Urétéroscopie et lithotripsie laser pour les calculs urétéraux et rénaux chez un patient avec une sonde de néphrostomie

CHAPITRE 1

Je suis le Dr Joseph Clark, professeur d’urologie au département d’urologie du Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center. Aujourd’hui, nous allons voir une opération que je vais faire avec nos résidents. Il s’agit d’un cas d’urétéroscopie pour prendre en charge les calculs. C’est un peu différent parce que ce patient a un tube de néphrostomie qui draine l’urine. Ainsi, généralement, lorsque les patients présentent un calcul rénal obstructif, ils souffrent beaucoup. Et la douleur est causée par un blocage. Et je pense que la plupart des urologues placeront un stent urétéral. Il s’agit donc d’un tube creux qui va du rein à la vessie pour permettre à l’urine de s’écouler librement, en contournant cette obstruction. Et puis, une fois que cela est placé, la douleur du patient s’améliorera considérablement, puis il reviendra plus tard pour la chirurgie définitive, qui consiste à s’occuper de cette pierre obstructive. Dans le cas de cette patiente, lorsqu’elle s’est présentée, la décision a été prise de placer une sonde de néphrostomie, c’est-à-dire une sonde qui traverse la peau à l’arrière et qui va directement dans le bassinet du rein. Et donc cela drainera l’urine et contournera l’obstruction. Elle a donc un tube, il est relié à un sac et il draine l’urine par son rein gauche. Donc, pour traiter son calcul, ce que nous avons fait était l’urétéroscopie. Les patients qui ont de très gros calculs reçoivent parfois délibérément un tube de néphrostomie afin que nous puissions l’utiliser comme un conduit passant par l’arrière pour dilater un grand faisceau pour y mettre un gros instrument, un néphroscope, et nous pouvons utiliser l’énergie des ultrasons pour briser et aspirer ces morceaux de pierre. Dans le cas de cette patiente, elle n’avait pas un gros fardeau de pierres, et j’ai donc décidé de lui faire une urétéroscopie. Vous verrez tout d’abord que, parce qu’elle a déjà un tube de néphrostomie, j’ai laissé ce tube ouvert pour que pendant que nous faisons le cas, le liquide d’irrigation puisse sortir par ce tube de néphrostomie. Je m’attends à ce que nous réussissions à ablater la pierre. Donc, finalement, elle pourra se faire enlever son tube de néphrostomie. Donc, en fait, j’ai coupé la suture et pris ce pansement autour du site de la sonde de néphrostomie afin que nous puissions retirer plus facilement la sonde de néphrostomie à la fin de la procédure. Vous verrez que nous allons passer une lunette dans la vessie. Nous passerons un fil et nous passerons une lunette à la pierre distale. Elle avait donc un calcul de six millimètres dans l’uretère distal. Nous allons ablater la pierre soit avec de l’énergie laser, soit nous pouvons mettre la pierre intacte dans un panier. Et puis elle a aussi des calculs plus petits et non obstruants dans le rein et nous prévoyons donc de passer l’endoscope jusqu’au rein où vous verrez la boucle de ce tube de néphrostomie. Nous allons enlever les calculs plus petits et non obstruants et finalement planifier l’ablation de ce tube de néphrostomie. Elle se retrouvera avec un stent urétéral à demeure, car après avoir passé l’endoscope dans le tube, il y aura un gonflement qui peut lui-même provoquer une obstruction.

