腎管造紮術を持つ患者の尿管および腎結石に対する尿管鏡鏡およびレーザー結石破砕術

第1章

私はジョセフ・クラーク医師、ペンシルベニア州立大学ヘルス・ミルトン・S・ハーシー医療センター泌尿器科泌尿器科の教授です。今日は、私が研修医と一緒に行う手術を見学します。これは結石の治療のための尿管鏡手術のケースです。少し違いますが、この患者は尿を排出する腎造瘻管を使っています。通常、患者が閉塞性腎結石を患って来院すると、強い痛みを感じます。痛みは詰まりが原因です。ほとんどの泌尿器科医は尿管ステントを挿入すると思います。これは腎臓から膀胱へとつながる中空のチューブで、尿が自由に流れるようにして、その詰まりを回避します。そして、それが入った後、患者の痛みはかなり改善し、その後、最終的な手術、つまりその閉塞石の治療のために再来します。この患者の場合、来院時に腎結紮チューブを設置する決定がなされました。これは後方の皮膚を通るチューブで、このチューブが直接腎骨盤に入ります。そうすれば尿が排出され、閉塞を迂回できます。彼女はチューブを使い、バッグに繋がっていて、左腎臓を通して尿を排出しています。結石の治療のために尿管鏡検査を行いました。非常に大きな結石を持つ患者さんは、わざと腎造りチューブを設置し、それを後方を通る管として拡張し、大きな器具である腎鏡を挿入し、超音波エネルギーでその結石片を割って吸引します。この患者さんの場合、大きな結石の負担はなかったため、尿管鏡検査を行うことにしました。まず最初にご覧いただけると思いますが、彼女はすでに腎造りチューブを持っているため、そのチューブを開けておき、手術中に洗浄液がそのネフロストミーチューブから出るようにしました。石の焼灼に成功すると予想しています。いずれは腎管造紮術を摘出できるでしょう。実は縫合糸を切り、腎結び管周辺のドレッシングを取り除いて、手術の最後に腎造瘻管を取り外しやすくしました。膀胱に内視鏡を通すのが見えるでしょう。ワイヤーを通し、遠位結石に内視鏡を通します。つまり、遠位尿管に6ミリの結石があったのです。レーザーエネルギーで石を焼くか、石をそのままバスケットに入れることもできます。さらに腎臓には小さくて閉塞しない結石もあるので、内視鏡を腎臓の中まで通す予定です。そこでは腎造瘻チューブのカール部分が見えます。小さくて閉塞しない結石を焼灼し、最終的には腎結紮チューブを摘出する予定です。内視鏡をチューブに通した後、腫れが生じて閉塞の原因になるため、留置性尿管ステントが残されます。

第2章

この患者さんは、来院時に左腎の疝痛がありました。左の尿管遠位に結石と、左腎臓に小さな閉塞のない結石がありました。しかしその時、閉塞と痛みの治療として腎結紮チューブを入れていました。これは皮膚から組織を通って腎臓の骨盤に通じる管で、尿を排出します。痛みは閉塞によって引き起こされるため、それが腎臓の閉塞を解消して痛みを和らげる一つの方法です。これが腎造りチューブです。バッグに繋がれている。尿を排出している。そしてこのチューブは彼女の背中に直接つながっています。これは左経皮的腎造りチューブです。結石の治療が終わったらすぐにこの腎造りチューブを外す予定なので、包帯はすでに外しました。だから包帯を全部外してほしい。縫合糸はすでにクリップで切っておいたので、終わったらすぐに外します。尿管鏡検査を行う際にこの腎造瘻管を使う利点は、体内の圧力が低いことです。もし高圧で中に細菌があれば、非常に重い病気になる可能性があります。尿管から腎臓に灌流液を流すと、この液体が満たされます。そしてこれもまた、圧力を和らげるのに役立ちます。もしこれが満たされた場合、ケース中に排出しなければならないかもしれませんが、繰り返しますが、これは経皮的腎造りチューブです。時々、非常に大きな結石がある場合は腎臓への通路を使うこともありますが、彼女はあまり大きな結石を持っていません。標準的な尿管鏡検査で結石を取り出し、最後にこれを取り除く予定です。

