Ureteroscopia y litotricia láser para cálculos ureterales y renales en un paciente con un tubo de nefrostomía

CAPÍTULO 1

Soy el Dr. Joseph Clark, profesor de urología aquí en el departamento de urología del Centro Médico Milton S. Hershey de Penn State Health. Hoy vamos a ver una cirugía que voy a realizar con nuestros residentes. Este es un caso de ureteroscopia para cuidar los cálculos. Es un poco diferente porque este paciente tiene un tubo de nefrostomía que drena la orina. Por lo general, cuando los pacientes presentan un cálculo renal obstructivo, tienen mucho dolor. Y el dolor es causado por un bloqueo. Y creo que la mayoría de los urólogos colocarán un stent ureteral. Este es un tubo hueco que va desde el riñón hasta la vejiga para permitir que la orina fluya libremente, evitando esa obstrucción. Y luego, después de que se coloque, el dolor del paciente mejorará mucho y luego regresará para la cirugía definitiva, que es para cuidar esa piedra que obstruye. En el caso de esta paciente, cuando se había presentado, se tomó la decisión de colocar un tubo de nefrostomía, es decir, un tubo que atraviesa la piel de la espalda y este tubo va directamente a la pelvis renal. Y eso drenará la orina y evitará la obstrucción. Así que tiene un tubo, está conectado a una bolsa y drena la orina a través de su riñón izquierdo. Entonces, para tratar su cálculo, lo que realizamos fue una ureteroscopia. Los pacientes que tienen cálculos muy grandes a veces obtienen a propósito un tubo de nefrostomía para que podamos usarlo como un tracto que atraviesa la espalda para dilatar un tracto grande y colocar un instrumento grande, un nefroscopio, y podemos usar la energía del ultrasonido para romper y aspirar esos pedazos de piedra. En el caso de esta paciente, no tenía una gran carga de cálculos, por lo que decidí realizarle una ureteroscopia. Verá en primer lugar, que debido a que ella ya tiene un tubo de nefrostomía, dejé ese tubo abierto para que mientras hacemos el caso, el líquido de irrigación pueda salir a través de ese tubo de nefrostomía. Anticiparé que vamos a tener éxito en la ablación de la piedra. Entonces, eventualmente le podrán quitar el tubo de nefrostomía. Así que en realidad corté la sutura y tomé ese vendaje alrededor del sitio del tubo de nefrostomía para que pudiéramos quitar más fácilmente el tubo de nefrostomía al final del procedimiento. Verá que pasaremos un endoscopio a la vejiga. Pasaremos un alambre y pasaremos un endoscopio al cálculo distal. Así que tenía una piedra de seis milímetros en el uréter distal. Extirparemos la piedra con energía láser o podemos envolver la piedra intacta. Y luego también tiene cálculos más pequeños que no obstruyen el riñón, por lo que planearemos pasar el endoscopio hasta el riñón, donde verá el rizo de ese tubo de nefrostomía. Extirparemos los cálculos más pequeños que no obstruyen y, en última instancia, planeamos extirpar ese tubo de nefrostomía. Se quedará con un stent ureteral permanente porque después de pasar el endoscopio por el tubo, habrá algo de hinchazón que en sí misma puede causar obstrucción.

CAPÍTULO 2

Así que esta paciente, cuando se presentó, tenía un cólico renal izquierdo. Tenía un cálculo ureteral izquierdo distal, así como algún tipo de cálculo más pequeño que no obstruía el riñón izquierdo. Pero en ese momento, para tratar su obstrucción y dolor, tenía un tubo de nefrostomía. Es un tubo que va desde la piel a través de los tejidos directamente a la pelvis renal para drenar la orina. Entonces, el dolor es causado por la obstrucción, por lo que esa es una forma de desobstruir el riñón para tratar el dolor. Así que este es el tubo de nefrostomía. Está conectado a una bolsa. Está drenando la orina. Y este tubo va directamente a su espalda allí mismo. Así que ese es un tubo de nefrostomía percutánea izquierdo. Ya me quité los vendajes porque anticipo que vamos a quitar este tubo de nefrostomía tan pronto como terminemos de tratar el cálculo. Así que quiero quitarme todos los vendajes. Ya he recortado la sutura y la quitaremos tan pronto como terminemos. La ventaja de tener este tubo de nefrostomía cuando hacemos ureteroscopia es que la presión dentro del sistema será baja. Si tiene presión alta y hay bacterias allí, entonces podría enfermarse gravemente. Entonces, a medida que pasamos líquido de irrigación a través del uréter hacia el riñón, esto se llenará. Y nuevamente, esto ayudará a disipar la presión. Es posible que tengamos que vaciarlo durante el caso si se llena, pero nuevamente, este es un tubo de nefrostomía percutánea. A veces usaremos esto, el tracto del riñón si tienen cálculos muy grandes, pero ella no tiene cálculos muy grandes. Así que solo vamos a hacer una ureteroscopia estándar para obtener los cálculos y luego sacaremos esto al final.