CHAPITRE 2

Cette patiente, lorsqu’elle s’est présentée, avait une colique néphrétique gauche. Elle avait un calcul urétéral distal gauche ainsi qu’une sorte de petit calcul non obstruant dans le rein gauche. Mais à ce moment-là, pour traiter son obstruction et sa douleur, elle a eu une sonde de néphrostomie. Il s’agit donc d’un tube qui va de la peau à travers les tissus directement dans le bassinet du rein pour drainer l’urine. La douleur est donc causée par l’obstruction, c’est donc une façon de désobstruer le rein pour traiter la douleur. Il s’agit donc du tube de néphrostomie. Il est accroché à un sac. C’est drainer l’urine. Et ce tube va directement dans son dos juste là. Il s’agit donc d’une sonde de néphrostomie percutanée gauche. J’ai déjà enlevé les bandages parce que je prévois que nous allons retirer ce tube de néphrostomie dès que nous aurons fini de traiter le calcul. Je veux donc enlever tous les bandages. J’ai déjà coupé la suture et nous l’enlèverons dès que nous aurons terminé. L’avantage d’avoir ce tube de néphrostomie lorsque nous faisons de l’urétéroscopie est que la pression dans le système sera faible. Si elle a une pression élevée et qu’il y a des bactéries à l’intérieur, elle pourrait devenir très malade. Ainsi, lorsque nous faisons passer le liquide d’irrigation à travers l’uretère jusqu’au rein, celui-ci se remplit. Et encore une fois, cela aidera à dissiper la pression. Nous devrons peut-être le vider pendant le cas s’il se remplit, mais encore une fois, il s’agit d’un tube de néphrostomie percutanée. Parfois, nous l’utiliserons jusqu’au rein s’ils ont de très gros calculs, mais elle n’a pas de très gros calculs. Nous allons donc simplement faire une urétéroscopie standard pour obtenir les calculs, puis nous l’enlèverons à la fin.

CHAPITRE 3

Il s’agit donc d’images de tomodensitométrie axiale du patient, et voici le tube de néphrostomie traversant la peau directement dans le rein. Et c’est la boucle dans le rein. Maintenant, elle a ces calculs non obstruants dans le rein, ici. Et donc encore une fois, l’urine s’écoule par son dos dans le tube de néphrostomie. Je vais monter, il y a le haut de son rein, il n’y a rien là-bas. D’accord, il y a ces petites pierres non obstruantes dont nous allons essayer de nous occuper. Et puis je vais descendre jusqu’à son uretère. Elle a un calcul distal. Voyons si je peux le trouver. Oui, c’est donc le calcul distal que nous allons traiter par urétéroscopie. Le plan est de passer un urétéroscope en demi-crête pour prendre soin de la pierre. Ensuite, nous remonterons jusqu’au rein à travers ce tube. Et nous passerons une lunette flexible ici et nous prendrons soin de ces pierres non obstruantes. Ensuite, nous mettrons un stent urétéral interne et retirerons ce tube de néphrostomie. C’est donc le plan. Je vais vous montrer les images axiales. Voyons si je peux vous montrer les images axiales ou coronales reformatées. Il s’agit donc de tranches à l’avant du patient. Et nous pouvons voir ici son tube de néphrostomie avec les calculs non obstruants. Et laissez-moi voir si je peux me rendre à l’endroit où se trouve son calcul urétéral distal gauche. D’accord.

CHAPITRE 4

Nous ne faisons que de la cystoscopie en ce moment ? D’accord, faites un spot. oui. J’ai presque fini. Faites un spot. Très bien, le tube de néphrostomie est en place. Je vais injecter un peu de colorant. C’est ce qu’on appelle un néphrostographie antérograde. Faites un spot. D’accord, pour que vous puissiez voir clairement le tube et que vous obteniez un bon contour du rein et que nous ayons sauvegardé cette image ? D’accord, je vais juste injecter un peu plus de colorant pour que cela les aide à voir les contours. Spot une fois de plus. D’accord, et si vous pouviez enregistrer cette image et descendre. Voyons, essayons, d’accord, il n’y a pas de bonnet de douche. Oui, faites un spot. Très bien, il y a donc l’uretère et ensuite le calcul urétéral sera ici. Pouvons-nous baisser sa jambe parce que je ne pense pas que l’excursion de l’arceau va aller... Oui, oui, vous pouvez le faire et peut-être descendre juste un peu. Je ne sais pas où se trouve la pierre. C’est probablement quelque part ici, mais permettez-moi d’injecter un peu plus de contraste, puis de faire un spot. Alors, pouvez-vous descendre, cela doit descendre juste un peu plus bas. Et il y a probablement une pierre ici parce que le tube est dilaté et il s’arrête juste ici. Donc, ce que je vais faire maintenant, c’est que je vais simplement laisser ce tube de néphrostomie ouvert, de sorte que pendant qu’ils irrigent, il remplira le sac.

