Ureteroscopia e litotrissia laser per calcoli ureterali e renali in un paziente con un tubo nefrostomico

CAPITOLO 1

Sono il dottor Joseph Clark, professore di urologia qui nel dipartimento di urologia del Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center. Oggi andremo a vedere un intervento chirurgico che eseguirò con i nostri specializzandi. Questo è un caso di ureteroscopia per prendersi cura dei calcoli. È un po' diverso perché questo paziente ha un tubo per nefrostomia che drena l'urina. Quindi, di solito, quando i pazienti si presentano con un calcolo renale ostruente, provano molto dolore. E il dolore è causato dal blocco. E penso che la maggior parte degli urologi posizionerà uno stent ureterale. Quindi questo è un tubo cavo che va dal rene fino alla vescica per consentire all'urina di fluire liberamente, bypassando quell'ostruzione. E poi, dopo che questo è stato posizionato, il dolore del paziente sarà molto migliorato e poi tornerà per l'intervento chirurgico definitivo, che consiste nel prendersi cura di quel calcolo ostruente. Nel caso di questa paziente, quando si è presentata, è stata presa la decisione di posizionare un tubo per nefrostomia, quindi è un tubo che passa attraverso la pelle nella parte posteriore e questo tubo va direttamente nella pelvi renale. E in questo modo drenerà l'urina e aggirerà l'ostruzione. Quindi ha un tubo, è collegato a una sacca e drena l'urina attraverso il rene sinistro. Quindi, per trattare il suo calcolo, quello che abbiamo eseguito è stata l'ureteroscopia. I pazienti che hanno calcoli molto grandi a volte ottengono intenzionalmente un tubo per nefrostomia in modo da poterlo usare come un tratto che passa attraverso la parte posteriore per dilatare un grande tratto da inserire in un grande strumento, un nefroscopio, e possiamo usare l'energia degli ultrasuoni per rompere e aspirare quei pezzi di pietra. Nel caso di questa paziente, non aveva un grosso carico di calcoli, e così avevo deciso di eseguire l'ureteroscopia su di lei. Vedrete prima di tutto che, poiché ha già un tubo per nefrostomia, l'ho lasciato aperto in modo che, mentre ci occupavamo del caso, il liquido di irrigazione potesse fuoriuscire attraverso il tubo per nefrostomia. Prevedo che avremo successo nell'ablazione del calcolo. Quindi alla fine sarà in grado di rimuovere la sua sonda nefrostomica. Quindi, in realtà, ho tagliato la sutura e ho preso quella medicazione intorno al sito del tubo nefrostomico in modo da poter rimuovere più facilmente il tubo nefrostomico alla fine della procedura. Vedrai che passeremo un cannocchiale nella vescica. Passeremo un filo e passeremo un cannocchiale al calcolo distale. Quindi aveva un calcolo di sei millimetri nell'uretere distale. Ableremo la pietra con l'energia del laser o potremmo cestinare la pietra intatta. E poi ha anche calcoli più piccoli e non ostruenti nel rene e quindi pianificheremo di far passare l'endoscopio fino al rene dove vedrete l'arricciatura di quel tubo nefrostomico. Ableremo i calcoli più piccoli e non ostruenti e alla fine pianificheremo di rimuovere il tubo nefrostomico. Rimarrà con uno stent ureterale a permanenza perché dopo aver passato l'endoscopio lungo il tubo, ci sarà un po' di gonfiore che a sua volta può causare ostruzione.

