Colocação do Esfíncter Urinário Artificial para Homem com Incontinência Urinária Após Prostatectomia Radical

A incontinência urinária de esforço (IUE) é uma condição comum em homens devido à diminuição da resistência da saída da bexiga. A causa mais comum de IUE em homens é a prostatectomia radical (RP), em grande parte devido a lesão iatrogênica na inervação dos esfíncteres urinários internos e externos. Embora muitos pacientes optem por um manejo conservador, aqueles que sofrem um prejuízo significativo à sua qualidade de vida optarão por passar por algum tipo de intervenção. O esfíncter urinário artificial (SAA) é considerado o tratamento padrão ouro para homens com IUE leve a grave. O AUS é um dispositivo de três peças, consistindo em (1) o manguito uretral, (2) a bomba de controle e (3) o balão de regulação de pressão. Embora várias técnicas tenham sido descritas, a incisão perineal é a abordagem mais comum. A dissecação é levada até o músculo bulbopongioso, que é dividido e refletido pela uretra bulbar proximal para permitir o tamanho do punho. Uma segunda incisão, na parte inferior do abdômen, é feita para permitir a colocação do balão regulador de pressão no espaço do subreto, juntamente com a criação de uma bolsa escrotal subdartos para a colocação da bomba. Neste vídeo, apresentamos o caso de um paciente com IS moderada após RP que foi tratado com a colocação de um AUS.

Esfíncter urinário artificial; incontinência urinária de esforço; Incontinência urinária masculina.

O esfíncter urinário artificial (AU) é amplamente considerado o tratamento cirúrgico padrão ouro para homens que apresentam incontinência urinária de esforço moderada a severa (SUB). Consistindo em um dispositivo de três peças preenchido com fluido, essa tecnologia funciona para simular a função nativa do esfíncter urinário comprimindo a uretra circunferencialmente e, assim, reduzindo o vazamento urinário involuntário. ^1,2 Este dispositivo é controlado pelo paciente e permite a urinalização voluntária, mas com uma reinflação automática, restaurando a continência. ³ Dados recentes revelam uma redução de mais de 50% no peso dos absorventes em quase 95% dos homens em um ano, com cerca de 60% alcançando continência completa. ^Este dispositivo é relativamente durável, com aproximadamente 64% dos pacientes livres de qualquer falha mecânica após 10 anos pós-operatório. ² Complicações comuns após a colocação de AUS incluem atrofia uretral, infecção e erosão uretral, que podem exigir intervenção urgente. ^2,3 Embora a AUS continue na vanguarda do manejo da IS em homens, a seleção cuidadosa dos pacientes e o aconselhamento perioperatório são essenciais para resultados bem-sucedidos dos pacientes.

Este é um homem de 63 anos com histórico de câncer de próstata grau 2 pT2cN0M0 após prostatectomia radical (RP ) assistida por robô dois anos antes, com PSA indetectável, que apresentou IUP moderada. Ele relata usar dois absorventes por dia que ficam moderadamente encharcados quando trocados. Ele nega qualquer incontinência urinária de urgência. Ele foi encaminhado para fisioterapia do assoalho pélvico, sem nenhuma melhora significativa na continência. Ele observa disfunção erétil leve tratada adequadamente com inibidores de EDP-5. Foi realizada uma cistoscopia flexível, que não revelou evidências de estenose uretral ou contraturas do pescoço da bexiga. Foi observado que ele apresentava coaptação moderada quando solicitado a espremer voluntariamente seu esfíncter urinário externo.

O paciente estava febril e com frequência cardíaca e pressão arterial normais. Seu falo foi circuncidado com testículos descendo bilateralmente. Não houve hérnias perceptíveis bilateralmente. Não foram observadas lesões no falo ou no escroto.

