根治的前立腺摘出術後の尿失禁男性のための人工尿括約筋設置

概要

ストレス性尿失禁(SUI)は、膀胱の出口抵抗が減少するため、男性によく見られる状態です。男性におけるSUIの最も一般的な原因は根治的前立腺摘出術(RP)であり、主に内尿括約筋および外尿括約筋の支配に対する医因性損傷によるものです。多くの患者は保存的治療を選択しますが、生活の質に著しい悪影響を感じている患者は何らかの介入を選択する傾向があります。人工尿路括約筋(AUS)は、軽度から重度のスイリピン(SUI)の男性に対するゴールドスタンダード治療法とされています。AUSは3つから成る装置で、(1)尿道カフ、(2)制御ポンプ、(3)圧力調整バルーンで構成されています。複数の技術が説明されていますが、会陰切開が最も一般的です。解離は球海綿筋に伝わり、近位球根尿道に分かれて反射してカフのサイズ調整を可能にします。2つ目の下腹部切開は、直直筋下腔に圧力調整バルーンを設置し、ポンプ設置のためのサブダートス陰嚢の形成を可能にします。このビデオでは、RP後に中等度のSUIを発症し、AUSを挿入した患者の症例を紹介します。

キーワード

人工尿路括約筋;ストレス性尿失禁;男性尿失禁。

事件概要

背景

人工尿路括約筋(AUS)は、中等度から重度のストレス性尿失禁(SUI)を経験する男性に対するゴールドスタンダードの外科的治療法として広く考えられています。3つからなる液体充填装置で構成されるこの技術は、尿道を周囲に圧迫することで自然な尿括約筋の機能を模擬し、不随意尿漏れを減少させます。^1,2 この装置は患者が制御し、自発的な排尿を可能にしつつ、自動膨張により最終的に失禁を回復させます。³ 最近のデータによると、1年で約95%の男性でナプキンの重量が50%以上減少し、約60%が完全な失禁を達成しています。^4,5 この装置は比較的耐久性が高く、 術後10年で約64%の患者が機械的故障を経験していません。² AUS設置後の一般的な合併症には尿道萎縮、感染症、尿道侵食があり、これらは最終的に緊急の介入を必要とすることがあります。^2,3 AUSは男性のSui管理において依然として最前線に位置していますが、患者の選択と周術期カウンセリングは患者の成功に不可欠です。

患者の集中した病歴

これは63歳の男性で、2年前にロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺切除術(RP )を受けてPSAが検出不能で、中等度のSUIを呈呈した、グレード2 pT2cN0M0の前立腺がんの既往があります。彼は1日に2枚 のナプキンを使い、交換時に適度に濡れると報告しています。彼は急尿失禁は一切ないと否定しています。彼は骨盤底理学療法に紹介されましたが、失禁には大きな改善はありませんでした。軽度の勃起不全はPDE-5阻害剤で適切に治療されていると述べています。柔軟性膀胱鏡検査が行われましたが、尿道狭窄や膀胱頸部拘縮の証拠は見つかりませんでした。外尿括約筋を自発的に圧迫するよう求められた際、中程度の共圧が見られたと報告されています。

身体検査

患者は無熱で心拍数と血圧は正常でした。彼の陰茎は割礼され、睾丸は両側に降りていった。両側に顕著なヘルニアはありませんでした。陰茎や陰嚢には病変は認められなかった。

自然史

男性では、SUIは尿道括約筋の機能低下が原因として最も多く発生します。通常はRP や膀胱出口手術などの前立腺特有の手技に続きますが、骨盤放射線治療や外傷の既往がある患者でもSUIが認められています。軽度のSUIの一部の症例は治療後1年後に自然治癒することがあります。しかし、1年経っても持続性SUIの男性は症状が安定または悪化し、治療が必要になることが多いです。⁶

