Şüpheli Kronik Enfekte Dikiş Sinüsün Eksizyonu

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Eric Pauli. Pennsylvania, Hershey'deki Penn State Hershey Tıp Merkezi'nde Cerrahi Profesörüyüm. Bugün, inanmasanız da, nispeten yaygın bir işlem yapacağız, ancak teknik olarak en zor olan şey değil; temelde kronik enfekte bir dikiş sinüsü olduğuna inandığımız şeyin çıkarılmasıdır. Bunu sık sık görüyoruz. Karın duvarına yabancı cisim yerleştirildiğinde enfeksiyon oluşabilir. Çoğu zaman, dikiş malzemeleri işlemlerden sonra enfekte olur; ister basit bir fasyal kapanma ister fıtık onarım prosedürü olsun. Yılda birkaç kez, karın duvarında kronik enfekte olan ve çıkarılması gereken bir dikiş parçası olan biriyle karşılaşıyoruz. Bugünkü hastamız, yaklaşık iki yıl önce tanıştığım 65 yaşında bir kişi. 2010 yılında meme kanserinin rekonstrüksiyonu için sol tarafta DIEP flep tedavisi geçirildi. O dönemde ana şikayeti sol alt çeyrekte bir şişkinlikti. Egzersiz bisikleti sürdüğünü, ani bir ağrı ve bir patlama hissettiğini, alt karın bölgesinde bir şişkinlik olduğunu söyledi. Ve bana yönlendirildi, insanların muhtemelen fıtık olabileceğini düşündüğü değerlendirme için ve ben de fıtık olacağını sandım. Tarama yaptık, birden fazla orta hat fıtığı vardı, şişkinliği ve DIEP flebinin alındığı arka kılıf defekti vardı. Ama sorun bunlar değildi. Hemen suprapubik bölgede sıvı toplandı, biraz iltihaplanma ve biraz da mahsurlaşma vardı. O zamanlar düşündüğümüz şey bunun muhtemelen travmatik bir olay olduğuydu. Belki karın duvarına ağını sabitlemek için kullanılan kalıcı dikişlerden birini çekmiş, kendine hematom yapmış ve her şey düzelecekti. Onu beklentiyle takip ettik ve görünüşe göre iyi davrandı. Ama şimdi, iki yıl sonra, onu ilk kez tanıdıktan sonra, beni görmek için geri geldi. Ve o bölgede sürekli ağrı sorunları yaşadığını söyledi. Bölge sonunda daha az şişmişti, ama karın duvarından drenaj olmuştu. Klinikte tanıştığımızda, bir alanı açık ve kısmen kabuk vardı. Tekrar görüntüleme, fasya seviyesine kadar uzanan küçük bir sıvı koleksiyonuna benzeyen bir şey gösterdi. İlk hikayeyi yeniden düşünürsek, bu kronik bir dikiş enfeksiyonunun ilk sunumu olabilir. Ve size elimizdeki iki BT taramasını göstereceğim, bunlar bu bölgenin zaman içinde ilerlemesini gösteriyor. Ama bugünkü hedefimiz temelde tüm alanı kesip fasyaya kadar gitmek, dikiş malzemesi gibi görünen her şeyi çıkarmak ve bunun köşeye ya da ağının ucuna kadar izlenmediğini ve bunun çok şüpheli ya da düşük dereceli bir mesh enfeksiyonu olmadığını doğrulamak. Bugünkü hastamızın BT taraması. Yine, 2010 yılında sol tarafta bir DIEP kapak geçirildi ve bu flep mesh ile yeniden inşa edildi. Ve 2022 sonbaharında, spor bisikleti sürdükten sonra sol kak bölgesinde bir şişkinlik oluştuğunda onunla tanıştım. Bu, 2023'te onunla görüştüğüm ilk tarama, burada karın duvarında fıtıktan kaynaklanan bir şişkinlik var. Orta hatta başka bir fıtık var, yani üst karın bölgesinde birden fazla orta fıtık var. Ve tabii ki, DIEP flebinin sonucunu görebilirsiniz; arka kılıfda yağ ve aşağıda çok şişkin bir kas var. Burada arka kılıf kısıtlaması var. Ama asıl sorunlarının yaşadığı alan tam burada. İşte onu ilk kez burada tanıdım. Deri altı dokularda stranding ve iltihaplanma var. Ve o hikayeye dayanarak, travmadan sonra bunun olduğunu söylemesine dayanarak, ilk düşüncemiz belki de ağıyı yerinde tutmak için kullanılan Ti-Cron dikişlerinden birini çekmiş olabileceğiydi ve kendine küçük bir karın duvarı hematomu vermişti. Onu birkaç ay boyunca gözlemledim ve çoğunlukla bölge kayboldu. Ne yazık ki, onu ilk kez tanıdıktan ve bu görüntüleri aldıktan yaklaşık bir buçuk yıl sonra, biliyorsun, geri döndü. Aslında onu ilk tanıştığımdan neredeyse iki yıl sonra geri döndü ve işte şu anki taraması. Sorun hâlâ devam ediyor. Alt karın bölgesinde hep küçük bir şişkinlik vardı ama aslında bu kısım deri yüzeyinden akmıştı. Ve şimdi görebilirsiniz ki, bu boşluğun alt kısmı artık tam burada cilt yüzeyiyle iletişim kuruyor. Derinin altında az miktarda eşya birikmiş. Ve sonra bu bölge yukarı doğru izlenir, yukarıya doğru bu bölgedeki ön karın duvarı fasyasının seviyesine doğru devam eder. Ve endişemiz şu ki, eğer dikiş çektiyse ve o bölge enfekte olduysa, bu dikiş apsesi ya da karın duvarında yabancı bir cisim olabilir. Bugün bu alanı azaltacağız ve tüm bu alanı, götürülmesi gereken fasyaları da dahil olmak üzere, tamamen kaldıracağız.

