Ureteroskopie und Laserlithotripsie bei Harnleiter- und Nierensteinen bei einem Patienten mit einer Nephrostomiekanüle

KAPITEL 1

Ich bin Dr. Joseph Clark, Professor für Urologie hier in der Abteilung für Urologie am Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center. Heute werden wir eine Operation sehen, die ich mit unseren Bewohnern durchführen werde. Dies ist ein Ureteroskopie-Fall zur Pflege von Steinen. Es ist ein bisschen anders, weil dieser Patient eine Nephrostomiekanüle hat, die den Urin ableitet. Wenn Patienten mit einem obstruktiven Nierenstein vorstellig werden, haben sie normalerweise große Schmerzen. Und der Schmerz wird durch eine Blockade verursacht. Und ich denke, die meisten Urologen werden einen Harnleiter-Stent einsetzen. Dies ist also ein hohler Schlauch, der von der Niere bis zur Blase führt, damit der Urin frei fließen kann und diese Obstruktion umgangen wird. Und nachdem das platziert ist, werden die Schmerzen des Patienten viel besser und dann kommen sie später für die endgültige Operation zurück, die darin besteht, sich um diesen Obstruktionsstein zu kümmern. Im Fall dieser Patientin wurde bei der Vorstellung die Entscheidung getroffen, eine Nephrostomiekanüle zu legen, also eine Sonde, die durch die Haut im Rücken geht und diese Sonde direkt in das Nierenbecken führt. Und so wird der Urin abgeleitet und die Obstruktion umgangen. Sie hat also einen Schlauch, der mit einem Beutel verbunden ist und den Urin durch ihre linke Niere ableitet. Um ihren Stein zu behandeln, führten wir eine Ureteroskopie durch. Patienten, die sehr große Steine haben, bekommen manchmal absichtlich eine Nephrostomiekanüle, damit wir sie als einen Trakt verwenden können, der durch den Rücken geht, um einen großen Trakt zu erweitern, um ein großes Instrument, ein Nephroskop, einzusetzen, und wir können Ultraschallenergie verwenden, um diese Steinstücke zu brechen und abzusaugen. Im Fall dieser Patientin hatte sie keine große Steinbelastung, und so hatte ich beschlossen, eine Ureteroskopie bei ihr durchzuführen. Sie werden zunächst sehen, dass ich, weil sie bereits eine Nephrostomiekanüle hat, diese Sonde offen gelassen habe, damit während wir den Fall machen, Spülflüssigkeit durch diese Nephrostomiekanüle austreten kann. Ich gehe davon aus, dass es uns gelingen wird, den Stein abzutragen. Irgendwann wird sie also in der Lage sein, ihre Nephrostomiekanüle entfernen zu lassen. Also habe ich die Naht durchtrennt und den Verband um die Stelle der Nephrostomiekanüle herum genommen, damit wir die Nephrostomiekanüle am Ende des Eingriffs leichter entfernen konnten. Sie werden sehen, dass wir ein Zielfernrohr in die Blase einführen werden. Wir führen einen Draht durch und führen ein Zielfernrohr zum distalen Stein. Sie hatte also einen sechs Millimeter großen Stein im distalen Harnleiter. Wir tragen den Stein entweder mit Laserenergie ab oder wir legen ihn intakt in den Korb. Und dann hat sie auch kleinere, nicht behindernde Steine in der Niere, und so planen wir, das Zielfernrohr ganz nach oben in die Niere zu führen, wo Sie die Krümmung der Nephrostomiekanüle sehen werden. Wir werden die kleineren, nicht behindernden Steine abtragen und planen schließlich, die Nephrostomiekanüle zu entfernen. Sie wird mit einem Harnleiter-Verweilstent zurückbleiben, da es nach dem Einführen des Zielfernrohrs durch die Röhre zu einer Schwellung kommt, die selbst zu einer Obstruktion führen kann.