第3章

こちらは患者の軸方向CT画像で、こちらは腎結紮チューブが皮膚を通って直接腎臓に入っている様子です。それが腎臓のカールです。今は腎臓に閉塞しない結石がある。そしてまた、尿が背中を通って腎造瘻管に流れ込む。腎臓の上部まで行きますが、何もありません。さて、これから対処しようと思う小さくて障害物のない石があります。それから尿管まで行きます。彼女は遠位結石があります。見つけられるか見てみよう。はい、これが尿管鏡検査で治療する遠位結石です。計画は、結石のケアのために半リッジ型尿管鏡を挿入することです。それからそのチューブを通して腎臓まで戻ります。そして、ここに柔軟なスコープを渡して、これらの障害物のない石を処理します。それから内尿管ステントを入れて、この腎造りチューブを抜きます。それが計画です。軸方向の画像をお見せします。軸方向画像やコロナリフォーマット画像を見せてみますね。これは患者の前面を貫通した切片です。こちらが、閉塞しない結石が入った彼女の腎造りチューブです。そして、彼女の遠位左尿管結石がある場所に行けるか見てみましょう。大丈夫です。

第4章

今は膀胱鏡検査だけ?よし、一曲やってみて。はい。もうすぐ終わる。スポットをやってみて。よし、腎造りチューブは設置済み。染料を注射するよ。これを順行性腎造影(antegrade nephrostogram)と呼びます。スポットをやってみて。じゃあ、チューブがはっきり見えて、腎臓の輪郭がはっきり見えて、その画像も保存できたの?よし、もう少し染料を注入して、輪郭が見えやすくなるようにするよ。もう一度スポット。よし、その画像を保存して降りてきてくれ。見てみて、シャワーキャップがない。はい、スポットをやってください。よし、尿管があって、尿管結石はここに置く。脚を下げてもいい?Cアームの伸びはうまくいかないと思うけど...はいはい、そうすれば少しだけ下がるかもしれません。石がどこにあるのかはわからない。おそらくここにあると思いますが、少しだけコントラストを注入してからスポットを塗ります。だから、もう少し下に下げてくれないと。そして、管が開いていてここで止まっているので、ここに石がある可能性が高いです。だから今からやることは、この腎造瘻チューブを開いたままにして、灌流中にバッグを満たしてくれるようにすることです。

第5章

あれは、何ですか。フォーリー、カテーテルはある?最後にフォーリーカテーテルを挿入します。普通のラテックスでも構いません。キット全部欲しいですか?はい、キット全体を用意できます。そして、ステントの垂らし糸をフォーリーカテーテルにテープで固定するので、シルテープを使います。さて、今、膀胱から腎骨盤までワイヤーが通っていて、半硬性の尿管鏡がそのワイヤーに沿って通そうとしています。そして遠位尿管には結石が見えるはずです。バスケットで無傷で保存できるかもしれませんし、レーザーで小さな破片に分解しなければならないかもしれません。レーザーは点灯していて、200の光ファイバー、240の光ファイバーも使っています。さて、まだ膀胱の中に入ったんだな?はい。リンダ、半剛性尿管鏡検査をする場合は反対側の脚を外転させる話をしました。なぜなら、やはりスコープを反対側の脚にトルクで当てる必要があるからです。よし、ワイヤーと尿管口がある。もう一つできるのは、ワイヤーを通すことです。ああ、そこにいるんだ、石がある。レーザーのことを考えています。よし、石をレーザーで細かく砕くことになりそうだ。

