Ureteroscopia e litotrissia laser per calcoli ureterali e renali in un paziente con un tubo nefrostomico

L'ureteroscopia è una procedura chirurgica minimamente invasiva utilizzata per la diagnosi e il trattamento della patologia ureterale e renale, il più delle volte l'urolitiasi. La presenza di una cannula per nefrostomia percutanea, comunemente posizionata per la decompressione urgente di un rene ostruito, spesso in caso di calcolosi ostruente, introduce considerazioni perioperatorie uniche. Le indicazioni per l'ureteroscopia in questo contesto comportano un'ostruzione persistente con fallimento del passaggio spontaneo dei calcoli quando la nefrolitotomia percutanea non è indicata. Il trattamento chirurgico mira a rimuovere i calcoli ostruenti, ripristinare il drenaggio urinario anterogrado e prevenire complicanze a lungo termine come il declino della funzionalità renale. L'ureteroscopia comporta l'accesso cistoscopico, la frammentazione dei calcoli ureteroscopici e l'estrazione. Se abbinato all'accesso anterogrado fornito da un tratto di nefrostomia, consente approcci combinati anterogrado e retrogrado ("rendezvous"). In questo video, presentiamo il caso di un paziente con un calcolo ureterale distale sinistro, calcoli renali non ostruenti e un tubo nefrostomico a permanenza che è stato sottoposto a gestione definitiva con ureteroscopia e litotrissia laser.

Ureteroscopia; tubo per nefrostomia; calcoli ureterali; endourologia.

L'urolitiasi è una condizione comune in tutto il mondo, con una prevalenza una tantum stimata a circa l'11%. ¹ L'ureteroscopia è uno dei trattamenti principali per i calcoli sintomatici o ostruenti, con percentuali di assenza di calcoli che in genere superano l'85% a seconda delle dimensioni e della posizione dei calcoli. ² Il posizionamento di una cannula per nefrostomia percutanea è spesso richiesto come misura provvisoria urgente nei pazienti con calcoli ostruenti complicati da infezione o sepsi. ³ Dopo la stabilizzazione, questi pazienti richiedono spesso un trattamento definitivo del calcolo ostruente. La presenza di un tubo nefrostomico non controindica l'ureteroscopia e, in alcuni casi, le tecniche combinate anterogrado e retrogrado possono facilitare la rimozione dei calcoli. ⁴

La paziente è una donna di 28 anni con una storia di infezioni delle vie urinarie e nefrolitiasi ricorrente.  Era stata sottoposta a precedente ureteroscopia destra per calcolosi due mesi prima della presentazione ed era nota per tollerare male gli stent ureterali a permanenza. Si è presentata con un nuovo calcolo ureterale ostruente di 6 mm sul lato sinistro con idronefrosi moderata. Non c'era danno renale acuto, nessuna leucocitosi e l'analisi delle urine non era preoccupante per l'infezione. L'indicazione per la decompressione renale era il dolore intrattabile anche con quantità significative di narcotici. Ha scelto il posizionamento del tubo nefrostomico sinistro a causa dell'incapacità di tollerare gli stent ureterali a permanenza per un periodo di tempo prolungato. È stata programmata per l'ureteroscopia ambulatoriale per la gestione definitiva dei calcoli dopo il fallimento del passaggio del calcolo ureterale ostruente sinistro e dei calcoli non ostruenti.

Al momento della valutazione ambulatoriale, il paziente era afebbrile, emodinamicamente stabile e non presentava alcun disagio acuto. L'addome era morbido e non dolente. La cannula nefrostomica sinistra era in situ, drenando l'urina gialla chiara. Non c'era dolorabilità dell'angolo costovertebrale o dolore sovrapubico.

La TC senza mezzo di contrasto del bacino dell'addome mostrava un calcolo ostruente distale di 6 mm con idronefrosi moderata a monte e arenamento del grasso sul lato sinistro. Inoltre, c'erano numerosi calcoli renali non ostruenti sul lato sinistro che misuravano fino a 6 mm.

