만성 감염 봉합 부비동 절제

1장

안녕하세요, 제 이름은 에릭 파울리입니다. 저는 펜실베이니아주 허쉬에 위치한 펜실베이니아 주립대 허쉬 메디컬 센터의 외과 교수입니다. 오늘은 믿기 어렵겠지만 기술적으로 가장 어려운 수술은 아니지만, 만성 감염된 봉합 동을 절제하는 비교적 흔한 시술을 진행하려고 합니다. 우리는 이런 현상을 꽤 자주 봅니다. 이물질이 복벽에 들어가면 감염이 발생할 수 있습니다. 간단한 근막 봉합술이나 탈장 수술 후 봉합 재료가 감염되는 경우가 많습니다. 그래서 일 년에 몇 번은 복벽에 만성 감염된 봉합사 조각이 있어 제거해야 하는 사람을 만나게 됩니다. 오늘 저희 환자는 약 2년 전에 만난 65세 분입니다. 2010년에는 유방 악성 종양 재건을 위해 왼쪽 DIEP 플랩 수술을 받았습니다. 당시 그녀의 주요 증상은 왼쪽 하복면의 돌출이었습니다. 그녀는 운동용 자전거를 타다가 갑작스러운 통증과 '딱' 하는 소리를 느꼈고, 하복부에 돌출부가 있었다고 말했다. 그리고 사람들이 탈장일 가능성이 높다고 생각하는 부위를 평가받으러 저에게 의뢰받았고, 저도 탈장일 거라고 생각했어요. 스캔 결과 중간 절개 탈장이 여러 개 있었고, 돌출부와 DIEP 피판 삽입 부위의 후방 칼집 결손이 있었습니다. 하지만 그게 문제는 아니었다. 치골 바로 위에 체액이 고이고 염증과 고도가 있었어요. 그래서 그때 우리는 이것이 아마도 어떤 트라우마 사건일 것이라고 생각했습니다. 아마도 복벽에 메쉬를 고정하는 영구 봉합사 중 하나를 뽑아서 스스로 혈종을 만들었고, 그러면 상황이 해결될 것이었다. 우리는 기대하며 그녀를 따라갔고, 그녀는 괜찮은 것 같았다. 하지만 지금, 2년이 지난 후, 처음 만난 후 그녀가 다시 나를 찾아왔다. 그리고 그 부위에 지속적인 통증 문제가 있었다고 하더군요. 그 부위는 결국 덜 부어왔지만, 복벽에서 배출이 있었다. 그리고 우리가 진료실에서 그녀를 만났을 때, 그녀의 부위는 열려 있었고 일부는 딱지가 생겨 있었어요. 반복 영상 검사 결과, 근막 수준까지 이어지는 작은 체액 고점이 확인되었습니다. 그래서 초기 이야기를 다시 생각해보면, 이것이 만성 봉합 감염의 초기 증상일 수도 있습니다. 그래서 이 부위가 시간이 지남에 따라 진행되는 과정을 보여주는 두 개의 CT 스캔을 보여드리겠습니다. 하지만 오늘 목표는 전체 부위를 절제하고, 근막까지 내려가 봉합 재료로 보이는 부분을 제거하는 것입니다. 또한 이 감염이 메쉬의 모서리나 끝까지 이어지지 않는지, 그리고 매우 의심스럽거나 저등급의 메쉬 감염이 아닌지 확인하는 것입니다. 오늘 환자 CT 촬영 영상입니다. 2010년에는 다시 왼쪽 DIEP 플랩 수술을 받았고, 메쉬로 재건되었습니다. 그리고 2022년 가을, 그녀가 운동 자전거를 타다가 왼쪽 서혜부 부위에 돌출이 생겼을 때 만났습니다. 이건 2023년에 처음 만난 스캔인데, 탈장으로 인한 복벽 돌출부가 있습니다. 그녀는 정중선에 또 다른 탈장이 있어서 상복부에 여러 개의 중간 탈장이 있습니다. 그리고 당연히 DIEP 피판의 결과, 뒤쪽 칼집에 지방이 쌓이고 아래쪽에 매우 부풀어 오른 근육이 생기는 것을 볼 수 있습니다. 여기 후방 피가 손상된 상태입니다. 하지만 그녀가 가장 큰 문제를 겪었던 부분은 바로 여기입니다. 그래서 그때 처음 그녀를 만났어요. 피하 조직에 발사와 염증이 생깁니다. 그 이야기와 외상 후에 일어났다고 말한 점을 고려하면, 처음에는 그녀가 메쉬를 고정하는 데 쓰이는 Ti-Cron 실밥 중 하나를 뽑아 복벽에 작은 혈종이 생긴 것 같다고 생각했습니다. 몇 달 동안 그녀를 관찰했고, 대부분 그 부위는 사라졌습니다. 안타깝게도, 처음 만난 지 1년 반 만에 이런 이미지들을 가지고 있는데, 그녀가 돌아왔어요. 사실 처음 만난 지 거의 2년이 지났는데 그녀가 돌아왔고, 그래서 현재 스캔 결과를 보여드렸습니다. 문제는 여전히 남아 있습니다. 항상 하복부에 작은 부위가 있었는데, 실제로는 피부 표면을 통해 배출된 상태였어요. 이제 이 공동의 아래쪽 부분이 바로 피부 표면과 연결되어 있음을 알 수 있습니다. 피부 아래에 소량의 물질이 모여 있어요. 그리고 이 부위는 위쪽으로 올라가며, 이 부위의 복부 벽 근막 수준까지 올라갑니다. 그래서 저희가 우려하는 것은 만약 실밥을 뽑았고 그 부위가 감염되었다면, 이는 봉합선 농양이나 복벽 이물질일 수 있다는 것입니다. 그래서 오늘 이 구역을 줄이고, 이 전체 구역을 제거할 것이며, 제거해야 할 근막까지 포함해서도 제거할 것입니다.