第6章

待って、そうそう、だから広げるか繊維を取り出して。こんなふうに、君がやっただろう。投げ縄みたいなもの、もちろんいやいや、君が知っているとは思わないけど。投げ縄のように。そう、もし君がこれをやったことがあるなら、そうだね...もし「ちょっと伸ばして投げ縄で引っ張って」と言われたら、私は「あなたは誰?」って思うでしょう。ちょっと待ってください。5と5。さて、最低値まではどれくらいだ?ゴーポイントに行ってくれる?0.1。0.1、0.2を20に入れる。ただ埃を払いたいだけだ、はい。そして繰り返しますが、これらはいつでも...腎結びチューブバッグが満杯かどうか、いや、はい、いや、満たされているかどうかを確認したいだけです。よし、満杯じゃないから大丈夫だ。よし、これが石だ。少し黄色っぽく見えますが、体から出れば黒く見えると思います。主任レジデントが半剛性尿管鏡にレーザーファイバーを通しています。レーザー準備完了。レーザー準備完了。実はまだファイバーが見えない。ああ、そこにあるけど、ちょっと変な感じがするんだ...もう一つできることは、時々子宮口を少し開けてもっと余裕のある位置に押し上げることです。はい。さて、レーザーファイバーが5時の位置から出ているのが見えます。そしてレーザーだ、そう、穴を開けている。大丈夫です。わかった、ゆっくりと着実に。できると思うよ、ちょっと待って、やめてくれない?エネルギーを0.4に上げてみたらどうですか?ちょっと待って、0.4。よし、何が起きるか見てみよう、うん。そうだね、見てみよう。さて、今から石を掘り起こします。動き回るスペースはあまりありません。よし、もう少し上に押し上げてもいいよ。そう、私の希望は、ここに骨折が入って、そうすれば...はい、破片をバスケットで並べるのもいいかもしれません。水を流し出せ。そうですね。柔軟な尿管鏡を使っていますよね?それはあなたのフィールドにあります。ああ、そうなんだ。よし、まだここにいるんだな?一箇所だけやってみて。それから、レーザー照射されている場所のもっと下まで降りることはできますか?よし、それからそこでスポットをやってみて。さらに下にして、その映像を保存して...よし、それとこれも。まだ尿管に尿管の尿管鏡が入っていますか?はい、尿管鏡は見えません。だから行ってください...もう少し下げることはできますか?よし、そうだ、それからスポットをやってみて。さて、尿管鏡があり、石はそのすぐ近くにあり、今レーザーで照射しています。そして、どれくらいが満杯か見てみよう。ええと、洗浄液が尿管を上って流れていくにつれてバッグが満タンになってきて、これが満たされるにつれて排出しなければなりません。さて、石を少し押し上げたみたいだね、それでいいよ。スポットをやってくれない?彼がどれくらい高いか見たいだけなんだ。よし、彼がもっと上にあるのが見える。石が砕けたとき、灌漑液が破片を押し上げ、今そこにあります。別のスポットをやってくれない?なるほど、彼はさらに高い位置にいる。石を追いかけてスポットをやってみてくれない?素晴らしい、よし、今は中輸尿管に入った。ちょうどいいタイミングがあって、なんていうか...石が十分に遠くにあるなら、そのまま割りましょう。もう一つの方法は、その断片をレーザーで粉々にしてしまい、すぐに通過することです。はい、腎臓の方にあります。よし、それなら柔軟なUスコープを使う時かもしれない。ですから、尿管鏡を腎臓まで通し、実際に腎結びチューブの内側からカール部分が見えます。そして繰り返しますが、骨盤内圧力を下げるために腎造紮チューブは開いたままにしています。腎造瘻管があるからだと思います。腎造瘻管からの減圧は必要ありません。それが腎造瘻チューブの利点の一つです。はい、あるいはフレックス尿管鏡を手で使ってみるのも手です。よし、その柔軟な尿管鏡をその一本のワイヤーと一緒に手で作る。腎臓に入ると、内側から腎造瘻チューブが見える。彼女には閉塞しない結石があり、ここにいる間に治療する予定です。さて、調子はどう?レーザーを撃つぞ。よし、いくらいだか見てみよう。少しずつ埋まってきた。ねえ、回復室に運んだ最後の患者は尿がかなり透明だった?それとも赤かった?はい、透明で薄いピンク色の開封だったので、マイクに確認してもらうと言いました。彼は「見る」と言ってくれました。大丈夫です。陣痛はゆっくりと落ち着いた。さて、見てみましょう。今は腎臓の方にいるのか?はい。じゃあ、腎臓のあるところに来てくれない?さて、ここに腎造瘻管、ワイヤー、そして柔軟な尿管鏡の先端が見えます。そしてまた、彼が周囲を見回すと、あの腎結紮チューブのカールが見えます。探してみるよ。よし、彼女にはかなりの根性がある。レーザー準備完了。比較のために、ワイヤーやレーザーファイバーを使ってみると、これらの石は比較的小さく、レーザーファイバーは約0.4ミリメートルです。はい、実際にクランプはできますが、あまり強く灌漑しないでください。はい、1分ごとに元に戻せます。はい、だから。。。中に入れるか試してみて...よし、腎造りチューブをクランプするから、今は満たされるはずだ。腎盂が崩壊しているため、尿管鏡検査に苦労しています。これは灌流液が腎造瘻管を通っているからです。そこで一時的にクランプして腎骨盤を膨らませ、実際にレーザーで結石を照射できるようにしました。待って。あ、ちょっと。ありがとうございます。さて、どう進めてる?まあ、それはとても小さな石です。