KAPITEL 2

Diese Patientin hatte also bei ihrer Vorstellung eine linke Nierenkolik. Sie hatte einen distalen linken Harnleiterstein sowie eine Art kleineren, nicht behindernden Stein in der linken Niere. Aber zu dieser Zeit hatte sie zur Behandlung ihrer Obstruktion und ihrer Schmerzen eine Nephrostomiekanüle. Das ist also ein Schlauch, der von der Haut durch das Gewebe direkt in das Nierenbecken geht, um den Urin abzulassen. Schmerzen werden also durch Obstruktion verursacht, also ist das eine Möglichkeit, die Niere zu befreien und den Schmerz zu behandeln. Das ist also die Nephrostomiekanüle. Er ist an einer Tasche befestigt. Es lässt den Urin ab. Und dieser Schlauch geht direkt in ihren Rücken, genau dort. Das ist also eine linksperkutane Nephrostomiekanüle. Ich habe die Verbände bereits abgenommen, weil ich davon ausgehe, dass wir diese Nephrostomiekanüle tatsächlich entfernen werden, sobald wir mit der Behandlung des Steins fertig sind. Also will ich alle Verbände ablegen. Ich habe die Naht bereits abgeschnitten und wir werden sie entfernen, sobald wir fertig sind. Der Vorteil dieser Nephrostomiekanüle bei der Ureteroskopie besteht darin, dass der Druck im System niedrig ist. Wenn sie einen hohen Druck hat und sich Bakterien darin befinden, kann sie sehr krank werden. Wenn wir also Spülflüssigkeit durch den Harnleiter in die Niere leiten, füllt sich diese. Und auch dies wird helfen, den Druck abzubauen. Es kann sein, dass wir diese während des Falles entleeren müssen, wenn sie sich füllt, aber auch hier handelt es sich um eine perkutane Nephrostomiekanüle. Manchmal verwenden wir das, den Gang zur Niere, wenn sie sehr große Steine haben, aber sie hat keine sehr großen Steine. Wir werden also einfach eine Standard-Ureteroskopie machen, um die Steine zu bekommen, und dann nehmen wir das am Ende heraus.

KAPITEL 3

Das sind also axiale CT-Bilder des Patienten, und hier ist die Nephrostomiekanüle, die durch die Haut direkt in die Niere geht. Und das ist die Locke in der Niere. Jetzt hat sie diese nicht behindernden Steine in der Niere, hier. Und so fließt der Urin wieder durch ihren Rücken in die Nephrostomiekanüle. Ich gehe hinauf, da ist die Spitze ihrer Niere, da ist nichts. Okay, da sind diese kleinen, nicht behindernden Steine, um die wir uns kümmern werden. Und dann gehe ich hinunter zu ihrem Harnleiter. Sie hat einen distalen Stein. Mal sehen, ob ich es finden kann. Ja, das ist also der distale Stein, den wir mittels Ureteroskopie behandeln werden. Geplant ist, ein Semi-Ridge-Ureteroskop zu passieren, um den Stein zu versorgen. Dann gehen wir den ganzen Weg zurück zur Niere durch diesen Schlauch. Und wir werden hier oben ein flexibles Zielfernrohr verteilen und uns um diese nicht behindernden Steine kümmern. Und dann setzen wir einen internen Harnleiter-Stent ein und nehmen diese Nephrostomiekanüle heraus. Das ist also der Plan. Ich zeige Ihnen die axialen Bilder. Mal sehen, ob ich Ihnen die axialen oder die koronal neu formatierten Bilder zeigen kann. Das sind also Schnitte durch die Vorderseite des Patienten. Und wir können hier ihre Nephrostomiekanüle mit den nicht behindernden Steinen sehen. Und lassen Sie mich sehen, ob ich dorthin gelangen kann, wo ihr distaler linker Harnleiterstein genau dort ist. Alles klar.

KAPITEL 4

Wir machen gerade nur eine Zystoskopie? In Ordnung, mach einen Spot. ja. Ich bin fast fertig. Mach einen Punkt. In Ordnung, die Nephrostomiekanüle ist an Ort und Stelle. Ich werde etwas Farbe injizieren. Man spricht also von einem antegraden Nephrostogramm. Mach einen Punkt. In Ordnung, Sie können also die Röhre deutlich sehen und Sie erhalten einen guten Umriss der Niere und wir haben dieses Bild gespeichert? In Ordnung, ich werde nur ein bisschen mehr Farbe injizieren, damit sie den Umriss besser erkennen können. Noch einmal spotten. In Ordnung, und wenn Sie das Bild speichern und runterkommen könnten. Mal sehen, probieren Sie es aus, in Ordnung, es gibt keine Duschhaube. Ja, mach einen Spot. Gut, da ist also der Harnleiter und dann wird der Harnleiterstein hier unten sein. Können wir ihr Bein absenken, denn ich glaube nicht, dass die Auslenkung des C-Bogens verschwinden wird... Ja, ja, du kannst das tun und vielleicht nur ein bisschen runterkommen. Ich bin mir nicht sicher, wo der Stein ist. Es ist wahrscheinlich irgendwo hier, aber lassen Sie mich einfach ein wenig mehr Kontrast einfügen und dann einen Spot machen. Können Sie also runtergehen, muss das nur einen Tick tiefer gehen. Und wahrscheinlich gibt es genau hier einen Stein, weil die Röhre erweitert ist und genau hier aufhört. Was ich jetzt also tun werde, ist, dass ich diese Nephrostomiekanüle einfach offen lasse, damit sie den Beutel füllt, wenn sie die Bewässerung durchführen.