2장

다시 그녀의 스캔을 봤어요. 네. 처음에는 그 영향이 어느 정도 상승하는 줄 알았어요. 이런 식으로... 피부 자국이 보여. 여기 약간의 농양이 있는데, 그 부위에서 2cm 이내로 약간 옆으로 움직입니다. 그래서 경근막 봉합 같은 건지 잘 모르겠어요. 그 방향으로 가고 있어요. 그래서 목표는 이 기저귀에 있는 무언가를 찾는 것입니다. 감염된 봉합 부동의 이야기는 매우 전형적입니다. 네. 배액이 나오고, 딱지가 생기고, 잠시 괜찮다가, 다시 배액이 나고 딱지가 생기고, 그 다음에는 잠시 괜찮아져요. 가끔은 클리닉에서 그냥 꺼낼 수도 있어요. 배액할 때는 작은 잡아귀를 넣고 잡아당기면 봉합사가 많이 빠져나오죠. 하지만 이건 클리닉에 오지 않았는데, 그곳에서는 적극적으로 피곤한 상태였어요. 그리고 때로는 스캔을 받으면 어떤 방향을 추적하는 것을 보면, 클리닉에서 그것을 파내는 것이 항상 쉬운 일은 아닙니다.

3장

[대사 없음.]

4장

혹시 배양 면봉도 준비해 두실 수 있나요? 내가 가지고 있어. 멋지네요. 잠깐만. 그냥 우리가 하나 갖고 있는지 확인하고 싶을 뿐이야. 그리고 앨리스 한 잔 먹자. 좋네요.

