Ureteroscopia y litotricia láser para cálculos ureterales y renales en un paciente con un tubo de nefrostomía

La ureteroscopia es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que se utiliza para el diagnóstico y tratamiento de la patología ureteral y renal, con mayor frecuencia la urolitiasis. La presencia de un tubo de nefrostomía percutánea, comúnmente colocado para la descompresión urgente de un riñón obstruido, a menudo en la enfermedad obstructiva de cálculos, introduce consideraciones perioperatorias únicas. Las indicaciones para la ureteroscopia en este entorno implican una obstrucción persistente con falla del paso espontáneo de cálculos cuando no está indicada la nefrolitotomía percutánea. El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo eliminar los cálculos obstructivos, restaurar el drenaje urinario anterógrado y prevenir complicaciones a largo plazo, como la disminución de la función renal. La ureteroscopia implica acceso cistoscópico, fragmentación ureteroscópica de cálculos y extracción. Cuando se combina con el acceso anterógrado proporcionado por un tracto de nefrostomía, permite enfoques combinados anterógrados y retrógrados ("encuentro"). En este video, presentamos el caso de un paciente con un cálculo ureteral distal del lado izquierdo, cálculos renales no obstructivos y un tubo de nefrostomía permanente que se sometió a un manejo definitivo con ureteroscopia y litotricia láser.

Ureteroscopia; tubo de nefrostomía; cálculos ureterales; endourología.

La urolitiasis es una afección común en todo el mundo, con una prevalencia de por vida estimada en aproximadamente el 11%. ¹ La ureteroscopia es uno de los tratamientos principales para los cálculos sintomáticos u obstructivos, con tasas libres de cálculos que generalmente superan el 85% según el tamaño y la ubicación de los cálculos. ² La colocación de un tubo de nefrostomía percutánea a menudo se requiere como una medida temporal urgente en pacientes con cálculos obstructivos complicados por infección o sepsis. ³ Después de la estabilización, estos pacientes con frecuencia requieren un tratamiento definitivo del cálculo obstructivo. La presencia de un tubo de nefrostomía no contraindica la ureteroscopia y, en algunos casos, las técnicas combinadas anterógradas y retrógradas pueden facilitar la extracción de cálculos. ⁴

La paciente es una mujer de 28 años con antecedentes de ITU y nefrolitiasis recurrente.  Se sometió a una ureteroscopia previa del lado derecho por enfermedad de cálculos dos meses antes de la presentación y se sabía que toleraba mal los stents ureterales permanentes. Presentó un nuevo cálculo ureteral obstructivo de 6 mm en el lado izquierdo con hidronefrosis moderada. No había lesión renal aguda, ni leucocitosis, y su análisis de orina no era preocupante por infección. La indicación de descompresión renal fue dolor intratable incluso con cantidades significativas de narcóticos. Eligió la colocación de un tubo de nefrostomía izquierda debido a la incapacidad de tolerar los stents ureterales permanentes durante un período prolongado de tiempo. Se programó una ureteroscopia ambulatoria para el manejo definitivo de los cálculos después de la falla en el paso de su cálculo ureteral obstructivo izquierdo y los cálculos no obstructivos.

En el momento de la evaluación ambulatoria, el paciente estaba afebril, hemodinámicamente estable y sin angustia aguda. El abdomen era blando y no sensible. El tubo de nefrostomía izquierdo estaba in situ, drenando orina de color amarillo claro. No hubo sensibilidad en el ángulo costovertebral ni dolor suprapúbico.

La pelvis del abdomen por TC sin contraste mostró un cálculo obstructivo distal de 6 mm con hidronefrosis moderada aguas arriba y hebras de grasa en el lado izquierdo. Además, había numerosos cálculos renales no obstructivos en el lado izquierdo que medían hasta 6 mm.