CAPITOLO 2

Quindi questa paziente, quando si è presentata, aveva una colica renale sinistra. Aveva un calcolo ureterale sinistro distale e una sorta di calcolo più piccolo non ostruente nel rene sinistro. Ma in quel momento, per curare l'ostruzione e il dolore, aveva un tubo nefrostomico. Quindi questo è un tubo che va dalla pelle attraverso i tessuti direttamente nella pelvi renale per drenare l'urina. Quindi il dolore è causato dall'ostruzione, quindi questo è un modo per liberare il rene per trattare il dolore. Quindi questo è il tubo per nefrostomia. È collegato a una borsa. Sta drenando l'urina. E questo tubo sta andando direttamente nella sua schiena proprio lì. Quindi questo è un tubo per nefrostomia percutanea sinistra. Ho già tolto le bende perché prevedo che rimuoveremo effettivamente questo tubo per nefrostomia non appena avremo finito di trattare il calcolo. Quindi voglio togliere tutte le bende. Ho già tagliato la sutura e la rimuoveremo non appena avremo finito. Il vantaggio di avere questo tubo per nefrostomia quando eseguiamo l'ureteroscopia è che la pressione all'interno del sistema sarà bassa. Se ha la pressione alta e ci sono batteri, potrebbe ammalarsi gravemente. Quindi, mentre facciamo scorrere il fluido di irrigazione attraverso l'uretere nel rene, questo si riempirà. E ancora una volta, questo aiuterà a dissipare la pressione. Potremmo effettivamente doverlo svuotare durante il caso se questo si riempie, ma ancora una volta, questo è un tubo per nefrostomia percutanea. A volte useremo questo, il tratto del rene se hanno calcoli molto grandi, ma lei non ha calcoli molto grandi. Quindi faremo solo un'ureteroscopia standard per ottenere i calcoli e poi li rimuoveremo alla fine.

CAPITOLO 3

Quindi queste sono immagini TC assiali del paziente, e qui c'è il tubo nefrostomico che passa attraverso la pelle direttamente nel rene. E questo è il ricciolo nel rene. Ora ha questi calcoli non ostruenti nei reni, qui. E così, di nuovo, l'urina defluisce attraverso la sua schiena nel tubo nefrostomico. Sto per salire, c'è la parte superiore del suo rene, non c'è niente lì. Ok, ci sono queste piccole pietre che non ostruiscono di cui cercheremo di occuparci. E poi scenderò al suo uretere. Ha un calcolo distale. Vediamo se riesco a trovarlo. Sì, quindi questo è il calcolo distale che tratteremo tramite ureteroscopia. Il piano è quello di passare un ureteroscopio semi-cresta per prendersi cura del calcolo. Poi risaliremo fino al rene attraverso quel tubo. E passeremo un cannocchiale flessibile qui sopra e ci prenderemo cura di queste pietre non ostruenti. E poi metteremo uno stent ureterale interno e tireremo fuori questo tubo nefrostomico. Quindi questo è il piano. Vi mostrerò le immagini assiali. Vediamo se riesco a mostrarvi le immagini riformattate assiali o coronali. Si tratta di tagli attraverso la parte anteriore del paziente. E possiamo vedere qui c'è la sua cannula per nefrostomia con i calcoli non ostruenti. E fammi vedere se riesco ad arrivare dove si trova il suo calcolo ureterale sinistro distale. Va bene.

CAPITOLO 4

Stiamo solo facendo la cistoscopia in questo momento? Va bene, fai un posto. Sì. Ho quasi finito. Fai un punto. Va bene, la nefrostomia è a posto. Vado a iniettarmi del colorante. Quindi questo è chiamato nefrostogramma anterogrado. Fai un punto. Va bene, così puoi vedere chiaramente il tubo e ottieni un buon contorno del rene e abbiamo salvato quell'immagine? Va bene, inietterò solo un po' più di colorante in modo che li aiuti a vedere il contorno. Individua ancora una volta. Va bene, e se potessi salvare quell'immagine e scendere. Vediamo, provateci, va bene, non c'è la cuffia per la doccia. Sì, fai un punto. Bene, c'è l'uretere e poi il calcolo ureterale sarà quaggiù. Possiamo abbassare la sua gamba perché non credo che l'escursione dell'arco a C andrà... Sì, sì, puoi farlo e forse scendere un po'. Non sono sicuro di dove sia la pietra. Probabilmente è da qualche parte qui, ma lasciatemi iniettare un po' più di contrasto e poi fare uno spot. Quindi puoi scendere, questo deve scendere solo un po' più in basso. E probabilmente c'è un sasso proprio qui perché il tubo è dilatato e si ferma proprio qui. Quindi quello che farò ora è lasciare che questo tubo per nefrostomia rimanga aperto, in modo che mentre eseguono l'irrigazione, riempirà la sacca.