5장

좋아, 계속해. 그냥 그런 것들을 견뎌내세요. 그래서 우리는 전체 피부와 흉터를 제거하려고 합니다. 이것은 이 현상이 어떻게 나타날지에 대한 외관보다는 이 물체가 어디로 가는지 끝까지 추적하고 싶다는 점에 더 가깝습니다. 게다가 그 물건들은 원래 꽤 보기 흉합니다. 그리고 나서 앨리스를 조금 올려서 들어 올려서 추적할 거예요. 다시 말하지만, 적어도 감염이 활성화된 상태에서 어디서 시작되는지 찾는 것이 항상 좀 더 쉽습니다. 왜냐하면 감염이 활발히 있을 때는, 해리 포터 영화에서 말하듯이 '거미를 따라가라'는 말처럼 고름을 따라가면 된다는 것입니다. 좋아, 뭐 찾을 수 있는지 볼게. 사진 찍을게. 다시 말하지만, 이 위치에서 약간 아래쪽과 위쪽을 동시에 가지만, 대부분은 약간 옆으로 가요, 알겠죠? 자, 뭐 좀 찾아보자. 국부에서 나온 약간의 액체가 있어요. 어떤 종류의 봉합사에서 이런 현상이 더 흔하다고 생각하시나요? 어떤 종류의 봉합 재료가 이런 문제가 발생할 가능성이 있나요? 여러분 생각은 어떠신가요? 땋았어. 땋은 봉합사, 즉 우리가 다섬유 봉합이라고 부르는 방식입니다. 네, 왜 그런가요? 여러 필라멘트가 있어서 박테리아가 좋아하는 틈새가 생기거든. 네, 박테리아가 좋아하죠. 근데 그게 뭐야? 그러니까, 그러니까, 박테리아. 박테리아는 여러 가지가 있지만, 보통 몸이 제거할 수 있잖아요? 구멍이 있나요? 메쉬나 봉합사에 박테리아가 들어올 수 있을 만큼 작은 구멍이 있을 수 있나요? 하지만 그런 방향으로 가는 것 같아요. 응. 박테리아는 들어올 수 있는데 대식세포는 못 들어온다는 거죠? 박테리아, 나는 직각으로 할게. 박테리아가 대식세포보다 작다는 말인가요? 그렇지 않은 것 같아요. 그런 말 하는 거 아니지? 아니. 박테리아와 대식세포 크기가 같나요? 접근이 불가능한 것보다는 환경 문제, 작은 주머니를 만드는 것에 더 가깝다고 생각해요. 박테리아는 숨을 수 있도록 무엇을 만들 수 있을까요? 병원성 요인? 그냥 잘라내. 캡슐? 그들이...? 당단백질인가요? 네, 그거 이름이 있나요? 이름이 뭐죠? 네. 영화. 네, 바이오필름입니다. 정확히 그렇습니다. 박테리아는 바이오필름을 만들 수 있습니다. 바이오필름은 단백질과 글리코사미노글리칸으로 구성되어 있어 식을 피하고 숨길 수 있게 해줍니다. 그게 별거 아니라고 생각해. 그게 뭔가 좋을지도 몰라. 네, 다시 말하지만, 그 방향으로 파시아 쪽으로 향하는 작은 통로가 있습니다. 그리고 그녀의 근막은 정상이긴 하지만, TRAM 때문에 - 드베이키 검사 하나 주세요. 그녀는 우리가 정상이라고 생각하는 몇 가지 요소들이 빠질 거예요. 그리고 최근 10월, 12월에 농양이 있었는데, 그게 좀 배액됐어요. 그래서 이 중 일부는 잔여 농양 공동의 경우입니다. 우리는 계속 우리 길을 가자. 센 같은 작은 거 좀 가질 수 있어? 점점 내려가고 있어. 그래, 여기서 맨 아래로 가보자. 센 한 잔 주세요. 저는 센이 아니라 S가 있어요. 톱니 달린 픽업으로 그냥 잡아도 돼요. 거기 스키너 잡으세요. 하지만 박테리아는 대식세포보다 작기도 합니다, 알겠죠? 네. 그래서 박테리아가 어느 곳에 들어갈 수 있고 대식세포는 들어갈 수 없는 크기 한계가 있는데, 그 한계는 약 10마이크론입니다. 알겠어. 그래서 물체 사이의 간격이 10마이크론 미만이라면, 박테리아가 그 안으로 들어갔을 때 제거하는 데 문제가 있을 수 있습니다. 알겠어. 하지만 분명히 바이오필름도 그 가능성을 높여줍니다. 좋아, 이건 대부분 곧장 아래로 내려가자. 우리는 그걸 피해 계속 곧장 내려갈 거야, 알겠지? 우리는 계속 아래로 내려갈 거야. 우리는 그냥 끝까지 따라가서 마막에 도착할 거야. 위로 당기는 건 조심해, 찢지 마. 앨리스 한 명 더 원해? 좋네요. 그리고 다시 말하지만, 보세요, 저기 복강 전쪽 근막이 있어요, 알겠죠? 그래서 우리는 그냥 그 부분을 우회해 나가자. 