KAPITEL 5

Was ist das? Foley, du hast einen Katheter? Foley-Katheter am Ende. Es kann normales Latex sein. Möchten Sie dann ein ganzes Kit? Ja, wir können ein ganzes Kit haben. Und wir werden etwas Siltape nehmen, weil wir den baumelnden String des Stents auf den Foley-Katheter kleben werden. In Ordnung, also gerade jetzt wurde von der Blase ein Draht zum Nierenbecken geführt, und wir haben ein halbstarres Ureteroskop, das wir versuchen werden, neben diesem Draht zu führen. Und im distalen Harnleiter sollten wir den Stein sehen. Möglicherweise können wir es unversehrt in den Korb legen, oder wir müssen einen Laser verwenden, um es in kleine Stücke zu zerkleinern. Unser Laser ist also eingeschaltet und wir haben eine 200er Faser, 240, ja. In Ordnung, wir sind also schon in der Blase, oder? Ja. Linda, wir haben darüber gesprochen, das gegenüberliegende Bein zu abduzieren, wenn man eine halbstarre Ureteroskopie durchführt, denn auch hier muss man das Zielfernrohr auf das gegenüberliegende Bein ziehen. Gut, da ist also der Draht und die Harnleiteröffnung. Die andere Sache, die Sie tun könnten, ist, dass Sie einen Draht verlegen könnten. Oh nein, du bist da, okay, da ist ein Stein. Ich denke an den Laser. Gut, sieht so aus, als würden wir den Stein in kleine Stücke lasern.