Nei pazienti gestiti in modo conservativo, i calcoli ureterali inferiori a 6 mm hanno circa il 50-68% di passaggio spontaneo. La probabilità di passaggio dipende dalla posizione all'interno dell'uretere e dal tempo consentito per il passaggio, fino a quattro settimane. Il passaggio spontaneo è improbabile per calcoli ureterali di dimensioni superiori a 10 mm, in particolare nell'uretere prossimale. ⁵ L'ostruzione dei calcoli ureterali può causare idronefrosi progressiva, infezioni ricorrenti del tratto urinario, sepsi e eventuale perdita permanente della funzionalità renale. ⁶ Mentre la decompressione allevia l'ostruzione e riduce il rischio di infezione, il calcolo sottostante deve essere trattato in modo definitivo per consentire il flusso urinario anterogrado naturale.

Le opzioni di gestione per questo paziente includevano:

• Ureteroscopia con litotrissia laser ad olmio: minimamente invasiva, alte percentuali di successo, adatta per calcoli prossimali < 2 cm.
• Nefrolitotomia percutanea (PCNL): solitamente riservata a carichi di calcoli più grandi (> 2 cm) o calcoli renali complessi. ⁷
• Date le dimensioni e la posizione del calcolo, l'ureteroscopia ha offerto l'approccio meno invasivo e più efficace.

È improbabile che il calcolo ureterale distale di 6 mm del paziente passi spontaneamente, poiché il paziente era già stato osservato da diverse settimane e aveva fallito la terapia conservativa in precedenza. La rimozione definitiva era essenziale. L'ureteroscopia con litotrissia laser è stata scelta perché offriva un approccio ambulatoriale minimamente invasivo con un'alta probabilità di completa eliminazione dei calcoli. Non è stata utilizzata una guaina di accesso ureterale poiché aveva un calcolo ureterale distale noto e un ureteroscopio semirigido è stato utilizzato per la litotrissia laser di questo calcolo. Successivamente, è stata presa la decisione di passare un ureteroscopio flessibile per affrontare i calcoli renali non ostruenti poiché aveva un tubo nefrostomico preesistente.

L'ureteroscopia è diventata la procedura endourologica più eseguita per i calcoli ureterali, con elevati profili di efficacia e sicurezza. ^2,7 Nei pazienti con tubi per nefrostomia a permanenza, l'ureteroscopia rimane fattibile ed efficace. Alcuni urologi utilizzano una tecnica combinata anterograda e retrograda ("rendezvous"), in particolare per i calcoli prossimali inclusi o l'anatomia complessa. ⁴ Nel nostro caso, l'ureteroscopia retrograda standard era sufficiente.

Il paziente è stato sottoposto a cistoscopia, accesso retrogrado all'uretere sinistro, ureteroscopia flessibile e litotrissia laser a olmio:YAG. La pietra era frammentata in piccoli pezzi delle dimensioni di una polvere. La panureteroscopia e gli ureterogrammi anterogrado e retrogrado non hanno mostrato lesioni all'uretere. È stato posizionato uno stent ureterale a doppia J per garantire la pervietà ureterale e prevenire l'ostruzione da frammenti residui o edema. Questo è stato attaccato con una corda a un catetere di Foley da 18 Fr, che doveva essere rimosso una settimana dopo l'intervento a casa dal paziente. Il tubo per nefrostomia è stato in grado di essere rimosso al momento della procedura a causa dell'evidenza di un trattamento completo dei calcoli durante il caso.

Le complicanze intraoperatorie dell'ureteroscopia possono includere lesioni della parete ureterale, falso passaggio o perforazione. Le complicanze postoperatorie includono ematuria, infezione/sepsi, sintomi correlati allo stent e stenosi. ⁸ In questo caso, non si sono verificate complicazioni. Il paziente è stato dimesso a casa il giorno successivo a causa di precedenti difficoltà con il controllo del dolore. La paziente non ha seguito e ha avuto problemi con la conformità ai follow-up programmati storicamente, sebbene non si sia rappresentata fino a 7 mesi dopo all'interno del nostro sistema ospedaliero per sintomi correlati a coliche renali o nefrolitiasi.

• Cistoscopio rigido.
• Ureteroscopi semirigidi e flessibili.
• Sistema laser Holmium:YAG.
• Sensore Nitinol Guidewire con punta idrofila (Boston Scientific).
• Sistema di pompaggio a singola azione (Boston Scientific).
• 6-Fr per stent ureterale a doppia J da 26 cm.

Nulla da rivelare.

La paziente di cui si parla in questo video articolo ha dato il suo consenso informato ad essere ripresa ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.