BÖLÜM 2

Taramasını tekrar inceledim. Evet. Başta yukarıya doğru gittiğini düşündüm. Şöyle oluyor ki... Deri girintisini görebilirsiniz. Burada küçük bir apse var, sonra bu noktaya iki santimetre kadar biraz lateral oluyor. Bu yüzden bunun transfasyal dikiş mi yoksa başka bir şey mi olduğundan emin değilim. Biraz o yöne gidiyor. Yani amaç, bunun temelini bulmak. Ve hikaye, enfekte bir dikiş sinüsü için çok klasik. Evet. Boşalıyor, kabuk oluyor, bir süre iyiyim, sonra boşalıyor ve kabuk oluşuyor, sonra bir süre iyiyim. Bazen klinikte kolayca bulabilirsin. Eğer boşalıyorlarsa, oraya küçük bir tutucu uzanıyorsun, biraz çekiyorsun ve bir sürü dikiş çıkıyor. Ama bu, aktif olarak yorucu olan kliniğe gelmedi. Ve bazen tekrar, bir tarama yaptırdığınızda ve bir yön izlediğini görebildiğinizde, mesela klinikte kazmak her zaman kolay bir şey olmuyor.

BÖLÜM 3

[Diyalog yok.]

BÖLÜM 4

Sizde kültür sürüntü de var mı? Ben buldum. Harika. Bekle. Sadece bir tane olduğundan emin olmak istiyorum. Sonra bir Allis alacağız. Güzel.

