Ampüller intramukozal karsinom için robotik Whipple prosedürü

BÖLÜM 1

Benim adım Charles Vining. Penn State Hershey Tıp Merkezi'nde cerrahi onkoloğum. Ve bugün planladığımız dava ise robotik bir Whipple prosedürü. Bu hasta başlangıçta demir eksikliği anemisi ile başvurdu, bu da üst ve alt endoskopi gerektirdi. Üst endoskopisinde ise duodenal bir kitle olduğu tespit edildi. Onikili çaplı kütle biyopsi yapıldı ve en az intramukozal adenokarsinom ile tutarlıydı. Gastroenterologlarımız tarafından değerlendirildi ve bunun endoskopik olarak rezek edilemeyeceğini, biraz endişe verici lenfadenopati olduğunu düşündüler. Bu yüzden hastayla ameliyathaneye ameliyat odasına gitmeyi konuştuk. Whipple prosedürü, pankreatikoduodenektomi veya pankreas kısmının başının, yani ince bağırsakların ilk kısmı olan onikizili kodenumun çıkarılmasıdır. Distal safra kanalı ve safra kesesi karmaşık bir rekonstrüksiyonla bağırsakları pankreasa, bağırsakları safra kanalına ve ardından bağırsakları tekrar mideye getiriyor ve bugün bunu yapmayı planlıyoruz. Yani teknik olarak zor bir dava. Uzun bir vaka ve bunu deneyimli yardımla yapmak iyidir. Biliyorsunuz, bu operasyonun ilk kısmı, metastatik hastalık kanıtı aramak için tanısal laparoskopi yaptıktan sonra sağ kolonu harekete geçirmek. Yani sağ kolonu harekete geçirerek başlarız, ardından retroperitoneumdan on ikiparıyı Kocherize ederiz. Robotik Whipple yapmanın en zor yönlerinden biri, Treitz'in bağından retro mezenterik pencereden proksimal jejunumu parçalamaya çalışmak olduğunu düşünüyorum, bu da genellikle biraz zorlayıcı bir noktadır. Bu hasta ayrıca kanserinden birden fazla biyopsi aldı ve onikibarı civarında biraz iltihaplanma olacağını düşünüyorum, bu da durumu biraz daha zorlaştıracak. İlk mesele, ince bağırsakları mezenteri kökünün altından karının sağ tarafına götürüp getiremeyeceğiniz, sonra bunu bölmeniz gerekiyor. Bundan sonra genellikle oldukça basittir, mideni bölmek gerekir. Mideni bölmek için önce gastroepiploik arcade ve ardından sağ mide arterini ayırmanız gerekir. Ve oradan genellikle istasyon 8 lenf düğümünü çıkarıyorum. İstasyon 8 lenf düğümü, portal venin ve karaciğer arteriyonun nerede olduğunu belirlemenize yardımcı olur. Portal ven ve ortak hepatik arterini tespit ettikten sonra, bunu distal olarak izleyerek gastroduodenal arterinizi bulabilirsiniz. Bu noktada gastroduodenal arter çevresi olarak diseksiye edilip sonra bölünür. Genellikle bunu zımba ile bölürüm. Bundan sonra ortak safra kanalını tespit etmek için diseksiyona devam ettim. Ortak safra kanalı belirlendikten sonra, genellikle safra kesesi çıkarılarak kolesistektomi yapılır. Safra kesesi çıkarıldıktan sonra, ortak safra kanalının çevresini tespit eder ve çevresini kesiriz. Ortak safra kanalı çevresinden diseksiye edildikten sonra, onu zımbalayacağız. Son olarak, pankreas boynunun arkasında, üst mezenterik venin üstünde, dalak venin üst mezenterik ven ile birleştiği noktada portal ven haline geldiği yerde, pankreas boynunun arkasında bir tünel oluşturuyorum. Yani portal damarı yukarıdan buluyorsunuz. Pankreasın alt kısmındaki peritoneumu açmak için üst mezantrik venin nerede olduğunu belirlersiniz, ardından çok nazikçe bir retropankreas tüneli açmanız gerekir. Bir kez tanımlayıp retropankreas tüneli oluşturduğunuzda, pankreası bölme eğiliminde oluruz. Robotik makasla bölüyorum ve bulabilirsem kanalın üzerinden kesmeye çalışıyorum. Pankreas bölündükten sonra, bu işlemin rezeksiyon aşamasının son aşaması, mezenterik damardan uncinatın çıkarılmasıdır. Özellikle üst mezenterik ven ve üst mezenterik arter. Yine, robotik Whipple ile ilgili zorluklardan biri onikili koşu doğrultmak ya da doğrultmaktır. O noktada genellikle kıdemli seviyeden yardım almak isterim. O yüzden partnerimi yardım için çağıracağım. Daha sonra üst mezenterik arter ve üst mezenterik venden uncinat çıkarılır ve bu operasyonun rezeksiyon kısmını tamamlar. Bundan sonra, genellikle yaklaşık iki saat daha yeniden inşa etmek zorunda kalıyoruz; önce pankreası bağırsaklara, sonra safra kanalını bağırsaklara, ardından mideyi bağırsaklara dikiyoruz. Bu operasyonda en yüksek hastalıkla ilişkilendirilen unsur, pankreatikoyjunostomi veya pankreas ile bağırsaklar arasındaki bağlantıdır. Ve bu, ilk yapılan anastomoz veya bağlantıdır, bu da teknik olarak en zorlayıcı olanıdır ve operasyonla ilişkili hastalıkları belirler, bu yüzden buna çok dikkat etmelisiniz.

