Ureteroscopia e Litotripsia a Laser para Cálculos Ureterais e Renais em Paciente com Tubo de Nefrostomia

A ureteroscopia é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo utilizado para o diagnóstico e tratamento da patologia ureteral e renal, na maioria das vezes urolitíase. A presença de um tubo de nefrostomia percutânea, comumente colocado para descompressão urgente de um rim obstruído, muitas vezes na obstrução da doença do cálculo, introduz considerações perioperatórias únicas. As indicações para ureteroscopia nesse cenário envolvem obstrução persistente com falha na passagem espontânea do cálculo quando a nefrolitotomia percutânea não é indicada. O tratamento cirúrgico visa remover cálculos obstrutivos, restaurar a drenagem urinária anterógrada e prevenir complicações a longo prazo, como declínio da função renal. A ureteroscopia envolve acesso cistoscópico, fragmentação de cálculos ureteroscópicos e extração. Quando acoplado ao acesso anterógrado fornecido por um trato de nefrostomia, permite abordagens anterógradas e retrógradas ("encontro") combinadas. Neste vídeo, apresentamos o caso de um paciente com cálculo ureteral distal esquerdo, cálculos renais não obstrutivos e tubo de nefrostomia de demora que foi submetido a tratamento definitivo com ureteroscopia e litotripsia a laser.

Ureteroscopia; sonda de nefrostomia; cálculos ureterais; endourologia.

A urolitíase é uma condição comum em todo o mundo, com prevalência ao longo da vida estimada em aproximadamente 11%. ¹ A ureteroscopia é um dos principais tratamentos para cálculos sintomáticos ou obstrutivos, com taxas livres de cálculos geralmente excedendo 85%, dependendo do tamanho e da localização do cálculo. ² A colocação de um tubo de nefrostomia percutânea é frequentemente necessária como uma medida temporária urgente em pacientes com cálculos obstrutivos complicados por infecção ou sepse. ³ Após a estabilização, esses pacientes freqüentemente necessitam de tratamento definitivo do cálculo obstrutivo. A presença de um tubo de nefrostomia não contraindica a ureteroscopia e, em alguns casos, técnicas combinadas anterógradas e retrógradas podem facilitar a remoção de cálculos. ⁴

A paciente é uma mulher de 28 anos com história de ITU e nefrolitíase recorrente.  Ela fez ureteroscopia prévia do lado direito para doença de cálculo dois meses antes da apresentação e era conhecida por tolerar mal os stents ureterais de demora. Ela apresentou um novo cálculo ureteral obstrutivo de 6 mm do lado esquerdo com hidronefrose moderada. Não havia lesão renal aguda, leucocitose e o exame de urina não era preocupante para infecção. A indicação de descompressão renal foi dor intratável mesmo com quantidades significativas de narcóticos. Ela optou pela colocação de tubo de nefrostomia esquerda devido à incapacidade de tolerar stents ureterais de demora por um período prolongado de tempo. Ela foi agendada para ureteroscopia ambulatorial para tratamento definitivo de cálculos após falha na passagem de seu cálculo ureteral obstrutivo esquerdo e cálculos não obstrutivos.

No momento da avaliação ambulatorial, o paciente estava afebril, hemodinamicamente estável e sem sofrimento agudo. O abdome era macio e não sensível. O tubo de nefrostomia esquerdo estava in situ, drenando urina amarela clara. Não havia sensibilidade no ângulo costovertebral ou dor suprapúbica.

A TC de abdome da pelve sem contraste mostrou cálculo obstrutivo distal de 6 mm com hidronefrose moderada a montante e encalhe de gordura no lado esquerdo. Além disso, havia vários cálculos renais não obstrutivos no lado esquerdo, medindo até 6 mm.