BÖLÜM 5

Tamam, evet, devam et. Sadece o şeyleri atlat. Bu yüzden tüm deriyi ve yara izini ellips ile kapatıyoruz. Bu, bunun nasıl görüneceğinin kozmesik olarak değil, bu şeyin nereye varacağını en aşağıya kadar takip etmek istediğimizle ilgili. Ve ayrıca o şeyler zaten oldukça kötü görünüyor. Sonra biraz Allis koyacağız, kaldırıp alıp takip edeceğiz. Yine, en azından insanlar aktif olarak enfekte olduğunda nereden başladığını bulmak her zaman biraz daha kolay. Çünkü aktif olarak enfekte olduğunda, sadece irin izlersin, Harry Potter filminde dedikleri gibi, "Örümcekleri takip et." Tamam, bakalım ne bulabiliriz. Bir fotoğraf çekeceğim. Yine, bu noktadan hem aşağı hem de üst olduğunu unutmamak isterim ama çoğunlukla biraz yan tarafa gidiyor, tamam mı? Bakalım ne bulabiliriz. Oradaki biraz sıvı var. Sizce bu daha yaygın olan hangi dikişlerde daha yaygın olur? Bu sorunu yaşaması muhtemel hangi tür dikiş malzemesi olabilir? Sizin düşünceleriniz neler? Örgülü. Örgülü ya da bizim dediğimiz gibi çoklu filament dikiş. Evet, neden böyle? Çünkü birden fazla filament var ve bakterilerin sevdiği yarıklar oluşturuyor. Evet, bakteriler onları seviyor. Ama yani, o nedir? Yani, tamam, bakteriler. Bakteriler, birçok şey gibi, ama vücudunuz genellikle onları yok edebilir, değil mi? Bir delik var mı? Bir ağ veya dikişin deliği bakterinin girebileceği kadar küçük olabilir mi? Ama bence bu biraz o yöne gidiyor. Hmm. Bir bakterinin girebildiği, ama makrofajın giremeyeceği mi? Bakteri mi diyorsun, dik açıdan alacağım. Bakterilerin makrofajlardan daha küçük olduğunu mu söylüyorsunuz? Sanmıyorum. Bunu mı söylemiyorsun? Hayır. Bakteriler ve makrofajlar aynı boyutta mı? Bence daha çok çevreyle ilgili, küçük cepler açmakla ilgili, erişememekten çok. Bakteriler saklanmalarını sağlayan ne yapabilir? Virulans faktörleri? Sadece onu kes. Kapsül mi? Bir...? Bir glikoprotein mi? Evet, bunun bir adı var mı? Adı nedir? Evet. Bir film. Evet, bir biyofilm. Tam olarak doğru. Yani bakteriler biyofilm üretebilir, bazı bakteriler ise biyofilm üretir. Biyofilm ise proteinler ve glikozaminoglikanlardan oluşur ve bu da onun saklanmasını ve fagositozdan kaçmasını sağlar. Bence bu bir şey değil. Bu bir şey olabilir. Evet, yine de o yöne doğru küçük bir yol var. Ve unutmayın ki onun fasiyası normal olacak ama TRAM yüzünden - Bir DeBakey alacağım, lütfen. Normal saydığımız bazı unsurları eksik olacak. Ve sonra, yakın geçmişte, Aralık ayında bir apse oldu, Aralık ayında bir şekilde boşaldı. Ve bunun bir kısmı sadece kalıntı, yani apse boşluğu. Kendi yolumuzla çalışmaya devam edeceğiz. Senn gibi küçük bir tane alabilir miyim? Aşağıya doğru ilerliyoruz. Evet, hadi aşağıya inelim. Lütfen bana bir Senn ver. Senn bende yok, S harfi var. Ayrıca dişli bir manyetikle de tutabilirsiniz. Oradaki skinnerleri yakala. Ama bakteriler makrofajlardan daha küçük, tamam mı? Evet. Yani bir bakterinin bir yere girebildiği, makrofajın giremeyeceği bir boyut sınırı var ve yaklaşık 10 mikron. Tamam. Eğer nesneler arasındaki boşluk 10 mikrondan azsa, bakteri oraya girerse onu temizleme konusunda bir sorun yaşamış olabilir. Tamam. Ama elbette biyofilm de bu olasılığı artırıyor. Tamam, bunu çoğunlukla doğrudan aşağıya doğru sürdüreceğiz. Biz de bunun etrafından aşağıya doğru ilerlemeye devam edeceğiz, tamam mı? Sadece aşağıya doğru ilerlemeye devam edeceğiz. Fasyaya kadar boyunca takip edeceğiz. O yukarı çekişte biraz yırtmayın, yırtmayın. Bir Allis daha ister misin? Güzel. Ve yine, bak, işte ön karın duvarı fasyası, tamam mı? Ve bu yüzden çalışacağız, bunun etrafından geçelim. Normal bir alanı