CAPÍTULO 3

Estas son imágenes de tomografía computarizada axial del paciente, y aquí está el tubo de nefrostomía que atraviesa la piel directamente hacia el riñón. Y ese es el rizo en el riñón. Ahora tiene estas piedras que no obstruyen el riñón, aquí. Y así, nuevamente, la orina drena a través de su espalda hacia el tubo de nefrostomía. Voy a subir a, está la parte superior de su riñón, no hay nada allí. Bien, hay estas pequeñas piedras que no obstruyen las que vamos a tratar de cuidar. Y luego voy a bajar a su uréter. Tiene un cálculo distal. Veamos si puedo encontrarlo. Sí, este es el cálculo distal que vamos a tratar mediante ureteroscopia. El plan es pasar un ureteroscopio semi-cumbrera para cuidar el cálculo. Luego subiremos hasta el riñón a través de ese tubo. Y pasaremos un alcance flexible aquí arriba y nos encargaremos de estas piedras que no obstruyen. Y luego colocaremos un stent ureteral interno y sacaremos este tubo de nefrostomía. Así que ese es el plan. Te mostraré las imágenes axiales. Déjame ver si puedo mostrarte las imágenes reformateadas axiales o coronales. Así que estos son cortes a través de la parte frontal del paciente. Y podemos ver aquí su tubo de nefrostomía con los cálculos que no obstruyen. Y déjame ver si puedo llegar a donde está su cálculo ureteral izquierdo distal justo allí. Muy bien.

CAPÍTULO 4

¿Solo estamos haciendo cistoscopia en este momento? Muy bien, haz un lugar. Sí. Ya casi termino. Haz un lugar. Muy bien, el tubo de nefrostomía está en su lugar. Voy a inyectar un poco de tinte. Esto se llama nefrostograma anterógrado. Haz un lugar. Muy bien, ¿para que puedas ver claramente el tubo y obtener un buen contorno del riñón y hemos guardado esa imagen? Muy bien, solo voy a inyectar un poco más de tinte para que les ayude a ver el contorno. Detecta una vez más. Muy bien, y si pudieras guardar esa imagen y bajar. Veamos, pruébalo, está bien, no hay gorro de ducha. Sí, haz un spot. Muy bien, está el uréter y luego el cálculo ureteral estará aquí abajo. ¿Podemos bajarle la pierna porque no creo que la excursión del brazo en C vaya a ir... Sí, sí, puedes hacer eso y tal vez bajar un poco. No estoy seguro de dónde está la piedra. Probablemente esté en algún lugar aquí, pero permítanme inyectar un poco más de contraste y luego hacer un anuncio. Entonces, ¿puedes bajar, esto debe bajar un poco más? Y probablemente haya una piedra aquí porque el tubo está dilatado y se detiene aquí. Entonces, lo que voy a hacer ahora es dejar que este tubo de nefrostomía permanezca abierto, para que mientras ejecutan la irrigación, llene la bolsa.

