Künstliche Platzierung des Harnschleimmuskels bei Männern mit Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie

Stressurininkontinenz (SUI) ist eine häufige Erkrankung bei Männern, da die Blasenauslassresistenz verringert ist. Die häufigste Ursache für SUI bei Männern ist die radikale Prostatektomie (RP), die hauptsächlich auf eine iatrogene Verletzung der Innervation der inneren und äußeren Harnschleimmuskeln zurückzuführen ist. Während viele Patienten sich für eine konservative Behandlung entscheiden, entscheiden sich diejenigen, die eine erhebliche Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität erfahren, für eine Art Intervention. Der künstliche Harnschleimmuskel (AUS) gilt als Goldstandardbehandlung für Männer mit leichter bis schwerer SUI. Der AUS ist ein dreiteiliges Gerät, bestehend aus (1) der Harnröhrenmanschette, (2) der Steuerpumpe und (3) dem Druckreglerballon. Obwohl mehrere Techniken beschrieben wurden, ist ein Perinealschnitt der gebräuchlichste Ansatz. Die Dissektion erfolgt hinunter zum Musculus bulbospongiosus, der geteilt und von der proximalen bulbären Harnröhre reflektiert wird, um die Größe der Manschette zu ermöglichen. Ein zweiter, unterer Bauchschnitt wird angefertigt, um die Platzierung des druckregulierenden Ballons im Subrectusraum sowie die Anfertigung eines Subdartos-Skrotumbeutels für die Platzierung der Pumpe zu ermöglichen. In diesem Video präsentieren wir einen Fall eines Patienten mit moderater SUI nach RP, der mit der Platzierung eines AUS behandelt wurde.

Künstlicher Harnschleimmuskel; Stressinkontinenz; Männliche Harninkontinenz.

Der künstliche Harnschleimmuskel (AUS) gilt weithin als die Goldstandard-Chirurgie für Männer mit mäßiger bis schwerer Belastung, Harninkontinenz (SUI). Diese Technologie, bestehend aus einem dreiteiligen, flüssigkeitsgefüllten Gerät, simuliert die Funktion des nativen Harnschleimmuskels, indem sie die Harnröhre zirkumferentiell zusammenpresst und so den unwillkürlichen Harnverlust reduziert. ^1,2 Dieses Gerät ist patientengesteuert und ermöglicht eine freiwillige Entleerung, jedoch mit automatischer Wiederaufpumpung, wodurch letztlich die Inkontinenz wiederhergestellt wird. ³ Aktuelle Daten zeigen eine Verringerung des Bindengewichts bei fast 95 % der Männer innerhalb eines Jahres um mehr als 50 %, wobei etwa 60 % vollständige Kontinenz erreichten. ^4,5 Dieses Gerät ist relativ langlebig, etwa 64 % der Patienten sind 10 Jahre nach der Operation frei von mechanischen Ausfällen. ² Häufige Komplikationen nach der AUS-Platzierung sind Harnröhrenatrophie, Infektionen und Harnröhrenerosion, die letztlich dringend eingreifen können. ^2,3 Während die AUS weiterhin an der Spitze des SUI-Managements bei Männern steht, sind sorgfältige Patientenauswahl und perioperative Beratung für erfolgreiche Patientenergebnisse unerlässlich.

Dies ist ein 63-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von PT2cN0M0 Prostatakrebs der Grad Gruppe 2 nach der roboterassistierten laparoskopischen radikalen Prostatektomie (RP) vor zwei Jahren mit nicht nachweisbarem PSA, der mit moderater SUI-Diagnose vorlag. Er berichtet, dass er zwei Binden pro Tag verwendet, die beim Wechseln mäßig durchnässt sind. Er bestreitet jeglichen Drang, Harninkontinenz. Er wurde zur Beckenboden-Physiotherapie überwiesen, ohne dass sich seine Kontinenz signifikant verbessert hat. Er stellt fest, dass leichte erektile Dysfunktion ausreichend mit PDE-5-Inhibitoren behandelt wurde. Es wurde eine flexible Zystoskopie durchgeführt, die keine Hinweise auf Harnröhrenverengung oder Blasenhalskontrakturen zeigte. Es wurde festgestellt, dass er eine moderate Koaptation aufwies, als er gebeten wurde, seinen äußeren Harnschließmuskel freiwillig zusammenzudrücken.

Die Patientin war afebril und hatte einen normalen Herzschlag und Blutdruck. Sein Phallus war beschnitten, wobei die Hoden beidseitig abgestiegen waren. Beidseitig gab es keine nennenswerten Hernien. Am Phallus oder Hodensack wurden keine Läsionen festgestellt.