정상 지방을 어느 정도 볼 수 있는 곳으로 내려가서 일반 지방을 정리하겠습니다. 우리가 정리할게. 이것은 감염되고 여러 번 배수되는 과정에서 생긴 흉터와 껍질 층입니다. 응, 알겠어. 그리고 우리는 내려갈 거야. 아마도 앞근막 일부가 약간 색이 들어서 그런 것 같아요. 여기 서큐 지방이 많지 않아서 근막에 구멍이 나지 않게 하려고 해요. 그냥, 그걸 출발점으로 삼자. 그래, 좋아. 그냥 우회해서 찾아보자. 음, 그게 정상인 것 같아요. 잘 모르겠어요. 아니, 그건 아마도... 아무것도 아닌 것 같아. 흉터와 다른 것들. 네. 그걸 살펴보자. 만약 마약 중독자들이 많이 나오면, 그게 전단의 일부였을 수도 있다고 생각하고, 여기서 분해해볼 수도 있어. 아니, 거기 아무것도 없어. 하지만 만약 우리가 존재한다고 생각한다면, 그 지점에서 그냥 추적할 수 있습니다. 하지만 다시 말하지만, 당신이 들어 올릴 때, 제 생각에는 이 부분이 거의 그 방향으로 가고 있는 것 같아요. 이런 현상을 더 잘 일으키는 다른 봉합사는 무엇일까요? 비크릴 봉합사는 다섬유 구조인데, 저는 누구에게서도 비크릴 농양을 뽑아본 적이 없거든요. 영구적인 것과 비영구적인 관계를 말하는 건가요? 네, 영구적이냐 흡수성이냐가 맞아요. 그래서 비크릴은 영구적인 건가요, 아니면 흡수되는 건가요? 영구적이야. 흡수가 가능해. 흡수성이 있어요. 흡수성이 있어서 농양이 생기는 걸 본 적이 없어요, 알겠죠? 약 6주 후면 사라집니다. 영구적이야. 영구적은 영구적이다. 영구 봉합은 뇌에서 생각하는 것과 같은 효과를 내지 않습니다. 3학년 학생이라서 영구 봉합을 생각하면, 우리는 영구적으로 고정되길 원해서 그곳에 붙입니다. 그게 영구 봉합이 하는 역할입니다. 하지만 영구 봉합의 문제는 거의 모든 인장 강도를 잃는다는 점입니다. 네. 마치 구조물로는 아직 존재하지만 인장 강도가 모두 사라진 것 같아요. 그래서 거기에 아무 일도 하지 않는 구조가 영구적으로 존재합니다. 그래서 다시 말하지만, 우리는 계속 이 상황을 추적하고 있습니다. 네. 가끔은 갑자기 이물질이 느껴질 때가 있는데, 저는 아직 아무 느낌도 없어요. 그냥 계속 내려가서 그 작은 견인기를 다시 가져가자. 이 아래쪽 가장자리를 정리해 봅시다. 대부분 일반 지방인 것 같아요. 우리는 이 방향으로 계속 진행할 거야. 네. 긴장감을 유지하기 위해 모든 완성도를 잃는다. 인장 강도는 모두 사라졌지만, 여전히 존재합니다. 그래서 정말로, 그게 뭐에 필요할까요? 그게 무슨 목적이 있겠어? 그리고 정말로 '별로, 별로 없다'는 답이에요, 알겠죠? 그래서 사람들이 '아, 꼭 붙잡아야 한다'고 말하는 경우는 거의 없을 것 같아요. 예를 들어 영구 봉합이 있어야 한다고 말하는 경우도 거의 없죠. 용도는 매우 적습니다. 일반 외과 분야에서는, 복벽에 메쉬를 고정하는 것이 저절로 고정되어 영구적으로 남아 있는 것은 별로 말이 되지 않습니다. 그래서 여기, 즉 이 실밥은 그녀의 TRAM 플랩 일부에서 나온 거예요. 근막 폐쇄나 메쉬 폐쇄 중 하나를 선택하세요. 그리고 다시 말하지만, 이 건물이 영구적으로 존재할 필요는 없을 것입니다. 구덩이가 감염률을 높이는 것 같은 건가요? 수술용 클립 같은 거요? 예를 들어 담낭절제술 같은 경우요? 네. 사실 그렇다고는 할 수 없어요. 왜냐하면 금속에 대한 외래 반응이 매우 다르거든요. 네, 이물질 반응과는 매우 다릅니다... 만약 그녀가 뭔가... 봉합사. 상복부가 혈관 같은 거라서... 맞아요. 거기에는 작은 클립들이 몇 개 있습니다. 네, 드베이키 하나 주세요. 네, 맞아요. CT 스캔을 보면, 근육을 나누어 TRAM 플랩을 할 때 여러 개의 클립이 있어요. 그리고 이 환자도 여러 탈장이 있다는 점도 언급해야 하죠? 그걸 어떻게 하는 거야? 아무것도 아니야. 아무것도 아니야. 왜? 감염이 퍼져서 그런 거야. 음, 왜냐하면... 같은 시간에. 맞아요, 첫째로 그녀가 감염이 활성화되어 있다는 거예요. 