CAPÍTULO 5

¿Qué es eso? Foley, ¿tienes un catéter? Catéter de Foley al final. Puede ser látex regular. ¿Quieres un kit completo entonces? Sí, podemos tener un kit completo. Y vamos a tomar un poco de Siltape porque vamos a pegar con cinta adhesiva la cuerda colgante del stent al catéter de Foley. Muy bien, ahora mismo desde la vejiga ha pasado un cable hasta la pelvis renal y tenemos un ureteroscopio semirrígido, que vamos a tratar de pasar junto a ese cable. Y en el uréter distal, deberíamos ver la piedra. Es posible que podamos colocarlo intacto o que tengamos que usar un láser para romperlo en pedazos pequeños. Así que nuestro láser está encendido y tenemos una fibra de 200, 240, sí. Muy bien, ya estamos en la vejiga, ¿verdad? Sí. Entonces, Linda, hablamos sobre abducir la pierna opuesta si estás haciendo una ureteroscopia semirrígida, porque nuevamente, tienes que apretar el endoscopio hacia la pierna opuesta. Muy bien, ahí está el alambre y el orificio ureteral. La otra cosa que podrías hacer es pasar un cable. Oh no, estás ahí, está bien, hay una piedra. Estoy pensando en el láser. Muy bien, parece que vamos a cortar la piedra con láser en pedazos pequeños.

