腎管造紮術を持つ患者の尿管および腎結石に対する尿管鏡鏡およびレーザー結石破砕術

尿管鏡検査は、尿管および腎臓の病理、特に主に尿路結石症の診断と治療に用いられる低侵襲外科手術です。閉塞性結石疾患において、閉塞した腎臓の緊急減圧のために一般的に挿入される経皮的腎造りチューブの存在は、周術期に特有の考慮事項をもたらします。この環境での尿管鏡手術の適応は、経皮的腎結石切開が適応外の場合に持続的な閉塞と自発結石通過の失敗を含みます。外科的治療は、閉塞していた結石を除去し、順行性尿路排出を回復し、腎機能の低下などの長期的な合併症を防ぐことを目的としています。尿管鏡検査では、膀胱鏡的アクセス、尿管鏡下結石の断片化、抜歯が含まれます。腎造瘻路による順行アクセスと組み合わせることで、前行および逆行(「ランデブー」)アプローチを組み合わせることが可能になります。このビデオでは、左側の遠位尿管結石、閉塞性腎結石、内置性腎造瘻を患い、尿管鏡検査とレーザー結石破砕術による確定的な治療を受けた患者の症例を紹介します。

尿管鏡検査;腎造紮チューブ;尿管結石;エンドロジー。

尿路結石は世界的に一般的な疾患であり、生涯の有病率は約11%と推定されています。¹ 尿管鏡検査は、症状のある結石や閉塞性結石の主要な治療法の一つであり、結石のない割合率は結石の大きさや位置によって異なりますが、通常85%を超えます。² 経皮的腎造りチューブの挿入は、感染症や敗血症を伴う閉塞性結石の患者において、緊急の一時的な措置としてしばしば必要とされます。³ 安定化後、これらの患者は閉塞結石の決定的な治療を必要とすることが多いです。腎造瘻の存在は尿管鏡検査を禁忌とはせず、場合によっては前行性・逆行性の併用技術で結石の除去を容易にすることもあります。⁴

患者は28歳の女性で、尿路感染症と再発性腎結石症の既往があります。 彼女は出院2か月前に結石疾患のために右側尿管鏡検査を受けており、内置尿管ステントの耐性が低いことが知られていました。彼女は新たな閉塞性6mm左側尿管結石と中等度の腎髄症を併せて受診しました。急性腎障害はなく、白血球症もなく、尿検査も感染の疑いはありませんでした。腎減圧の適応は、大量の麻薬を使用しても難治性の痛みでした。長期間内置尿管ステントに耐えられなかったため、左腎造りチューブの設置を選択しました。左の閉塞性尿管結石および非閉塞性結石の通過が失敗した後、結石管理のための外来尿管鏡検査が予定されました。

外来評価時、患者は無熱性で血行動態が安定し、急性苦痛はありませんでした。腹部は柔らかく、痛みもなかった。左腎造影チューブは定位置にあり、透明な黄色い尿が排出されていました。肋骨上角の圧痛や恥骨上方の痛みはありませんでした。

造影なしのCT腹部骨盤では、6mmの遠位閉塞結石、中等度の上流腎積症および左側の脂肪のストランディングが認められました。さらに、左側には最大6mmの閉塞性腎結石が多数ありました。

保守的に管理された患者では、6mm未満の尿管結石は自発通過の約50〜68%を占めます。通過の可能性は尿管内の位置や通過に許される時間によって異なり、最大4週間です。特に近位尿管の10mmを超える尿管結石では自然通過は起こりにくいです。⁵ 尿管結石の閉塞は進行性の腎病、再発性尿路感染症、敗血症、そして最終的には腎機能の永久喪失を引き起こすことがあります。⁶ 減圧は閉塞を緩和し感染リスクを減らしますが、基礎となる結石は自然な順行性尿流を可能にするために確実に治療が必要です。

この患者の管理選択肢には以下が含まれます:

• ホルミウムレーザー結石砕きによる尿管鏡下手術:低侵襲で成功率が高く、近位結石<2cmに適しています。
• 経皮腎結石術(PCNL):通常はより大きな結石(> cm)や複雑な腎結石に用いられます。⁷
• 結石の大きさと位置を考慮すると、尿管鏡検査は最も侵襲性が低く、最も効果的な方法を提供しました。

患者の6mm遠位尿管結石は、患者が数週間観察されており、保存的治療に失敗していたため、自然に排出される可能性は低いと考えました。決定的な削除が不可欠でした。尿管鏡下およびレーザー結石破砕術が選ばれたのは、低侵襲で外来治療が可能であり、完全な結石除去の可能性が高いためです。尿管アクセス鞘は使用されず、既知の遠位尿管結石があったため、半硬性尿管鏡でこの結石をレーザー破砕しました。その後、既存の腎造瘻チューブがあったため、閉塞しない腎結石に対処するために柔軟な尿管鏡を通すことが決定されました。

尿管鏡検査は尿管結石の最も多く実施される内分泌学的手技となっており、高い有効性と安全性のプロファイルを持っています。^2.7 内置性腎造紮術の患者では、尿管鏡検査は依然として実現可能かつ効果的です。一部の泌尿器科医は、特に埋伏した近位結石や複雑な解剖学に対して、前行性と逆行性(「レンデブー」)を組み合わせた手法を用います。⁴ 私たちの場合は、標準的な逆行性尿管鏡検査で十分でした。

患者は膀胱鏡検査、左尿管逆行性アクセス、柔軟尿管鏡検査、ホルミウムYAGレーザー結石破砕術を受けました。石は粉塵ほどの小さな破片に砕け散った。全尿管鏡検査および前行性および逆行性尿路造影では尿管の損傷は認められませんでした。尿管通暢性を確保し、残留断片や浮腫による閉塞を防ぐためにダブルJ尿管ステントが挿入されました。これは18-Frフォーリーカテーテルに紐で取り付けられ、術後1週間後に患者が自宅で除去する予定でした。手術中に結石治療が完全に確認されたため、腎造りチューブは摘出できました。

尿管鏡手術の術中の合併症には、尿管壁損傷、偽通路、穿孔などが含まれます。術後の合併症には、血尿、感染症・敗血症、ステント関連症状、狭窄が含まれます。⁸ この場合、合併症は発生しませんでした。患者は痛みのコントロールに困難があったため、翌日に退院しました。患者はこれまでフォローアップを行っておらず、予定されたフォローアップにも問題がありましたが、腎疝痛や腎結石症に関連する症状については、病院システム内で最大7か月間は報告していません。

• 硬い膀胱鏡。
• 半剛性および柔軟な尿管鏡。
• ホルミウム:YAGレーザーシステム。
• 親水性チップ付きセンサーニチノールガイドワイヤー(ボストンサイエンティフィック)。
• シングルアクションポンプシステム(ボストンサイエンティフィック)。
• 6-Fr × 26 cm ダブルJの尿管ステント。

特に開示することはない。

この動画記事で言及されている患者は、撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。