네. 그래서 지금 우리가 하는 절차(외래에서 좀 더 경미한 수술)로 쉽게 치료할 수 있는 활동성 복벽 감염이 있는 동시에 탈장 수술을 하는 것과 같아요. 이 모든 것 밑에는 실제로 보여요. 그래서 이 전체 층. 스카르파 거야. 아마 스카르파 때문인 것 같아요. 맞아요, 저건 전방 복벽 근막이에요. 그래서 그 이상은 그게 아니에요. 이것은 아마도 매우 잘 발달된 스카르파층일 것이며, 그 위치에서 예상할 수 있는 모습입니다. 그리고 다시 말하지만, 거기엔 아무것도 없는 것 같아요. 그래서 여기쯤 가서 지나가면서 부비동 경로를 통과하지 않는지 확인해 보겠습니다. 아무것도 안 보이는데. 이제 여기로 돌아가서 이 방향으로 계속 작업합시다. 좋아, 그걸 들어 올릴 테니 스카르파 뒤쪽에 붙어 있는 부분을 이해해야 해, 알겠지? 만약 이걸 올렸는데 이물질이 확인되지 않는다면, 어떻게 해야 할까요? 모르겠어. 그냥 신부 제거해. 계속, 계속, 계속 찾아야 한다고 생각해. 계속 찾아. 계속 찾아보라는 답변도 괜찮은 답변입니다. 예를 들면 뭐가? 알겠어. 다른 데 찾아보자. 계속 찾아. 네, 확실히 다른 곳을 계속 찾아보세요. 그리고 만약 그래도 못 찾으면 어쩌지? 충분히 조사를 했고, 트랙을 따라 내려갔는데 아무것도 보이지 않는다면, 제거한 것을 보내면 됩니다. 그리고 있잖아? 병리학자들이 이걸 칼로 긁을 때, 병리학자들이 뭔가를 발견하고 '안에 뭔가 있었구나'라고 말하는 경우가 많아요. 리처드슨. 알고 계신가요? 그리고 우리는 '네'라고 대답합니다. 그래서 우리는 계속 아래로 내려갈 것 같아요. 이쪽으로 가고 싶어, 알겠지? 우린 갈 거야... 네. 다시 말하지만, 저는 그냥 제가 생각하는 방향을 느끼고 있습니다. 이 방향으로 이르는 것 같아요. 그래서 이것도 다시 말해, 스카르파의 층 같은 거라고 생각해요. 상당히 심하게 상처가 남아 있어요. 음. 네, 말씀하세요. 다시 한 번 발견하면 찾아보겠습니다. 통로나 부비동이 보이나요? 아니요, 아무것도 없어요. 알겠어. 거기엔 아무것도 없어. 그쪽으로 가자. 이 방향이 스캔에서 농양이 실제로 있던 방향입니다. 피부 입구가 실제 위치보다 약간 낮고 약간 낮게 가서 중간 쪽으로 갔어요. 드베이키가 이해했다. 우리는 그 피의 공급을 찾았어. 이제 우리는 이 부분을 천천히 진행하며 우리가 필요한 만큼 깊이 있다고 생각하는지 확인해야 합니다. 실제로 감염이 있거나 부비동이 열려 있을 때 좋은 이유 중 하나는 작은 탐침을 기관 깊숙이 넣고 금속 탐침을 따라 원하는 곳까지 쭉 내려갈 수 있기 때문입니다. 하지만 운이 좋지 않아, 이 건물은 저절로 닫혔다. 저는 종종 이 분들을 항생제로 치료하지 않는데, 왜냐하면 저는 DeBakey처럼 받아들이기 때문입니다. 실제로 우리가 치료할 때 꽤 힘들게 만들고 싶거든요. 이것들은 작은 표재성 상복장(epigastric) 혈관들입니다. 드베이키 한 잔 더 주세요. 넥타이나 구름 같은 거 있어? 안 해도 괜찮아. 표면 피부에 있어서 괜찮을 거예요. 아마 아닐 수도 있죠. 직각으로 할게. 비크릴 넥타이 하나 주세요. 세게 당겨. 좋아, 묶자. 그냥 공짜 넥타이 하나. 바늘을 잘라낼 수 있어. 그렇다면 농양을 먼저 찾아내고, 그 다음에 농양에서 나오는 조직이나 다른 것들을 찾는 것이 목표인가요? 보통 이 부위들이 여러 번 생겼다가 사라지면, 보통 누공처럼 상피화된 기관과 다른 상피화된 기관 사이의 소통이 있어요. 장피 누공을 생각해 보세요. 보통 그들이 열렸다 닫았다 할 때, 매번 같은 길을 따라 나가거든요. 알겠어. 한 번 빠져나가면 그냥 그 길을 따라가죠. 그래서 이런 부비동을 보면 대부분 주부비동입니다. 같은 곳에서 계속 배출되고 있습니다. 그래서 보통 이런 문제를 발견하면, 점차 아래로 내려가면서 결국 문제의 근원에 도달하게 됩니다. 다시 말하지만, 이 모든 게 지금 나한테는 너무 부드럽게 느껴져, 벤.