görebildiğimiz bir alana geçelim, normal yağları hemen halledeceğiz. Temizleyeceğiz. Bu, enfekte olup defalarca boşalarak çevresinde oluşan bir yara ve kabuk tabakasıdır. Evet, tamam. Ve biz ineceğiz. Muhtemelen ön fasyaların biraz tonlanması olacak. Burada çok fazla subcu yağı yok, bu yüzden fasyada delik açmak istemiyoruz. Hadi, bunu başlangıç noktası olarak kullanalım. Evet, bunu sevdim. Hadi biraz etrafından işleyelim. Tamam, bence bu normal. Bilmiyorum, emin değilim. Hayır, sanırım sadece... Bence hiçbir şey değil. Yara izi ve diğer şeyler. Evet. Hadi, hadi bunu inceleyelim ve eğer bir sürü bağımlı eşyası çıkarsa, o zaman diyelim ki, bu belki de traktatın bir parçasıydı ve her zaman, ben de burada kolayca parçalayabilirim. Hayır, orada hiçbir şey yok. Ama eğer var olduğuna karar verirsek, her zaman o noktadan izleyebiliriz. Ama yine düşünüyorum, siz yukarı kalkarken, bana göre bu çoğunlukla o yöne gidiyor gibi görünüyor. Hangi diğer dikişler bunu daha olası yapabilir? Çünkü Vicryl dikişi çok filamentli ve hiç kimseden Vicryl apsesi çıkarmadım. Kalıcı mı yoksa kalıcı mı demek istiyorsun? Evet, kalıcı ve emilebilir mi. Yani Vicryl kalıcı mı yoksa emilebilir mi? Kalıcı. Emilebilir. Emilebilir. Emilebilir, bu yüzden hiç apse görmedim, tamam mı? Yaklaşık altı haftada geçer. Kalıcı. Kalıcı olmak kalıcıdır. Kalıcı dikiş, beyninizde düşündüğünüz şeyi yapmaz. Üçüncü sınıf öğrencisi olduğunuz için, kalıcı dikiş olduğunu düşünüyorsunuz, biz de oraya koyuyoruz çünkü her şeyin kalıcı olarak bir arada kalmasını istiyoruz ve kalıcı dikiş bunu yapar. Ama kalıcı dikişin sorunu, çekme dayanıklılığının neredeyse tamamını kaybetmesidir. Evet. Sanki hâlâ bir yapı olarak orada ama tüm çekme dayanıklılığını kaybetmiş gibi. Yani orada kalıcı olarak hiçbir şey yapmayan bir yapı var. Yine, bunu takip etmeye devam ediyoruz. Evet. Bazen aniden yabancı bir cisim hissedebiliyorsun ama ben henüz hiçbir şey hissetmiyorum. Hadi o küçük retraktoru tekrar almak için aşağı inmeye devam edelim. Sadece bu alt kenarı temizleyelim, ki çoğunlukla normal yağ gibi görünüyor. Bu yönde çalışmaya devam edeceğiz. Evet. Gerilimi korumak için tüm bütünlüğünü kaybeder. Tüm çekme gücü gitmiş ama yine de orada. Ve gerçekten şöyle bir şey var, biliyor musun, bunu ne için isterdin, ne için ihtiyacın olurdu? Ne işe yarıyor, bunun ne amacı var? Ve cevap aslında çok fazla değil, tamam mı? Bu yüzden insanların 'kesinlikle bunu bir arada tutmalısın' diyeceği çok az şey var, mesela kalıcı dikiş olmalı. Çok az kullanım alanı vardır. Genel cerrahi dünyasında olduğu gibi, karın duvarına bir ağı tutmak, kendi kendine entegre edilip kalıcı olarak orada kalacak bir ağı tutmak pek mantıklı değil. Ve işte, yani buradaki dikiş TRAM kapağının bir kısmından geliyor. Ya fasyal kapanma ya da mesh kapayı. Ve yine, muhtemelen kalıcı olarak burada olmasına gerek yok. Kliplerde enfeksiyon oranı artıyor mu? Ameliyat klipsleri gibi mi? Mesela kolesistektomi gibi bir şey için mi? Evet. Aslında aslında değil çünkü büyük yabancı bir şey yok, metale karşı yabancı cisim tepkisi çok farklı. Evet, yabancı cisim tepkisinden çok farklı... Mesela biraz... Dikiş. Epigastrik gibi damarlar yani... Doğru. Orada bazı küçük klipler var. Evet, bir DeBakey alırım. Evet, evet, haklısın. CAT taramasına bakarsanız, TRAM flepini yapmak için kasları ayıran bir sürü klipsi var. Ayrıca bu hastanın birden fazla fıtığı olduğunu da belirtmeliyiz, değil mi? Ne ile yapıyoruz? Hiçbir şey. Hiçbir şey. Neden? Enfeksiyon bundan yayıldı. Çünkü... Aynı zamanda. Tabii ki birincisi, aktif enfeksiyonu var. Evet. Yani aktif bir karın duvarı