CAPITOLO 5

Cos'è? Foley, hai un catetere? Catetere di Foley all'estremità. Può essere lattice normale. Vuoi un intero kit allora? Sì, possiamo avere un intero kit. E prenderemo del Siltape perché fisseremo la corda penzolante dello stent al catetere di Foley. Bene, quindi in questo momento dalla vescica è passato un filo fino alla pelvi renale e abbiamo un ureteroscopio semirigido, che cercheremo di far passare accanto a quel filo. E nell'uretere distale, dovremmo vedere il calcolo. Potremmo essere in grado di cestinarlo intatto, o potremmo dover usare un laser per romperlo in piccoli pezzi. Quindi il nostro laser è acceso e abbiamo una fibra 200, 240, sì. Va bene, quindi siamo già nella vescica, giusto? Sì. Quindi Linda, abbiamo parlato di abdurre la gamba opposta se stai facendo un'ureteroscopia semirigida, perché ancora una volta, devi in qualche modo torcere l'endoscopio alla gamba opposta. Bene, quindi c'è il filo e l'orifizio ureterale. L'altra cosa che potresti fare è far passare un filo. Oh no, sei lì, ok, c'è una pietra. Sto pensando al laser. Va bene, sembra che stiamo per tagliare la pietra al laser in piccoli pezzi.

