Urétéroscopie et lithotripsie laser pour les calculs urétéraux et rénaux chez un patient avec une sonde de néphrostomie

L’urétéroscopie est une intervention chirurgicale mini-invasive utilisée pour le diagnostic et le traitement des pathologies urétérales et rénales, le plus souvent la lithiase urinaire. La présence d’une sonde de néphrostomie percutanée, couramment placée pour la décompression urgente d’un rein obstrué, souvent dans le cas d’une maladie de calculs obstruants, introduit des considérations périopératoires uniques. Les indications de l’urétéroscopie dans ce contexte impliquent une obstruction persistante avec échec du passage spontané des calculs lorsque la néphrolithotomie percutanée n’est pas indiquée. Le traitement chirurgical vise à éliminer les calculs obstruants, à restaurer le drainage urinaire antérograde et à prévenir les complications à long terme telles que le déclin de la fonction rénale. L’urétéroscopie implique un accès cystoscopie, une fragmentation et une extraction de calculs urétéroscopieux. Lorsqu’il est associé à un accès antérograde fourni par un tractus de néphrostomie, il permet des approches combinées antérograde et rétrograde (« rendez-vous »). Dans cette vidéo, nous présentons le cas d’un patient atteint d’un calcul urétéral distal gauche, de calculs rénaux non obstruants et d’une sonde de néphrostomie à demeure qui a subi une prise en charge définitive par urétéroscopie et lithotripsie au laser.

Urétéroscopie ; tube de néphrostomie ; calculs urétéraux ; endourologie.

La lithiase urinaire est une affection courante dans le monde entier, avec une prévalence au cours de la vie estimée à environ 11 %. ¹ L’urétéroscopie est l’un des traitements de base pour les calculs symptomatiques ou obstruants, avec des taux d’absence de calculs dépassant généralement 85 % selon la taille et l’emplacement des calculs. ² La mise en place d’une sonde de néphrostomie percutanée est souvent nécessaire comme mesure temporaire urgente chez les patients présentant des calculs obstructifs compliqués par une infection ou une septicémie. ³ Après stabilisation, ces patients nécessitent fréquemment un traitement définitif du calcul obstructif. La présence d’une sonde de néphrostomie ne contre-indique pas l’urétéroscopie et, dans certains cas, des techniques combinées antérogrades et rétrogrades peuvent faciliter l’élimination des calculs. ⁴

Il s’agit d’une femme de 28 ans ayant des antécédents d’infection urinaire et de néphrolithiase récurrente.  Elle avait déjà subi une urétéroscopie du côté droit pour une maladie des calculs deux mois avant la présentation et était connue pour tolérer mal les endoprothèses urétérales à demeure. Elle s’est présentée avec un nouveau calcul urétéral gauche de 6 mm avec hydronéphrose modérée. Il n’y avait pas de lésion rénale aiguë, pas de leucocytose, et son analyse d’urine n’était pas préoccupante pour une infection. L’indication de la décompression rénale était une douleur réfractaire même avec des quantités importantes de narcotiques. Elle a choisi la mise en place d’une sonde de néphrostomie gauche en raison de son incapacité à tolérer les endoprothèses urétérales à demeure pendant une période prolongée. Elle a été programmée pour une urétéroscopie ambulatoire pour la prise en charge définitive des calculs après l’échec du passage de ses calculs urétérales obstructifs gauches et de ses calculs non obstruants.

Au moment de l’évaluation ambulatoire, le patient était afébrile, hémodynamiquement stable et ne présentait aucune détresse aiguë. L’abdomen était mou et non sensible. La sonde de néphrostomie gauche était in situ et drainait l’urine jaune claire. Il n’y avait pas de sensibilité de l’angle costo-vertébral ni de douleur sus-pubienne.

Le bassin de l’abdomen de la tomodensitométrie sans contraste a montré un calcul distal obstructif, de 6 mm, avec une hydronéphrose modérée en amont et un échouage graisseux du côté gauche. De plus, il y avait de nombreux calculs rénaux non obstruants sur le côté gauche, mesurant jusqu’à 6 mm.