Em pacientes tratados de forma conservadora, cálculos ureterais menores que 6 mm têm cerca de 50 a 68% de passagem espontânea. A probabilidade de passagem depende da localização dentro do ureter, bem como do tempo permitido para a passagem, até quatro semanas. A passagem espontânea é improvável para cálculos ureterais com mais de 10 mm de tamanho, particularmente no ureter proximal. ⁵ A obstrução de cálculos ureterais pode causar hidronefrose progressiva, infecção recorrente do trato urinário, sepse e eventual perda permanente da função renal. ⁶ Embora a descompressão alivie a obstrução e reduza o risco de infecção, o cálculo subjacente deve ser tratado definitivamente para permitir o fluxo urinário anterógrado natural.

As opções de tratamento para este paciente incluíram:

• Ureteroscopia com litotripsia a laser de hólmio: minimamente invasiva, altas taxas de sucesso, apropriada para cálculos proximais < 2 cm.
• Nefrolitotomia percutânea (NLPC): geralmente reservada para cargas de cálculos maiores (> 2 cm) ou cálculos renais complexos. ⁷
• Dado o tamanho e a localização do cálculo, a ureteroscopia ofereceu a abordagem menos invasiva e mais eficaz.

O cálculo ureteral distal de 6 mm do paciente provavelmente não passaria espontaneamente, pois o paciente já havia sido observado por várias semanas e falhou na terapia conservadora anteriormente. A remoção definitiva era essencial. A ureteroscopia com litotripsia a laser foi selecionada porque ofereceu uma abordagem ambulatorial minimamente invasiva com alta probabilidade de eliminação completa dos cálculos. Uma bainha de acesso ureteral não foi usada, pois ela tinha um cálculo ureteral distal conhecido e um ureteroscópio semirrígido foi usado para litotripsia a laser Depois disso, foi tomada a decisão de passar um ureteroscópio flexível para tratar os cálculos renais não obstrutivos, pois ela tinha um tubo de nefrostomia pré-existente.

A ureteroscopia tornou-se o procedimento endourológico mais realizado para cálculos ureterais, com alto perfil de eficácia e segurança. ^2,7 Em pacientes com tubos de nefrostomia de demora, a ureteroscopia permanece viável e eficaz. Alguns urologistas utilizam uma técnica combinada anterógrada e retrógrada ("rendezvous"), particularmente para cálculos proximais impactados ou anatomia complexa. ⁴ Em nosso caso, a ureteroscopia retrógrada padrão foi suficiente.

O paciente foi submetido a cistoscopia, acesso retrógrado ao ureter esquerdo, ureteroscopia flexível e litotripsia a laser hólmio:YAG. A pedra foi fragmentada em pequenos pedaços do tamanho de poeira. Pan-ureteroscopia e ureterogramas anterógrados e retrógrados não mostraram lesão do ureter. Um stent ureteral duplo J foi colocado para garantir a permeabilidade ureteral e evitar obstrução por fragmentos residuais ou edema. Este foi preso com uma corda a um cateter de Foley 18-Fr, para ser removido uma semana após a cirurgia em casa pelo paciente. O tubo de nefrostomia pôde ser removido no momento do procedimento devido à evidência de tratamento completo com cálculos durante o caso.

As complicações intraoperatórias da ureteroscopia podem incluir lesão da parede ureteral, passagem falsa ou perfuração. As complicações pós-operatórias incluem hematúria, infecção/sepse, sintomas relacionados ao stent e estenose. ⁸ Nesse caso, não ocorreram complicações. O paciente recebeu alta no dia seguinte devido a dificuldades prévias com o controle da dor. A paciente não fez acompanhamento e teve problemas com o cumprimento dos acompanhamentos programados historicamente, embora não tenha representado até 7 meses depois em nosso sistema hospitalar por sintomas relacionados a cólica renal ou nefrolitíase.

• Cistoscópio rígido.
• Ureteroscópios semirrígidos e flexíveis.
• Hólmio: sistema de laser YAG.
• Fio-guia de nitinol com sensor com ponta hidrofílica (Boston Scientific).
• Sistema de bombeamento de ação única (Boston Scientific).
• Stent ureteral duplo J de 6 Fr por 26 cm.

Nada a divulgar.

A paciente referida neste artigo de vídeo deu seu consentimento informado para ser filmada e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.