KAPITEL 6

Warte, warte, ja, ja, also entfalte oder entferne die Faser daraus. So, was du getan hättest. Wie ein Lasso, nein nein natürlich, ich würde nicht erwarten, dass du es weißt. Wie ein Lasso. Ja, es sei denn, du hast das schon gemacht, weißt du, es ist, ja... Wenn du einfach sagen würdest, halte durch und lasso mich, würde ich nur sagen: Wer bist du? Mal sehen. Fünf und fünf. Mal sehen, was ist der niedrigste Preis? Kannst du gehen, Punkt? 0,1. 0,1, setze 0,2 in wie 20. Ich will es nur abstauben, ja. Und nochmals, wir können diese immer ändern, basierend auf... Ich möchte nur sehen, ob sich der Nephrostomiesondenbeutel füllt oder nicht, äh, ja. In Ordnung, es füllt sich nicht, also sind wir in Ordnung. In Ordnung, das ist also der Stein. Es sieht irgendwie gelblich aus, aber ich denke, wenn es erst einmal aus dem Körper ist, wird es schwarz aussehen. Unser Chefarzt führt eine Laserfaser durch das halbstarre Ureteroskop. Laserbereit. Laserbereit. Eigentlich sehe ich die Faser noch nicht. Oh, es ist da, es ist einfach irgendwie daneben... Die andere Sache, die Sie tun können, ist, dass Sie manchmal versuchen können, es höher zu schieben, wo es etwas weiter geweitet ist und Sie mehr Platz haben. Ja. In Ordnung, Sie können also sehen, wie die Laserfaser in der 5-Uhr-Position herauskommt. Und hier ist ein Laser, ja, wir bohren ein Loch. Alles klar. In Ordnung, ja, nur langsam und stetig. Ich denke, wir können, halten Sie durch, warum hören Sie nicht auf? Warum erhöhst du die Energie nicht auf 0,4? Moment mal, 0,4. In Ordnung, mal sehen, ja. Ja, mal sehen, wie es aussieht. Okay, jetzt graben wir den Stein aus. Nicht viel Platz, um sich zu bewegen. Na gut, auch hier kann man es noch ein bisschen nach oben schieben. Ja, meine Hoffnung ist, hier unten zu brechen, dann könnten wir mögen... Ja, vielleicht könntest du die Fragmente auskorben. Bewässern Sie sie. Ja. Wir haben ein flexibles Ureteroskop, richtig? Es ist auf deinem Feld. Oh, ist es in Ordnung. Na gut, wir sind also immer noch hier oben, oder? Machen Sie einen Punkt. Und dann, mal sehen, kannst du noch tiefer gehen, wo sie den Stein lasern? In Ordnung, und dann mach da einen Spot, okay. Noch tiefer und speichern Sie das Bild, und... In Ordnung, und das, okay. Sie haben das Ureteroskop noch im Harnleiter? Ja, ich sehe das Ureteroskop nicht, also geh ... Sind Sie in der Lage, nur einen Tick tiefer zu gehen? In Ordnung, ja, und dann mach einen Spot. Gut, da ist also das Ureteroskop und nochmals, der Stein ist nur distal von dem, den er gerade lasert. Und lassen Sie mich sehen, wie sehr sich das füllt. Okay, der Beutel füllt sich, da die Spülflüssigkeit den Harnleiter hinauffließt, und wenn dieser sich füllt, müssen wir ihn entleeren. In Ordnung, es sieht so aus, als hättet Ihr den Stein ein wenig nach oben geschoben, das ist in Ordnung. Kannst du einen Spot machen, ich will nur sehen, wie hoch er ist. In Ordnung, damit du sehen kannst, dass er höher ist. Als der Stein zerbrochen wurde, drückte die Bewässerungsflüssigkeit das Fragment nach oben, und dort ist es jetzt. Kannst du noch einen Spot machen? In Ordnung, er ist also noch höher. Kannst du hinaufgehen und den Stein jagen und einen Punkt machen? Ausgezeichnet, in Ordnung, also sind wir jetzt in der Mitte des Harnleiters. Du findest, dass es einen Sweet Spot gibt, an dem es so ist... Wenn der Stein weit genug entfernt ist, dann lass ihn einfach platzen. Die andere Sache, die Sie tun könnten, ist, dieses Fragment in Stücke zu lasern und es wird passieren. Ja, es ist oben in der Niere. Na gut, dann wird es vielleicht Zeit für das flexible U-Scope. Er wird also ein Ureteroskop bis zur Niere führen, und dann können wir die Krümmung der Nephrostomiekanüle von innen sehen. Und auch hier halten wir die Nephrostomiekanüle immer noch offen, damit sie den intrapelvinen Druck senkt. Ich denke, weil wir die Nephrostomiekanüle haben, so dass sie die Dekompression aus der Nephrostomiekanüle nicht braucht. Das ist einer der Vorteile der Nephrostomiekanüle. Ja, oder Sie könnten versuchen, das Flex-Ureteroskop freihändig zu verwenden. In Ordnung, wir werden das flexible Ureteroskop