CAPITOLO 6

Aspetta, aspetta, sì, sì, quindi srotola o togli la fibra da quello. Così, cosa avreste fatto. Come un lazo, no no ovviamente, non mi aspetterei che tu lo sappia. Come un lazo. Sì, a meno che tu, sai, non abbia fatto questo, sai, è, sì... Se mi dicessi semplicemente "Tienilo fuori e prendimi al lazo", ti direi, chi sei? Fammi vedere. Cinque e cinque. Facciamolo, qual è il minimo che scenderà? Puoi andare a punto di partenza? 0,1. 0,1, metti 0,2 in tipo 20. Voglio solo spolverarlo, sì. E ancora una volta, possiamo sempre cambiarli in base a... Voglio solo vedere se la sacca del tubo per nefrostomia si sta riempiendo o no, eh, sì. Va bene, non si sta riempiendo, quindi siamo a posto. Va bene, questa è la pietra. Sembra un po' giallastro, ma penso che una volta uscito dal corpo, sembrerà nero. Il nostro principale residente sta facendo passare una fibra laser attraverso l'ureteroscopio semirigido. Pronto per il laser. Pronto per il laser. In realtà, non vedo ancora la fibra. Oh, è lì, è come se fosse un po' spento... L'altra cosa che puoi fare è che a volte puoi provare a spingerlo più in alto dove è un po' più dilatato e hai più spazio. Sì. Va bene, così puoi vedere la fibra laser uscire a ore 5. E qui c'è un laser, sì, stiamo facendo un buco. Va bene. Va bene, sì, solo lento e costante. Penso che possiamo, aspetta, perché non ti fermi? Perché non aumentare l'energia a 0,4? Aspetta, 0,4. Va bene, vediamo cosa, sì. Sì, vediamo come appare. Ok, ora stiamo scavando la pietra. Non c'è molto spazio per muoversi. Bene, ancora una volta, puoi ancora spingerlo un po' più in alto. Sì, la mia speranza è, frattura quaggiù, allora potremmo piacere... Sì, forse potresti cestinare i frammenti. Irrigali. Sì. Abbiamo un ureteroscopio flessibile, giusto? È sul tuo campo. Oh, è così, va bene. Va bene, quindi siamo ancora qui, giusto? Fai un punto. E poi, vediamo, sei in grado di scendere più in basso dove stanno laserando la pietra? Va bene, e poi fai un posto lì, va bene. Ancora più in basso e salva quell'immagine, e... Va bene, e questo, va bene. Hai ancora l'ureteroscopio nell'uretere? Sì, non vedo l'ureteroscopio, quindi vai... Sei in grado di scendere un po' più in basso? Va bene, sì e poi fai un punto. Va bene, c'è l'ureteroscopio e, di nuovo, il calcolo è proprio distale a quello, che sta facendo il laser proprio ora. E fammi vedere quanto questo si sta riempiendo. Ok, quindi la sacca si sta riempiendo mentre il fluido di irrigazione sale nell'uretere e man mano che questo si riempie, dovremo svuotarlo. Va bene, quindi sembra che tu abbia spinto un po' verso l'alto la pietra, va bene. Puoi fare uno spot, voglio solo vedere quanto è alto. Va bene, così potete vedere che lui è più alto. Poiché la pietra era frammentata, il fluido di irrigazione ha spinto il frammento verso l'alto, ed è lì che si trova ora. Puoi fare un altro spot? Va bene, quindi è ancora più in alto. Puoi salire e inseguire la pietra e fare un punto? Eccellente, d'accordo, quindi ora siamo nell'uretere medio. Trovi che c'è un punto debole in cui è come... Se la pietra è abbastanza lontana, allora basta farla scoppiare. L'altra cosa che potresti fare è semplicemente fare a pezzi quel frammento con il laser e passerà. Sì, è nei reni. Va bene, allora forse è il momento del flessibile U-scope. Quindi passerà un ureteroscopio fino al rene, e in realtà allora possiamo vedere quel ricciolo del tubo nefrostomico dall'interno. E ancora, stiamo ancora tenendo aperto il tubo per nefrostomia in modo che diminuisca le pressioni intrapelviche. Penso perché abbiamo il tubo per nefrostomia, quindi non ha bisogno della decompressione dal tubo per nefrostomia. Questo è uno dei vantaggi di avere la cetra per nefrostomia. Sì, oppure potresti provare a mano libera l'ureteroscopio flessibile. Va bene, andremo a mano libera con quell'ureteroscopio flessibile accanto a quel singolo filo. E una volta che siamo nel rene, vedremo il tubo nefrostomico dall'interno. Ha dei calcoli non ostruenti che tratteremo mentre siamo qui. Va bene, come stiamo andando? Sto per laserare. Va bene, vediamo quanto è pieno. Sta iniziando a riempirsi. Ehi, era l'ultimo paziente quando sei arrivato in sala di risveglio, l'urina era abbastanza chiara o era rossa? Sì, era come un rosa molto chiaro aperto, quindi ho detto a Mike di controllarlo e lui ha detto che lo avrebbe fatto. Va bene. Le sue contrazioni rallentarono. Va bene, quindi vediamo. Siamo nei reni ora? Sì. Va bene, quindi puoi venire su e fare un punto dove si trova il rene? Bene, quindi qui possiamo vedere il tubo per nefrostomia, il filo e la punta dell'ureteroscopio flessibile. E di nuovo, mentre si guarda intorno, vedremo l'arricciatura di quel tubo nefrostomico. Fammi vedere se riesco a trovarlo. Va bene, ha delle pietre. Pronto per il laser. Quindi puoi vedere usando il filo come, per confronto, o la fibra laser che queste pietre sono relativamente piccole, che la fibra laser è di circa un quarto di millimetro. Sì, posso effettivamente bloccarlo, ma non irrigare molto forte. Sì, possiamo annullarlo ogni minuto o giù di lì. Sì, quindi... Vedi se riesco ad entrare, e... Ok, sto per bloccare il tubo per nefrostomia, quindi ora dovrebbe riempirsi. Quindi ha difficoltà con l'ureteroscopia perché la pelvi renale sta collassando su di lui e questo perché il fluido di irrigazione passa attraverso il tubo nefrostomico. Quindi l'ho bloccato temporaneamente in modo che potesse distendere la pelvi renale e lui potesse effettivamente laserare il calcolo. Aspettare. Oh, mi scusi. Grazie. Bene, come stiamo lavorando? Ok, è tutta una pietra molto, molto piccola. Li passerà intorno allo stent. Oppure, una volta rimosso lo stent, passerà questi frammenti estremamente piccoli. Hai visto