CAPÍTULO 6

Espera, espera, sí, sí, así que despliega o saca la fibra de eso. Así, lo que habrías hecho. Como un lazo, no, no, por supuesto, no esperaría que lo supieras. Como un lazo. Sí, a menos que usted, ya sabe, haya hecho esto, ya sabe, es, sí... Si solo dijeras que aguantas y me lazas, yo diría, ¿quién eres? Déjame ver. Cinco y cinco. Hagamos, ¿qué es lo más bajo que llegará? ¿Puedes ir a punto? 0.1. 0.1, ponga 0.2 en como 20. Solo quiero desempolvarlo, sí. Y nuevamente, siempre podemos cambiarlos en función de... Solo quiero ver si la bolsa del tubo de nefrostomía se está llenando o no, eh, sí. Muy bien, no se está llenando, así que estamos bien. Muy bien, esa es la piedra. Se ve un poco amarillento, pero creo que una vez que esté fuera del cuerpo, se verá negro. Nuestro jefe de residentes está pasando una fibra láser a través del ureteroscopio semirrígido. Listo para láser. Listo para láser. En realidad, todavía no veo la fibra. Oh, está ahí, es como un poco apagado... La otra cosa que puedes hacer es que a veces puedes intentar empujarlo hacia arriba donde esté un poco más dilatado y tengas más espacio. Sí. Muy bien, para que pueda ver la fibra láser saliendo en la posición de las 5 en punto. Y aquí hay un láser, sí, estamos perforando un agujero. Muy bien. Muy bien, sí, solo lento y constante. Creo que podemos, espera, ¿por qué no te detienes? ¿Por qué no aumentas la energía a 0,4? Espera, 0.4. Muy bien, veamos qué, sí. Sí, veamos cómo se ve. Bien, ahora estamos excavando la piedra. No hay mucho espacio para moverse. Muy bien, de nuevo, todavía puedes empujarlo un poco más alto. Sí, mi esperanza es, fractura aquí abajo, entonces podríamos como... Sí, tal vez podrías separar los fragmentos. Riéguelos. Sí. Tenemos un ureteroscopio flexible, ¿verdad? Está en tu campo. Oh, está bien. Muy bien, todavía estamos aquí, ¿verdad? Haz un lugar. Y luego, veamos, ¿puedes bajar más abajo donde están pintando la piedra con láser? Muy bien, y luego haz un lugar allí, está bien. Aún más bajo y guarda esa imagen, y... Muy bien, y esto, está bien. ¿Todavía tiene el ureteroscopio en el uréter? Sí, no veo el ureteroscopio, así que vete... ¿Eres capaz de ir un poco más bajo? Muy bien, sí, y luego haz un spot. Muy bien, está el ureteroscopio y, de nuevo, la piedra es distal a eso, que está usando láser en este momento. Y déjame ver cuánto se está llenando esto. Bien, entonces la bolsa se está llenando a medida que el líquido de irrigación sube por el uréter y, a medida que se llena, tendremos que vaciarla. Muy bien, parece que empujaste un poco la piedra hacia arriba, está bien. ¿Puedes hacer un anuncio, solo quiero ver qué tan alto está? Muy bien, para que puedas ver que está más alto. A medida que la piedra se fragmentaba, el líquido de irrigación empujaba el fragmento hacia arriba, y ahí es donde está ahora. ¿Puedes hacer otro anuncio? Muy bien, así que es aún más alto. ¿Puedes subir y perseguir la piedra y hacer un lugar? Excelente, de acuerdo, así que ahora estamos en el uréter medio. Descubres que hay un punto óptimo en el que es como... Si la piedra está lo suficientemente lejos, simplemente revienta. La otra cosa que podrías hacer es simplemente cortar ese fragmento con láser en pedazos y pasará. Sí, está en el riñón. Muy bien, entonces tal vez sea hora del alcance en U flexible. Así que va a pasar un ureteroscopio hasta el riñón, y en realidad entonces podemos ver ese rizo del tubo de nefrostomía desde el interior. Y nuevamente, todavía mantenemos abierto el tubo de nefrostomía para que disminuya las presiones intrapélvicas. Creo que porque tenemos el tubo de nefrostomía, por lo que no necesita la descompresión del tubo de nefrostomía. Ese es uno de los beneficios de tener el tubo de nefrostomía. Sí, o podría intentar usar el ureteroscopio flexible a mano alzada. Muy bien, vamos a usar a mano alzada ese ureteroscopio flexible junto con ese único cable. Y una vez que estemos en el riñón, veremos el tubo de nefrostomía desde el interior. Tiene algunas piedras que no obstruyen y que vamos a tratar mientras estemos aquí. Muy bien, ¿cómo lo estamos haciendo? A punto de láser. Muy bien, veamos cuánto se llena. Está empezando a llenarse. Oye, ¿fue el último paciente cuando lo trajiste a la sala de recuperación, la orina era bastante clara o estaba roja? Sí, estaba abierto como un rosa muy claro, así que le dije a Mike que lo revisara y dijo que lo haría. Muy bien. Sus contracciones disminuyeron. Muy bien, veamos. ¿Estamos en el riñón ahora? Sí. Muy bien, entonces, ¿puedes acercarte y hacer un lugar donde está el riñón? Muy bien, aquí podemos ver el tubo de nefrostomía, el alambre y la punta del ureteroscopio flexible. Y nuevamente, mientras mira a su alrededor, veremos el rizo de ese tubo de nefrostomía. Déjame ver si puedo encontrarlo. Muy bien, tiene algunas piedras. Listo para láser. Entonces, puede ver usando el alambre como, para comparar, o la fibra láser que estas piedras son relativamente pequeñas, esa fibra láser es de aproximadamente un cuarto de milímetro. Sí, en realidad puedo sujetarlo, pero no riegue muy fuerte. Sí, podemos deshacerlo cada minuto más o menos. Sí, entonces... A ver si puedo entrar allí, y... Bien, voy a sujetar el tubo de nefrostomía, por lo que debería llenarse ahora. Así que tiene dificultades con la ureteroscopia porque la pelvis renal se está colapsando sobre él y eso se debe a que el líquido de irrigación pasa por el tubo de nefrostomía. Así que lo sujeté temporalmente para que pudiera distender la pelvis renal y él pudiera hacer láser en la piedra. Esperar. Oh, disculpe. Gracias. Muy bien, ¿en qué estamos trabajando? De acuerdo, todo eso es una piedra muy, muy pequeña. Los pasará alrededor del stent. O una vez