신루관 환자의 요관 및 신장 결석에 대한 요관경 검사 및 레이저 쇄석술

요관경 검사는 요관 및 신장 병리, 대부분 요로 결석증의 진단 및 치료에 사용되는 최소 침습 수술입니다. 종종 폐쇄성 결석 질환에서 폐쇄된 신장의 긴급 감압을 위해 일반적으로 배치되는 경피적 신루관의 존재는 독특한 수술 전후 고려 사항을 도입합니다. 이 환경에서 요관경 검사의 적응증은 경피적 신장절개술이 필요하지 않은 경우 자발적인 결석 통과 실패를 동반한 지속적인 폐색을 포함합니다. 외과적 치료는 폐쇄성 결석을 제거하고 전방 요로 배액을 회복하며 신장 기능 저하와 같은 장기적인 합병증을 예방하는 것을 목표로 합니다. 요관경 검사에는 방광경 접근, 요관경 결석 파편화 및 적출이 포함됩니다. 신루관이 제공하는 전방 접근과 결합하면 결합된 전방 및 역행("랑데부") 접근법이 가능합니다. 본 영상에서는 좌측 원위 요관 결석, 비폐쇄성 신장 결석, 유치 신루관을 가진 환자가 요관경 검사와 레이저 쇄석술로 최종 관리를 받은 사례를 소개합니다.

요관경 검사; 신루관; 요관 결석; 내분비학.

요로결석증은 전 세계적으로 흔한 질환으로 평생 유병률은 약 11%로 추정됩니다. ¹ 요관경 검사는 증상이 있거나 폐쇄되는 결석에 대한 주요 치료법 중 하나이며, 결석 크기와 위치에 따라 결석 제거율은 일반적으로 85%를 초과합니다. ² 경피적 신루관의 배치는 감염이나 패혈증으로 합병증이 있는 폐쇄성 결석이 있는 환자의 긴급 임시 조치로 종종 필요합니다. ³ 안정화 후 이러한 환자는 종종 폐쇄 결석의 최종 치료가 필요합니다. 신루관의 존재는 요관경 검사를 금하지 않으며, 경우에 따라 전방 및 역행 기술을 결합하면 결석 제거를 용이하게 할 수 있습니다. ⁴

환자는 UTI 및 재발성 신결석증의 병력이 있는 28세 여성입니다.  그녀는 내원 2개월 전에 결석 질환에 대한 우측 요관경 검사를 받았으며 유치 요관 스텐트를 잘 견디지 못하는 것으로 알려져 있었습니다. 그녀는 중등도 수신증을 동반한 새로운 폐쇄성 6mm 좌측 요관 결석을 내원했습니다. 급성 신장 손상이나 백혈구 증가증은 없었고 소변 검사는 감염에 대한 우려가 없었습니다. 신장 감압술의 적응증은 상당한 양의 마약을 사용해도 난치성 통증이었습니다. 그녀는 장기간 유치 요관 스텐트를 견딜 수 없기 때문에 좌측 신루관 배치를 선택했습니다. 그녀는 왼쪽 폐쇄성 요관 결석과 비폐쇄성 결석의 통과 실패 후 최종 결석 관리를 위해 외래 요관경 검사를 받을 예정이었습니다.

외래 환자 평가 당시 환자는 열이 없고 혈역학적으로 안정적이었으며 급성 고통은 없었습니다. 복부는 부드럽고 압통이 없었습니다. 왼쪽 신루관은 제자리에 있었고 맑은 노란색 소변을 배출했습니다. 늑척추각 압통이나 치골상부 통증은 없었습니다.

비조영 CT 복부 골반은 중등도의 상류 수신증과 왼쪽에 지방 좌초가 있는 6mm 원위 폐쇄 결석을 보여주었습니다. 또한 왼쪽에는 최대 6mm에 달하는 수많은 비폐쇄성 신장 결석이 있었습니다.

보존적으로 관리되는 환자에서 6mm 미만의 요관 결석은 자발 통과의 약 50-68%를 갖습니다. 통과 가능성은 요관 내 위치와 최대 4주까지 통과할 수 있는 시간에 따라 다릅니다. 크기가 10mm를 초과하는 요관 결석, 특히 근위 요관의 경우 자발적 통과가 발생할 가능성이 낮습니다. ⁵ 요관 결석을 막으면 진행성 수신증, 재발성 요로 감염, 패혈증 및 궁극적으로 영구적인 신장 기능 상실을 유발할 수 있습니다. ⁶ 감압은 폐색을 완화하고 감염 위험을 감소시키지만, 자연적인 전방 소변 흐름을 허용하기 위해 밑에 있는 결석을 확실하게 치료해야 합니다.