CHAPITRE 5

Qu’est-ce que c est? Foley, vous avez un cathéter ? Cathéter de Foley à la fin. Il peut s’agir de latex ordinaire. Voulez-vous un kit complet alors ? Oui, nous pouvons avoir un kit complet. Et nous allons prendre du Siltape parce que nous allons coller la corde pendante du stent sur le cathéter de Foley. D’accord, donc à l’heure actuelle, de la vessie, un fil est passé jusqu’au bassinet du rein et nous avons un urétéroscope semi-rigide, que nous allons essayer de passer le long de ce fil. Et dans l’uretère distal, nous devrions voir le calcul. Nous pouvons être en mesure de le mettre intact dans un panier, ou nous pouvons avoir à utiliser un laser pour le briser en petits morceaux. Donc, notre laser est allumé et nous avons une fibre de 200, 240, oui. D’accord, donc nous sommes déjà dans la vessie, n’est-ce pas ? Oui. Linda, nous avons parlé de l’abduction de la jambe opposée si vous faites une urétéroscopie semi-rigide, car encore une fois, vous devez en quelque sorte serrer l’endoscope sur la jambe opposée. D’accord, il y a donc le fil et l’orifice urétéral. L’autre chose que vous pouvez faire, c’est que vous pouvez passer un fil. Oh non, vous y êtes, d’accord, il y a une pierre. Je pense au laser. D’accord, on dirait que nous allons laserer la pierre en petits morceaux.