BÖLÜM 2

Tamam, işaretleme kalemi lütfen. Yani burada xiphoid'ını işaretleyeceğiz, sonra kostal marjini. Buraya. Kıstal marjini işaretleyeceğiz. Evet. Burada ön üst iliak omurgasını işaretleyeceğiz. Böyle. Ve sonra onun için orta hat burada. Burası orta hat. Kasık simfizine kadar. Gerekirse. Ve sonra, bu tür çaprazlaşmaların ortasına geldik. İlk limanımız muhtemelen yaklaşık... Sanırım bu... Bence bu başlamak için iyi olur. Ve bunun yaklaşık bir el genişliğinde aşağıda, mini-Pfannenstiel kesimizi orada yapardık. Tamam. Bir bıçak alabilir miyim lütfen? 15. Teşekkürler. Sonra bir Schnidt alacağım. Bunun biraz ötesine geçeceğim. Tamam, çok iyi. Gazı açabilir miyiz? 15 yüksek akış. Onu oraya bırak. Yüksek akış mı ayarlandı? Evet, lütfen. Yüksek akış. Burada doğrudan optik giriş yapacağız. Bunu söyleyebilir misin? Kabartmalıyız. Burada hızlıca bakacağız. Ve yapacağımız ilk şey, metastatik hastalık kanıtı aramak için tanısal laparoskopi yapacağız. Oda ışıklarını kapatabilir miyiz lütfen? Endişe verici bir nodul var. Sanırım o periton biyopsi forseptine ihtiyacımız olacak. Tamam? O peritoneal biyopsi forseptini alacağım. Tamam, hepsini sana vereceğim, ben alırım... Ben onu kullanıyorum, çok fazla rahatsız etmiyor ve küçük yarıklara giriyor. Yani? Örnek çıktı. Donmuş. Ne diyoruz? Karaciğer biyopsisi. Dondurulmuş için karaciğer biyopsisi. Karaciğer biyopsisi, donduruldu, anlaşıldı. Merhaba. Hey, hasta biyopsisi için donmuş bir bölümümüz var. Bu atipik dukküler bez proliferasyonunda küçük bir odak noktası var, ama iyi huylu ve normal bir hamartoma olduğunu düşünüyorum, ancak donmuş kesitte %100 emin değilim. Tamam. Tamam, tamam, teşekkürler. Sanırım devam edeceğiz. Teşekkür ederim. Tamam, hoşça kal. Hoşça kal. Söylemesi çok zor. Evet, biraz benzersiz, ama zararsız bir süreci savunuyor, o yüzden devam edelim. Tamam, onu orada tuttur. Mark- bıçak lütfen. Bu sekiz olacak. Sekiz, evet. Bu hava sızdırmazlığı olacak. Şimdi bu adamı alacağız, buraya sallayacağız ve bu adamı alacağız. O portu kapatabilir misin? Bunu söyleyebilir misin? Sonraki sekizini ben alacağım. Çok iyi. Peki, şimdi diğer tarafa gelmek ister misin? Buradaki falciformu görmeni istiyorum. Bağırsak tutucu alabilir miyim? Bir bakabilirseniz, kamerayı tutun ve ona bakın.