enfeksiyonu varken birlikte fıtık onarımı yapmak gibi, bu da şu anda yaptığımız prosedürle kolayca tedavi edilebiliyor, ki bu biraz daha küçük bir ayaktan tedavi yöntemi. Aslında tüm bunların altını görebiliyorum. Yani bu tüm katman burada. Scarpa'nın. Sanırım sadece Scarpa'nın. Evet, o ön karın duvarı fasyası. Yani bunun üstünde olan herhangi bir şey olamaz. Bu muhtemelen çok iyi gelişmiş bir Scarpa katmanı, ki o konumda beklediğimiz şey bu. Ve yine, içinde bir şey olduğunu sanmıyorum. Yani bunu tam burada alıp geçerken bir sinüs traktından geçmediğimizden emin oluruz. Orada hiçbir şey göremiyorum. Şimdi buraya geri dönelim ve bu yönde çalışmaya devam edelim. Tamam, kaldıracağız ve sadece Scarpa'nın arka tarafına yapışmış olduğunu anlamamız gerekiyor, tamam mı? Ya bunu açarsak ve içinde yabancı cisim tespit etmezsek, ne yaparız? Bilmiyorum. Sadece debridde. Bak, tutma, bakmaya devam et, sanırım. Aramaya devam et. Aramaya devam etmek sorun değil. Ne gibi? Tamam. Başka bir yere bakalım. Aramaya devam et. Evet, kesinlikle, başka bir yerde bakmaya devam et. Ya hâlâ bulamazsanız? Eğer gerekli araştırmayı yaptıysanız ve traktı takip ettiğinizden oldukça eminseniz ve içinde hiçbir şey görmüyorsanız, çıkardığınız şeyi gönderirsiniz. Ve tahmin et ne oldu? Çoğu zaman patoloji uzmanları bu işi açtığında, patoloji erkekleri ya da kadınlar, bir şey bulurlar ve 'bak, içinde bir şey vardı' derler. Richardson. Bunun farkında mısın? Ve biz de evet diyoruz. O zaman sanırım aşağı doğru gitmeye devam edeceğiz. Demek istiyorum ki biraz bu yönde, tamam mı? Gidiyoruz... Evet. Yine, sadece gittiğini düşündüğüm yönü hissediyorum. Bence burası bir yöne yön veriyor. Yani bu yine, bence biraz Scarpa'nın bir katmanı. Oldukça ağır, bu çok yara izli. Şey. Evet, devam et. Yine karşılaştıkça bakıp göreceğiz. Herhangi bir traktat veya sinüs görüyor muyuz? Hayır, hiçbir şey. Tamam. İçinde hiçbir şey yok. O yöne gidelim. Taramada apsenin aslında olduğu yön burası. Deri açıklığının aslında olduğu yerden biraz medial ve biraz alt seviyeye gitti. DeBakey anladı. Kan akışını bulduk. Ve şimdi bu konuyu aşmak ve gerektiği kadar derin olduğumuzu düşünmemiz gerekiyor. Aktif enfeksiyon olduğunda veya sinüs açık olduğunda güzel olmasının bir nedeni, küçük bir probu yolun içine sokup metal probu ihtiyacınız olduğunu düşündüğünüz yere kadar takip edebilmenizdir. Ama şansı gelmedi, bu kendi kendine kapandı. Çoğu zaman bu insanları antibiyotiklerle tedavi etmiyorum çünkü bunu DeBakey olarak alıyorum, çünkü aslında bunu yaparken biraz yorucu olmasını istiyorum. Bunlar küçük yüzeysel epigastrik damarlardır. Bir DeBakey daha alacağım. Sizde kravat, klips falan var mı? Yapmasan sorun değil. Yani yüzeysel deride olduğu için sorun olmaz. Belki de değil. Dik açıdan alacağız. Biraz Vicryl kravatı alacağız. Sert çek. Tamam, bağlayacağız. Sadece ücretsiz bir kravat. İğneyi kesebilirsin. Yani amaç önce apseyi bulmak ve sonra ondan çıkan traktları ve şeyleri aramak mı? Yani genellikle bunlar onunki gibi birden fazla kez oluşup gittiğinde, genellikle bir fistül gibi, epitelize bir organ ile başka epitelize organ arasındaki iletişimi olur. Bir enterokütan fistülü düşünün. Biliyorsun, genellikle bazıları gibi açılıp kapanıyorlarsa, her seferinde aynı yolu takip ederler. Tamam. Bir kez çıkış yolunu bulduğunda, o yolu takip eder. Ve bu yüzden çoğu zaman böyle bir sinüs gördüğünüzde, ana sinüs olur. Aynı noktadan defalarca boşalıyor. Ve genellikle bunu bulduğunuzda, sadece aşağıya doğru ilerlersiniz ve sonunda sorunun nereden geldiğine inersiniz. Yine, bu bana şimdi çok yumuşak geliyor, Ben.