CHAPITRE 6

Attendez, attendez, oui, oui, alors déployez ou retirez la fibre de cela. Comme ça, ce que vous auriez fait. Comme un lasso, non non bien sûr, je ne m’attendrais pas à ce que vous le sachiez. Comme un lasso. Oui, à moins que vous, vous savez, n’ayez fait cela, vous savez, c’est, oui... Si vous disiez simplement de tenir le coup et de me lasso au lasso, je serais juste comme, qui êtes-vous ? Alors. Cinq et cinq. Faisons, quel est le plus bas qu’il ira ? Pouvez-vous aller au point ? 0,1. 0,1, mettez 0,2 dans comme 20. Je veux juste le dépoussiérer, oui. Et encore une fois, nous pouvons toujours les modifier en fonction de... Je veux juste voir si le sac du tube de néphrostomie se remplit ou non, eh, oui. D’accord, il ne se remplit pas, donc tout va bien. D’accord, c’est donc la pierre. Il a l’air un peu jaunâtre, mais je pense qu’une fois qu’il sera hors du corps, il aura l’air noir. Notre résident en chef fait passer une fibre laser à travers l’urétéroscope semi-rigide. Prêt pour le laser. Prêt pour le laser. En fait, je ne vois pas encore la fibre. Oh, c’est là, c’est juste un peu décalé... L’autre chose que vous pouvez faire, c’est parfois que vous pouvez essayer de le pousser plus haut où il est un peu plus dilaté et où vous avez plus d’espace. Oui. Très bien, vous pouvez donc voir la fibre laser sortir à la position 5 heures. Et voici un laser, oui, nous sommes en train de percer un trou. D’accord. D’accord, oui, juste lentement et régulièrement. Je pense que nous le pouvons, attendez, pourquoi ne vous arrêtez pas ? Pourquoi n’augmentez-vous pas l’énergie à 0,4 ? Attendez, 0,4. D’accord, voyons quoi, oui. Oui, voyons à quoi cela ressemble. D’accord, maintenant nous sommes en train d’excaver la pierre. Pas beaucoup d’espace pour se déplacer. D’accord, encore une fois, vous pouvez toujours le pousser un peu plus haut. Oui, ce que j’espère, c’est qu’il y a une fracture ici, alors on pourrait aimer... Oui, peut-être pourriez-vous en retirer les fragments. Arrosez-les. Oui. Nous avons un urétéroscope flexible, n’est-ce pas ? C’est sur votre terrain. Oh, c’est bien. D’accord, donc nous sommes toujours ici, n’est-ce pas ? Faites un seul endroit. Et puis, voyons voir, êtes-vous capable de descendre plus bas là où ils sont en train de laserer la pierre ? D’accord, et puis faites un spot là-bas, d’accord. Encore plus bas et enregistrez cette image, et... D’accord, et ça, d’accord. Vous avez toujours l’urétéroscope dans l’uretère ? Oui, je ne vois pas l’urétéroscope, alors allez-y... Êtes-vous capable d’aller un peu plus bas ? D’accord, oui, puis faites un spot. D’accord, il y a donc l’urétéroscope et encore une fois, la pierre est juste distale par rapport à cela, qu’il est en train de faire au laser en ce moment. Et laissez-moi voir combien cela se remplit. D’accord, le sac se remplit pendant que le liquide d’irrigation remonte dans l’uretère et au fur et à mesure qu’il se remplit, nous devrons le vider. D’accord, on dirait que vous avez un peu poussé la pierre, c’est bien. Pouvez-vous faire un spot, je veux juste voir à quel point il est haut. D’accord, pour que vous puissiez voir qu’il est plus haut. Au fur et à mesure que la pierre était fragmentée, le liquide d’irrigation a poussé le fragment vers le haut, et c’est là où il se trouve actuellement. Pouvez-vous faire un autre spot ? D’accord, donc il est encore plus haut. Pouvez-vous monter et chasser la pierre et faire un spot ? Excellent, d’accord, donc nous sommes maintenant au milieu de l’uretère. Vous trouvez qu’il y a un point idéal où c’est comme... Si la pierre est assez éloignée, il suffit de la faire éclater. L’autre chose que vous pouvez faire est de réduire ce fragment au laser et il passera. Oui, c’est dans le rein. D’accord, alors il est peut-être temps pour le U-scope flexible. Il va donc passer un urétéroscope jusqu’au rein, et en fait, nous pouvons voir cette boucle du tube de néphrostomie de l’intérieur. Et encore une fois, nous gardons toujours la sonde de néphrostomie ouverte afin qu’elle diminue les pressions intrapelviennes. Je pense que c’est parce que nous avons la sonde de néphrostomie, donc elle n’a pas besoin de la décompression de la sonde de néphrostomie. C’est l’un des avantages