Nefrostomi Tüpü Olan Bir Hastada Üreter ve Böbrek Taşlarında Üreteroskopi ve Lazer Litotripsi

Üreteroskopi, üreter ve böbrek patolojisinin, çoğunlukla ürolitiyazisin tanı ve tedavisinde kullanılan minimal invaziv bir cerrahi prosedürdür. Tıkalı bir böbreğin acil dekompresyonu için, genellikle obstrüksiyon taş hastalığında yaygın olarak yerleştirilen perkütan nefrostomi tüpünün varlığı, benzersiz perioperatif hususları beraberinde getirir. Bu ortamda üreteroskopi endikasyonları, perkütan nefrolitotomi endike olmadığında spontan taş geçişinin başarısız olduğu kalıcı obstrüksiyonu içerir. Cerrahi tedavi, tıkayıcı taşları gidermeyi, antegrad idrar drenajını eski haline getirmeyi ve böbrek fonksiyonlarında azalma gibi uzun vadeli komplikasyonları önlemeyi amaçlar. Üreteroskopi, sistoskopik erişim, üreteroskopik taş parçalanması ve ekstraksiyonu içerir. Bir nefrostomi yolu tarafından sağlanan antegrad erişim ile birleştirildiğinde, kombine antegrad ve retrograd ("buluşma") yaklaşımları mümkün kılar. Bu videoda, sol distal üreter taşı, tıkayıcı olmayan böbrek taşı ve kalıcı nefrostomi tüpü olan ve üreteroskopi ve lazer litotripsi ile kesin tedavi uygulanan bir olguyu sunuyoruz.

Üreteroskopi; nefrostomi tüpü; üreter taşı; endoüroloji.

Ürolitiyazis dünya çapında yaygın bir durumdur ve yaşam boyu prevalansının yaklaşık %11 olduğu tahmin edilmektedir. ¹ Üreteroskopi, semptomatik veya tıkayıcı taşlar için temel tedavilerden biridir ve taşsızlık oranları, taşın boyutuna ve konumuna bağlı olarak tipik olarak %85'i aşar. ² Enfeksiyon veya sepsis ile komplike olan tıkayıcı taşları olan hastalarda acil bir geçici önlem olarak perkütan nefrostomi tüpünün yerleştirilmesi sıklıkla gereklidir. ³ Stabilizasyonu takiben, bu hastalar sıklıkla tıkayıcı taşın kesin tedavisine ihtiyaç duyarlar. Nefrostomi tüpünün varlığı üreteroskopiye kontrendike değildir ve bazı durumlarda kombine antegrad ve retrograd teknikler taşın çıkarılmasını kolaylaştırabilir. ⁴

Hasta, İYE ve tekrarlayan nefrolitiazis öyküsü olan 28 yaşında bir kadındır.  Başvurudan iki ay önce taş hastalığı nedeniyle sağ taraflı üreteroskopi yaptırmıştı ve kalıcı üreteral stentleri zayıf tolere ettiği biliniyordu. Hasta orta derecede hidronefrozlu, tıkayıcı 6 mm'lik yeni bir sol taraflı üreter taşı ile başvurdu. Akut böbrek hasarı, lökositoz yoktu ve idrar tahlili enfeksiyon açısından endişe verici değildi. Renal dekompresyon endikasyonu, önemli miktarda narkotikle bile inatçı ağrıydı. Kalıcı üreteral stentleri uzun süre tolere edemediği için sol nefrostomi tüpü yerleştirilmesini seçti. Sol tıkayıcı üreter taşı ve tıkayıcı olmayan taşların geçememesi üzerine kesin taş tedavisi için ayaktan üreteroskopi planlandı.

Ayaktan tedavi değerlendirmesi sırasında hasta ateşliydi, hemodinamik olarak stabildi ve akut sıkıntısı yoktu. Karın yumuşaktı ve hassas değildi. Sol nefrostomi tüpü in situ'daydı ve berrak sarı idrarı boşaltıyordu. Kostovertebral açı hassasiyeti veya suprapubik ağrı yoktu.

Kontrastsız BT karın pelvisinde 6 mm distal tıkayıcı taş, orta derecede yukarı akış hidronefrozu ve sol tarafta yağ iplikçiliği görüldü. Ayrıca sol tarafta 6 mm'ye kadar çok sayıda tıkayıcı olmayan böbrek taşı mevcuttu.