Bei Männern entsteht SUI am häufigsten durch eine Beeinträchtigung des Harnröhrenschließmuskels. Dies folgt typischerweise prostataspezifischen Verfahren, einschließlich RP oder Blasenausweichverfahren, aber SUI wurde bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Beckenstrahlentherapie oder Trauma nachgewiesen. Einige milde Fälle von SUI können sich nach einem Jahr nach der Behandlung von selbst abgewöhnen; Männer mit anhaltendem SUI nach einem Jahr erleben jedoch stabile oder verschlechternde Symptome, was oft eine Behandlung erforderlich macht. ⁶

Die Behandlungsmöglichkeiten für männliche SUI konzentrieren sich hauptsächlich auf konservative Therapien und chirurgische Eingriffe. Verhaltensänderungen, darunter Flüssigkeitseinschränkung und -kontrolle, zeitlich gekürztes Entfernen, Kegel-Übungen sowie Beckenbodenphysiotherapie sind erste Maßnahmen. ⁷ Für Männer mit refraktären Symptomen gibt es mehrere chirurgische Optionen, darunter die AUS. Weitere Optionen sind männliche Schleudern, die bei nicht-strahlenden Patienten mit leichter bis mittlerer SUI-Störung gute Ergebnisse gezeigt haben. ⁶ Harnröhren-Bulking-Mittel wurden ebenfalls verwendet, aber sie haben sich als deutlich weniger wirksam und langlebig erwiesen. ⁶

Das Ziel der chirurgischen Behandlung der männlichen SUI ist es, ihre Inkontinenz zu verringern und ihre Lebensqualität zu verbessern. Eine angemessene Patientenberatung ist entscheidend, da das Ziel eines chirurgischen Eingriffs eine deutliche Reduzierung der Inkontinenz ist und eine vollständige Wiederherstellung der Kontinenz unwahrscheinlich ist.

SUI ist eine lästige und zunehmend häufige Erkrankung, die jährlich viele Männer in den Vereinigten Staaten betrifft. Während viele Fälle konservativ behandelt werden können, stehen Männern, die mit anhaltenden, lästigen und lähmenden SUI konfrontiert sind, mehrere chirurgische Optionen zur Verfügung. Derzeit ist der Goldstandard der Behandlung männlicher SUI die AUS.

Der traditionelle Ansatz erfordert einen perinealen Schnitt, um die proximale bulbare Harnröhre zu erreichen, sowie einen zweiten leisten- oder unteren Bauchschnitt zur Platzierung des druckregulierenden Ballons im retroperitonealen Raum und der Pumpe in einem Subdartosbeutel. ¹ Ein transskrotaler Ansatz wurde beschrieben, der einen einzelnen Schnitt mit gleichzeitiger Platzierung aller Komponenten ermöglicht. Obwohl dies für den Patienten ein weniger morbides Verfahren darstellt, erfordert es oft eine stärkere distale Platzierung der Manschette entlang der bulbären Harnröhre, was die Intinenzrate möglicherweise verringert. ⁸

Im Fall dieses Patienten unterzog er sich einer RP zur Behandlung seines Prostatakrebses, und glücklicherweise ist sein PSA nicht nachweisbar geblieben. Er hat nun zwei Jahre nach der Operation eine anhaltende, moderate SUI entwickelt, die konservativen Maßnahmen widerwillig gegenüberstand. Vernünftige Behandlungsmöglichkeiten für ihn sind das Einlegen einer männlichen Schlelinge statt einer AUS, aber angesichts seines Ausmaßes an Inkontinenz würde die größte Verbesserung seiner Symptome wahrscheinlich mit der AUS erreicht werden.

Ein zentraler Aspekt jeder Prothesenoperation, einschließlich der Platzierung eines AUS, bleibt die Sterilität. Perioperativ erhalten Patienten breitbandige IV-Antibiotika, die gründlich vorbereitet und sorgfältig und steril behandelt werden. Im Fall dieses Patienten erhielt er Vancomycin und Gentamicin zur Antibiotikabehandlung. Auch wenn es für diesen Patienten nicht relevant ist, ist es bei Diabetikern entscheidend, dass sie vor der Einnistung eine ausreichende glykämische Kontrolle haben, da Diabetes ein bekannter Risikofaktor für eine AUS-Revision ist. ⁹ Obwohl kein festgelegter Grenzwert vorliegt, wird eine optimale glykämische Kontrolle empfohlen. ¹⁰

Nach dem Eingriff wurde dem Patienten der Foley-Katheter entfernt und er wurde am ersten Tag nach der Operation entlassen. Etwa sechs Wochen später wurde er zur Erstaktivierung des Geräts in der Klinik behandelt. In der Klinik demonstrierte er eine angemessene Manipulation und Zyklierung des Geräts, wobei er problemlos entleeren konnte. Vier Monate später wurde er erneut untersucht und berichtete von ausgezeichneter Kontinenz ohne Probleme, das Gerät einzuschalten.

• 14-Fr Foley Katheter.
• Bovie-Elektrokauterität.
• Yankauer-Saugspitze.
• Lone Star Retraktor mit Haken-Appliers.
• Skalpellklingen #15 und #10.
• Metzenbaum-Schere.
• Adson-Zange.
• DeBakey-Zange.
• Mandelhämostat.
• Babcock-Pinzette.
• Rechte Pinzette.
• Gefäßschleife x1.
• 0,25 Zoll Penrose-Drain.
• Manschettengröße.
• 3-teiliges AUS-Gerät.
• Tunnelvorrichtung.
• Shod Clamps x4.
• Schnellverbindung nahtloser Fensterverbinder.
• Army-Navy-Retraktoren x2.
• Richardson-Retraktoren x2.
• Nahtschere.
• 2-0 Vicryl-Naht. 
• 3-0 Vicrylnaht x2.
• 4-0 Monocryl-Naht x2.
• Dermabond chirurgischer Kleber.

Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.