d’avoir la sonde de néphrostomie. Oui, ou vous pouvez essayer de lever l’urétéroscope à main levée. Très bien, nous allons utiliser à main levée cet urétéroscope flexible le long de ce seul fil. Et une fois que nous sommes dans le rein, nous verrons le tube de néphrostomie de l’intérieur. Elle a des pierres non obstruantes que nous allons traiter pendant que nous sommes ici. D’accord, comment allons-nous ? Sur le point de laser. Très bien, voyons combien est rempli. Ça commence à se remplir. Hé, est-ce que ce dernier patient lorsque vous l’avez amené à la salle de réveil, l’urine était-elle assez claire ou était-elle rouge ? Ouais, c’était comme clair, comme un rose très clair ouvert, alors j’ai dit à Mike de vérifier et il a dit qu’il le ferait. D’accord. Ses contractions ralentissaient. D’accord, alors voyons voir. On est dans le rein maintenant ? oui. D’accord, pouvez-vous venir et faire un endroit où se trouve le rein ? Très bien, nous pouvons voir ici le tube de néphrostomie, le fil et l’extrémité de l’urétéroscope flexible. Et encore une fois, alors qu’il regarde autour de lui, nous verrons la boucle de ce tube de néphrostomie. Voyons si je peux le trouver. D’accord, elle a des pierres. Prêt pour le laser. Donc, vous pouvez voir en utilisant le fil comme, à titre de comparaison, ou la fibre laser que ces pierres sont relativement petites, cette fibre laser mesure environ un quart de millimètre. Oui, je peux vraiment le serrer, mais n’irriguez pas très fort. Oui, nous pouvons l’annuler toutes les minutes environ. Oui, donc... Voyez si je peux y entrer, et... D’accord, je vais clamper le tube de néphrostomie, donc il devrait se remplir maintenant. Il a donc de la difficulté avec l’urétéroscopie parce que le bassinet du rein s’effondre sur lui et c’est parce que le liquide d’irrigation passe par le tube de néphrostomie. Je l’ai donc clampé temporairement pour qu’il puisse distendre le bassinet du rein et qu’il puisse réellement laserer le calcul. Attendre. Oh, excusez-moi. Merci. D’accord, comment travaillons-nous ? D’accord, c’est une très, très petite pierre. Elle les fera passer autour de l’endoprothèse. Ou une fois le stent retiré, elle passera ces fragments extrêmement petits. Avez-vous vu l’une de ces pierres non obstruantes ? Oui, c’était bien ça. D’accord, alors vous, c’est ce que vous laserez, d’accord. Oui, c’était un gros... Encore une fois, il suffit d’irriguer juste pour qu’il en ait assez pour voir, parce qu’encore une fois, j’ai clampé le tube de néphrostomie, donc les pressions seront relativement élevées. Ouvrons un stent de 26 centimètres, 6-26. D’accord, donc il est toujours dans le rein, donc nous sommes toujours dans le rein. Pourquoi ne faites-vous pas un spot ? D’accord, donc encore une fois, il a, nous avons le fil de sécurité, nous avons le tube de néphrostomie, nous avons l’urétéroscope, l’urétéroscope flexible, et il a une fibre laser qui traverse l’urétéroscope, dont nous ne pouvons pas voir la fibre parce qu’elle est si petite. Et il ne fait que graver au laser ces petites pierres qui ne font pas obstruction. Et vous pouvez voir qu’il y a, vous savez, fragmenté en poussière. Encore une fois, le diamètre de la fibre laser est d’environ un quart de millimètre. Et si nous réussissons, le plan sera de retirer le tube de néphrostomie parce que personne ne veut avoir un tube dans le dos. Et nous mettrons en place un stent urétéral interne. C’est l’une des pierres non obstruantes. C’est là que les calculs se forment généralement dans les calices. Et il ne fait que dépoussiérer la pierre. J’ai spécifiquement demandé une grande chambre, mais avec tout l’équipement, cela semble être une petite pièce. D’accord, donc nous avons un cathéter de Foley, nous avons un 6-26. Voyons, non, le contour est bien. Nous avons eu les deux. Oui. Il s’agit vraiment d’une urétéroscopie standard, d’une lithotripscopie au laser, et la seule chose qui est un peu rare, c’est qu’elle a un tube de néphrostomie et encore une fois, si elle avait un gros calcul comme, vous savez, un centimètre, deux centimètres, nous pourrions en fait la mettre sur son abdomen et faire une néphrostolithotomie, passer un fil dans ce tube de néphrostomie, Dilater un tractus, mettre une grande