Konservatif olarak tedavi edilen hastalarda, 6 mm'den küçük üreter taşlarında spontan pasaj yaklaşık %50-68 oranında vardır. Geçiş olasılığı, üreter içindeki konuma ve dört haftaya kadar geçiş için izin verilen süreye bağlıdır. Özellikle proksimal üreterde 10 mm'den büyük üreter taşlarında spontan geçiş olası değildir. ⁵ Üreter taşının tıkanması ilerleyici hidronefroza, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonuna, sepsise ve sonunda kalıcı böbrek fonksiyon kaybına neden olabilir. ⁶ Dekompresyon tıkanıklığı giderip enfeksiyon riskini azaltırken, doğal antegrad idrar akışına izin vermek için alttaki taş kesin olarak tedavi edilmelidir.

Bu hasta için yönetim seçenekleri şunları içeriyordu:

• Holmium lazer litotripsi ile üreteroskopi: minimal invaziv, yüksek başarı oranları, 2 cm'< proksimal taşlar için uygundur.
• Perkütan nefrolitotomi (PCNL): genellikle daha büyük taş yükleri (> 2 cm) veya kompleks böbrek taşları için ayrılmıştır. ⁷
• Taşın boyutu ve yeri göz önüne alındığında, üreteroskopi en az invaziv ve en etkili yaklaşımı sundu.

Hastanın 6 mm'lik distal üreter taşının spontan olarak düşmesi pek olası değildi çünkü hasta zaten birkaç haftadır gözlem altındaydı ve daha önce konservatif tedavi görmemişti. Kesin olarak çıkarılması çok önemliydi. Lazer litotripsi ile üreteroskopi, tam taş temizleme olasılığı yüksek olan minimal invaziv, ayaktan tedavi yaklaşımı sunduğu için seçildi. Bilinen bir distal üreter taşı olduğu için üreteral erişim kılıfı kullanılmadı ve bu taşı lazerle litotripsi yapmak için yarı sert üreteroskop kullanıldı. Bundan sonra, önceden nefrostomi tüpü olduğu için tıkayıcı olmayan böbrek taşlarını gidermek için esnek bir üreteroskop geçirmeye karar verildi.

Üreteroskopi, yüksek etkinlik ve güvenlik profilleri ile üreter taşları için en çok uygulanan endoürolojik prosedür haline gelmiştir. ^2,7 Kalıcı nefrostomi tüpleri olan hastalarda üreteroskopi uygulanabilir ve etkili olmaya devam etmektedir. Bazı ürologlar, özellikle gömülü proksimal taşlar veya karmaşık anatomi için kombine antegrad ve retrograd ("buluşma") tekniğini kullanır. ⁴ Olgumuzda standart retrograd üreteroskopi yeterli bulunmuştur.

Hastaya sistoskopi, sol üretere retrograd erişim, fleksibl üreteroskopi ve holmium:YAG lazer litotripsi yapıldı. Taş, toz büyüklüğünde küçük parçalara bölünmüştü. Pan üreteroskopi ve antegrad ve retrograd üreterogramlarda üreterde herhangi bir yaralanma görülmedi. Üreter açıklığını sağlamak ve rezidüel fragman veya ödemden kaynaklanan tıkanıklığı önlemek için double-J üreteral stent yerleştirildi. Bu, hasta tarafından ameliyattan bir hafta sonra evde çıkarılmak üzere 18-Fr Foley kateterine bir ip ile bağlandı. Nefrostomi tüpü, vaka sırasında tam taş tedavisi kanıtı nedeniyle işlem sırasında çıkarılabildi.

Üreteroskopinin intraoperatif komplikasyonları arasında üreter duvarı yaralanması, yanlış geçiş veya perforasyon sayılabilir. Postoperatif komplikasyonlar arasında hematüri, enfeksiyon/sepsis, stentle ilişkili semptomlar ve darlık yer alır. ⁸ Bu durumda herhangi bir komplikasyon meydana gelmedi. Hasta daha önce ağrı kontrolünde zorluk yaşadığı için ertesi gün evine taburcu edildi. Hasta takip etmemiş ve tarihsel olarak planlanmış takiplere uyum konusunda sorunlar yaşamıştır, ancak renal kolik veya nefrolitiazis ile ilgili semptomlar nedeniyle hastane sistemimizde 7 ay sonrasına kadar temsil edilmemiştir.

• Sert sistoskop.
• Yarı sert ve esnek üreteroskoplar.
• Holmium:YAG lazer sistemi.
• Hidrofilik Uçlu Sensör Nitinol Kılavuz Tel (Boston Scientific).
• Tek Etkili Pompalama Sistemi (Boston Scientific).
• 6-Fr x 26 cm double-J üreteral stent.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınmak için bilgilendirilmiş onam vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.