freihändig neben diesem einen Draht anbringen. Und wenn wir in der Niere sind, sehen wir die Nephrostomiekanüle von innen. Sie hat einige nicht behindernde Steine, die wir behandeln werden, während wir hier sind. In Ordnung, wie geht es uns? Kurz vor dem Lasern. In Ordnung, sehen wir uns an, wie viel gefüllt ist. Es fängt an, sich zu füllen. Hey, war der letzte Patient, als Sie ihn in den Aufwachraum brachten, war der Urin ziemlich klar oder war er rot? Ja, es war so klar, wie sehr hellrosa offen, also sagte ich Mike, er solle es überprüfen, und er sagte, er würde es tun. Alles klar. Seine Wehen verlangsamten sich. In Ordnung, also mal sehen. Wir sind jetzt oben in der Niere? ja. In Ordnung, können Sie also hochkommen und eine Stelle machen, an der die Niere ist? Gut, hier sehen wir die Nephrostomiekanüle, den Draht und die Spitze des flexiblen Ureteroskops. Und als er sich umschaut, sehen wir wieder die Krümmung der Nephrostomiekanüle. Lassen Sie mich sehen, ob ich es finden kann. Gut, sie hat ein paar Steine. Laserbereit. Sie können also sehen, dass diese Steine relativ klein sind, wenn Sie den Draht oder die Laserfaser verwenden, die etwa einen Viertelmillimeter groß ist. Ja, ich kann es tatsächlich klemmen, aber nicht wirklich stark spülen. Ja, wir können es jede Minute oder so rückgängig machen. Ja, also... Mal sehen, ob ich da reinkomme, und... Okay, ich werde die Nephrostomiekanüle festklemmen, damit sie sich jetzt füllen sollte. Er hat also Schwierigkeiten mit der Ureteroskopie, weil das Nierenbecken bei ihm kollabiert und das liegt daran, dass die Spülflüssigkeit durch die Nephrostomiekanüle fließt. Also klemmte ich ihn nur provisorisch fest, damit er das Nierenbecken dehnen konnte und er den Stein tatsächlich lasern konnte. Warte. Oh, entschuldigen Sie. Danke. In Ordnung, wie arbeiten wir daran? Okay, das ist alles sehr, sehr kleiner Stein. Sie wird diese um den Stent herum führen. Oder sobald der Stent entfernt ist, wird sie diese extrem kleinen Fragmente passieren. Hast du irgendwelche dieser nicht behindernden Steine gesehen? Ja, das waren sie. Okay, also du, das ist es, was du laserst, in Ordnung. Ja, es war ein großer... Auch hier gilt: Spülen Sie einfach, damit er genug zu sehen hat, denn auch hier habe ich die Nephrostomiekanüle abgeklemmt, damit der Druck relativ hoch ist. Öffnen wir einen 26 Zentimeter großen Stent, 6-26. In Ordnung, er ist immer noch in der Niere, also sind wir immer noch in der Niere. Warum machst du nicht einen Spot? In Ordnung, also noch einmal, wir haben den Sicherheitsdraht, wir haben die Nephrostomiekanüle, wir haben das Ureteroskop, das flexible Ureteroskop, und er hat eine Laserfaser, die durch das Ureteroskop geht, die wir nicht sehen können, weil sie so klein ist. Und er lasert nur diese kleinen, nicht behindernden Steine. Und ihr könnt sehen, dass es da ist, wisst ihr, zu Staub zersplittert ist. Auch hier beträgt der Durchmesser der Laserfaser etwa einen Viertelmillimeter. Und wenn wir Erfolg haben, ist geplant, die Nephrostomiekanüle herauszunehmen, denn niemand möchte eine Sonde im Rücken haben. Und wir werden einen internen Harnleiter-Stent einsetzen. Dies ist einer der nicht behindernden Steine. Hier bilden sich typischerweise Steine in den Blütenkelchen. Und er staubt nur den Stein ab. Ich habe speziell nach einem großen Raum gefragt, aber mit all der Ausstattung scheint es ein kleiner Raum zu sein. In Ordnung, wir haben einen Foley-Katheter, wir haben einen 6-26. Mal sehen, nein, die Kontur ist in Ordnung. Wir haben beides. Ja. Das ist wirklich nur eine Standard-Ureteroskopie, eine Laserlithotripsie, und das einzige, was ein bisschen ungewöhnlich ist, ist, dass sie eine Nephrostomiekanüle hat, und nochmals, wenn sie einen großen Stein hätte, wissen Sie, einen Zentimeter, zwei Zentimeter, könnten wir sie tatsächlich auf ihren Bauch legen und eine Nephrostolithotomie durchführen, einen Draht durch diesen Nephrostomietubentrakt führen. Erweitern Sie einen Trakt, legen Sie eine große Hülle an, setzen Sie ein Nephroskop ein, und mit der größeren Zugangsschleuse in das Nierenbecken und dem großen Nephroskop können wir die Stücke