BÖLÜM 6

Burada başka bariz bir şey hissetmiyorum. Burası Scarpa'nın olacak. Bunu attıktan sonra biraz daha derinlemesine bakmamız gerekecek ve fasya seviyesinde kaçırdığımız hiçbir şey olmadığından emin olacağız. Ama henüz traktat ya da sinüs geçirdiğimizi görmedim. Bu oldukça zararsız görünen yağ gibi görünüyor. Evet, bu sadece Scarpa ve Scar'ın. Bu sadece yağ ve yara izi. Tamam, bu da numunenin bir parçası olarak gidecek. Buna ne diyoruz? Dişimine sinüs olarak etiketleyin. Dikiş sinüs. Evet. Şimdi daha küçük retraktorlar alacağız.

BÖLÜM 7

İşte dış eğik kısmınız. Buraya bir göz at. Tamam, bir Ordu-Donanma daha alacağım. Hı-hı. Peki, bunun dış eğik kas olduğunu nasıl bileceğiz? Çünkü Scarpa'nın fasyasının altında. Buradaki adamı tut, tut. Yani Scarpa'nın altında. Ve dış eğik lifler belirli bir yöne mi gidiyor? Bir yöne giderler, içsel taraflar ise ters yöne. Peki, dış taraf hangi yöne gidiyor? Ah. Eller cepte, eller cepte. Eller ceplerde. Tamam, eller ceplerde. Tamam. Yani o lifler cebe giriyor. Evet. İşte bu dış eğik kısım. Ve bu karın duvarının en ön katmanıdır. Bu kas katmanı. Evet. Kalıcı. Ve şimdi yapacağımız tek şey, kelimenin tam anlamıyla sadece hissedeceğiz. Ne hissediyoruz? Orada yabancı ya da evsel bir şey hissediyor muyuz? Orada küçük bir şey var. Bunu araştırmamız gerekecek. Hissettiğim şey senin kravatın olabilir. Öyle görünüyor. Evet. İşte burada bir şey var. Benim kontrolümü kontrol edebilir misin? Evet. Ne demek istediğini anlıyorum. Evet, tam dış eğik fasyada. Ve yine bu, düşündüğümüz yöne ilerliyor. O halde, sadece buraya bakalım ve ne gördüğümüzü görelim. Bir saniyeliğine rahatla. Bazen sadece, biliyorsun, o küçük kabı vızıldadık ama sanki tam orada o yer var. Şimdi biraz retraktor alın. Oraya bir küçük retraktor daha getir. O adamı orada tutunacak sana vereceğim. Bekle bir dakika. Buradaki tüm Scarpa bu. Evet, bunu alıp altına gireyim. Evet. Tamam, buraya bir bakalım. Bu senin kravatın mı? İşte senin kravatın. Yani hissettiğim tek yabancı cisim, kelimenin tam anlamıyla oraya koyduğumuz bir cisim. Ayrıca bir parça Vicryl kullandık, böylece enfekte olsa bile, çünkü burası enfekte bir alan olduğunu düşünüyoruz... Burada bir dikiş bıraktığımız için çok uykusuz kalmayacağız. Bunu burada tutabilir misin, sonra Ben, bunu sen halledeceksin. Bir fotoğraf çekeceğim. Yine, biraz ekstra araştırma yapmayı seçtiğim yer, taramada "Hey, biraz şu ya da şu yöne gidiyor, değil mi?" dediğimiz yerler oluyor. Deri yüzeyinden biliyoruz ki, biraz yukarı doğru gidiyor, işte orada Scarpa'nın. Ve yine, aradığınız kalıcı dikiş olduğu için genellikle etrafında küçük bir boşluk ve bir reaksiyon olur. Yani bariz olduklarında, bariz olurlar. Ve olmadıklarında, değiller. Ve yine, burada çok bariz bir şey yok. Dik açıdan alacağım. Bu konuda yüzeysel kal. Hı-hı, güzel. Tüm bunları yaşamaya devam et. Evet. O yara izi. Evet, iyi. Tamam, tamam. Bu, daha kapsamlı araştırma yapacağımız bir alan. O yüzden gel. Evet, tamam, tamam. Şimdi buna bir göz atalım. Benim için bir Rich mi var? Aslında bu çok büyük olur. İyiyiz. Evet, belki orada bir şey vardır. Lütfen bunu sol elimden al. Geçebileceğin bir şey. Hayır. Ve yine, TRAM'dan aldığı yara izi açıkça yukarıda, bu yüzden bazen buzdağının görünen kısmı gibi hissetmediğinizden emin olmak istersiniz, aslında bir mesh enfeksiyonu ve ağın içine doğru uzanıyor. Ama orada hiçbir şey hissetmiyorum. Her şey tamamen normal ve gayet iyi hissettiriyor. Ve bence bunu da yanımızda götürebiliriz. Evet. Bu küçük şey bizimle birlikte gelebilir. Ama içinde bir şey olduğunu sanmıyorum. Numune için biraz daha. Tamam. Tamam, işte böyle. Tamam, her şeyi çıkar. Burada son bir hız gezdireceğiz. Az önce yaşadığımız küçük bir perforator bu. Gerçekten görebiliyorsunuz. Bence bu insan yapımı bir yapı değil. Bunu görürsünüz, bir bölünme var... Kasın yarığından geçen küçük bir delikli damar. Evet. Hiçbir şey, hiçbir şey. Başka belirgin bir şey hissetmiyorum. Oraya da hızlıca bir dokunuş vermek ister misin? Yani beklenti şu ki, eğer yabancı cisim içeride olduğunu nasıl yakaladığınızı titiz tutarsanız, onu açıp hissetmek zorunda hissetmiyorum. Ve sonra soru şu: Bununla ne yapmak istiyorsunuz? Yarayla mı? Biraz sulama alacağız. Ben katmanlar halinde kapatırdım. Bence sorun yok. Bence açık paketlememize gerek yok. Derisine birkaç naylon ile gevşekçe kapatmak mı istiyorsun? Evet, bunu yapabiliriz. Kulağa harika geliyor. Bazen bunlar çok tatmin edici oluyor ve 'aha' diyorsun, işte burada. İşte orada, evet. Evet. Ayrıca kapatıp içinde yaklaşık çeyrek inç boşluk bırakabiliriz. Sorun değil. Birkaç gün içinde çıkarmasını sağla. Evet. Buna razıyım. Evet. Tamam. Harika.