qualcuna di quelle pietre che non ostruiscono? Sì, ecco cos'erano. Ok, quindi tu, questo è ciò che laser, va bene. Sì, è stato un grande evento... Ancora una volta, irrigare solo in modo che abbia abbastanza da vedere, perché di nuovo, ho bloccato il tubo nefrostomico, quindi le pressioni saranno relativamente alte. Apriamo uno stent di 26 centimetri, 6-26. Va bene, quindi lui è ancora nel rene, quindi noi siamo ancora nel rene. Perché non fai uno spot? Va bene, quindi di nuovo lui è, abbiamo il cavo di sicurezza, abbiamo il tubo per nefrostomia, abbiamo l'ureteroscopio, l'ureteroscopio flessibile, e lui ha una fibra laser che passa attraverso l'ureteroscopio, di cui non possiamo vedere la fibra perché è così piccola. E sta solo laserando quelle piccole pietre che non ostruiscono. E potete vedere che c'è, sapete, frammentato in polvere. Ancora una volta, il diametro della fibra laser è di circa un quarto di millimetro. E se avremo successo, il piano sarà quello di togliere il tubo per nefrostomia perché nessuno vuole avere un tubo nella schiena. E metteremo uno stent ureterale interno. Questa è una delle pietre che non ostruiscono. È qui che si formano tipicamente le pietre nei calici. E lui sta solo spolverando la pietra. Ho chiesto espressamente una stanza grande, ma con tutta l'attrezzatura, sembra una stanza piccola. Va bene, quindi abbiamo un catetere di Foley, abbiamo un 6-26. Vediamo, no, il contorno va bene. Abbiamo ottenuto entrambi. Sì. Questa è davvero solo un'ureteroscopia standard, litotrissia laser, e l'unica cosa un po' rara è che ha un tubo per nefrostomia e di nuovo, se avesse un grosso calcolo come, sai, un centimetro, due centimetri, potremmo effettivamente metterla sull'addome e fare la nefrostolitotomia, far passare un filo attraverso quel tratto del tubo per nefrostomia, Dilatare un tratto, mettere una guaina grande, mettere un nefroscopio, e con la guaina di accesso più grande nella pelvi renale e il nefroscopio grande, possiamo rompere e aspirare i pezzi. Ma dal momento che ha calcoli relativamente piccoli, stiamo solo usando il tubo per nefrostomia come valvola di sgancio per diminuire le pressioni mentre il dottor Bramwell esegue questa procedura. Ci siamo quasi. Puoi irrigare un po' di più per un secondo. Va bene. Quindi vediamo che il tubo a destra, quello è il tubo per nefrostomia. Attualmente è bloccato, quindi il fluido di irrigazione non passa attraverso di esso. Puoi scendere a... Va bene, quindi è solo polvere. C'è una fetta ancora più grande. Va bene, inseguilo e spolveralo. Quindi questo paziente non avrà bisogno di nulla. Avevo già scritto per l'ossicodone, e lei è in profilassi con Bactrim. Tirerà fuori il catetere di Foley forse in sei giorni. Ho messo le istruzioni su come rimuovere il catetere di Foley. E perché Foley per lei? Perché stiamo per togliere il tubo per nefrostomia. Oh, okay. Oh sì, stent, tubo per nefrostomia, capito. Va bene. E fisseremo la corda penzolante dello stent al catetere di Foley. Ok. Fare tutto a sensazione. Va bene, è aperto. Quindi non so se si decomprimerà. In effetti, forse alcuni dei frammenti di calcolo possono fuoriuscire attraverso il tubo nefrostomico. Ora puoi irrigare con forza perché di nuovo il tubo per nefrostomia è aperto. standby laser. laser in standby. Puoi sparare il colorante attraverso l'ureteroscopio, io posso sparare il colorante dal tubo nefrostomico e montare lo stent. E poi di nuovo, penso che toglieremo il tubo per nefrostomia con il fluoro in modo da non collegare lo stent ureterale. Oh, ne ho visti alcuni, sì, c'è qualcosa lì dentro. Sì, va bene, ce ne occuperemo noi. Guardalo, fai uno spot, voglio solo vedere esattamente dove si trova. Va bene, quindi questa è una pietra polare inferiore. Quindi ora possiamo vedere, mi limiterò a sottolineare qui. Quindi ha l'ureteroscopio flesso verso il basso e guarda la pietra. E quindi questa è una pietra per calice a palo inferiore che sta per laserare. Vuoi che blocchi il tubo per nefrostomia? Penso che vada bene. Stai bene? Pronto per il laser. Pronto. Fammi vedere cosa succede se blocco il tubo per nefrostomia, si riempirà un po' meglio. Va bene, il tubo è bloccato. In realtà è piuttosto pieno. Quindi, in realtà, possiamo avere metà delle luci accese e farmi avere un contenitore, non deve essere sterile. Sì, svuoterò la sacca per nefrostomia dato che si sta riempiendo. Va bene. Va bene, la sacca per nefrostomia è svuotata. Sto per buttare via questo. Quindi il bloccaggio del tubo nefrostomico ha aiutato un po' a visualizzare. Spingi via il calice. Quando sei pronto per lo stent, posso semplicemente fare un nefrostogramma anterogrado, perché ho mantenuto il contrasto collegato al tubo nefrostomico. Quindi posso semplicemente spruzzare la tintura. Dov'è la pietra? Oh, va bene. Va bene, lo vedo. Oh, eccolo. Puoi fare un punto, vuoi solo vedere dove sei. Oh, va bene, quindi quello è ancora il polo inferiore del rene. La pietra è come entrare nel tratto. Sì, sì, va bene. Penso che possiamo semplicemente lasciar perdere. È piuttosto piccolo. Quindi si può effettivamente vedere che è proprio contro il tubo nefrostomico che sta entrando nel rene nelle immagini endoscopiche. Penso che in realtà sia 0,2 e qualunque cosa fosse, 0,2 e 50. Sì. Potete anche vedere in questa immagine, in questo video, che ha queste placche bianche sulla papilla. Quelle sono chiamate targhe di Randall. Questi sono i punti in cui iniziano a formarsi i calcoli e talvolta si calcificano, e il calcolo si stacca dal calice e provoca l'ostruzione dell'uretere e le coliche renali. A volte il calice si calcifica e il calice cade, causando anche il blocco e le coliche renali. Va bene, penso che siano come pietre sub-millimetriche. Sì, sembra che siano cinque o sei.