治療の選択肢

男性SUIの治療選択肢は主に保存療法と外科的介入に焦点を当てています。水分制限と管理、排尿のタイミング、ケーゲル体操、骨盤底理学療法などの行動修正が第一選択の施策です。⁷ 難治性症状のある男性には、AUSを含むいくつかの手術的選択肢があります。他の選択肢には、軽度から中等度の非放射線患者で良好な効果が示されたオススリングがあります。^尿 道バルキング剤も使用されましたが、効果や耐久性ははるかに劣ることが示されています。⁶

治療の根拠

男性SUIの外科的治療の目的は、尿失禁を減らし、生活の質を向上させることです。適切な患者カウンセリングは非常に重要です。手術的介入の目的は失禁の大幅な減少であり、完全な失禁回復は 難しいことを理解しています。

議論

SUIは、アメリカ全土で毎年多くの男性に影響を及ぼす、厄介でますます一般的になっている状態です。多くのケースは保守的に管理可能ですが、持続的で厄介で衰弱させるSUIに直面する男性にはいくつかの手術的選択肢があります。現在、男性SUIの治療のゴールドスタンダードはAUSです。

従来の方法では、近位球根尿道にアクセスするための会陰切開と、圧力調節バルーンを腹膜後空間に設置するために2つ目の鼠径側または下腹部切開、ポンプをサブダートスポーチ内に設置する必要があります。¹ 経陰嚢法が記載されており、すべての部位を一度に挿入できる単一切開が可能です。これは患者にとって負担の少ない処置を提供しますが、しばしばカフを球根尿道に沿って遠位に配置する必要があり、尿失禁率を低減する可能性があります。⁸

この患者の場合、前立腺がんの治療のためにRPを受けており、幸いにもPSAは検出されていません。彼は術後2年経った今、保存的措置に対して耐性のある持続的で中等度のSUIを発症しています。彼にとって合理的な治療法としては、男性用スリングの挿入 と単発胎(ASS)のどちらかが挙げられますが、失禁の程度を考慮すると、症状の最大の改善はAUSで得られる可能性が高いです。

AUSの挿入を含むあらゆる義肢手術において重要な要素の一つは、不妊です。術周期には、患者には広域スペクトラムIV抗生物質が投与され、丁寧に準備され、綿密に無菌された方法でドレープをかけられます。この患者の場合、抗生物質の補償としてバンコマイシンとゲンタマイシンを投与されました。この患者には当てはまりませんが、糖尿病患者の場合は、糖尿病がAUS修正のリスク因子として知られているため、着床前に十分な血糖コントロールが不可欠です。⁹ 明確なカットオフはありませんが、最適な血糖コントロールが推奨されます。¹⁰

手術後、患者はフォーリーカテーテルを除去し、術後初日に退院しました。約6週間後にクリニックで初期の装置作動手術を受けました。クリニックでは、適切な操作と装置のサイクルを実演し、問題なく排尿ができるようになりました。4か月後に再び診察を受け、装置のサイクルに問題なく非常に良い失禁を報告しました。

装備

• 14-Fr フォーリーカテーテル。
・ボビー電気焼灼。
・ヤンカウアー吸引先端。
• フック式アプライアー付きのローンスターリトラクター。
・#15および#10のメス刃。
・メッツェンバウムはさみ。
・アドソン鉗子。
・デベーキー鉗子。
・扁桃系止血剤。
・バブコック鉗子。
・直角鉗子。
・容器ループ×1。
• 0.25インチペンローズ排水口。
・カフサイズ。
• 3ピースのAUSデバイス。
・トンネル装置。
• 4回のシュードクランプ。
・クイックコネクトの無縫窓コネクター。
・陸海軍リトラクター×2。
・リチャードソンリトラクター×2。
・縫合はさみ。
• 2-0 ビクリル縫合 
• 3-0 ビクリル縫合糸 2回。
• 4-0モノクリル縫合糸 2回。
・ダーマボンド外科用接着剤。

開示事項

特に開示することはない。

同意書

この動画記事で言及されている患者は、撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。