6장

여기서 뚜렷한 다른 느낌은 없어요. 이건 스카르파 거야. 이 과정을 마치고 나서 좀 더 깊이 살펴보고, 페이시아 수준에서 우리가 놓치고 있는 것이 없는지 확인해야 합니다. 하지만 아직 우리가 마법이나 부비동 수술을 하는 건 본 적이 없어요. 저건 꽤 순해 보이는 지방처럼 보여. 네, 그건 스카르파와 스카 전부입니다. 이건 그냥 뚱뚱하고 흉터일 뿐이야. 좋아, 그럼 그건 표본의 일부로 넣을 거야. 그걸 뭐라고 부르지? 봉합부동이라고 명명하세요. 봉합 부비동. 네. 이제 작은 견인기를 가져가겠습니다.

7장

여기 외복사근이 있어요. 여기 좀 봐. 좋아, 나는 또 한 권의 육군-해군 항공권을 가져갈게. 응. 좋아요, 그럼 그게 외복사근인지 어떻게 알 수 있나요? 왜냐하면 그게 스카르파 근막 아래에 있거든. 잡아, 이 사람 잡아. 그래서 스카르파 명의에 있어. 그렇다면 외사근 섬유는 특정 방향으로 가나요? 한 방향으로 가고 내부 쪽은 반대 방향으로 갑니다. 그럼 외부 케이블은 어느 쪽으로 가야 하나요? 아. 손은 주머니에 넣고, 손은 주머니에 넣어. 주머니에 손을 넣어. 좋아, 그럼 손은 주머니에 넣어. 알겠어. 그래서 그 섬유들은 주머니에 손을 넣는 거죠. 네. 이것이 바로 외복사근입니다. 그래서 그게 복벽의 가장 앞쪽 층입니다. 그게 근육층이야. 네. 영구적이야. 그래서 이제 우리가 할 일은 그냥 느낄 뿐이야. 우리는 무엇을 느끼고 있을까요? 그 안에서 낯설거나 가정적인 느낌이 드는 게 있나요? 저기 작은 무언가가 있어. 그 부분은 조사해야 할 것 같습니다. 내가 느끼는 건 네 넥타이일지도 몰라. 그런 것 같아. 네. 여기 한 가지가 있어. 제 것에 대해 확인해 주실 수 있나요? 네. 무슨 말인지 알겠어요. 네, 바로 그 외측 사근막 부위입니다. 그리고 다시 말해, 그것이 우리가 생각했던 방향과 비슷합니다. 그러니까, 그냥 여기 안을 한번 살펴보고 우리가 뭘 보는지 보자. 잠깐만 진정해. 가끔은 그냥, 있잖아, 우리가 그 작은 그릇을 지나쳤지만, 바로 그 자리가 바로 그 자리인 것 같아. 지금 견인기를 가져가. 거기 작은 견인기 하나 더 가져와. 그 사람을 네가 붙잡아두라고 줄게. 잠깐만. 여기 있는 모든 게 스카르파 작품이야. 네, 이걸 가져가서 저 아래로 들어가볼게요. 네. 좋아, 여기 위를 한번 보자. 그거 네 넥타이야? 저게 네 넥타이야. 그래서 제가 느끼는 유일한 이물질은 우리가 방금 넣은 것뿐입니다. 또한 비크릴 조각을 사용했는데, 만약 감염된다 해도, 이 필드가 감염된 곳이라고 생각하기 때문입니다... 여기 실밥 한 땀 남겨놨다고 해서 잠을 많이 이루지 않을 거야. 이거 잡아주고, 벤, 네가 이거 맡아. 사진 찍을게. 다시 말하지만, 제가 조금 더 파고드는 부분은 스캔 중에 "이쪽 방향이나 저쪽으로 가는 것 같아?"라고 말한 부분들입니다. 피부 표면에서 보면 위쪽으로 올라가고 있었고, 그게 스카르파 자국입니다. 그리고 다시 말하지만, 영구 봉합사를 찾으려는 이유는 보통 그 주위에 약간의 충치가 생기고 반응이 일어납니다. 그래서 명백할 때는 정말 명백합니다. 그리고 그렇지 않을 때는 그렇지 않습니다. 그리고 다시 말하지만, 너무 명확한 것은 없습니다. 직각으로 할게. 그 부분은 피상적으로만 생각하세요. 응, 좋아. 계속 그 모든 과정을 겪으세요. 네. 저게 바로 그 흉터야. 네, 좋아요. 알겠어, 알겠어. 이 부분은 우리가 더 철저히 조사하고 싶은 부분입니다. 그러니 그 과정을 극복하세요. 응, 알겠어, 알겠어. 이제 그걸 살펴봅시다. 리치 한 명 있어? 사실 그건 너무 클 거예요. 우린 괜찮아. 네, 어쩌면 뭔가 있을지도 몰라요. 이거 내 왼손에서 받아봐. 그건 네가 통과할 수 있어. 아니요. 그리고 다시 말하지만, 트램(TRAM)에서 생긴 흉터는 분명히 위쪽에 있어서, 때로는 이게 빙산의 일각일 뿐이고 메쉬 감염이 메쉬까지 퍼지는 것처럼 느껴지지 않도록 주의해야 합니다. 하지만 저는 전혀 아무것도 느끼지 못해요. 모든 게 완전히 정상적이고 괜찮게 느껴져요. 그래서 저는 이걸 가지고 갈 수 있다고 생각해요. 네. 이 작은 녀석은 우리와 함께 가도 돼. 하지만 그 안에 아무것도 없는 것 같아요. 표본에 조금 더 줘. 알겠어. 좋아, 그거야. 좋아, 다 꺼내. 여기서 마지막으로 한 번 더 빠르게 만져볼게. 저건 아까 우리가 다뤘던 작은 천공기야. 실제로 볼 수 있습니다. 저는 그것이 인공 구조물이라고 생각하지 않습니다. 저게 다가오는 거 보면, 갈라진 게 있어... 근육 틈을 통해 작은 천공 혈관이 나오는 거예요. 네. 아무것도 아니야, 아무것도. 다른 뚜렷한 느낌은 없어요. 거기서도 잠깐 만져보고 싶어? 그래서 당연히 이물질이 들어있는 걸 잡는 방법을 꼼꼼히 확인한다면, 꼭 열어서 만져볼 의무는 없다는 게 기대됩니다. 그리고 질문은, 이걸로 무엇을 하고 싶은가 하는 거예요. 상처 입은 상태로? 관개를 좀 가져가자. 저는 층층이 나서 닫는 게 좋겠어요. 괜찮은 것 같아. 포장할 필요는 없을 것 같아요. 피부 부분에 나일론 몇 개로 느슨하게 닫으시겠어요? 네, 그렇게 할 수 있습니다. 정말 좋네요. 그래서 가끔은 이런 것들이 정말 만족스러워서 '아하, 바로 그거야'라고 생각하게 돼요. 저기 있어요, 네. 네. 닫고 약 1/4인치 정도 남겨둘 수도 있어요. 괜찮아. 며칠 후에 꺼내게 하세요. 네. 난 괜찮아. 네. 알겠어. 좋아.