CAPITOLO 7

Va bene, ti tiri fuori o...? Va bene. Va bene, quindi stiamo tirando giù l'endoscopio dell'uretere, e tu puoi semplicemente preparare lo stent perché sparerò solo il colorante. Quindi questo è l'uretere. Vediamo il cavo di sicurezza di lato. Va bene, siamo fuori dall'uretere. E vuoi semplicemente mettere lo stent? Lo stile femminile. Femmina, va bene, fammelo sapere e sto per sparare la tintura. Possiamo avere le luci accese? Vedi, siamo ancora nei reni, quindi fai un posto adesso. Va bene, quindi in questo momento vediamo solo il tubo per nefrostomia e il cavo di sicurezza. Solo per dargli un contorno della pelvi renale, inietterò un mezzo di contrasto attraverso questo tubo per nefrostomia. Quindi otteniamo uno schema e lui posizionerà lo stent ureterale interno. Quindi lo stile femminile, circa davvero... Tutto questo, mi mette le dita... Fino a lì. Posso fare un altro spot? Posto. Va bene, quindi fammi sparare la tintura, spot di nuovo. Oh, immagino che la tintura non l'abbia fatto, non avevo così tanto colorante, lasciami solo... Trasmetti in diretta per un secondo. Lemme solo, oh, prendi... Fermarsi. E spot. Penso che sia lì. Voglio dire, puoi dire in base al tubo per nefrostomia che è nella posizione giusta. Sì. Fammi spruzzare un po' di colorante. Sto cercando di farlo arricciare. Va bene, spot. Va bene, ecco, oh, ora non riuscite a vedere niente. Quindi il filo, è lì che si trova il filo? Ho tirato il filo, sì. Posso risucchiare un po' di questo contrasto. Qui è quasi... Lì. Posto. Lì, si sta trasformando in un ricciolo. Va bene, quindi vuoi solo assicurarti che ci sia un ricciolo perché voglio anche rimuovere questo in modo che non lo tiriamo. Vuoi tirarlo sotto fluoro? Perché non vai avanti e lo fai? Sì, posso farlo. Quindi, per fortuna, c'è un emostatico che potrei avere? Va bene, lo farò, direi di fare uno spot. Posto. Va bene, spot, va bene, la nefrostomia è fuori. Contento di quel ricciolo prossimale? Sì. Va bene, e un altro là. Ottimo, e poi se riesci a scendere alla vescica. Questo è il tubo nefrostomico che si trovava nella pelvi renale. L'abbiamo semplicemente tolto sotto guida fluoroscopica.