aufbrechen und aufsaugen. Aber da sie relativ kleine Steine hat, verwenden wir die Nephrostomiekanüle nur als Absprungventil, um den Druck zu senken, während Dr. Bramwell dieses Verfahren durchführt. Fast geschafft. Sie können für eine Sekunde etwas mehr als das bewässern. Alles klar. Wir sehen also, dass die Sonde auf der rechten Seite, das ist die Nephrostomiekanüle. Er ist derzeit geklemmt, so dass die Spülflüssigkeit nicht durch ihn hindurchgeht. Kannst du runtergehen zu... In Ordnung, das ist alles nur Staub. Es gibt noch einen größeren Brocken. In Ordnung, jagen Sie es einfach und stauben Sie es ab. Dieser Patient wird also nichts brauchen. Ich hatte zuvor für Oxycodon geschrieben, und sie nimmt eine Bactrim-Prophylaxe. Sie wird ihren Foley-Katheter in vielleicht sechs Tagen herausnehmen. Ich habe Anweisungen gegeben, wie Sie Ihren Foley-Katheter entfernen können. Und warum Foley für sie? Denn wir werden die Nephrostomiekanüle herausnehmen. Oh, okay. Ach ja, Stent, Nephrostomiekanüle, erwischt. Alles klar. Und wir werden die Schlenkerschnur des Stents am Foley-Katheter befestigen. Okay. Alles nach Gefühl machen. In Ordnung, es ist offen. Ich weiß also nicht, ob es sich dekomprimieren wird. Vielleicht kommen sogar einige der Steinfragmente durch die Nephrostomiekanüle heraus. Sie können jetzt kräftig spülen, da die Nephrostomiekanüle wieder offen ist. Laser-Standby. Laser im Standby-Modus. Sie können entweder Farbstoff durch das Ureteroskop schießen, ich kann Farbstoff aus der Nephrostomiekanüle schießen und den Stent aufsetzen. Und dann denke ich, dass wir die Nephrostomiekanüle mit Fluor herausnehmen werden, damit wir den Harnleiter-Stent nicht anschließen. Oh, ich habe welche gesehen, ja, da ist was drin. Ja, in Ordnung, wir werden uns darum kümmern. Schauen Sie es sich an, machen Sie einen Spot, ich möchte einfach genau sehen, wo das ist. In Ordnung, das ist also ein unterer Polstein. Wir können jetzt sehen, ich werde hier nur darauf hinweisen. Also hat er das Ureteroskop nach unten gebeugt und schaut auf den Stein. Das ist also ein Kelchstein mit niedrigerem Pol, den er lasern wird. Sie möchten, dass ich die Nephrostomiekanüle klemme? Ich denke, es scheint in Ordnung zu sein. Alles in Ordnung? Laserbereit. Fertig. Mal sehen, was passiert, wenn ich die Nephrostomiekanüle festklemme, sie füllt sich ein bisschen besser. In Ordnung, das Rohr ist geklemmt. Eigentlich ist das ziemlich voll. Also, können wir eigentlich die Hälfte des Lichts anhaben und mir einen Behälter geben, der nicht steril sein muss. Ja, ich werde den Nephrostomiebeutel einfach leeren, da er voll wird. Alles klar. In Ordnung, der Nephrostomiebeutel ist geleert. Ich werde das einfach wegwerfen. Das Einklemmen der Nephrostomiekanüle half also ein wenig, sich das Bild zu machen. Schiebe den Kelch weg. Wenn Sie bereit für den Stent sind, kann ich einfach ein antegrades Nephrostogramm machen, weil ich den Kontrast mit der Nephrostomiekanüle verbunden habe. So kann ich die Farbe einfach runterspritzen. Wo ist der Stein? Oh, in Ordnung. In Ordnung, ich sehe es. Oh, da ist es. Kannst du einen Spot machen, willst du einfach nur sehen, wo du bist. Oh, in Ordnung, das ist also immer noch der untere Pol der Niere. Der Stein ist so, als würde er in den Trakt gehen. Ja, ja, das ist in Ordnung. Ich denke, wir können es einfach lassen. Es ist ziemlich klein. Auf den endoskopischen Bildern kann man also sehen, dass er direkt an der Nephrostomiekanüle liegt, die in die Niere eintritt. Ich glaube, das ist eigentlich 0,2 und was auch immer es war, 0,2 und 50. ja. Sie können also auch auf diesem Bild, in diesem Videoclip sehen, dass sie diese weißen Plaques auf der Papille hat. Diese werden Randalls Plaques genannt. Dies sind die Orte, an denen sich Steine zu bilden beginnen und manchmal verkalken, und der Stein schnippt den Kelch ab und verursacht eine Verstopfung des Harnleiters und Nierenkoliken. Manchmal verkalkt der Kelch und der Kelch fällt ab, was dann auch zu einer Verstopfung und Nierenkoliken führt. In Ordnung, ich denke, das sind wie Steine im Submillimeterbereich. Ja, sieht so aus, als wären es fünf oder sechs.