8장

2-0, 3-0, 4-0. 그리고 나서 4분의 1인치 두께의 누 거즈를 조금 넣을 거예요. 2-0 비크릴, 3-0 비크릴, 4-0 모노크릴. 잘 모르겠네요, 2-0으로 스카르파스를 마무리하려고 할 건가요? 네. 감사합니다. 그래서 스카르파의 층이 다시 조립되는 거고, 우리가 작업하는 곳은 사실상 그녀의 서혜관 위에 있는 거죠? 여기 그녀의 ASIS, 음부 칸막이가 바로 여기 있어. 그래서 이 부분을 다시 조립할 때, 꼬리 부분을 조금 남겨둘 수 있습니다. 네. 미안해. 괜찮아. 이제 3-0으로 이기겠습니다. 몇 개... 애드슨들? 그래서 어디를 닫아야 할지 이야기할 때, 중요한 건 표면적인 부분이 아니라 어떤 근막과 근육의 층을 닫아서 배액할 수 있는지에 관한 거예요. 네, 보통은 어떤 층을 닫아야 할지 걱정하지 않아요. 그냥 여러 겹 닫으면 되잖아, 맞지? 네. 다시 말하지만, 방금 수술한 서혜부 탈장이라면 외복사근을 닫고, 스카르파 퇴근을 닫고, 피부도 봉합했습니다. 보통 3겹으로 하는 게 대부분 사람들이 하는 방식이에요. 이 녀석 꼬리 하나 줄까? 괜찮아. 네. 여기서 고려할 점은, 이론적으로는 감염된 상처였다는 거죠? 그곳에 봉합 부동이 있었고, 그 중간 어딘가에 감염된 이물질이 있다고 추정합니다. 그래서 우리는 상처를 봉합하는 데 약간의 위험을 감수하는 셈입니다. 이건 열어두고 그냥 포장해도 돼. 알겠어. 그리고 괜찮을 것이다. 그녀는 감염되지 않을 것이다. 하지만 상처 포장도 꽤 많이 필요하고, 그 미용은 그리 좋지 않을 거예요. 그래서 그런 점들도 고려해야 합니다. 또 다른 방법은 우리가 하는 것처럼 여기저기 느슨한 바느질을 몇 땀 넣어 층을 대략 맞춰 맞추는 거예요. 우리는 공식적으로 그 아래층을 봉합하지 않았어요. 이건 모두 중단된 봉합사니까요. 그래서 만약 당신이 조금 겁쟁이이고 아래쪽에 쌓여 있다면, 결국에는 빠져나올 길을 찾게 될 거예요. 알겠어. 그리고 우리가 할 일은 피부에 몇 땀을 느슨하게 넣고 가운데를 채우는 거예요. 심지를 조금 남겨둘게. 알겠어. 그리고 48시간 안에 빼줄 거래. 그럼 잡동사니는 뭐든 빠져나갈 수 있어. 4-0 팀 넣을래? 넣고 4-0 배틀을 꿰매려고 했어요. 난 괜찮아. 네. 그게 아마 좋은 일일 거예요. 가위. 그거 잘라, 이렇게. 여기서요? 네. 4-0 부탁해. 네, 그런 식으로요. 네. 네. 그냥 열어둘게. 자, 여기 있어. 네, 거기서부터 시작하세요. 단, 제자리에 꿰매지 마세요. 그거 정말 흥미로울 거야. 48시간 안에 그거 좋은 결정이겠네요. 네. 따라서 여기서 목표는 분명히 환자에게 비교적 간단하고 많은 일을 요구하지 않는 상처 치료입니다. 그건 그만해도 돼. 네, 바로 그거예요. 만약 완전히 열어두고 그냥 포장만 한다면, 이론상으로는 하루에도 여러 번 포장을 해야 할 거예요. 맞나요? 네, 만약 우리가 하기로 결정한다면, 그녀가 옷을 갈아주고, 하루에 두 번 습식 포장과 건조 포장을 하게 할 거예요. 네, 거즈를 넣고 넣어야 해요. 상처를 보면 '아, 작은 상처야'라고 생각하죠. 그렇게 어렵지 않을 것 같지만, 모든 사람이 당신만큼 상선 포장에 익숙한 건 아니니까요. 그리고 있잖아, 한 사람이 겁먹는 게 다른 사람을 불편하게 만드는 건 아니고... 맞아요, 네. 분명히 어떤 사람들은 도움을 받고 어떤 사람들은 없어요. 환자가 볼 수 없는 상처도 있어. 그녀가 이걸 볼 수 있을 거고, 그리 어렵지 않을 거예요. 하지만 분명히 이해할 수 있을 거예요, 상처들이 있다는 것은... 닿을 수가 없어. 닿을 수가 없지? 여기서 갈 수 없어. 그래서 상처를 효과적으로 막으려면 방문 간호사가 필요합니다. 그래서 우리가 이 문제를 닫아야 할지, 아니면 열어둘지 결정하는 여러 요인이 복합적으로 작용하는 것 같습니다. 이건 예전과는 다르고, 만약 복벽에서 고름이 흘러나왔다면 상황이 완전히 달라졌을 거예요. 우리가 이걸 닫지 않을 거야. 그리고 우리가 방금 제거한 그 병에 박테리아가 있을 거라 생각하지만, 이 정도의 오염 수준은 별로 기대가 가지 않습니다. 알겠지? 더마본드? 아니, 그대로 둘 거야. 작은 활주로만 있어. 더 지역 음식 원해? 네, 현지 음식을 좀 더 드리겠습니다. 피부 부분에서 바로 자르되, 피부 생검은 하지 마세요. 알겠어. 지역 음식 더 있어? 이제 마무리하고 있어, 조금 더 현지적인 걸 넣고 끝낼 거야. 감사합니다. 네. 거기서 조금 신경절제술을 한 것도 이 부위 통증 완화에 도움이 될 것 같아요. 조금 더 현지 보험을 받으실 거예요, 총 30명인가요? 멋지네요. 좀 더 줘. 여기 표면 상복정맥이 있어서 그가 흡인하는 거예요. 주사 전에 자신이 그 안에 있지 않은지 확인하고 싶어 해. 네. 주사. 알겠어. 그건... 멋지다. 좋아, 30명 전부야. 알겠어. 마른 거즈 가져가자. 아니면 우리한테 마른 거즈 드레싱 좀 해줘야 해? 작은 활주로.