gaine, mettre un néphroscope, et avec la plus grande gaine d’accès dans le bassinet du rein et le grand néphroscope, nous pouvons casser et aspirer les morceaux. Mais comme elle a des calculs relativement petits, nous utilisons simplement le tube de néphrostomie comme valve de décharge pour diminuer les pressions pendant que le Dr Bramwell effectue cette procédure. On y est presque. Vous pouvez irriguer un peu plus que cela pendant une seconde. D’accord. Nous voyons donc que le tube de droite, c’est le tube de néphrostomie. Il est actuellement serré, de sorte que le liquide d’irrigation ne passe pas par là. Pouvez-vous descendre à... D’accord, donc ce n’est que de la poussière. Il y a encore un plus gros morceau. D’accord, il suffit de le chasser et de le dépoussiérer. Ainsi, ce patient n’aura besoin de rien. J’avais déjà écrit pour de l’oxycodone, et elle suit une prophylaxie par Bactrim. Elle retirera son cathéter de Foley dans peut-être six jours. J’ai mis des instructions sur la façon de retirer votre cathéter de Foley. Et pourquoi Foley pour elle ? Parce que nous allons retirer le tube de néphrostomie. Oh, d’accord. Oh oui, stent, tube de néphrostomie, j’ai compris. D’accord. Et nous allons fixer la ficelle pendante du stent au cathéter de Foley. D’accord. Tout faire au feeling. D’accord, il est ouvert. Donc je ne sais pas si ça va décompresser. En fait, peut-être que certains fragments de pierre peuvent sortir par le tube de néphrostomie. Vous pouvez irriguer fort maintenant parce que le tube de néphrostomie est encore une fois ouvert. veille laser. laser en veille. Vous pouvez soit injecter du colorant à travers l’urétéroscope, soit tirer du colorant à partir du tube de néphrostomie et mettre en place le stent. Et encore une fois, je pense que nous allons retirer le tube de néphrostomie sur le fluoro afin de ne pas brancher le stent urétéral. Oh, j’en ai vu, oui, il y a quelque chose là-dedans. Oui, d’accord, on va s’en occuper. Regardez-le, faites un spot, je veux juste voir exactement où c’est. D’accord, c’est donc une pierre de poteau plus basse. Nous pouvons donc voir maintenant, je vais juste le souligner ici. Il a donc l’urétéroscope fléchi vers le bas et regarde la pierre. Et donc c’est une pierre calice du pôle inférieur qu’il va laser. Vous voulez que je clampe le tube de néphrostomie ? Je pense que ça a l’air bien. Tu vas bien? Prêt pour le laser. Prêt. Voyons ce qui se passe si je clampe le tube de néphrostomie, il se remplira un peu mieux. D’accord, le tube est serré. En fait, c’est assez plein. Alors, en fait, pouvez-vous avoir la moitié des lumières allumées et me laisser un récipient, il n’a pas besoin d’être stérile. Ouais, je vais juste vider le sac de néphrostomie puisqu’il est plein. D’accord. D’accord, le sac de néphrostomie est vidé. Je vais juste jeter ça. Ainsi, le clampage du tube de néphrostomie a aidé à visualiser un peu. Repoussez le calice. Lorsque vous êtes prêt pour l’endoprothèse, je peux simplement faire un néphrostographie antérograde, car j’ai gardé le contraste connecté au tube de néphrostomie. Je peux donc simplement faire gicler le colorant. Où est la pierre ? Oh, d’accord. D’accord, je le vois. Oh, c’est là. Pouvez-vous faire un spot, juste vouloir voir où vous êtes. Oh, d’accord, c’est toujours le pôle inférieur du rein. La pierre, c’est comme si elle entrait dans le tract. Ouais, oui, c’est bien. Je pense que nous pouvons simplement le laisser. C’est assez petit. Vous pouvez donc voir qu’il est juste contre le tube de néphrostomie qui pénètre dans le rein sur les images endoscopiques. Je pense qu’il s’agit en fait de 0,2 et peu importe ce que c’était, 0,2 et 50. oui. Vous pouvez donc aussi voir dans cette image, ce clip vidéo, qu’elle a ces plaques blanches sur la papille. C’est ce qu’on appelle les plaques de Randall. C’est là que les calculs commencent à se former et parfois ils se calcifient, et le calcul se détache du calice et provoque une obstruction de l’uretère et provoque des coliques néphrétiques. Parfois, le calice se calcifie et le calice tombe, ce qui provoque également un blocage et une colique néphrétique. D’accord, je pense que ce sont comme des pierres submillimétriques. Ouais, on dirait que c’est cinq ou six.