BÖLÜM 8

2-0, 3-0, 4-0. Sonra biraz çeyrek inçlik Nu Gazlı Bez alacağız. 2-0 Vicryl, 3-0 Vicryl, 4-0 Monocryl. Emin değilim, belki Scarpas'ı 2-0 ile kapatmaya çalışacaksın? Evet. Teşekkürler. Yani Scarpa'nın katmanı tekrar birleştiriliyor ve yine, nerede çalıştığımızı biliyorsun, yani aslında onun kasık kanalının üzerindeyiz, değil mi? İşte ASIS'i, kasık kabisi tam burada. Ve bu işin bir kısmını yeniden bir şekilde birleştirirken biraz kuyruk bırakabilirsiniz. Evet. Üzgünüm. Sorun değil. Şimdi biraz 3-0 gibi olacak. Birkaç... Adsons mı? Yani nereden kapatacağınızdan bahsederken, soru yüzeysel değil, daha çok hangi fasya ve kas katmanlarını kapatacağınız ve böylece boşaltıcı olacağı sorudur. Evet, normalde hangi katmanları kapatacağımız konusunda endişemiz olmazdı. Bir sürü kat kapatırdık, değil mi? Evet. Yine, eğer bu yeni yaptığımız bir inguinal fıtık ise, dış oblikayı kapatırdık, sonra Scarpa'yı kapatırdık ve deriyi kapatırdık. Çoğu insan genellikle üç katmanlı olarak yapar. Bunun için bir kuyruk ister misin? Sorun değil. Evet. Burada göz önünde bulundurulması ise, teorik olarak bunun enfekte bir yara olduğu, değil mi? Orada bir dikiş sinüsü vardı ve bunun ortasında küçük bir enfekte yabancı cisim olduğunu varsayıyoruz. Ve yani, biliyorsun, burada biraz risk alarak bir yarayı kapatıyoruz. Bunu açık bırakıp sadece açık bir paket yapabiliriz. Tamam. Ve sorun olmazdı. Enfekte olmayacaktı. Ama aynı zamanda bunun içinde oldukça fazla yara doldurma da var ve bunun kozmesik yapısı pek hoş olmayacak. Bu yüzden bu hususları da düşünmelisin. Diğer seçenek ise şu anda yaptığımız gibi birkaç gevşek dikiş kullanarak katmanları kabaca bir şekilde birleştirmek. O alt katmanı resmi olarak sızdırmadık, tamam bunlar kesintiye uğramış dikişler. Ve eğer biraz irinseniz ve aşağıda birikiyorsanız, sonunda çıkış yolunu bulursunuz. Tamam. Ama aynı zamanda yapacağımız şey, deriye gevşekçe birkaç dikiş koyup ortayı yerleştirmek. Biraz fitil bırakacağız. Tamam. Ve yaklaşık 48 saat içinde çıkaracak. Bu, biraz gereksiz şeylerin dışarı çıkmasına izin verir. Herhangi bir 4-0 koymak ister misin? Onu takıp 4-0'ları etrafına dikecektim. Buna razıyım. Evet. Muhtemelen iyi. Makas. Onu kesmek istiyorum, böyle. Sadece burada mı? Evet. 4-0 lütfen. Evet, böyle. Evet. Evet. Bunu açık tutacağım. İşte bu. Evet, oradan başla. Sadece dikme. Bu heyecan verici olurdu. 48 saat içinde harika bir karar olurdu. Evet. Buradaki amaç, hasta için nispeten basit ve çok fazla iş gerektirmeyen yara bakımı sağlamak. Bunu kesebilirsin. Evet, işte böyle. Eğer tamamen açık bırakıp sadece paketlenirseniz, teorik olarak günde birkaç kez paketi değiştirmek zorunda kalırdı. Doğru mu? Evet, eğer değiştirmeye karar verirsek, evet, onu değiştirir ve gün içinde iki kez ıslak veya kuru paketleme yapar. Evet, biraz gazlı bez koyup içine sokman gerekiyor ve biliyorsun, yine yaraya baktığında 'Küçük bir yara' diyorsun. Bunu yapmak pek zor gibi görünmüyor ama biliyorsun, herkes senin kadar sargı doldurmaya alışkın değil. Ve biliyor musun, birini ürküten şey, diğerini rahatsız eden şey değil ve... Evet, doğru. Biliyorsun, bazı insanların yardımı var, bazılarının yok. Bazı yaralar hastanın göremediği yerler. Yani, bunu görebilirdi, çok zor olmazdı. Ama belli ki bazı yaralar olduğunu anlıyorsun... Ulaşamıyorum. Ulaşamıyorsun, değil mi? Buradan oraya gidemezsin. Ve eğer yaranın etkili şekilde sıkışmasını istiyorsanız, ziyaretçi bir hemşireye ihtiyaçları var. Yani, bunu kapatmalı mıyız yoksa açık bırakmalı mıyız gibi faktörlerin birleşimi var. Bu durum özellikle böyle değil, karın duvarından irin akıyorsa, durum çok farklı olurdu. Bunu kapatmayacağız. Ve az önce çıkardığımız o şeyin içinde bazı bakteriler olduğunu varsayıyorum çünkü dikiş sinüsüydü, ama buradaki kontaminasyon seviyesi beni pek heyecanlandırmıyor. Tamam mı? Dermabond mu? Hayır, böyle bırakacağız. Sadece küçük bir havaalanı. Daha fazla yerel ister misin? Evet, biraz daha yerel vereceğiz. Onu tam cilt seviyesinde keseceksiniz ama cilt biyopsisi yapmayın. Tamam. Daha yerel bir tane var mı? İşimizi bitiriyoruz, biraz daha yerel bir şey ekleyeceğiz ve sonra işimiz bitecek. Teşekkürler. Evet. Orada yaptırdığımız küçük bir nörektomi muhtemelen bu bölgedeki ağrıya da yardımcı olacak. Biraz daha yerel alacağız, toplamda 30 tane mi var? Harika. Ona biraz daha ver. Yani orada aspirasyon yapıyor çünkü burada yüzeysel epigastrik damarlar var. Enjeksiyon yapmadan önce içinde olmadığından emin olmak istiyor. Evet. Enjeksiyonlar. Tamam. Bu... Harika. Tamam, hepsi 30 oldu. Tamam. Kuru bir gazlı bez alacağız. Yoksa bizim için kuru gazlı bez sosu mı yapmalısın? Küçük bir havaalanı.