9장

그래서 수술은 잘 진행되었습니다. 이런 절차들은 대체로 꽤 단순한 절차들이에요. 우리가 작업 중인 부위에서 명확한 봉합선은 발견하지 못했지만, 그곳에 있던 관로도 크게 손상시키지는 않았습니다. 그래서 우리가 병리학에 보낸 표본에서는 그 경로에서 약간의 이물질이 발견되는지 기다려야 할 것입니다. 중요한 건, 이걸 하면서 명백한 이물질이 없다면, 뭔가 놓치고 있지 않은지 꼭 확인해야 해요. 그래서 우리가 또 다른 지역을 놓치지 않았는지 몇 분 동안 수색하는 걸 보셨죠. 또한, 이 환자가 복벽에 온레이 위치에 메쉬가 있다는 점을 알기에, 명백하거나 노출된 메쉬가 없는지 확인해야 하는데, 이번 경우에는 전혀 없었습니다. 그래서 나중에 병리 검사 결과가 어떻게 나오는지 지켜봐야겠네요. 그 지역은 가득 찰 것이고, 곧 폐쇄되길 바란다. 그리고 이 환자의 궁극적인 목표는 지금은 불편한 탈장을 고치는 것이며, 활성화된 배액 부비동 없이 수술할 수 있기를 바랍니다. 오늘 시술 중에 학생이 함께 있었습니다. 저희는 학술 교육 병원이라 학생들이 꽤 자주 함께 옵니다. 수술실에서 학생들과 이야기할 때, 우리가 이해시키려는 다양한 것들이 있어요. 일부는 기초 해부학이고, 일부는 재료과학에 대한 이해입니다. 많은 부분이 외과의사라는 생각 과정에 달려 있어요. 우리는 사람들을 바보처럼 느끼게 하려는 게 아니라, 그들이 생각하는 것보다 훨씬 더 많은 것을 알고 있다는 것을 이해시키기 위해 퀴즈를 합니다. 그래서 많은 질문들은 그녀가 자신의 지식을 탐색하고, 지식의 빈틈을 생각해보라는 것이었으며, 다시 말해, 이것이 압박감이 적은 퀴즈로서 사람들이 우리가 무엇을 하는지 이해할 수 있도록 돕는 것이었습니다. 그 절차에는 기술적인 절차가 많지 않아요. 주로 감염된 봉합부비동을 제거하는 중입니다. 하지만, 수술 단계나 특정 부위를 왜 하는지 물어볼 때도 있어요. 수술실에서 누군가가 질문을 하면, 압박감을 느끼겠지만, 중요한 것은 배우기 위해 거기에 있다는 거예요. 알다시피, 당신은 학생이고, 배우기 위해 돈을 내는 거죠. 그리고 누군가는 소크라테스식 의학 지식 같은 방식으로 가르치려 하고 있어요.