KAPITEL 7

In Ordnung, du ziehst dich zurück oder...? Alles klar. In Ordnung, wir ziehen das Harnleiter-Zielfernrohr nach unten, und Sie können einfach den Stent vorbereiten, denn ich schieße einfach Farbstoff nach unten. Das ist also der Harnleiter. Wir sehen den Sicherungsdraht zur Seite. In Ordnung, wir sind aus dem Harnleiter raus. Und Sie möchten den Stent einfach übersetzen? Der weibliche Stil. Weiblich, in Ordnung, sag mir Bescheid und ich werde die Farbe schießen. Können wir die Lichter anzünden? Sehen Sie, wir sind immer noch in der Niere, also machen Sie jetzt eine Stelle. In Ordnung, im Moment sehen wir nur die Nephrostomiekanüle und den Sicherheitsdraht. Um ihm einen Überblick über das Nierenbecken zu geben, werde ich Kontrastmittel durch diese Nephrostomiekanüle injizieren. Wir bekommen also einen Umriss, und er wird den inneren Harnleiter-Stent platzieren. Also weiblicher Stil, ungefähr wirklich... All das, ich bekomme meine Finger... Bis dorthin. Kann ich einen anderen Spot machen? Fleck. In Ordnung, also lass mich die Farbe schießen, wieder punkten. Oh, ich glaube die Farbe nicht, ich hatte nicht so viel Farbe, lass mich einfach... Gehen Sie für eine Sekunde live. Lass mich einfach, oh, holen... Aufhören. Und Spot. Ich glaube, es ist da. Ich meine, man kann anhand der Nephrostomiekanüle sagen, dass sie sich in der richtigen Position befindet. ja. Lass mich einfach etwas Farbe spritzen. Ich versuche, es zum Locken zu bringen. In Ordnung, Spot. Na gut, also da, oh, jetzt kannst du nichts mehr sehen. Also der Draht, ist da der Draht? Ich habe den Draht gezogen, ja. Ich kann etwas von diesem Kontrast zurücknehmen. Hier ist es fast... Dort. Fleck. Dort verwandelt es sich in eine Locke. In Ordnung, du willst nur sicherstellen, dass es eine Locke gibt, denn ich möchte das auch entfernen, damit wir nicht daran ziehen. Willst du das unter Fluoro ziehen? Warum machst du das nicht weiter? Ja, das kann ich. Gibt es zum Glück ein Hämostat, das ich haben könnte? In Ordnung, ich werde, würde ich sagen, einen Spot machen. Fleck. In Ordnung, Fleck, in Ordnung, Nephrostomiekanüle ist raus. Sind Sie zufrieden mit dem proximalen Curl? Ja. In Ordnung, und noch eins da. Großartig, und dann, wenn Sie zur Blase herunterkommen können. Dies ist die Nephrostomiekanüle, die sich in ihrem Nierenbecken befand. Wir haben das einfach unter fluoroskopischer Anleitung herausgenommen.

KAPITEL 8

In Ordnung, lassen wir das fallen. In Ordnung, ich werde das hier einfügen, es ist kontaminiert. Berühren Sie diese Ecke nicht. Okay. Wir brauchen etwas Gaze als Verband für ihren Rücken, wo ich die Nephrostomiekanüle entfernt habe, und wir brauchen etwas Siltape. Okay. Ich habe einen drei Zoll. Ja, ja, ich denke, das ist in Ordnung. Und dann ein Boot voller Gallen. Ja, ich denke... In Ordnung, großartig. In Ordnung, trocknen Sie den Katheter und wir werden die Schnur des Schlenkers sichern. Setzen Sie also erneut den Katheter ein und stellen Sie sicher, dass der String nicht herauskommt. In diesem Set gibt es eine Wertesperre, oder? In sechs Tagen wird sie also ihren eigenen Foley-Katheter entfernen. Die Schnur des Schlenkers oder diese Schlenkschnur wird mit dem Stent verbunden, der platziert wurde, und der Stent wird auch herauskommen, wenn sie ihren Foley-Katheter herausnimmt. Aber der Ballon liegt am Blasenhals. Und dann gebe ich Ihnen das und wieder kann ich eine Art Mesenterium machen. Können wir es einfach umwickeln oder einfach Single sagen? Ich kann das einfach tun, wir können, ich will es nur genug tun, damit das Klebeband ihren Schwanz nicht reizt. Auch hier kann ich noch ein Stück Klebeband anbringen. Alles klar, gibt es einen anderen Ort, an dem ich einfach ...? Wiederholen Sie diese Stelle. In Ordnung, ich denke, das sollte weit genug weg sein, und dann werden wir einfach unsere Beine runterziehen und dann müssen wir sie wahrscheinlich hochziehen und dann werden wir das los. Ich muss ihr einen Verband über den Rücken legen, wo wir die Nephrostomiekanüle entfernt haben.