que se retira el stent, pasará estos fragmentos extremadamente pequeños. ¿Viste alguna de esas piedras que no obstruyen? Sí, eso es lo que eran. Bien, entonces tú, eso es lo que láser, de acuerdo. Sí, fue grande... Nuevamente, solo riegue para que tenga suficiente para ver, porque nuevamente, sujeté el tubo de nefrostomía, por lo que las presiones serán relativamente altas. Abramos un stent de 26 centímetros, 6-26. Muy bien, todavía está en el riñón, así que todavía estamos en el riñón. ¿Por qué no haces un spot? Muy bien, de nuevo él, tenemos el cable de seguridad, tenemos el tubo de nefrostomía, tenemos el ureteroscopio, el ureteroscopio flexible, y tiene una fibra láser que atraviesa el ureteroscopio, que no podemos ver la fibra porque es muy pequeña. Y solo está pintando con láser esas pequeñas piedras que no obstruyen. Y puedes ver que hay, ya sabes, fragmentado en polvo. Nuevamente, el diámetro de la fibra láser es de aproximadamente un cuarto de milímetro. Y si tenemos éxito, el plan será sacar el tubo de nefrostomía porque nadie quiere tener un tubo en la espalda. Y colocaremos un stent ureteral interno. Esta es una de las piedras que no obstruyen. Aquí es donde suelen formarse piedras en los cálices. Y solo está desempolvando la piedra. Pedí específicamente una habitación grande, pero con todo el equipo, parece una habitación pequeña. Muy bien, tenemos un catéter de Foley, tenemos un 6-26. Veamos, no, el contorno está bien. Tenemos ambos. Sí. Esto es realmente una ureteroscopia estándar, litotricia con láser, y lo único que es un poco raro es que tenga un tubo de nefrostomía y, de nuevo, si tuviera un cálculo grande como, ya sabes, un centímetro, dos centímetros, podríamos ponerla sobre su abdomen y hacer nefrostolitotomía, pasar un cable a través de ese tracto del tubo de nefrostomía, Dilatar un tracto, poner una vaina grande, poner un nefroscopio, y con la vaina de acceso más grande a la pelvis renal y el nefroscopio grande, podemos romper y succionar los pedazos. Pero como tiene cálculos relativamente pequeños, solo estamos usando el tubo de nefrostomía como una válvula de escape para disminuir las presiones mientras el Dr. Bramwell realiza este procedimiento. Ya casi está. Puedes regar un poco más que eso por un segundo. Muy bien. Así que vemos que el tubo de la derecha, ese es el tubo de nefrostomía. Actualmente está sujeto, por lo que el líquido de irrigación no pasa por eso. ¿Puedes bajar a... Muy bien, todo eso es solo polvo. Todavía hay una parte más grande. Muy bien, solo persíguelo y desempolvarlo. Así que este paciente no necesitará nada. Anteriormente había escrito para la oxicodona, y ella está tomando profilaxis con Bactrim. Se quitará el catéter de Foley en tal vez podamos decir seis días. Le puse instrucciones sobre cómo quitarle el catéter de Foley. ¿Y por qué Foley para ella? Porque vamos a sacar el tubo de nefrostomía. Oh, está bien. Oh, sí, stent, tubo de nefrostomía, atrapado. Muy bien. Y vamos a asegurar la cuerda colgante del stent al catéter de Foley. Bien. Hacer todo por sensación. Muy bien, está abierto. Así que no sé si se descomprimirá. De hecho, tal vez algunos de los fragmentos de cálculos puedan salir a través del tubo de nefrostomía. Puede irrigar con fuerza ahora porque nuevamente el tubo de nefrostomía está abierto. Espera láser. láser en espera. Puede disparar tinte a través del ureteroscopio, puedo disparar tinte desde el tubo de nefrostomía y colocar el stent. Y, de nuevo, creo que sacaremos el tubo de nefrostomía con fluoro para no conectar el stent ureteral. Oh, vi algunos, sí, hay algo allí. Sí, está bien, nos vamos a encargar de eso. Míralo, haz un anuncio, solo quiero ver exactamente dónde está. Muy bien, esa es una piedra de poste inferior. Así que podemos ver ahora, solo señalaré aquí. Así que tiene el ureteroscopio flexionado hacia abajo y mirando la piedra. Y esta es una piedra de calice del polo inferior que va a usar con láser. ¿Quieres que pinza el tubo de nefrostomía? Creo que parece estar bien. ¿Estás bien? Listo para láser. Listo. Déjame ver qué sucede si aprieto el tubo de nefrostomía, se llenará un poco mejor. Muy bien, el tubo está sujeto. En realidad, eso está bastante lleno. Entonces, ¿tienes, en realidad, podemos tener la mitad de las luces encendidas y dejarme tener un recipiente, no tiene que ser estéril? Sí, solo voy a vaciar la bolsa de nefrostomía ya que se está llenando. Muy bien. Muy bien, la bolsa de nefrostomía está vacía. Solo voy a tirar esto. Así que la sujeción del tubo de nefrostomía ayudó a visualizar un poco. Empuja el cáliz hacia afuera. Cuando esté listo para el stent, puedo hacer un nefrostograma anterógrado, porque mantuve el contraste conectado al tubo de nefrostomía. Así que puedo simplemente rociar el tinte. ¿Dónde está la piedra? Oh, está bien. Muy bien, lo veo. Oh, ahí está. ¿Puedes hacer un anuncio, solo quiero ver dónde estás? Oh, está bien, ese sigue siendo el polo inferior del riñón. La piedra es como entrar en el tracto. Sí, sí, está bien. Creo que podemos dejarlo. Es bastante pequeño. Así que en realidad se puede ver que está justo contra el tubo de nefrostomía que ingresa al riñón en las imágenes endoscópicas. Creo que en realidad es 0.2 y lo que sea, 0.2 y 50. Sí. Así que también puedes ver en esta imagen, este videoclip, tiene estas placas blancas en la papila. Esas se llaman placas de Randall. Aquí es donde comienzan a formarse cálculos y, a veces, se calcifican, y el cálculo se desprende del cáliz y causa obstrucción del uréter y causa cólicos renales. A veces, el cáliz se calcifica y el cáliz se cae, lo que también causa obstrucción y cólicos renales. Muy bien, creo que son como piedras submilimétricas. Sí, parece que son cinco o seis.

