Ureteroskopie und Laserlithotripsie bei Harnleiter- und Nierensteinen bei einem Patienten mit einer Nephrostomiekanüle

Die Ureteroskopie ist ein minimalinvasiver chirurgischer Eingriff, der zur Diagnose und Behandlung von Harnleiter- und Nierenpathologien, am häufigsten Urolithiasis, eingesetzt wird. Das Vorhandensein einer perkutanen Nephrostomiekanüle, die häufig zur dringenden Dekompression einer verstopften Niere gelegt wird, häufig bei obstruktiver Steinkrankheit, führt zu einzigartigen perioperativen Überlegungen. Indikationen für eine Ureteroskopie in diesem Setting sind eine anhaltende Obstruktion mit Versagen der spontanen Steinpassage, wenn eine perkutane Nephrolithotomie nicht indiziert ist. Die chirurgische Behandlung zielt darauf ab, obstruktive Steine zu entfernen, den antegraden Harnabfluss wiederherzustellen und Langzeitkomplikationen wie z. B. eine Verschlechterung der Nierenfunktion zu verhindern. Die Ureteroskopie umfasst den zystoskopischen Zugang, die ureteroskopische Steinfragmentierung und die Extraktion. In Verbindung mit einem antegraden Zugang, wie er durch einen Nephrostomietrakt ermöglicht wird, ermöglicht er kombinierte antegrade und retrograde ("Rendezvous") Zugänge. In diesem Video zeigen wir den Fall eines Patienten mit einem linksseitigen distalen Harnleiterstein, nicht obstruktiven Nierensteinen und einer verweilenden Nephrostomiekanüle, die sich einer endgültigen Behandlung mit Ureteroskopie und Laserlithotripsie unterzogen hat.

Ureteroskopie; Nephrostomiekanüle; Harnleitersteine; Endourologie.

Urolithiasis ist weltweit eine häufige Erkrankung, deren Lebenszeitprävalenz auf etwa 11 % geschätzt wird. ¹ Die Ureteroskopie ist eine der wichtigsten Behandlungen für symptomatische oder obstruktive Steine, wobei die Steinfreiheitsrate je nach Steingröße und -lage in der Regel über 85 % liegt. ² Die Platzierung einer perkutanen Nephrostomiekanüle ist häufig als dringende vorübergehende Maßnahme bei Patienten mit obstruktiven Steinen erforderlich, die durch eine Infektion oder Sepsis kompliziert sind. ³ Nach der Stabilisierung benötigen diese Patienten häufig eine definitive Behandlung des Obstruktionssteins. Das Vorhandensein einer Nephrostomiekanüle ist keine Kontraindikation für eine Ureteroskopie, und in einigen Fällen können kombinierte antegrade und retrograde Techniken die Steinentfernung erleichtern. ⁴

Bei der Patientin handelt es sich um eine 28-jährige Frau mit Harnwegsinfektionen in der Vorgeschichte und rezidivierender Nephrolithiasis.  Sie hatte sich zwei Monate vor der Präsentation einer rechtsseitigen Ureteroskopie wegen Steinkrankheit unterzogen und war dafür bekannt, dass sie verweilende Harnleiter-Stents schlecht verträgt. Sie stellte sich mit einem neuen obstruktiven, 6 mm großen linksseitigen Harnleiterstein mit mäßiger Hydronephrose vor. Es gab keine akute Nierenschädigung, keine Leukozytose, und ihre Urinanalyse war nicht besorgniserregend für eine Infektion. Die Indikation für eine renale Dekompression waren hartnäckige Schmerzen auch bei signifikanten Mengen an Betäubungsmitteln. Sie entschied sich für die Platzierung einer linken Nephrostomiekanüle, da sie inaktive Harnleiter-Stents über einen längeren Zeitraum nicht tolerieren konnte. Sie wurde für eine ambulante Ureteroskopie zur endgültigen Steinbehandlung vorgesehen, nachdem die Passage ihres linken obstruktiven Harnleitersteins und der nicht obstruktiven Steine fehlgeschlagen war.

Zum Zeitpunkt der ambulanten Untersuchung war der Patient fiebersicher, hämodynamisch stabil und befand sich in keiner akuten Notlage. Der Bauch war weich und nicht zart. Die linke Nephrostomiekanüle war in situ und ließ klaren gelben Urin ab. Es gab keine Empfindlichkeit des costovertebralen Winkels oder suprapubische Schmerzen.

Das CT-Abdomenbecken zeigte einen 6 mm langen distalen Obstruktionsstein mit mäßiger vorgeschalteter Hydronephrose und Fettstrandung auf der linken Seite. Zusätzlich gab es auf der linken Seite zahlreiche nicht behindernde Nierensteine mit einer Größe von bis zu 6 mm.

