Radikal prostatektomi sonrası idrar kaçırması olan erkek için yapay idrar sfinkter yerleştirmesi

Stres idrar kaçırma (SUI), mesane çıkış direncinin azalması nedeniyle erkeklerde yaygın bir durumdur. Erkeklerde SUI'nin en yaygın nedeni, büyük ölçüde iç ve dış idrar sfinkterlerinin innervasyonuna yapılan iatrojenik hasardan kaynaklanan radikal prostatektomidir (RP). Birçok hasta konservatif yönetimi tercih ederken, yaşam kalitesinde önemli bir zarar yaşayanlar bir tür müdahale uygulamayı tercih eder. Yapay idrar sfinkter (AUS), hafif ve şiddetli SUI (SUI) olan erkekler için altın standart tedavi olarak kabul edilir. AUS, (1) üretral manşet, (2) kontrol pompası ve (3) basınç düzenleyici balondan oluşan üç parçalı bir cihazdır. Birden fazla teknik tarif edilmiş olsa da, perineal kesi en yaygın yaklaşımdır. Diseksiyon, bulbospongiosus kasına götürülür; kas bölünür ve manşet ölçüsüne izin vermek için proksimal bulbar üretra yansıtılır. İkinci bir alt karın kesi, basınç düzenleyici balonun subrectus boşluğuna yerleştirilmesine olanak tanır ve pompanın yerleştirilmesi için subdartos skrotal kese oluşturulur. Bu videoda, RP sonrası orta derecede SUI olan ve AUS'un yerleştirilmesiyle tedavi edilen bir hastanın durumunu sunuyoruz.

Yapay idrar sfinkteri; idrar kaçırma stresi; Erkek idrar kaçırma.

Yapay idrar sfinkter (AUS), orta ve şiddetli stresli idrar kaçırma (SUI) yaşayan erkekler için altın standart cerrahi tedavi olarak yaygın olarak kabul edilir. Üç parçalı, sıvı dolu bir cihazdan oluşan bu teknoloji, üretrayı çevresinden sıkıştırarak doğal idrar sfinkter fonksiyonunu simüle eder ve böylece istemsiz idrar kaçımını azaltır. ^1,2 Bu cihaz hasta kontrolündedir ve iradeli boşaltma sağlar ancak otomatik yeniden şişirme ile nihayetinde kontinansı geri kazanır. ³ Son veriler, bir yıl içinde erkeklerin neredeyse %95'inde ped ağırlığında %50'den fazla azalma olduğunu ve yaklaşık %60'ının tam kontinans sağladığını gösteriyor. ^4,5 Bu cihaz nispeten dayanıklıdır; hastaların yaklaşık %64'ü ameliyattan 10 yıl sonra herhangi bir mekanik arızadan kurtulur. ² AUS yerleştirildikten sonra yaygın komplikasyonlar arasında üretral atrofi, enfeksiyon ve üretral erozyon bulunur; bunlar nihayetinde acil müdahale gerektirebilir. ^2,3 AUS, erkeklerde SUI yönetiminde ön saflarda kalmaya devam etse de, başarılı hasta sonuçları için dikkatli hasta seçimi ve perioperatif danışmanlık gereklidir.

Bu, iki yıl önce robotik destekli laparoskopik radikal prostatektomi (RP ) sonrası 2. sınıf grup pT2cN0M0 prostat kanseri geçmişi olan, orta derecede SUI ile başvuran 63 yaşındaki bir erkektir. Günde iki adet kullandığını ve değiştirildiğinde orta derecede ıslandığını bildiriyor. İdrar kaçırma isteği reddediyor. Pelvik taban fizik tedavisine sevk edildi ancak kontinansında önemli bir iyileşme olmadı. PDE-5 inhibitörleriyle yeterince tedavi edilen hafif erektil disfonksiyonu not ediyor. Esnek bir sistoskopi yapıldı ve üretral daralma veya mesane boyun kontraktürleri belirtilmedi. Dış idrar sfinkterini isteyerek sıkması istendiğinde orta derecede koaptasyon olduğu belirtildi.

Hasta rahatsız olmuştu ve normal kalp atış hızı ile tansiyonu vardı. Fallusu, testisleri iki taraftan aşağı inerek sünnet edildi. İki tarafta kayda değer bir fıtık yoktu. Fallus veya skrotumda herhangi bir lezyon tespit edilmedi.