CAPÍTULO 7

Muy bien, ¿te vas a retirar o...? Muy bien. Muy bien, estamos tirando del uréter hacia abajo, y puedes preparar el stent porque yo solo dispararé el tinte. Así que este es el uréter. Vemos el cable de seguridad a un lado. Muy bien, estamos fuera del uréter. ¿Y quieres simplemente colocar el stent? El estilo femenino. Mujer, está bien, avísame y voy a disparar el tinte. ¿Podemos tener las luces encendidas? Mira, todavía estamos en el riñón, así que haz un lugar ahora mismo. Muy bien, ahora mismo solo vemos el tubo de nefrostomía y el cable de seguridad. Solo para darle un contorno de la pelvis renal, voy a inyectar un agente de contraste a través de este tubo de nefrostomía. Así que obtenemos un esquema y él va a colocar el stent ureteral interno. Así que el estilo femenino, sobre realmente... Todo eso, tengo mis dedos... Todo el camino hasta allí. ¿Puedo hacer otro spot? Mancha. Muy bien, déjame disparar el tinte, mancha de nuevo. Oh, supongo que el tinte no, no tenía tanto tinte, déjame solo... Ve en vivo por un segundo. Déjame solo, oh, consigue... Parar. Y spot. Creo que está ahí. Quiero decir, se puede decir en función del tubo de nefrostomía que está en la posición correcta. Sí. Déjame echar un poco de tinte. Estoy tratando de hacer que se curve. Muy bien, spot. Muy bien, así que ahí, oh, ahora no puedes ver nada. Entonces, el cable, ¿es ahí donde está el cable? Tiré del cable, sí. Puedo absorber algo de este contraste. Aquí es casi... Allí. Mancha. Allí, se está convirtiendo en un rizo. Muy bien, entonces quieres asegurarte de que haya un rizo porque también quiero quitar esto para que no tiremos de esto. ¿Quieres tirar de eso bajo fluoro? ¿Por qué no sigues adelante y haces eso? Sí, puedo hacer eso. Entonces, afortunadamente, en realidad, ¿hay un hemostático que podría tener? Muy bien, voy a, diría que hacer un anuncio. Mancha. Muy bien, punto, está bien, el tubo de nefrostomía está fuera. ¿Feliz con ese rizo proximal? Sí. Muy bien, y uno más allí. Genial, y luego, si puedes bajar a la vejiga. Este es el tubo de nefrostomía que estaba en su pelvis renal. Simplemente lo eliminamos bajo guía fluoroscópica.