Chez les patients pris en charge de manière conservatrice, les calculs urétéraux de moins de 6 mm ont environ 50 à 68 % de passage spontané. La probabilité de passage dépend de l’emplacement dans l’uretère ainsi que du temps accordé pour le passage, jusqu’à quatre semaines. Le passage spontané est peu probable pour les calculs urétéraux de plus de 10 mm, en particulier dans l’uretère proximal. ⁵ L’obstruction des calculs urétéraux peut provoquer une hydronéphrose progressive, une infection urinaire récurrente, une septicémie et une perte permanente de la fonction rénale. ⁶ Alors que la décompression soulage l’obstruction et réduit le risque d’infection, le calcul sous-jacent doit être définitivement traité pour permettre un écoulement urinaire antérograde naturel.

Les options de prise en charge pour ce patient comprenaient :

• Urétéroscopie avec lithotripsie au laser holmium : peu invasive, taux de réussite élevés, appropriée pour les calculs proximaux < 2 cm.
• Néphrolithotomie percutanée (LPCP) : généralement réservée aux calculs plus importants (> 2 cm) ou aux calculs rénaux complexes. ⁷
• Compte tenu de la taille et de l’emplacement des calculs, l’urétéroscopie a offert l’approche la moins invasive et la plus efficace.

Il était peu probable que le calcul urétéral distal de 6 mm du patient passe spontanément, car le patient avait déjà été observé pendant plusieurs semaines et avait échoué au traitement conservateur auparavant. L’élimination définitive était indispensable. L’urétéroscopie avec lithotripsie au laser a été choisie parce qu’elle offrait une approche ambulatoire peu invasive avec une forte probabilité d’élimination complète des calculs. Une gaine d’accès urétérale n’a pas été utilisée car elle avait un calcul urétéral distal connu et un urétéroscope semi-rigide a été utilisé pour lithotripsie au laser de ce calcul. Après cela, la décision a été prise de passer un urétéroscope flexible pour traiter les calculs rénaux non obstruants, car elle avait une sonde de néphrostomie préexistante.

L’urétéroscopie est devenue la procédure endourologique la plus pratiquée pour les calculs urétéraux, avec des profils d’efficacité et de sécurité élevés. ^2,7 Chez les patients porteurs d’une sonde de néphrostomie à demeure, l’urétéroscopie reste réalisable et efficace. Certains urologues utilisent une technique combinée antérograde et rétrograde (« rendez-vous »), en particulier pour les calculs proximaux inclus ou l’anatomie complexe. ⁴ Dans notre cas, l’urétéroscopie rétrograde standard était suffisante.

Le patient a subi une cystoscopie, un accès rétrograde à l’uretère gauche, une urétéroscopie flexible et une lithotripsie au laser holmium :YAG. La pierre a été fragmentée en petits morceaux de la taille d’une poussière. L’urétéroscopie panoramique et les urétérogrammes antérogrades et rétrogrades n’ont montré aucune lésion de l’uretère. Une endoprothèse urétérale à double J a été placée pour assurer la perméabilité urétérale et prévenir l’obstruction par des fragments résiduels ou un œdème. Celui-ci a été attaché à l’aide d’une ficelle à un cathéter de Foley 18-Fr, qui devait être retiré une semaine après l’opération à domicile par le patient. Le tube de néphrostomie a pu être retiré au moment de l’intervention en raison de la preuve d’un traitement complet des calculs au cours de l’affaire.

Les complications peropératoires de l’urétéroscopie peuvent inclure une lésion de la paroi urétérale, un faux passage ou une perforation. Les complications postopératoires comprennent l’hématurie, l’infection/septicémie, les symptômes liés à l’endoprothèse et la sténose. ⁸ Dans ce cas, il n’y a pas eu de complications. Le patient a reçu son congé de la maison le lendemain en raison de difficultés antérieures liées au contrôle de la douleur. La patiente n’a pas fait de suivi et a eu des problèmes de respect des suivis programmés par le passé, bien qu’elle n’ait pas représenté jusqu’à 7 mois plus tard dans notre système hospitalier des symptômes liés à la colique néphrolithiase ou à la néphrolithiase.

• Kystoscope rigide.
• Urétéroscopes semi-rigides et flexibles.
• Système laser Holmium :YAG.
• Capteur Nitinol Guidewire avec pointe hydrophile (Boston Scientific).
• Système de pompage à simple action (Boston Scientific).
• Endoprothèse urétérale double J de 6 Fr par 26 cm.

Rien à divulguer.

La patiente dont il est question dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmée et est consciente que des informations et des images seront publiées en ligne.