CHAPITRE 7

D’accord, vous allez vous retirer ou... ? D’accord. D’accord, donc nous tirons l’endoscope de l’uretère vers le bas, et vous pouvez simplement préparer le stent parce que je vais simplement tirer le colorant vers le bas. C’est donc l’uretère. Nous voyons le fil de sécurité sur le côté. D’accord, nous sommes sortis de l’uretère. Et vous voulez simplement mettre le stent par-dessus ? Le style féminin. Femme, d’accord, vous me le faites savoir et je vais tirer sur la teinture. Pouvons-nous allumer les lumières ? Voyez-vous, nous sommes toujours dans le rein, alors faites un spot tout de suite. D’accord, donc pour l’instant, nous ne voyons que le tube de néphrostomie et le fil de sécurité. Juste pour lui donner un aperçu du bassinet du rein, je vais injecter un produit de contraste à travers ce tube de néphrostomie. Nous obtenons donc un contour, et il va placer l’endoprothèse urétérale interne. Donc, le style féminin, vraiment... Tout ça, j’y mets les doigts... Jusqu’ici. Puis-je faire un autre spot ? Tache. D’accord, alors laissez-moi photographier le colorant, repérer à nouveau. Oh, je suppose que le colorant n’en avait pas, je n’avais pas beaucoup de colorant, laissez-moi juste... Passez en direct pendant une seconde. Laissez-moi juste, oh, obtenir... Arrêter. Et repérer. Je pense que c’est là. Je veux dire, vous pouvez dire sur la base du tube de néphrostomie qu’il est dans la bonne position. oui. Permettez-moi juste de gicler un peu de colorant. J’essaie de le faire boucler. D’accord, spot. Très bien, alors voilà, oh, maintenant vous ne pouvez rien voir. Alors, le fil, est-ce là où se trouve le fil ? J’ai tiré le fil, oui. Je peux aspirer une partie de ce contraste. Ici, c’est presque... Là. Tache. Là, ça se transforme en boucle. D’accord, vous voulez juste vous assurer qu’il y a une boucle parce que je veux aussi l’enlever pour que nous ne tirions pas dessus. Voulez-vous le tirer sous fluoro ? Pourquoi ne pas aller de l’avant et le faire ? Oui, je peux le faire. Alors, heureusement, en fait, y a-t-il un hémostat que je pourrais avoir ? D’accord, je vais, je dirais faire un spot. Tache. D’accord, spot, d’accord, le tube de néphrostomie est sorti. Satisfait de cette boucle proximale ? Oui. D’accord, et un de plus là-bas. Génial, et puis si vous pouvez descendre à la vessie. Il s’agit du tube de néphrostomie qui se trouvait dans son bassinet du rein. Nous l’avons simplement retiré sous guidage fluoroscopique.

CHAPITRE 8

D’accord, laissons tomber. D’accord, je vais le mettre ici, c’est contaminé. Ne touchez pas à ce coin. D’accord. Nous avons besoin de gaze comme pansement pour son dos où j’ai enlevé le tube de néphrostomie et nous avons besoin de Siltape. D’accord. J’ai un trois pouces. Ouais, oui, je pense que c’est bien. Et puis un bateau de galles. Oui, je pense... D’accord, super. Très bien, alors séchez le cathéter et nous allons fixer la corde du pendentif. Encore une fois, installez le cathéter et assurez-vous que la ficelle ne sortira pas. Il y a un verrou de statistiques dans cet ensemble, n’est-ce pas ? Donc, dans six jours, elle va retirer son propre cathéter de Foley. La corde du pendentif ou cette ficelle pendante sera, est connectée à l’endoprothèse qui a été placée et l’endoprothèse sortira également lorsqu’elle retirera son cathéter de Foley. Mais le ballon est contre le col de la vessie. Et puis je vais vous donner cela et encore une fois, je peux faire une sorte de mésentère. Faites-vous comme, pouvons-nous l’enrouler autour ou simplement dire célibataire ? Je peux juste le faire, nous le pouvons, je veux juste le faire assez pour que la bande ne puisse pas irriter son méat. Encore une fois, je peux mettre un autre morceau de ruban adhésif. D’accord, y a-t-il un autre endroit où je peux juste... ? Refaites cet endroit. D’accord, je pense que cela devrait être assez loin, et ensuite nous n’aurons qu’à baisser nos jambes et ensuite nous devrons probablement la remonter et ensuite nous nous débarrasserons de ça. J’ai dû mettre un pansement sur son dos où nous avons retiré le tube de néphrostomie.