CAPÍTULO 8

Muy bien, vamos a desechar esto. Muy bien, voy a poner esto aquí, está contaminado. No toques esa esquina. Bien. Necesitamos un poco de gasa como vendaje para su espalda donde le quité el tubo de nefrostomía y necesitamos un poco de Siltape. Bien. Tengo un tres pulgadas. Sí, sí, creo que esto está bien. Y luego un bote de agallas. Sí, creo... Muy bien, genial. Muy bien, así que seque el catéter y vamos a asegurar la cuerda del colgante. Así que, de nuevo, asiente el catéter y asegúrese de que la cuerda no se salga. Hay un bloqueo de estadísticas en ese conjunto, ¿verdad? Entonces, en seis días, se quitará su propio catéter de Foley. La cuerda del colgante o esta cuerda colgante estará, está conectada a ese stent que se colocó y el stent también saldrá cuando se saque el catéter de Foley. Pero el globo está contra el cuello de la vejiga. Y luego te daré eso y, de nuevo, puedo hacer un mesenterio de algún tipo. Haz como, ¿podemos envolverlo o simplemente decir soltero? Puedo hacer eso, podemos, solo quiero hacerlo lo suficiente para que la cinta no irrite su meato. De nuevo, puedo poner otro trozo de cinta. Muy bien, ¿hay otro lugar en el que pueda simplemente...? Rehaga ese lugar. Muy bien, creo que debería estar lo suficientemente lejos, y luego bajaremos las piernas y probablemente tendremos que subirla y luego nos desharemos de esto. Tengo que ponerle un vendaje en la espalda donde le quitamos el tubo de nefrostomía.

CAPÍTULO 9

Entonces, al comienzo del caso, puede ver que retiramos los apósitos alrededor del sitio del tubo de nefrostomía. De hecho, corté la sutura para que fuera mucho más fácil de quitar una vez que se realizara el procedimiento. Viste que en realidad inyecté un agente de contraste a través del tubo de nefrostomía para darnos un contorno y eso se ve en las imágenes fluoroscópicas obtenidas con el brazo en C. Eso nos ayudó a tener una idea de dónde está exactamente el rizo del tubo de nefrostomía. Y obtuvimos un contorno del uréter. Verá que en realidad usamos un ureteroscopio semirrígido para acceder al uréter distal donde se alojó el cálculo de seis milímetros. Luego usamos un láser para romper esa piedra en pedazos muy pequeños. Y luego subimos por el tubo, creo que hasta la mitad del uréter para asegurarnos de que no hubiera otras piedras. Ahora tiene cálculos más pequeños que no obstruyen, por lo que pasamos el ureteroscopio flexible hasta el riñón y cortamos el cálculo con láser en pedazos pequeños. Ahora, durante el caso, tenía el tubo de nefrostomía abierto para que todo el líquido de irrigación que estábamos usando saliera a través del tubo de nefrostomía. Ahora bien, esto es importante porque si hay bacterias en el sistema, todo ese líquido de irrigación puede empujar las bacterias al torrente sanguíneo. Entonces, ese tubo de nefrostomía actúa como una válvula de escape para mantener bajas las presiones dentro de la pelvis renal y también ayuda con la irrigación para que podamos ver un poco mejor. Verá que el tubo de nefrostomía se llena durante el caso y en realidad tuvimos que vaciarlo en un momento dado. También sujetamos el tubo de nefrostomía porque cuando todo el líquido de irrigación sale a través del tubo de nefrostomía, el sistema colapsa y es un poco más difícil ver y apuntar al cálculo. Así que, de nuevo, el tubo de nefrostomía fue útil. Lo abrimos para disminuir las presiones dentro del riñón y, a veces, lo cerramos para distender el sistema para que podamos ver la piedra un poco mejor. Nuevamente, al final tuvimos éxito en la litotricia láser en las piedras, básicamente litotricsia las piedras hasta convertirlas en polvo. Ella pasará esos fragmentos muy pequeños. Y debido a que subimos y bajamos por el uréter, pasamos un stent interno doble J. Y luego, bajo control fluoroscópico, retiramos ese tubo de nefrostomía. Esto es importante porque a veces los rizos del tubo de nefrostomía y el stent se superpondrán y a veces podemos tirar del stent ureteral con el tubo de nefrostomía. Pero, de nuevo, eso no sucedió y el procedimiento se realizó con éxito. El sitio de drenaje donde estaba el tubo de nefrostomía, se vistió con un poco de gasa y cinta adhesiva y también colocamos un catéter de Foley para drenar completamente la vejiga porque si no dejábamos ese catéter de Foley, cuando ella orina, la orina puede refluir por el uréter hacia el riñón y podría perpetuar la fuga de orina por la espalda a través de donde había estado el tubo de nefrostomía.