KAPITEL 9

Zu Beginn des Falles können Sie sehen, dass wir die Verbände um die Stelle der Nephrostomiekanüle entfernt haben. Ich habe die Naht tatsächlich so geschnitten, dass sie nach dem Eingriff viel einfacher zu entfernen ist. Sie haben gesehen, dass ich tatsächlich etwas Kontrastmittel durch die Nephrostomieröhre injiziert habe, um uns einen Umriss zu geben, und das ist auf den Durchleuchtungsbildern zu sehen, die mit dem C-Bogen aufgenommen wurden. Das hat uns geholfen, eine Vorstellung davon zu bekommen, wo genau sich die Krümmung der Nephrostomiekanüle befindet. Und wir bekamen einen Umriss des Harnleiters. Sie werden sehen, dass wir tatsächlich ein halbstarres Ureteroskop verwendet haben, um Zugang zu dem distalen Harnleiter zu erhalten, in dem der sechs Millimeter große Stein steckte. Dann haben wir diesen Stein mit einem Laser in sehr kleine Stücke zerkleinert. Und dann gingen wir die Röhre hinauf, ich glaube bis zur Mitte des Harnleiters, um sicherzustellen, dass keine anderen Steine waren. Jetzt kennt sie zwar kleinere, nicht behindernde Steine und so führten wir das flexible Ureteroskop bis zur Niere und laserten den Stein in kleine Stücke. Während des Falles hatte ich die Nephrostomiekanüle offen, so dass die gesamte Spülflüssigkeit, die wir verwendet haben, durch die Nephrostomiekanüle abfließen kann. Das ist wichtig, denn wenn sich Bakterien im System befinden, kann die gesamte Spülflüssigkeit die Bakterien in den Blutkreislauf drücken. Diese Nephrostomiekanüle fungiert als eine Art Pop-Off-Ventil, um den Druck im Nierenbecken niedrig zu halten, und hilft auch bei der Spülung, damit wir ein bisschen besser sehen können. Sie werden sehen, dass sich die Nephrostomiekanüle während des Falles irgendwie füllt und wir sie tatsächlich irgendwann entleeren mussten. Wir haben auch die Nephrostomiekanüle festgeklemmt, denn wenn die gesamte Spülflüssigkeit durch die Nephrostomiekanüle austritt, bricht das System irgendwie zusammen und es ist etwas schwieriger, den Stein zu sehen und zu treffen. Auch hier war die Nephrostomiekanüle hilfreich. Wir öffneten es, um den Druck in der Niere zu verringern, und manchmal schlossen wir es, um das System zu dehnen, damit wir den Stein etwas besser sehen können. Am Ende war es uns wieder gelungen, die Steine mit der Laserlithotripssie zu lasern, wir haben die Steine im Grunde zu Staub lithotripsiert. Sie wird diese sehr kleinen Fragmente weitergeben. Und weil wir den Harnleiter auf und ab gingen, passierten wir einen internen Doppel-J-Stent. Und dann haben wir unter fluoroskopischer Kontrolle diese Nephrostomiekanüle entfernt. Dies ist wichtig, da sich manchmal die Locken der Nephrostomiekanüle und des Stents überlappen und manchmal wir den Harnleiterstent mit der Nephrostomiekanüle ziehen können. Aber auch das geschah nicht und der Eingriff wurde erfolgreich durchgeführt. Die Drainagestelle, an der sich die Nephrostomiekanüle befand, wurde nur mit etwas Gaze und Klebeband verkleidet, und wir legten auch einen Foley-Katheter ein, um die Blase vollständig zu entleeren, denn wenn wir diesen Foley-Katheter nicht lassen, kann der Urin beim Urinieren durch den Harnleiter in die Niere zurückfließen und das Urinleck durch den Rücken an der Stelle, an der sich die Nephrostomiekanüle befunden hatte, aufrechterhalten.