Ureteroscopia e Litotripsia a Laser para Cálculos Ureterais e Renais em Paciente com Tubo de Nefrostomia

CAPÍTULO 1

Eu sou o Dr. Joseph Clark, professor de urologia aqui no departamento de urologia do Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center. Hoje vamos ver uma cirurgia que vou fazer com nossos residentes. Este é um caso de ureteroscopia para cuidar de pedras. É um pouco diferente porque esse paciente tem um tubo de nefrostomia que drena a urina. Então, geralmente, quando os pacientes apresentam uma pedra nos rins obstruindo, eles sentem muita dor. E a dor é causada pelo bloqueio. E acho que a maioria dos urologistas colocará um stent ureteral. Portanto, este é um tubo oco que vai do rim até a bexiga para permitir que a urina flua livremente, contornando essa obstrução. E depois que isso é colocado, a dor do paciente vai melhorar muito e depois ele volta para a cirurgia definitiva, que é cuidar daquela pedra obstrutiva. No caso desta paciente, quando ela se apresentou, foi tomada a decisão de colocar um tubo de nefrostomia, de modo que é um tubo que atravessa a pele nas costas e esse tubo vai diretamente para a pelve renal. E isso drenará a urina e contornará a obstrução. Então ela tem um tubo, está conectado a uma bolsa e está drenando a urina pelo rim esquerdo. Então, para tratar sua pedra, o que fizemos foi ureteroscopia. Pacientes que têm pedras muito grandes às vezes propositalmente recebem um tubo de nefrostomia para que possamos usá-lo como um trato passando pelas costas para dilatar um grande trato para colocar um grande instrumento, um nefroscópio, e podemos usar energia de ultrassom para quebrar e aspirar esses pedaços de pedra. No caso dessa paciente, ela não tinha uma grande carga de pedras, então decidi fazer ureteroscopia nela. Você verá em primeiro lugar, que porque ela já tem um tubo de nefrostomia, deixei esse tubo aberto para que, enquanto estamos fazendo o caso, o fluido de irrigação possa sair por esse tubo de nefrostomia. Vou antecipar que teremos sucesso na ablação da pedra. Então, eventualmente, ela poderá ter seu tubo de nefrostomia removido. Então, na verdade, cortei a sutura e tirei o curativo ao redor do local do tubo de nefrostomia para que pudéssemos remover mais facilmente o tubo de nefrostomia no final do procedimento. Você verá que passaremos uma luneta para a bexiga. Passaremos um fio e passaremos uma luneta para a pedra distal. Então ela tinha uma pedra de seis milímetros no ureter distal. Vamos ablação da pedra com energia laser ou podemos colocar a pedra intacta. E então ela também tem pedras menores e não obstrutivas no rim e, portanto, planejamos passar o escopo até o rim, onde você verá a curvatura do tubo de nefrostomia. Vamos ablação das pedras menores e não obstrutivas e, finalmente, planejamos remover o tubo de nefrostomia. Ela ficará com um stent ureteral de demora porque, depois de passar o endoscópio pelo tubo, haverá algum inchaço que pode causar obstrução.

CAPÍTULO 2

Então, essa paciente, quando se apresentou, tinha cólica renal esquerda. Ela tinha um cálculo ureteral esquerdo distal, bem como algum tipo de cálculo menor não obstrutivo no rim esquerdo. Mas naquela época, para tratar sua obstrução e dor, ela tinha um tubo de nefrostomia. Então esse é um tubo que vai da pele através dos tecidos diretamente para a pelve renal para drenar a urina. Portanto, a dor é causada por obstrução, então essa é uma maneira de desobstruir o rim para tratar a dor. Então este é o tubo de nefrostomia. Está ligado a uma bolsa. É drenar a urina. E esse tubo está indo diretamente para as costas dela ali mesmo. Então esse é um tubo de nefrostomia percutânea esquerda. Já tirei os curativos porque prevejo que vamos realmente remover esse tubo de nefrostomia assim que terminarmos de tratar a pedra. Então eu quero tirar todas as bandagens. Já cortei a sutura e removeremos isso assim que terminarmos. A vantagem de ter esse tubo de nefrostomia quando fazemos ureteroscopia é que a pressão dentro do sistema será baixa. Se ela tiver pressão alta e houver bactérias lá, ela pode ficar muito doente. Então, à medida que passamos o fluido de irrigação através do ureter para o rim, isso vai encher. E, novamente, isso ajudará a dissipar a pressão. Na verdade, podemos ter que esvaziá-lo durante o caso se isso encher, mas, novamente, este é um tubo de nefrostomia percutânea. Às vezes, usamos isso, o trato para o rim se eles tiverem pedras muito grandes, mas ela não tem pedras muito grandes. Então, vamos fazer apenas ureteroscopia padrão para obter as pedras e depois retirá-las no final.

CAPÍTULO 3

Portanto, essas são imagens axiais de TC do paciente, e aqui está o tubo de nefrostomia passando pela pele diretamente para o rim. E essa é a curvatura no rim. Agora ela tem essas pedras não obstrutivas no rim, aqui. E então, novamente, a urina é drenada pelas costas para o tubo de nefrostomia. Eu vou subir, há o topo do rim dela, não há nada lá. Ok, há essas pedras pequenas e não obstrutivas que vamos tentar cuidar. E então eu vou descer até o ureter dela. Ela tem uma pedra distal. Vamos ver se consigo encontrá-lo. Sim, então esta é a pedra distal que vamos tratar por ureteroscopia. O plano é passar um ureteroscópio semi-cume para cuidar da pedra. Em seguida, subiremos até o rim através desse tubo. E passaremos um escopo flexível aqui em cima e cuidaremos dessas pedras não obstrutivas. E então vamos colocar um stent ureteral interno e retirar esse tubo de nefrostomia. Então esse é o plano. Vou mostrar as imagens axiais. Deixe-me ver se posso mostrar as imagens reformatadas axiais ou coronais. Então, essas são fatias na frente do paciente. E podemos ver aqui o tubo de nefrostomia dela com as pedras não obstrutivas. E deixe-me ver se consigo chegar onde sua pedra ureteral esquerda distal está bem ali. Está bem.

CAPÍTULO 4

Estamos apenas fazendo cistoscopia agora? Tudo bem, faça um ponto. Sim. Estou quase terminando. Faça um ponto. Tudo bem, o tubo de nefrostomia está no lugar. Vou injetar um pouco de corante. Portanto, isso é chamado de nefrostograma anterógrado. Faça um ponto. Tudo bem, então você pode ver claramente o tubo e obter um bom contorno do rim e nós salvamos essa imagem? Tudo bem, vou injetar um pouco mais de corante para ajudá-los a ver o contorno. Spot mais uma vez. Tudo bem, e se você pudesse salvar essa imagem e descer. Vamos ver, experimentar, tudo bem, não há touca de banho. Sim, faça um spot. Tudo bem, então há o ureter e então a pedra ureteral estará aqui embaixo. Podemos abaixar a perna dela porque eu não acho que a excursão do arco em C vai ... Sim, sim, você pode fazer isso e talvez descer um pouco. Não tenho certeza de onde está a pedra. Provavelmente está em algum lugar aqui, mas deixe-me injetar um pouco mais de contraste e depois fazer um spot. Então, você pode descer, isso precisa descer um pouco mais. E provavelmente há uma pedra aqui porque o tubo está dilatado e para aqui. Então, o que vou fazer agora é deixar esse tubo de nefrostomia ficar aberto, para que, à medida que eles executam a irrigação, ele encha a bolsa.

CAPÍTULO 5

O que é aquilo? Foley, você tem um cateter? Cateter de Foley na extremidade. Pode ser látex regular. Você quer um kit completo então? Sim, podemos ter um kit completo. E vamos pegar um pouco de fita silvestre porque vamos prender a corda do stent no cateter de Foley. Tudo bem, então agora da bexiga passou um fio até a pelve renal e temos um ureteroscópio semi-rígido, que vamos tentar passar ao lado desse fio. E no ureter distal, devemos ver a pedra. Podemos ser capazes de encaixá-lo intacto ou podemos ter que usar um laser para quebrá-lo em pequenos pedaços. Portanto, nosso laser está ligado e temos uma fibra 200, 240, sim. Tudo bem, então ainda estamos na bexiga, certo? Sim. Então, Linda, falamos sobre abduzir a perna oposta se você estiver fazendo ureteroscopia semirrígida, porque, novamente, você tem que apertar o escopo na perna oposta. Tudo bem, então há o fio e o orifício ureteral. A outra coisa que você pode fazer é passar um fio. Oh não, você está aí, ok, há uma pedra. Estou pensando no laser. Tudo bem, parece que vamos laser a pedra em pequenos pedaços.

CAPÍTULO 6

Espere, espere, sim, sim, então desdobre ou tire a fibra disso. Assim, o que você teria feito. Como um laço, não, não, é claro, eu não esperaria que você soubesse. Como um laço. Sim, a menos que você, você sabe, tenha feito isso, você sabe, é, sim ... Se você apenas dissesse como segurá-lo e me laçar, eu ficaria tipo, quem é você? Deixe-me ver. Cinco e cinco. Vamos fazer, qual é o mais baixo que vai? Você pode ir apontar? 0,1. 0,1, coloque 0,2 em 20. Eu só quero tirar o pó, sim. E, novamente, sempre podemos alterá-los com base em... Eu só quero ver se a bolsa do tubo de nefrostomia está enchendo ou não, eh, sim. Tudo bem, não está enchendo, então estamos bem. Tudo bem, então essa é a pedra. Parece meio amarelado, mas acho que quando estiver fora do corpo, ficará preto. Nosso residente-chefe está passando uma fibra de laser pelo ureteroscópio semirrígido. Pronto para laser. Pronto para laser. Na verdade, ainda não vejo a fibra. Oh, está lá, é meio estranho... A outra coisa que você pode fazer é às vezes tentar empurrá-lo para cima, onde está um pouco mais dilatado e você tem mais espaço. Sim. Tudo bem, então você pode ver a fibra do laser saindo na posição das 5 horas. E aqui está um laser, sim, estamos fazendo um furo. Está bem. Tudo bem, sim, apenas devagar e sempre. Eu acho que podemos, espere, por que você não para? Por que você não aumenta a energia para 0,4? Espere, 0,4. Tudo bem, vamos ver o quê, sim. Sim, vamos ver como fica. Ok, agora estamos escavando a pedra. Não há muito espaço para se movimentar. Tudo bem, novamente, você ainda pode empurrá-lo um pouco mais alto. Sim, minha esperança é, fraturar aqui embaixo, então poderíamos gostar... Sim, talvez você possa colocar os fragmentos na cesta. Irrigue-os. Sim. Temos um ureteroscópio flexível, correto? Está no seu campo. Oh, está tudo bem. Tudo bem, então ainda estamos aqui em cima, certo? Faça um ponto. E então, vamos ver, você é capaz de descer mais baixo onde eles estão acertando a pedra? Tudo bem, e então faça um lugar lá, ok. Ainda mais baixo e salve essa imagem, e ... Tudo bem, e isso, ok. Você ainda tem o ureteroscópio no ureter? Sim, eu não vejo o ureteroscópio, então vá ... Você é capaz de ir um pouco mais baixo? Tudo bem, sim e depois faça um ponto. Tudo bem, então há o ureteroscópio e, novamente, a pedra é apenas distal a isso, que ele está usando a laser agora. E deixe-me ver o quanto isso está enchendo. Ok, então o saco está enchendo à medida que o fluido de irrigação sobe pelo ureter e, à medida que isso se enche, teremos que esvaziá-lo. Tudo bem, então parece que você empurrou a pedra um pouco, tudo bem. Você pode fazer um ponto, eu só quero ver o quão alto ele está. Tudo bem, então você pode ver que ele é mais alto. À medida que a pedra foi fragmentada, o fluido de irrigação empurrou o fragmento para cima, e é aí que está agora. Você pode fazer outro ponto? Tudo bem, então ele é ainda mais alto. Você pode subir e perseguir a pedra e fazer um ponto? Excelente, tudo bem, então agora estamos no meio do ureter. Você descobre que há um ponto ideal onde é como... Se a pedra estiver longe o suficiente, basta estourá-la. A outra coisa que você pode fazer é simplesmente laser esse fragmento em pedaços e ele passará. Sim, está no rim. Tudo bem, então talvez seja hora do escopo U flexível. Então, ele vai passar um ureteroscópio até o rim e, na verdade, podemos ver a curvatura do tubo de nefrostomia por dentro. E, novamente, ainda estamos mantendo o tubo de nefrostomia aberto para diminuir as pressões intrapélvicas. Acho que porque temos o tubo de nefrostomia, ela não precisa da descompressão do tubo de nefrostomia. Esse é um dos benefícios de ter o tubo de nefrostomia. Sim, ou você pode tentar usar o ureteroscópio flexível à mão livre. Tudo bem, vamos fazer o ureteroscópio flexível à mão livre ao lado desse único fio. E quando estivermos no rim, veremos o tubo de nefrostomia por dentro. Ela tem algumas pedras não obstrutivas que vamos tratar enquanto estivermos aqui. Tudo bem, como estamos? Prestes a laser. Tudo bem, vamos ver quanto está cheio. Está começando a se preencher. Ei, aquele último paciente quando você trouxe para a sala de recuperação, a urina estava bastante clara ou vermelha? Sim, estava claro como rosa muito claro aberto, então eu disse a Mike para verificar e ele disse que o faria. Está bem. Suas contrações diminuíram. Tudo bem, então vamos ver. Estamos no rim agora? Sim. Tudo bem, então você pode subir e fazer um local onde está o rim? Tudo bem, então aqui podemos ver o tubo de nefrostomia, o fio e a ponta do ureteroscópio flexível. E novamente, quando ele olhar em volta, veremos a curvatura daquele tubo de nefrostomia. Deixe-me ver se consigo encontrá-lo. Tudo bem, ela tem algumas pedras. Pronto para laser. Então você pode ver usando o fio como, para comparação, ou a fibra do laser que essas pedras são relativamente pequenas, essa fibra do laser tem cerca de um quarto de milímetro. Sim, eu posso realmente prendê-lo, mas não irrigue com muita força. Sim, podemos desfazer a cada minuto ou mais. Sim, então... Veja se consigo entrar lá e... Ok, vou prender o tubo de nefrostomia, então ele deve encher agora. Então ele está tendo dificuldade com a ureteroscopia porque a pelve renal está entrando em colapso sobre ele e isso porque o fluido de irrigação está passando pelo tubo de nefrostomia. Então eu apenas o apertei temporariamente para que pudesse distender a pélvis renal e ele pudesse realmente aplicar laser na pedra. Esperar. Oh, com licença. Obrigado. Tudo bem, como estamos trabalhando? Ok, tudo isso é uma pedra muito, muito pequena. Ela vai passar aqueles ao redor do stent. Ou, uma vez que o stent é removido, ela passará por esses fragmentos extremamente pequenos. Você viu alguma dessas pedras não obstrutivas? Sim, era isso que eram. Ok, então você, é isso que você laser, tudo bem. Sim, foi um grande problema... Novamente, apenas irrigue apenas para que ele tenha o suficiente para ver, porque, novamente, eu fechei o tubo de nefrostomia, então as pressões serão relativamente altas. Vamos abrir um stent de 26 centímetros, 6-26. Tudo bem, então ele ainda está no rim, então ainda estamos no rim. Por que você não faz um spot? Tudo bem, então novamente ele está, nós temos o fio de segurança, temos o tubo de nefrostomia, temos o ureteroscópio, o ureteroscópio flexível, e ele tem uma fibra de laser passando pelo ureteroscópio, que não podemos ver a fibra porque é muito pequena. E ele está apenas laserando aquelas pequenas pedras não obstrutivas. E você pode ver que há, você sabe, fragmentado em pó. Novamente, o diâmetro da fibra do laser é de cerca de um quarto de milímetro. E se formos bem-sucedidos, o plano será retirar o tubo de nefrostomia porque ninguém quer ter um tubo nas costas. E vamos colocar um stent ureteral interno. Esta é uma das pedras não obstrutivas. É aqui que as pedras normalmente se formam nos cálices. E ele está apenas tirando o pó da pedra. Pedi especificamente uma sala grande, mas com todo o equipamento, parece uma sala pequena. Tudo bem, então temos um cateter de Foley, temos um 6-26. Vamos ver, não, o contorno está bom. Nós temos os dois. Sim. Isso é realmente apenas ureteroscopia padrão, litotripsia a laser, e a única coisa que é um pouco incomum é que ela tem um tubo de nefrostomia e, novamente, se ela tivesse uma pedra grande como, você sabe, um centímetro, dois centímetros, poderíamos realmente colocá-la em seu abdômen e fazer nefrolitotomia, passar um fio por esse trato do tubo de nefrostomia, dilatar um trato, colocar uma bainha grande, colocar um nefroscópio e, com a bainha de acesso maior na pelve renal e o nefroscópio grande, podemos quebrar e sugar os pedaços. Mas como ela tem pedras relativamente pequenas, estamos apenas usando o tubo de nefrostomia como uma válvula de saída para diminuir as pressões enquanto o Dr. Bramwell faz esse procedimento. Quase lá. Você pode irrigar um pouco mais do que isso por um segundo. Está bem. Então vemos que o tubo à direita, que é o tubo de nefrostomia. Atualmente, está preso, então o fluido de irrigação não está passando por isso. Você pode ir até ... Tudo bem, então tudo isso é apenas poeira. Há um pedaço maior ainda. Tudo bem, apenas persiga e tire o pó. Portanto, esse paciente não precisará de nada. Eu já havia escrito para oxicodona, e ela está em profilaxia com Bactrim. Ela vai tirar seu cateter de Foley em talvez possamos dizer seis dias. Coloquei instruções sobre como remover seu cateter de Foley. E por que Foley para ela? Porque vamos tirar o tubo de nefrostomia. Oh, tudo bem. Ah, sim, stent, tubo de nefrostomia, peguei você. Está bem. E vamos prender a corda pendente do stent ao cateter de Foley. Okey. Fazendo tudo pelo tato. Tudo bem, está aberto. Então eu não sei se vai descomprimir. Na verdade, talvez alguns dos fragmentos de pedra possam sair pelo tubo de nefrostomia. Você pode irrigar com força agora porque novamente o tubo de nefrostomia está aberto. espera do laser. laser em espera. Você pode disparar corante através do ureteroscópio, eu posso disparar corante do tubo de nefrostomia e colocar o stent. E, novamente, acho que vamos retirar o tubo de nefrostomia no flúor para não conectarmos o stent ureteral. Oh, eu vi alguns, sim, há algo lá. Sim, tudo bem, nós vamos cuidar disso. Olhe para ele, faça um ponto, eu só quero ver exatamente onde está. Tudo bem, então essa é uma pedra do pólo inferior. Então, podemos ver agora, vou apenas apontar aqui. Então ele tem o ureteroscópio flexionado para baixo e olhando para a pedra. E então esta é uma pedra calicinal do pólo inferior que ele vai laser. Você quer que eu prenda o tubo de nefrostomia? Eu acho que parece tudo bem. Você está bem? Pronto para laser. Pronto. Deixe-me ver o que acontece se eu apertar o tubo de nefrostomia, ele ficará um pouco melhor. Tudo bem, o tubo está preso. Na verdade, isso está bem cheio. Então, você tem, na verdade, podemos ter metade das luzes acesas e me deixar ter algum recipiente, não precisa ser estéril. Sim, vou esvaziar a bolsa de nefrostomia, pois está ficando cheia. Está bem. Tudo bem, a bolsa de nefrostomia está vazia. Eu só vou despejar isso. Portanto, o clampeamento do tubo de nefrostomia ajudou a visualizar um pouco. Empurre o cálice para longe. Quando você estiver pronto para o stent, posso fazer um nefrostograma anterógrado, porque mantive o contraste conectado ao tubo de nefrostomia. Então eu posso simplesmente esguichar o corante. Onde está a pedra? Oh, tudo bem. Tudo bem, eu vejo. Oh, aí está. Você pode fazer um ponto, só quero ver onde você está. Oh, tudo bem, então esse ainda é o pólo inferior do rim. A pedra é como entrar no trato. Sim, sim, tudo bem. Acho que podemos simplesmente deixá-lo. É bem pequeno. Então você pode realmente ver que ele está bem contra o tubo de nefrostomia que está entrando no rim nas imagens endoscópicas. Eu acho que na verdade é 0,2 e o que quer que fosse, 0,2 e 50. Sim. Então você também pode ver nesta imagem, neste videoclipe, ela tem essas placas brancas na papila. Essas são chamadas de placas de Randall. É aqui que as pedras começam a se formar e às vezes elas se calcificam, e a pedra se solta do cálice e causa obstrução do ureter e cólica renal. Às vezes, o cálice calcifica e o cálice cai, o que também causa bloqueio e cólica renal. Tudo bem, acho que são como pedras submilimétricas. Sim, parece que são cinco ou seis.

CAPÍTULO 7

Tudo bem, você vai sair ou...? Está bem. Tudo bem, então estamos puxando o ureter para baixo, e você pode simplesmente preparar o stent porque eu vou atirar no corante. Então este é o ureter. Vemos o fio de segurança ao lado. Tudo bem, estamos fora do ureter. E você quer apenas colocar o stent? O estilo feminino. Mulher, tudo bem, você me avisa e eu vou atirar na tintura. Podemos acender as luzes? Veja, ainda estamos no rim, então faça um lugar agora. Tudo bem, então agora vemos apenas o tubo de nefrostomia e o fio de segurança. Só para dar a ele um esboço da pelve renal, vou injetar agente de contraste através deste tubo de nefrostomia. Então, temos um esboço e ele vai colocar o stent ureteral interno. Então, estilo feminino, sobre realmente... Tudo isso, eu pego meus dedos... Todo o caminho até lá. Posso fazer outro spot? Manchar. Tudo bem, então deixe-me atirar no corante, local novamente. Oh, eu acho que o corante não, eu não tinha muito corante, deixe-me apenas... Vá ao vivo por um segundo. Deixe-me apenas, oh, obter... Parar. E local. Eu acho que está lá. Quero dizer, você pode dizer com base no tubo de nefrostomia que ele está na posição correta. Sim. Deixe-me esguichar um pouco de corante. Estou tentando fazer com que ele se enrole. Tudo bem, local. Tudo bem, então pronto, oh, agora você não pode ver nada. Então, o fio, é onde está o fio? Eu puxei o fio, sim. Eu posso sugar um pouco desse contraste de volta. Aqui está quase... Ali. Manchar. Lá, está se transformando em um cacho. Tudo bem, então você quer ter certeza de que há um cacho porque eu também quero removê-lo para que não o puxemos. Você quer puxar isso sob o flúor? Por que você não vai em frente e faz isso? Sim, eu posso fazer isso. Então, felizmente, na verdade, existe um hemostático que eu poderia ter? Tudo bem, eu vou, eu diria fazer um spot. Manchar. Tudo bem, local, tudo bem, o tubo de nefrostomia está fora. Feliz com essa curvatura proximal? Sim. Tudo bem, e mais um lá. Ótimo, e então se você puder descer para a bexiga. Este é o tubo de nefrostomia que estava em sua pelve renal. Acabamos de tirar isso sob orientação fluoroscópica.

CAPÍTULO 8

Tudo bem, vamos despejar isso. Tudo bem, vou colocar isso aqui, está contaminado. Não toque nesse canto. Okey. Precisamos de um pouco de gaze como curativo para as costas dela, onde removi o tubo de nefrostomia e precisamos de um pouco de fita adesiva. Okey. Eu tenho uma polegada de três. Sim, sim, acho que está tudo bem. E então um barco de galhas. Sim, eu acho... Tudo bem, ótimo. Tudo bem, então seque o cateter e vamos prender a corda do dangler. Então, novamente, assente o cateter e certifique-se de que a corda não saia. Há um bloqueio de estatísticas nesse conjunto, certo? Então, em seis dias, ela vai remover seu próprio cateter de Foley. A corda do dangler ou esta corda dangler será, está conectada ao stent que foi colocado e o stent também sairá quando ela retirar o cateter de Foley. Mas o balão está contra o colo da bexiga. E então eu vou te dar isso e, novamente, eu posso meio que fazer algum tipo de mesentério. Fazer apenas, podemos envolvê-lo ou apenas dizer solteiro? Eu posso fazer isso, nós podemos, eu só quero fazer isso o suficiente para que a fita não irrite seu meato. Novamente, posso colocar outro pedaço de fita. Tudo bem, há outro lugar onde eu possa simplesmente ...? Refaça esse local. Tudo bem, acho que deve estar longe o suficiente, e então vamos abaixar as pernas e provavelmente teremos que trazê-la para cima e depois nos livraremos disso. Eu tenho que colocar um curativo nas costas dela, onde removemos o tubo de nefrostomia.

CAPÍTULO 9

Então, no início do caso, você pode ver que removemos os curativos ao redor do local do tubo de nefrostomia. Na verdade, cortei a sutura para que fosse muito mais fácil removê-la depois que o procedimento fosse concluído. Você viu que eu realmente injetei algum agente de contraste através do tubo de nefrostomia para nos dar um esboço e isso é visto nas imagens fluoroscópicas obtidas usando o arco em C. Isso nos ajudou a ter uma ideia de exatamente onde está a curvatura do tubo de nefrostomia. E temos um esboço do ureter. Você verá que na verdade usamos um ureteroscópio semirrígido para acessar o ureter distal onde a pedra de seis milímetros estava alojada. Em seguida, usamos um laser para quebrar essa pedra em pedaços muito pequenos. E então subimos o tubo, acho que até o meio do ureter para ter certeza de que não havia outras pedras. Agora ela conhece pedras menores que não obstruem e, portanto, passamos o ureteroscópio flexível até o rim e cortamos a pedra a laser em pequenos pedaços. Agora, durante o caso, eu tinha o tubo de nefrostomia aberto para que todo o fluido de irrigação que estávamos usando saísse pelo tubo de nefrostomia. Agora, isso é importante porque, se houver bactérias no sistema, todo esse fluido de irrigação pode empurrar as bactérias para a corrente sanguínea. Então, esse tubo de nefrostomia atua como uma válvula pop-off para manter as pressões dentro da pelve renal baixas e também ajuda na irrigação para que possamos ver um pouco melhor. Você verá que o tubo de nefrostomia meio que se enche durante o caso e na verdade tivemos que esvaziá-lo em um determinado momento. Também apertamos o tubo de nefrostomia porque quando todo o fluido de irrigação sai pelo tubo de nefrostomia, o sistema entra em colapso e é um pouco mais difícil ver e direcionar a pedra. Então, novamente, o tubo de nefrostomia foi útil. Nós o abrimos para diminuir as pressões dentro do rim e às vezes o fechamos para distender o sistema para que possamos ver a pedra um pouco melhor. Mais uma vez, no final, tivemos sucesso na litotripsia a laser nas pedras, basicamente transformamos as pedras em pó. Ela vai passar por esses fragmentos muito pequenos. E como subimos e descemos o ureter, passamos um stent interno em duplo J. E então, sob controle fluoroscópico, removemos o tubo de nefrostomia. Isso é importante porque às vezes os cachos do tubo de nefrostomia e do stent se sobrepõem e às vezes podemos puxar o stent ureteral com o tubo de nefrostomia. Mas, novamente, isso não aconteceu e o procedimento foi feito com sucesso. O local de drenagem onde estava o tubo de nefrostomia foi apenas revestido com gaze e fita adesiva e também colocamos um cateter de Foley para drenar completamente a bexiga, porque se não deixássemos o cateter de Foley, quando ela urinar, a urina pode refluir pelo ureter para o rim e pode perpetuar o vazamento de urina pelas costas através de onde o tubo de nefrostomia estava.