Nos homens, a IS resulta mais comumente de comprometimento do esfíncter uretral. Isso normalmente ocorre após procedimentos específicos para próstata, incluindo procedimentos de RP ou de saída da bexiga, mas a IUE foi demonstrada em pacientes com histórico de radiação ou trauma pélvico. Alguns casos leves de IUE podem se resolver sozinhos após um ano após o tratamento; no entanto, homens com IU persistente após um ano apresentam sintomas estáveis ou piorando, frequentemente exigindo tratamento. ⁶

As opções de tratamento para EOS masculino focam principalmente em terapias conservadoras e intervenções cirúrgicas. Modificações comportamentais, incluindo restrição e manejo de líquidos, micção cronometrada, exercícios de Kegel e fisioterapia do assoalho pélvico, são medidas de primeira linha. ⁷ Para homens com sintomas refratários, existem várias opções cirúrgicas disponíveis, incluindo a AUS. Outras opções incluem as tipoias masculinas, que demonstraram bons resultados em pacientes não irradiados com IUC leve a moderada. ⁶ agentes de volume uretral também foram usados, mas demonstraram ser muito menos eficazes e duráveis. ⁶

O objetivo do tratamento cirúrgico para a IUE masculina é reduzir a incontinência e melhorar a qualidade de vida. O aconselhamento adequado do paciente é fundamental, pois o objetivo da intervenção cirúrgica é uma redução significativa da incontinência, entendendo que a restauração completa da continência é improvável.

A IUE é uma condição incômoda e cada vez mais comum que afeta muitos homens nos Estados Unidos anualmente. Embora muitos casos possam ser tratados de forma conservadora, homens que enfrentam uma IS persistente, incômoda e debilitante, têm várias opções cirúrgicas disponíveis. Atualmente, o padrão ouro para tratamento da IS masculina é o AUS.

A abordagem tradicional requer uma incisão perineal para acessar a uretra bulbar proximal, juntamente com uma segunda incisão inguinal ou inferior abdominal para posicionar o balão regulador de pressão dentro do espaço retroperitoneal e a bomba dentro de uma bolsa subdartos. ¹ Foi descrita uma abordagem transescrotal, permitindo uma única incisão com a colocação de todos os componentes ao mesmo tempo. Embora isso proporcione um procedimento menos mórbido para o paciente, frequentemente exige uma colocação mais distal do manguito ao longo da uretra bulbar, potencialmente reduzindo as taxas de continência. ⁸

No caso desse paciente, ele passou por RP para tratamento do câncer de próstata e, felizmente, seu PSA permaneceu indetectável. Ele desenvolveu uma SUE persistente e moderada, dois anos após a operação, que tem sido refratária a medidas conservadoras. Opções razoáveis de tratamento para ele incluem a colocação de uma tipoia masculina em vez de um AUS, mas dado seu grau de incontinência, a maior melhora nos sintomas provavelmente seria alcançada com o AUS.

Um aspecto fundamental de qualquer cirurgia protética, incluindo a colocação de um AUS, permanece a esterilidade. Na perioperatória, os pacientes recebem antibióticos intravenosos de amplo espectro, cuidadosamente preparados e colocados de forma meticulosa e estéril. No caso desse paciente, ele recebeu vancomicina e gentamicina para cobertura antibiótica. Embora não seja aplicável a esse paciente, em diabéticos é fundamental que tenham controle glicêmico adequado antes da implantação, pois o diabetes é um fator de risco conhecido para revisão da austrália. ⁹ Embora não haja um limite estabelecido, recomenda-se o controle glicêmico ideal. ¹⁰

Após o procedimento, o paciente teve seu cateter de Foley removido e recebeu alta no primeiro dia pós-operatório. Ele foi atendido aproximadamente seis semanas depois na clínica para ativação inicial do dispositivo. Na clínica, ele demonstrou manipulação e ciclagem adequadas do dispositivo, conseguindo urinar bem sem problemas. Ele foi visto novamente quatro meses depois e relatou excelente continência, sem problemas para ciclar o dispositivo.

• cateter de Foley 14-Fr.
• Eletrocauterização Bovie.
• Ponta de sucção Yankauer.
• Retrator Lone Star com aplicador de gancho.
• Lâminas de bisturi #15 e #10.
• Tesoura Metzenbaum.
• Pinça Adson.
• Pinça DeBakey.
• Hemostato nas amígdalas.
• Pinça de Babcock.
• Pinça em ângulo reto.
• Loop de vaso x1.
• Dreno Penrose de 0,25 polegadas.
• Calibrador de manguito.
• Dispositivo AUS de 3 peças.
• Dispositivo de tunelamento.
• Grampos calçados x4.
• Conectores de janelas sem sutura de conexão rápida.
• Retratores Exército-Marinha x2.
• Retratores Richardson x2.
• Tesoura para sutura.
• Sutura 2-0 Vicryl. 
• Sutura 3-0 Vicryl x2.
• Sutura 4-0 Monocryl x2.
• Cola cirúrgica Dermabond.

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.