CHAPITRE 9

Donc, au début du cas, vous pouvez voir que nous avons retiré les pansements autour du site de la sonde de néphrostomie. En fait, j’ai coupé la suture pour qu’elle soit beaucoup plus facile à retirer une fois la procédure terminée. Vous avez vu que j’ai injecté un agent de contraste à travers le tube de néphrostomie pour nous donner un contour et cela se voit sur les images fluoroscopiques obtenues à l’aide de l’arceau. Cela nous a aidés à avoir une idée de l’endroit exact où se trouve la boucle du tube de néphrostomie. Et nous avons eu un contour de l’uretère. Vous verrez que nous avons en fait utilisé un urétéroscope semi-rigide pour accéder à l’uretère distal où le calcul de six millimètres était logé. Nous avons ensuite utilisé un laser pour briser cette pierre en très petits morceaux. Et puis on est remontés dans le tube, je pense jusqu’au milieu de l’uretère pour s’assurer qu’il n’y avait pas d’autres calculs. Maintenant, elle a connu des calculs plus petits et non obstruants et nous avons donc passé l’urétéroscope flexible jusqu’au rein et avons coupé le calcul au laser en petits morceaux. Pendant le cas, j’avais ouvert le tube de néphrostomie, de sorte que tout le liquide d’irrigation que nous utilisions allait sortir par le tube de néphrostomie. Maintenant, c’est important parce que s’il y a des bactéries dans le système, tout ce liquide d’irrigation peut pousser les bactéries dans la circulation sanguine. Ainsi, ce tube de néphrostomie agit en quelque sorte comme une valve d’arrêt pour maintenir les pressions à l’intérieur du bassinet du rein à un niveau bas et aide également à l’irrigation afin que nous puissions voir un peu mieux. Vous verrez que le tube de néphrostomie se remplit en quelque sorte pendant le cas et que nous avons dû le vider à un moment donné. Nous avons également clampé le tube de néphrostomie parce que lorsque tout le liquide d’irrigation sort par le tube de néphrostomie, le système s’effondre en quelque sorte et il est un peu plus difficile de voir et de cibler le calcul. Encore une fois, le tube de néphrostomie a été utile. Nous l’avons ouvert pour diminuer les pressions dans le rein et parfois nous l’avons fermé pour distendre le système afin que nous puissions voir un peu mieux le calcul. Encore une fois, à la fin, nous avons réussi à lithotripser les pierres au laser, nous avons essentiellement réduit les pierres en poussière. Elle passera ces très petits fragments. Et parce que nous sommes montés et descendus l’uretère, nous avons passé un stent interne à double J. Puis, sous contrôle fluoroscopique, nous avons retiré ce tube de néphrostomie. Ceci est important car parfois les boucles du tube de néphrostomie et du stent se chevauchent et parfois nous pouvons tirer le stent urétéral avec le tube de néphrostomie. Mais encore une fois, cela ne s’est pas produit et la procédure a été menée à bien. Le site de drainage où se trouvait le tube de néphrostomie a été recouvert de gaze et de ruban adhésif et nous avons également mis un cathéter de Foley pour drainer complètement la vessie, car si nous ne laissons pas ce cathéter de Foley, lorsqu’elle urine, l’urine peut remonter dans l’uretère jusqu’au rein et pourrait perpétuer la fuite d’urine par l’arrière par l’endroit où se trouvait le tube de néphrostomie.