이 환자에 대한 관리 옵션은 다음과 같습니다.

• 홀뮴 레이저 쇄석술을 이용한 요관경 검사: 최소 침습, 높은 성공률, 2cm < 근위 결석에 적합합니다.
• 경피적 신장절개술(PCNL): 일반적으로 더 큰 결석 부담(> 2cm) 또는 복합 신장 결석을 위해 예약되어 있습니다. ⁷
• 결석의 크기와 위치를 고려할 때 요관경 검사는 가장 덜 침습적이고 가장 효과적인 접근 방식을 제공했습니다.

환자의 6mm 원위 요관 결석은 환자가 이미 몇 주 동안 관찰되었고 이전에 보존적 치료에 실패했기 때문에 자발적으로 통과할 가능성이 낮았습니다. 최종 제거가 필수적이었습니다. 레이저 쇄석술을 이용한 요관경 검사는 완전한 결석 제거 가능성이 높은 최소 침습적 외래 환자 접근법을 제공하기 때문에 선택되었습니다. 그녀는 알려진 원위 요관 결석을 가지고 있었고 이 결석을 레이저 쇄석술하기 위해 반강성 요관경을 사용했기 때문에 요관 접근 덮개는 사용되지 않았습니다. 그 후, 그녀는 기존 신루관을 가지고 있었기 때문에 폐쇄되지 않는 신장 결석을 치료하기 위해 굴곡성 요관경을 통과하기로 결정했습니다.

요관경 검사는 높은 효능과 안전성 프로필을 갖춘 요관 결석에 대해 가장 많이 수행되는 내분비학적 절차가 되었습니다. ^2,7 유치 신루관이 있는 환자의 경우 요관경 검사는 여전히 실행 가능하고 효과적입니다. 일부 비뇨기과 전문의는 특히 매복된 근위 결석이나 복잡한 해부학적 구조에 대해 전방 및 역행("랑데부") 기술을 결합합니다. ⁴ 우리의 경우 표준 역행성 요관경 검사로 충분했습니다.

환자는 방광경 검사, 좌측 요관으로의 역행성 접근, 굴곡성 요관경 검사, 홀뮴:YAG 레이저 쇄석술을 받았습니다. 돌은 먼지 크기의 작은 조각으로 부서졌습니다. 범요관경 검사와 전방 및 역행 요관 조영술에서 요관 손상이 없었습니다. 요관 개통을 보장하고 잔류 파편이나 부종으로 인한 폐색을 방지하기 위해 이중 J 요관 스텐트를 배치했습니다. 이것은 18-Fr Foley 카테터에 끈으로 부착되어 수술 후 1주일 후에 환자가 집에서 제거했습니다. 신루관은 수술 중 완전한 결석 치료의 증거로 인해 시술 당시 제거할 수 있었습니다.

요관경 검사의 수술 중 합병증에는 요관벽 손상, 잘못된 통과 또는 천공이 포함될 수 있습니다. 수술 후 합병증에는 혈뇨, 감염/패혈증, 스텐트 관련 증상 및 협착이 포함됩니다. ⁸ 이 경우에는 합병증이 발생하지 않았습니다. 환자는 통증 조절에 어려움이 있어 다음날 집으로 퇴원했습니다. 환자는 후속 조치를 취하지 않았으며 역사적으로 예정된 후속 조치를 준수하는 데 문제가 있었지만 신장 산통 또는 신결석증과 관련된 증상에 대해 최대 7개월 후까지 우리 병원 시스템 내에서 대표하지 않았습니다.

• 경직성 방광경.
• 반강성 및 굴곡성 요관경.
• 홀뮴: YAG 레이저 시스템.
• 친수성 팁이 있는 센서 니티놀 가이드와이어(Boston Scientific).
• 싱글 액션 펌핑 시스템(Boston Scientific).
• 6-Fr x 26cm 이중 J 요관 스텐트.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 사전 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.