BÖLÜM 3

Şimdi bu falciformu ön karın duvarından harekete geçireceğiz. Falci'ye bak. Ve diseksiyona devam ederken, kamerayı hareket ettirin, mümkünse hareket ettirin. Çalışan enstrümanımı ortalayabilir misin? Öyle? Evet, biraz içeri girip çalışma enstrümanımı merkeze alabilirsin. Evet, sadece takip etmeye devam et. Anlaşıldı. Peki, şimdi seni geri çağıracağım. Çok iyi. Tamam, o endoloop'u alacağım. Makas, lütfen. Bir sonraki Carter-Thomason'ı alacağım. Dikişe bakmayı deneyebilir misin? Önce bir bıçak alacağım lütfen. Bir Ray-Tec ve bir snap alırım. Peki, bu da karaciğeri yeterince ayakta tutmalı. Peki, o bağırsak tutucusunu geri alabilir miyim? Teşekkür ederim. Şimdilik onu oraya koy. Tamam, bu limana bakabilir misin? Evet, bu limana bakmaya devam et. Dön, dön, dön. Bakmaya devam et, evet. Bakmaya devam et. Dön, dön, dön, dön, yapabilirsen daha çok dön. İşte bu. Bunu biraz karın duvarına geri getiriyorum. Tamam, çok iyi. O kamerayı çıkarabilirsin.

BÖLÜM 4

Tamam, şimdi bir bıçak alacağım. O kamerayı bırakabilirsin. Tamam, buraya gelip bu adamı öyle tutabilir misin, kesiyi biraz daha yukarıda yapalım. Diğer elinle, o adamı tutabilirsen, Bovie hakkında kısa bir ipucu alabilir miyim? Evet. Büyük. Biraz alabilir miyim...? Bunu bırakabilirsin. Zenginlik iki kat, lütfen. Evet, o adamı tam orada tut. Hıh. Biraz Kochers alabilir miyiz lütfen? İki kere. Mümkünse ikisini de tutmanı sağlayacağım. Emin. Hıh. Gerçekten bunlara dayandın mı? Tam da böyle. Tamam. Ben de aynı şeyi alt kısımda yapacağım. Burada çok küçük bir kanat açıyoruz. Bu sefer bunları ben alacağım. Tamam. Yukarıda biraz daha fazla yapabilirim. Tamam, sonra orta çizgiden geçeceğiz. Tamam, GelPoint Mini hazır mı? Hıh. Ve şapkayı orada mısın? Tamam. Tamam, o Kocher'leri çıkarabilirsin. Ben hallederim, teşekkürler. Tamam, bunu yuvarlamama yardım eder misin? Bu iyi olacak. Tamam, harika. Böyle gideceğiz. Bunu oraya koyabilir misin? Bu buraya girecek. O limanı bırakabilirsin. Bunu ekleyeceğiz. Hava sızdırmazlığı moduna geçebilir miyiz? Hava mühür modunu yapacağız ve sonra robotla gireceğiz. Evet.

BÖLÜM 5

Evet. Evet, tam olarak bu oldukça iyiydi. Aşağı indirmemi ister misin? Hayır, hedef aldığımda kendi kendine yapar. Robotu eşleştirmemiz gerekiyor ve aslında bunu yapmadan önce biraz daha ters Trendelenburg alabilir miyiz lütfen? Emin. Yani 16 mı? 18. Evet, 16'ya git. Büyük. Biraz sağa açık olabilir miyiz? Bu iyi olmalı. Çok teşekkür ederim. Evet, biraz kablo yönetimine ihtiyacımız var. Tamam, evet, teşekkürler. Üzgünüm, bu tamamen gelecek. Tamam. Onları olabildiğince yaygınlaştıracağım. Tamam, bir uç fen bi'si alacağım, gemi mühürleyicisini alacağım. Birde yukarı çıkın. Sana birkaç alet vereceğim, bu bağırsak tutucusunu da vereceğim. Birde yukarı çıkın. Evet. Fen bi ikiye kadar.