Erkeklerde SUI en yaygın olarak üretral sfinkter konsepsiyasından kaynaklanır. Bu genellikle prostata özgü prosedürleri, örneğin RP veya mesane çıkış prosedürlerini takip eder, ancak SUI, pelvik radyasyon veya travma geçmişi olan hastalarda gösterilmiştir. Bazı hafif SUI vakaları tedaviden bir yıl sonra kendi kendine geçebilir; ancak bir yıl sonra kalıcı SUI yaşayan erkeklerde stabil veya kötüleşen semptomlar yaşar, bu da genellikle tedavi gerektirir. ⁶

Erkek SUI için tedavi seçenekleri büyük ölçüde konservatif terapiler ve cerrahi müdahale etrafında yoğunlaşır. Sıvı kısıtlaması ve yönetimi, zamanlı boşaltma, Kegel egzersizleri ve pelvik taban fizyo tedavisi gibi davranışsal değişiklikler birinci basamak önlemlerdir. ⁷ Refrakter semptomları olan erkekler için AUS dahil olmak üzere çeşitli cerrahi seçenekler mevcuttur. Diğer seçenekler arasında, hafif ila orta dereceli SUI olan radyasyonsuz hastalarda iyi sonuçlar gösteren erkek sapanlar da bulunmaktadır. ⁶ adet üretral hacim artırıcı madde de kullanılmıştır, ancak bunların çok daha az etkili ve dayanıklı olduğu gösterilmiştir. ⁶

Erkek SUI için cerrahi tedavinin amacı, kontinansları azaltmak ve yaşam kalitesini artırmaktır. Uygun hasta danışmanlığı kritik öneme sahiptir çünkü cerrahi müdahalenin amacı, kontinansın tam olarak geri kazanılmasının olası olmadığını anlamak için kontinanslarda önemli bir azalma olmasıdır.

SUI, Amerika Birleşik Devletleri genelinde her yıl birçok erkeği etkileyen rahatsız edici ve giderek yaygınlaşan bir durumdur. Birçok vaka konservatif olarak yönetilebilirken, sürekli rahatsız edici ve engelleyici SUI ile karşılaşan erkeklerin çeşitli cerrahi seçenekleri vardır. Şu anda erkek SUI'nin tedavisinde altın standart AUS'dır.

Geleneksel yaklaşım, proksimal bulbar üretraya erişmek için perineal kesi ile basınç düzenleyici balonun retroperitoneal boşluğa yerleştirilmesi için ikinci bir inguinal veya alt karın kesi, pompanın ise subdartos torbasına yerleştirilmesi için gereklidir. ¹ Tüm bileşenlerin aynı anda yerleştirilmesiyle tek kesiye izin veren transskrotal bir yaklaşım tanımlanmıştır. Bu, hasta için daha az morbid bir işlem sağlasa da, genellikle manşetin bulbar üretra boyunca daha distal yerleştirilmesini gerektirir ve bu da kontinans oranlarını potansiyel olarak azaltır. ⁸

Bu hasta prostat kanseri tedavisi için RP geçirdi ve neyse ki PSA tespit edilemez hale geldi. Ameliyattan iki yıl sonra israrlı, ılımlı bir SUI geliştirdi ve muhafazakar önlemlere karşı dirençli oldu. Onun için makul tedavi seçenekleri arasında erkek asmanının ASP ile AUS'un yerleştirilmesi yer alır, ancak kontinans derecesi göz önüne alındığında, semptomlarındaki en büyük iyileşme muhtemelen AUS'ta sağlanacaktır.

Her protez ameliyatında, AUS'un yerleştirilmesi dahil, önemli bir unsur kısırlık olarak kalır. Perioperatif olarak, hastalar geniş spektrumlu IV antibiyotikler alır, titizlikle hazırlanır ve titizlikle, steril bir şekilde örtülür. Bu hastada antibiyotik kapsamı için vankomisin ve gentamisin verildi. Bu hasta için geçerli olmasa da, diyabetik olanlarda implantasyondan önce yeterli glisemik kontrole sahip olmaları çok önemlidir çünkü diyabet AUS revizyonu için bilinen bir risk faktörüdür. ⁹ Belirlenmiş bir sınır olmasa da, optimal glisemik kontrol önerilir. ¹⁰

İşlemin ardından hastanın Foley kateteri çıkarıldı ve ameliyat sonrası ilk gün taburcu edildi. Yaklaşık altı hafta sonra klinikte ilk cihaz aktivasyonu için görüldü. Klinikte, cihazın uygun manipülasyonunu ve döngüsünü gösterdi, sorunsuz bir şekilde boşaltmayı başardı. Dört ay sonra tekrar görüldü ve cihazı döngüde sorun yaşamadan, mükemmel bir kontinan sağladığını bildirdi.

• 14-Fr Foley kateteri.
• Bovie elektrokoteri.
• Yankauer emici ucu.
• Kanca aplizerli Lone Star retraktor.
• #15 ve #10 bistüri bıçakları.
• Metzenbaum makasi.
• Adson forseps.
• DeBakey pense.
• Bademcik hemostatı.
• Babcock pensepsi.
• Dik açılı forseps.
• Gemi döngüsü x1.
• 0,25 inç Penrose drenajı.
• Manşet ölçüsü.
• 3 parçalı AUS cihazı.
• Tünel açma cihazı.
• Ayakkabı kelepçeler x4.
• Dikişsiz pencere konnektörlerini hızlı bağla.
• Ordu-Donanma retraktorları x2.
• Richardson retraktorları x2.
• Dikiş makasi.
• 2-0 Vicryl dikiş. 
• 3-0 Vicryl dikiş x2.
• 4-0 Monokril dikiş 2 x.
• Dermabond cerrahi yapıştırıcı.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, filme alınmaya bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağını bilmektedir.