Bei konservativ behandelten Patienten weisen Harnleitersteine unter 6 mm einen spontanen Durchgang von etwa 50–68 % auf. Die Wahrscheinlichkeit einer Passage hängt von der Lage innerhalb des Harnleiters sowie von der für die Passage vorgesehenen Zeit von bis zu vier Wochen ab. Eine spontane Passage ist bei Harnleitersteinen mit einer Größe von mehr als 10 mm, insbesondere im proximalen Harnleiter, unwahrscheinlich. ⁵ Eine Obstruktion der Harnleitersteine kann zu einer fortschreitenden Hydronephrose, wiederkehrenden Harnwegsinfektionen, Sepsis und schließlich zu einem dauerhaften Verlust der Nierenfunktion führen. ⁶ Während die Dekompression die Verstopfung lindert und das Infektionsrisiko verringert, muss der darunterliegende Stein definitiv behandelt werden, um einen natürlichen antegraden Harnfluss zu ermöglichen.

Zu den Behandlungsoptionen für diesen Patienten gehörten:

• Ureteroskopie mit Holmium-Laser-Lithotripsie: minimalinvasiv, hohe Erfolgsraten, geeignet für proximale Steine < 2 cm.
• Perkutane Nephrolithotomie (PCNL): in der Regel größeren Steinbelastungen (> 2 cm) oder komplexen Nierensteinen vorbehalten. ⁷
• Angesichts der Größe und Lage des Steins bot die Ureteroskopie den am wenigsten invasiven und effektivsten Ansatz.

Es war unwahrscheinlich, dass der 6 mm lange distale Harnleiterstein des Patienten spontan verging, da der Patient bereits mehrere Wochen beobachtet worden war und zuvor eine konservative Therapie versagt hatte. Eine endgültige Entfernung war unerlässlich. Die Ureteroskopie mit Laserlithotripsie wurde ausgewählt, da sie einen minimalinvasiven, ambulanten Zugang mit einer hohen Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Steinentfernung bietet. Eine Harnleiterzugangsschleuse wurde nicht verwendet, da sie einen bekannten distalen Harnleiterstein hatte und ein halbstarres Ureteroskop verwendet wurde, um diesen Stein mit Laserlithotripsie zu reinigen. Danach wurde die Entscheidung getroffen, ein flexibles Ureteroskop zu verabschieden, um die nicht obstruktiven Nierensteine zu behandeln, da sie eine bereits vorhandene Nephrostomiekanüle hatte.

Die Ureteroskopie hat sich zu dem am häufigsten durchgeführten endourologischen Verfahren bei Harnleitersteinen entwickelt, mit hohen Wirksamkeits- und Sicherheitsprofilen. ^2,7 Bei Patienten mit Nephrostomiekanülen bleibt die Ureteroskopie durchführbar und wirksam. Einige Urologen verwenden eine kombinierte antegrade und retrograde ("Rendezvous") Technik, insbesondere bei impaktierten proximalen Steinen oder komplexer Anatomie. ⁴ In unserem Fall war die standardmäßige retrograde Ureteroskopie ausreichend.

Der Patient unterzog sich einer Zystoskopie, einem retrograden Zugang zum linken Harnleiter, einer flexiblen Ureteroskopie und einer Holmium:YAG-Laserlithotripsie. Der Stein wurde in kleine staubgroße Stücke zerkleinert. Die Pan-Ureteroskopie sowie die antegraden und retrograden Ureterogramme zeigten keine Verletzung des Harnleiters. Ein Doppel-J-Harnleiter-Stent wurde platziert, um die Durchgängigkeit des Harnleiters zu gewährleisten und eine Obstruktion durch Restfragmente oder Ödeme zu verhindern. Dieser wurde mit einer Schnur an einem 18-Fr-Foley-Katheter befestigt, der eine Woche postoperativ von der Patientin zu Hause entfernt wurde. Die Nephrostomiekanüle konnte zum Zeitpunkt des Eingriffs entfernt werden, da während des Falles eine vollständige Steinbehandlung nachgewiesen wurde.

Intraoperative Komplikationen der Ureteroskopie können Verletzungen der Harnleiterwand, falsche Passagen oder Perforationen umfassen. Zu den postoperativen Komplikationen gehören Hämaturie, Infektion/Sepsis, Stent-bedingte Symptome und Strikturen. ⁸ In diesem Fall traten keine Komplikationen auf. Der Patient wurde am nächsten Tag nach Hause entlassen, da er zuvor Schwierigkeiten mit der Schmerzkontrolle hatte. Die Patientin wurde nicht nachverfolgt und hatte in der Vergangenheit Probleme mit der Einhaltung geplanter Nachsorgeuntersuchungen, obwohl sie bis zu 7 Monate später in unserem Krankenhaussystem nicht wegen Symptomen im Zusammenhang mit Nierenkoliken oder Nephrolithiasis vertreten war.

• Starres Zystoskop.
• Halbstarre und flexible Ureteroskope.
• Holmium:YAG-Lasersystem.
• Sensor Nitinol Führungsdraht mit hydrophiler Spitze (Boston Scientific).
• Einfachwirkendes Pumpsystem (Boston Scientific).
• 6-Fr x 26 cm Doppel-J-Harnleiter-Stent.

Nichts offenzulegen.

Die Patientin, auf die in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat ihre Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.