En pacientes tratados de forma conservadora, los cálculos ureterales de menos de 6 mm tienen alrededor de un 50-68% de paso espontáneo. La probabilidad de paso depende de la ubicación dentro del uréter, así como del tiempo permitido para el paso, hasta cuatro semanas. El paso espontáneo es poco probable para cálculos ureterales de más de 10 mm de tamaño, particularmente en el uréter proximal. ⁵ La obstrucción de los cálculos ureterales puede causar hidronefrosis progresiva, infección recurrente del tracto urinario, sepsis y eventual pérdida permanente de la función renal. ⁶ Si bien la descompresión alivia la obstrucción y reduce el riesgo de infección, el cálculo subyacente debe tratarse definitivamente para permitir el flujo urinario anterógrado natural.

Las opciones de manejo para este paciente incluyeron:

• Ureteroscopia con litotricia con láser de holmio: mínimamente invasiva, altas tasas de éxito, apropiada para cálculos proximales < 2 cm.
• Nefrolitotomía percutánea (NLPC): generalmente reservada para cargas de cálculos más grandes (> 2 cm) o cálculos renales complejos. ⁷
• Dado el tamaño y la ubicación de los cálculos, la ureteroscopia ofreció el enfoque menos invasivo y más efectivo.

Era poco probable que el cálculo ureteral distal de 6 mm del paciente pasara espontáneamente, ya que el paciente ya había sido observado durante varias semanas y había fracasado con la terapia conservadora anteriormente. La eliminación definitiva era esencial. Se seleccionó la ureteroscopia con litotricia láser porque ofrecía un abordaje ambulatorio mínimamente invasivo con una alta probabilidad de eliminación completa de cálculos. No se utilizó una vaina de acceso ureteral ya que tenía un cálculo ureteral distal conocido y se utilizó un ureteroscopio semirrígido para litotricia láser de este cálculo. Después de esto, se tomó la decisión de pasar un ureteroscopio flexible para tratar los cálculos renales no obstructivos ya que tenía un tubo de nefrostomía preexistente.

La ureteroscopia se ha convertido en el procedimiento endourológico más realizado para cálculos ureterales, con altos perfiles de eficacia y seguridad. ^2,7 En pacientes con tubos de nefrostomía permanentes, la ureteroscopia sigue siendo factible y efectiva. Algunos urólogos utilizan una técnica combinada anterógrada y retrógrada ("encuentro"), particularmente para cálculos proximales impactados o anatomía compleja. ⁴ En nuestro caso, la ureteroscopia retrógrada estándar fue suficiente.

El paciente se sometió a cistoscopia, acceso retrógrado al uréter izquierdo, ureteroscopia flexible y litotricia con láser de holmio:YAG. La piedra estaba fragmentada en pequeños pedazos del tamaño de polvo. La panureteroscopia y los ureterogramas anterógrados y retrógrados no mostraron lesión en el uréter. Se colocó un stent ureteral doble J para asegurar la permeabilidad ureteral y evitar la obstrucción de fragmentos residuales o edema. Esto se conectó con una cuerda a un catéter Foley de 18 Fr, para que el paciente lo retirara una semana después de la operación en casa. El tubo de nefrostomía se pudo retirar en el momento del procedimiento debido a la evidencia de un tratamiento completo con cálculos durante el caso.

Las complicaciones intraoperatorias de la ureteroscopia pueden incluir lesión de la pared ureteral, falso pasaje o perforación. Las complicaciones postoperatorias incluyen hematuria, infección/sepsis, síntomas relacionados con el stent y estenosis. ⁸ En este caso, no se produjeron complicaciones. El paciente fue dado de alta a casa al día siguiente debido a dificultades previas con el control del dolor. La paciente no ha hecho seguimiento y ha tenido problemas con el cumplimiento de los seguimientos programados históricamente, aunque no ha representado hasta 7 meses después dentro de nuestro sistema hospitalario los síntomas relacionados con el cólico renal o la nefrolitiasis.

• Cistoscopio rígido.
• Ureteroscopios semirrígidos y flexibles.
• Sistema láser Holmium:YAG.
• Guía de nitinol con sensor con punta hidrofílica (Boston Scientific).
• Sistema de bombeo de acción simple (Boston Scientific).
• Stent ureteral doble J de 6 Fr por 26 cm.

Nada que revelar.

La paciente a la que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmada y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.