BÖLÜM 9

Yani işlem sorunsuz geçti. Biliyorsun, bunlar genellikle oldukça basit prosedürlerdir. Üzerinde çalıştığımız bölgede belirgin bir dikiş bulamıyoruz, ama oradaki alanı da gerçekten bozmamıştık. Patolojiye gönderdiğimiz örnekte, o traktta biraz yabancı cisim bulup bulmalarını beklememiz gerekecek. Bence önemli olan, bunu yapıyorsan ve bariz bir yabancı cisim bulmıyorsanız, etrafta bir şeyi kaçırmadığınızdan emin olmalısınız. Ve böylece birkaç dakika aradığımızı gördün, başka bir alanı kaçırmadığımızdan emin olmak için. Ayrıca, bu hastanın karın duvarında onlay pozisyonunda mesh olduğunu bildiğinizde, belirgin veya açıkta bir ağ olmadığından emin olmak istersiniz ve bu özel durumda yoktu. Patolojinin ne gösterdiğini daha sonra göreceğiz. Alan kalabalık olacak, umarım kapanır. Ve bu hasta için nihai hedefim, artık rahatsız edici olan fıtıklarını düzeltmek ve umarım aktif drenaj sinüs olmadan bunu yaparım. Bugün işlem sırasında yanımızda bir öğrenci vardı. Biz akademik bir eğitim hastanesiyiz ve bu yüzden öğrencilerimiz oldukça sık yanımızda oluyor. Biliyorsunuz, ameliyathanede öğrencilerle konuşurken, onların anlamasını sağlamaya çalıştığımız çeşitli şeyler var. Bir kısmı temel anatomi, bir kısmı ise malzeme bilimlerini anlamak. Biliyorsun, bunun çoğu cerrah olmanın düşünce süreciyle ilgili. Biliyorsun, insanları aptal hissetmeleri için değil, aslında düşündüklerinden çok daha fazlasını bildiklerini anlamalarına yardımcı olmak için soruyoruz. Ve bu yüzden soruların çoğu sadece kendi bilgisini keşfetmesi, bilgideki boşlukları düşünmesi ve yine, bu düşük baskılı bir soru, insanların ne yaptığımızı anlamalarına yardımcı olmak için bir sınav. Biliyorsunuz, o prosedür pek fazla teknik adım içermiyor. Çoğunlukla enfekte olduğunu düşündüğümüz dikiş sinüsü çıkarıyoruz. Ama biliyorsunuz, insanlara ameliyatın adımlarını ya da neden belirli bölümleri yaptığımızı sorarız. Ameliyathanedeyseniz ve biri size baskı altında olduğunuzu hissediyorsunuz gibi sorular sorarsanız, ama asıl mesele öğrenmek için orada olmaktır. Biliyorsun, sen bir öğrencisin, orada olmak için para ödüyorsun. Ve biri sana Sokratik yöntemle öğretmeye çalışıyor, yani tıbbi bilgiyle.