彼女がそれらをステントの周りに回す。あるいはステントを外した後、非常に小さな破片を排出します。あの障害のない石を見ましたか?そう、それがその話だった。じゃあ、レーザーで撃つんだな。そう、大きなものだった...繰り返しますが、彼が見えるようにだけ洗浄してください。腎結紮チューブをクランプで切り離したので、圧力は比較的高くなります。26センチのステントを開けよう、6-26。よし、まだ腎臓の中にいるから、俺たちも腎臓の中にいる。スポットをやってみたら?さて、また言いますが、安全ワイヤー、腎造りチューブ、尿管鏡、フレキシブル尿管鏡、そしてレーザーファイバーが尿管鏡を通っていますが、線維がとても小さいため見えません。そして彼はその小さくて障害物にならない石をレーザーで照射しているだけです。そして、それが粉々に砕け散っているのが見て取れます。繰り返しますが、そのレーザーファイバーの直径は約0.25ミリメートルです。もし成功すれば、誰も背中にチューブを入れたくないので、腎結紮チューブを抜く計画です。それから内尿管ステントを設置します。これは障害物のない石の一つです。この場所で通常、カリセに石が形成されます。そして彼はただ石の埃を払っているだけです。特に大きな部屋をお願いしましたが、機材が揃っているので狭い部屋のように感じます。さて、フォーリーカテーテル、6-26がある。ええと、輪郭は問題ない。両方手に入れた。そうですね。これは本当に標準的な尿管鏡検査やレーザー結石破砕術で、少し珍しいのは腎造瘻管があることです。もし1センチ、2センチの大きな結石があれば、腹部に置いて腎結石術を行い、そのネフロストリーミーの管にワイヤーを通して通すこともできます。 経路を拡張し、大きな鞘を装着し、腎鏡を装着し、より大きなアクセス鞘を腎骨盤に挿入し、大きな腎鏡を使えば破片を割って吸い上げることができます。しかし、彼女の結石は比較的小さいため、ブラムウェル医師がこの処置を行う間、私たちは腎造瘻チューブをポップオフバルブとして使い、圧力を下げています。もうすぐです。少しだけそれ以上に灌漑してもいいですよ。大丈夫です。右側のチューブが腎造瘻チューブです。現在はクランプで固定されているので、灌漑用の液体はその部分を通っていません。下に行ってくれないか...よし、全部ただの埃だ。まだ大きな部分があります。よし、追いかけて埃を払え。だからこの患者は何も必要としない。以前オキシコドンについて書いたことがあり、彼女はバクトリムの予防療法を受けています。彼女はフォーリーカテーテルを抜く予定で、たぶん6日くらいでいいでしょう。フォーリーカテーテルの抜き方の説明書を書いたよ。なぜフォーリーを選んだのか?腎造りチューブを取り除くからです。ああ、そうなんだ。ああ、ステント、腎結紮チューブ、なるほど。大丈夫です。そしてステントの垂らし紐をフォーリーカテーテルに固定します。大丈夫です。すべては感覚でやっている。よし、開いたよ。だからリラックスできるかはわかりません。実際、結石の破片の一部が腎造瘻管から出てくるかもしれません。今は腎造瘻管が開いているので強く灌流できます。レーザー待機。レーザー待機中。尿管鏡を通して造影剤を射抜くか、私は腎造瘻管から造影剤を射抜してステントを設置する方法です。それと、尿管ステントをつなげないように、フルオロで腎造瘻チューブを外すつもりです。ああ、見たよ、確かに何か入ってる。はい、わかりました。私たちが対処します。見て、スポットを作って、正確にどこにあるのか見たいだけなんだ。さて、これは下極石です。ここで指摘しておきます。そこで尿管鏡を下に曲げて結石を見ています。これは下極のカリセル石で、彼はレーザーで処理する予定です。腎結石チューブをクランプしようか?問題なさそうです。大丈夫です。レーザー準備完了。準備はいいか。腎造りチューブをクランプしたらどうなるか見てみよう。少しはもっと充実するだろう。よし、チューブはクランプされた。実はかなり満杯です。それで、実は電気を半分つけて、無菌でなくてもいい容器をもらえる?はい、腎結瘻バッグがいっぱいになってきたので、そのまま空にします。大丈夫です。よし、腎造りバッグは空だ。これをもう全部捨てるよ。腎造りチューブをクランプすることで、少しイメージが見えやすくなりました。萼を押しのけて。ステントの準備ができたら、造影剤を腎造影チューブに繋いだままにしておいたので、順行性ネフロストグラムを行えます。だから染料をスプレーで落とせます。石はどこ?ああ、わかった。よし、見えた。ああ、あった。スポットをやってもらえますか?今どこにいるのか見たいだけです。ああ、なるほど、それでも腎臓の下極なんですね。石はまるでトラクトの中に入っているようなものです。はいはい、それでいいです。もうそのままにしておくべきだと思います。かなり小さいです。内視鏡画像では、腎臓に入っている腎結紮チューブのすぐそばにいるのが確認できます。実際には0.2と、0.2と50の合計だと思います。はい。この映像クリップでも見て取れますが、乳頭に白いプラークが貼られています。それはランドールのプレートと呼ばれています。これらの場所から結石ができ始め、時には石灰化し、石が花門をはじき落として尿管の閉塞を引き起こし、腎疝痛を引き起こします。時には萼が石灰化して萼が剥がれ落ち、それが閉塞や腎疝痛の原因となります。よし、それはサブミリストーンみたいだと思う。そう、5か6年みたいだね。