BÖLÜM 6

Tamam, birazdan robotik kancayı alacağım. Başka bir Cadiere mi var, yoksa dört dakika içinde bir Cadiere alabilir miyim? Tamam, Cadiere'i alabilir miyim? Evet. Harika, teşekkürler. Tamam, bu bağ demek. Tamam, bu ekranın sol tarafında distal olacak. Tamam. Dördüncü numarada dikiş kesimi iğne sürücüsü alabilir miyim lütfen? Dışarı çıkıyorum. Sonra porttan 15 santimetre kadar 3-0 ipek kesim yapacağım, lütfen. Bir dikiş olacak. Ve bunu bana verebilirsen, geçişin için olacak. Bu bölgeye doğru ilerlemeye devam et. Mükemmel. Tamam, anladım. Teşekkür ederim. Bırakıp çıkabilirsin. Yikes. Ve burası distal uzuv. Ve bunu işaretleyeceğiz. Birazdan sana iğne vereceğim. Eğer kavrayıcınızı hazırlayabilirseniz. Tamam, buyur. Buyurun. Sert kapat ve onu çıkarabilirsin. Tamam, dört dakikada bir kanca alacağım lütfen. Teşekkür ederim. Dört numaralı bağlantı lütfen. Tamam. Evet. Yeşil ipliğe bağlayabilir miyiz? Şimdi sıcak mıyım? Kancadaki ayar nedir? Üçü de. Annie, bu enine kolon mezenterisini aşağı çekebilir misin? Bağırsak tutucu alacağım. O bölüme birazdan geri döneceğim Annie. Burada kolay olanı yapmaya çalışıyorum. Bu yüzden bu Kocher biraz zorlayıcı oldu. Çok, çok yapışkan. evet. Sanırım bu kanser ve buradaki biyopsiler yüzünden biraz iltihap yaşadı, şu an kolay değil ama devam edeceğiz. Tamam. Harika, Ray-Tec alabilir miyim? Harika, bunu biraz yazacağım. Kancayı dört saniyede geri alabilir miyim? Benden tutmamı istiyorsun... Evet, yine enine mezokon aşağı? evet. Sadece emmeçle aşağıya bastırmamı mı istiyorsun yoksa bağırsak tutucusuyla mı tutayım? Emiş ile aşağı itebilirsiniz. Bence bu gayet iyi işe yarayacak. Anlaşıldı. Onu aşağı çek. Evet, tam orada. Bu mükemmel. Sana biraz daha vereceğim sana. Yani orada büyük bir damar var. evet. Tamam, oraya itmeyi bırak. Bu nedir? Oraya itmeyi bırak. Tamam. Evet, teşekkürler. Evet. Bunu biraz aşağıya itebilirseniz, evet, aşağı ve sağa. Tamam. Tamam, bu o şekilde çıkmak istememek, o yüzden inframesocolic'e geçeceğim.

BÖLÜM 7

Peki Annie, bağırsak tutucu takıp buraya kaldırabiliyor musun? Burada? Evet, çok açık. Açık. İçeri. Evet. Daha fazlasına girdim. Ve sanki bunu bir çadır gibi kaldırıyormuşsun gibi. Aşağıya ve içeri, yukarı. İşte bu. Ve bunu o yöne taşımaya çalışın. Tamam, şimdi daha iyi şansımız var mı bakalım. Bunu bastırabilir misin? Bir tane daha tutucu alabilir miyim...? İki kişilik başka bir Cadiere var mı? Hayır. Bağırsak tutucu aracınız var mı? Gerçekten var. İki kişiye Cadiere alabilir miyim? İki kişi mi çıkıyorsun? Evet. Evet. Teşekkür ederim. Tamam, dört dakika içinde bir kap sızdırdırıcı alabilir miyim lütfen? Cadiere ile çıkıyorum. Evrensel sapı 60 mor bir şekilde açabilir miyiz? Tamam Annie, bu bağırsağı bölmeni istiyorum. Bağırsak tutucu ile çıkmamda sorun olur mu? Evet, sanırım öyle. Tutmaya çalışacağım. Anlaşıldı. Hazır olduğunda. Geliyorum... Önce aç. Sorun değil. Hayır, yapamazsın. Evet, sadece o arka çeneni oraya sokman yeterli. Yani sola kayman gerekiyor. Dört dakika içinde bir Cadiere daha alabilir miyim lütfen? Evet. Bir saniyeliğine orada kal. