管，陷阱。好吧。我们将支架的悬挂绳固定到 Foley 导管上。好。凭感觉做任何事情。好吧，它是开放的。所以我不知道它是否会减压。事实上，也许一些结石碎片可能会通过肾造口管出来。您现在可以用力冲洗，因为肾造口管再次打开。激光待机。激光待机。你可以通过输尿管镜喷出染料，我可以从肾造口管中喷出染料并放置支架。话又说回来，我想我们会用氟血取出肾造口管，这样我们就不会连接输尿管支架。哦，我看到了一些，是的，里面有一些东西。是的，好吧，我们会处理的。看看它，做一个点，我只想看看那到底在哪里。好吧，这是一块较低的杆石。所以我们现在可以看到，我在这里指出。所以他让输尿管镜向下弯曲并观察结石。所以这是他要用激光照射的低极花萼石。你想让我夹住肾造口管吗？我觉得这似乎还不错。你没事吗？激光就绪。准备。让我看看如果我夹住肾造口管会发生什么，它会更好地填充。好的，管子被夹住了。实际上，这已经很满了。那么，你有没有，实际上，我们可以开一半的灯，让我有一些容器，它不必是无菌的。是的，我只是要清空肾造口袋，因为它已经满了。好吧。好吧，肾造口袋被清空了。我只是要把这个扔掉。因此，夹紧肾造口管有助于稍微可视化。将花萼推开。当您准备好支架时，我可以进行顺行肾造影，因为我将造影剂连接到肾造口管。所以我可以把染料喷下来。石头在哪里？哦，好吧。好吧，我明白了。哦，就在那里。你能做一个位置吗，只是想看看你在哪里。哦，好吧，所以这仍然是肾脏的下极。石头就像进入地块一样。是的，是的，没关系。我想我们可以离开它。它很小。所以你实际上可以在内窥镜图像上看到他正靠着进入肾脏的肾造口管。我认为这实际上是 0.2，不管是什么，0.2 和 50。是的。所以你也可以在这张图片中看到，这个视频剪辑，她的上有这些白色的斑块。这些被称为兰德尔的牌匾。这些是结石开始形成的地方，有时它们会钙化，结石会从花萼上弹落，会导致输尿管阻塞并引起肾绞痛。有时花萼会钙化，花萼脱落，进而引起堵塞，引起肾绞痛。好吧，我认为这些就像亚毫米级的石头。是的，看起来是五六个。

第7章

好吧，你要退出还是......？好吧。好吧，我们把输尿管内镜拉下来，你可以准备支架，因为我会把染料射下来。所以这是输尿管。我们看到安全线偏离了一边。好吧，我们已经离开输尿管了。你想把支架放在上面吗？女性风格。女性，好吧，你告诉我，我要射染料。我们可以点灯吗？看我们还在肾脏里，所以现在就做一个地方。好吧，现在我们只看到肾造口管和安全线。只是为了给他一个肾盂的轮廓，我将通过这个肾造口管注射造影剂。所以我们得到了一个轮廓，他将放置输尿管内支架。所以女性风格，真的......所有这一切，我都得到了我的手指......一路走来。我可以再做一个地方吗？点。好吧，让我再拍一次染料，再点。哦，我猜染料没有，我没有那么多染料，让我只是......上线一秒钟。让我，哦，得到......停。还有点。我认为它就在那里。我的意思是，你可以根据肾造口管判断它处于正确的位置。是的。让我喷一些染料。我正在努力让它卷曲。好吧，点。好吧，哦，现在你什么也看不见了。那么电线，那是电线所在的地方吗？我拉了电线，是的。我可以吸回一些这种对比。这里几乎......那里。点。在那里，它正在变成卷曲。好吧，所以你只需要确保有一个卷曲，因为我也想去除它，这样我们就不会拉扯它。你想把它拉到氟下吗？你为什么不继续这样做呢？是的，我能做到。所以幸运的是，实际上，我有没有止血剂可以？好吧，我会说，做一个地方。点。好吧，点，好吧，肾造口管出来了。对近端卷曲感到满意吗？是的。好吧，还有一个。太好了，然后如果你能下到膀胱的话。这是她肾盂中的肾造口管。我们只是在透视引导下取出了它。

第8章

好吧，让我们抛弃这个。好吧，我要把这个放在这里，它被污染了。不要碰那个角落。好。我们需要一些纱布作为她背部的敷料，我在那里拔掉了肾造口管，我们需要一些 Siltape。好。我有一个三英寸。是的，是的，我认为这很好。然后是一船胆。是的，我想......好吧，太好了。好吧，把导管擦干，我们就要固定悬挂器的绳子了。因此，再次将导管固定并确保绳子不会脱落。那套中有一个统计锁定，对吧？所以六天后，她将移除自己的 Foley 导管。悬挂器的绳子或这个悬挂器绳子将连接到放置的支架上，当她取出 Foley 导管时，支架也会出来。但气球靠在膀胱颈上。然后我会给你这个，再说一遍，我可以做某种肠系膜手术。就像，我们可以把它包起来还是直接说单身吗？我可以这样做，我们可以，我只想做得足够多，这样胶带就不会刺激她的鼻道。同样，我可以再放一块胶带。好吧，还有别的地方可以......？重做那个地方。好吧，我认为那应该足够远，然后我们就把腿放下来，然后我们可能不得不把她带上来，然后我们就会摆脱这个。我必须在她移除肾造口管的地方在她的背上敷料。

第9章

所以在病例开始时，你可以看到我们从肾造口管部位周围移除了敷料。我实际上剪断了缝线，这样一旦手术完成，拆线就会容易得多。你看到我实际上通过肾造口管注射了一些造影剂来给我们一个轮廓，这在使用 C 臂获得的透视图像中可以看到。这帮助我们了解肾造口管的卷曲到底在哪里。我们得到了输尿管的轮廓。您会看到我们实际上使用半刚性输尿管镜来进入放置六毫米结石的远端输尿管。然后我们用激光将石头打碎成非常小的碎片。然后我们沿着管子向上，我想一直到输尿管的中间，以确保没有其他结石。现在她确实知道有较小的非阻塞性结石，所以我们将输尿管软镜一直延伸到肾脏，并将结石激光切割成小块。现在，在病例期间，我打开了肾造口管，这样我们使用的所有冲洗液都会通过肾造口管排出。现在这很重要，因为如果系统中有细菌，所有的冲洗液都可以将细菌推入血液。因此，肾造口管充当弹出阀，以保持肾盂内的压力较低，还有助于冲洗，这样我们就可以看得更清楚一些。您会看到肾造口管在病例期间有点填满，我们实际上不得不在某个时间点将其清空。我们还夹住了肾造口管，因为当所有冲洗液都通过肾造口管排出时，系统就会崩溃，很难看到和瞄准结石。所以再说一次，肾造口管很有帮助。我们打开它以降低肾脏内的压力，有时我们关闭它以使系统扩张，以便我们可以更好地看到结石。最后，我们再次成功地在结石中进行了激光碎石术，我们基本上将石头碎石化成灰尘。她会传递那些非常小的碎片。因为我们在输尿管上上下移动，所以我们确实通过了一个内部双 J 支架。然后在透视控制下，我们确实移除了肾造口管。这很重要，因为有时肾造口管和支架的卷曲会重叠，有时我们可以用肾造口管拉动输尿管支架。但同样，这并没有发生，手术成功完成。肾造口管所在的引流部位只是用一些纱布和胶带包扎，我们还插入了一根 Foley 导管来完全引流膀胱，因为如果我们不离开那根 Foley 导管，当她排尿时，尿液会沿着输尿管反流到肾脏，并可能使尿液通过肾造口管所在的位置从背部渗漏。