第7章

よし、引き上げるのか...?大丈夫です。よし、尿管のスコープを下ろして、ステントの準備をしていいよ。染料を注射するから。これが尿管です。横に安全ワイヤーが見える。よし、尿管は出た。ステントをそのまま置くだけ?女性スタイル。女性なら、教えてくれたら染料を射抜くよ。照明をつけてもらえますか?まだ腎臓の中にいるから、今すぐスポットをやって。さて、今は腎造瘻チューブと安全ワイヤーだけが見えます。腎骨盤の輪郭を伝えるために、この腎造影チューブから造影剤を注入します。アウトラインをもらい、内尿管ステントを設置します。つまり、女性スタイルって感じで、だいたい...そういうのに、指が...ずっとそこまで。別のスポットをやってもいい?スポット。じゃあ、染料をもう一度射撃して、スポットを出してみよう。ああ、染料はそうじゃなかったみたいだね。そんなに染料を持っていなかったから、ちょっと...ちょっとライブで行って。ちょっと待って、ああ、ちょっと...やめて。そしてスポット。たぶんそこにあると思う。腎造りチューブから正しい位置にあるとわかるんだ。はい。ちょっと染料を絞らせて。カールさせようとしています。よし、スポット。よし、ああ、今は何も見えない。では、そのワイヤーはそこにあるのでしょうか?ワイヤーを抜いたよ、はい。このコントラストを少し引き戻せます。ここはほとんど...そこ。スポット。ほら、カールに変わりつつある。じゃあ、カールが入っているか確認してほしい。引っ張らないようにこれも取り除きたいから。それを透視で見てみる?さあ、そうしてみたらどうだ?はい、できます。幸いなことに、実際に止血抑制器は使えるのでしょうか?よし、スポットをやってみるよ。スポット。よし、スポット、腎造りチューブが外れた。その近位カールに満足していますか?そうですね。よし、もう一つ。いいですね、それから膀胱まで降りてきてください。これは彼女の腎骨盤にあった腎造りチューブです。透視の指導のもとで取り出したばかりです。