CAPITOLO 8

Va bene, lasciamo perdere. Va bene, lo metterò qui, è contaminato. Non toccare quell'angolo. Ok. Abbiamo bisogno di una garza come medicazione per la sua schiena dove ho rimosso il tubo per nefrostomia e abbiamo bisogno di un po' di Siltape. Ok. Ho un tre pollici. Sì, sì, penso che vada bene. E poi una barca di fiele. Sì, credo... Va bene, fantastico. Va bene, quindi asciuga il catetere e fisseremo la corda del pendente. Quindi, ancora una volta, posiziona il catetere e assicurati che la corda non fuoriesca. C'è un blocco delle statistiche in quell'espansione, giusto? Quindi, tra sei giorni, rimuoverà il suo catetere di Foley. La corda del dangler o questa corda del dangler sarà, è collegata a quello stent che è stato posizionato e lo stent uscirà anche quando estrarrà il catetere di Foley. Ma il palloncino è contro il collo della vescica. E poi te lo darò e di nuovo, posso fare un mesentere di qualche tipo. Fai come solo, possiamo avvolgerlo o semplicemente dire singolo? Posso semplicemente farlo, possiamo, voglio solo farlo abbastanza in modo che il nastro non irriti il suo meato. Ancora una volta, posso mettere un altro pezzo di nastro adesivo. Va bene, c'è un altro posto in cui posso semplicemente...? Ripeti quel punto. Va bene, penso che dovrebbe essere abbastanza lontano, e poi metteremo giù le gambe e poi probabilmente dovremo tirarla su e poi ci libereremo di questo. Devo metterle una medicazione sulla schiena dove abbiamo rimosso il tubo per nefrostomia.

CAPITOLO 9

Quindi, all'inizio del caso, puoi vedere che abbiamo rimosso le medicazioni intorno al sito del tubo per nefrostomia. In realtà ho tagliato la sutura in modo che fosse molto più facile da rimuovere una volta terminata la procedura. Avete visto che ho iniettato un po' di mezzo di contrasto attraverso il tubo nefrostomico per darci un contorno e questo si vede nelle immagini fluoroscopiche ottenute utilizzando l'arco a C. Questo ci ha aiutato a farci un'idea di dove si trova esattamente l'arricciatura del tubo nefrostomico. E abbiamo ottenuto un contorno dell'uretere. Vedrete che in realtà abbiamo usato un ureteroscopio semirigido per accedere all'uretere distale dove era alloggiato il calcolo di sei millimetri. Abbiamo poi usato un laser per rompere quella pietra in pezzi molto piccoli. E poi siamo risaliti il tubo, credo fino al centro dell'uretere per assicurarci che non ci fossero altri calcoli. Ora conosceva calcoli più piccoli non ostruenti e così abbiamo passato l'ureteroscopio flessibile fino al rene e abbiamo laserato il calcolo in piccoli pezzi. Ora, durante il caso, avevo il tubo per nefrostomia aperto in modo che tutto il fluido di irrigazione che stavamo utilizzando uscisse attraverso il tubo per nefrostomia. Questo è importante perché se ci sono batteri nel sistema, tutto quel fluido di irrigazione può spingere i batteri nel flusso sanguigno. Quindi quel tubo nefrostomico funge da valvola pop-off per mantenere basse le pressioni all'interno della pelvi renale e aiuta anche con l'irrigazione in modo da poter vedere un po' meglio. Vedrete che il tubo per nefrostomia si riempie durante il caso e a un certo punto abbiamo dovuto svuotarlo. Abbiamo anche bloccato il tubo per nefrostomia perché quando tutto il fluido di irrigazione esce attraverso il tubo per nefrostomia, il sistema collassa ed è un po' più difficile vedere e mirare al calcolo. Quindi, ancora una volta, il tubo per nefrostomia è stato utile. Lo aprivamo per diminuire le pressioni all'interno del rene e a volte lo chiudevamo per distendere il sistema in modo da poter vedere un po' meglio il calcolo. Ancora una volta alla fine siamo riusciti a litotrissi laser nelle pietre, in pratica abbiamo litotrisiato le pietre in polvere. Passerà quei frammenti molto piccoli. E poiché andavamo su e giù per l'uretere, passavamo uno stent interno a doppia J. E poi, sotto controllo fluoroscopico, abbiamo rimosso il tubo per nefrostomia. Questo è importante perché a volte i riccioli del tubo nefrostomico e dello stent si sovrappongono e talvolta possiamo tirare lo stent ureterale con il tubo nefrostomico. Ma ancora una volta, ciò non è accaduto e la procedura è stata eseguita con successo. Il sito di drenaggio dove si trovava il tubo per nefrostomia è stato semplicemente rivestito con una garza e del nastro adesivo e abbiamo anche inserito un catetere di Foley per drenare completamente la vescica perché se non avessimo lasciato quel catetere di Foley, quando urinava, l'urina poteva rifluire nell'uretere nel rene e poteva perpetuare la fuoriuscita di urina attraverso la parte posteriore attraverso il punto in cui era stato il tubo per nefrostomia.