第8章

よし、これを捨てよう。よし、これをここに置くよ、汚染されてる。その角には触らないで。大丈夫です。腎結びチューブを外した背中の包帯としてガーゼが必要で、シルテープも必要です。大丈夫です。私は3インチのものを持っています。はい、はい、これで問題ないと思います。そして、虫毛の船が一船。うん、たぶん...よし、いいね。よし、カテーテルを乾かして、吊るしの紐を固定する。ですので、再度カテーテルを挿入して、糸が抜けないようにしてください。そのセットにはステータスロックがあるんですよね?だから6日後に、彼女は自分のフォーリーカテーテルを抜く予定だ。ダングラーの紐、つまりこのダングリングストリングは、挿入されたステントに接続されており、フォーリーカテーテルを外すときにステントも外れます。でも風船は膀胱の首に当たっている。それで、それと、何らかの腸間膜のようなものを作れるんです。例えば、ただ「包み込む」とか「シングル」と言えるか?私はそれをやるだけです。テープが彼女の尿道を刺激しないように、できるだけやりたいだけです。また、もう一枚テープを貼ることもできます。さて、他にちょっと...できる場所はある?その場所をやり直してください。よし、それで十分離れてると思う。それから足を下ろして、たぶん彼女を上げて、これから片付ける。腎造瘻チューブを外した背中にドレッシングを巻かなければなりません。

第9章

症例の冒頭で、腎造瘻部位の周囲のドレッシングを取り外したのが見えます。実は、手術後に取り除きやすくするために縫合糸を切ってしまいました。ご覧の通り、私は実際に造影剤を腎結紮チューブから注入して輪郭を作ったのを目にしました。これはCアームで得られた透視画像にも見られます。それで腎造瘻管のカールが正確にどこにあるのかを把握できました。そして尿管の輪郭もわかりました。実際には、6ミリの結石が詰まっていた遠位尿管にアクセスするために半硬性尿管鏡を使っていました。その後、レーザーでその石を非常に小さな破片に砕きました。それから、他に結石がないか確認するために、尿管の中央まで上へ進みました。今では小さくて閉塞しない結石が確認されているので、柔軟な尿管鏡を腎臓まで通し、結石をレーザーで小さな破片にしました。手術中は腎造紮チューブを開けて、使用していた洗浄液はすべてネフロストミーチューブから排出されます。これは重要な点で、体内に細菌がいる場合、洗浄液が細菌を血流に押し込む可能性があるからです。腎造りチューブは腎臓の骨盤内の圧力を低く保つポップオフバルブのような役割を果たし、灌流も助けて視野を少し良くします。検査中に腎造マーチューブが少し満杯になるのがわかるでしょうが、実際に一度は空にしなければなりませんでした。また、灌流液が腎管から流れるとシステムが崩壊し、結石の位置づくらい見えにくくなるため、腎造瘻チューブもクランプしました。ですので、再び腎結石チューブが役立ちました。腎臓内の圧力を下げるために開口し、時には結石を少し広げて結石をよりよく見せるために閉じることもありました。最後には、レーザー砕石術で結石を砕くことに成功しました。基本的に石を粉砕しました。彼女はそのごく小さな破片を通過させるだろう。尿管を上下に行ったので、内部ダブルJステントを入れました。そして透視検査のもとで、その腎造りチューブを抜きました。これは重要な点で、時には腎造瘻管とステントのカールが重なり合うことがあり、また時には腎造瘻管で尿管ステントを引っ張ることもあります。しかし、それも実現せず、手術は無事に行われました。腎造瘻管があったドレーン部位はガーゼとテープで覆われ、さらにフォーリーカテーテルを入れて膀胱を完全に排出しました。なぜなら、そのカテーテルを残さないと尿が尿管を逆流して腎臓に逆流し、腎管があった場所から尿漏れが続く可能性があるからです。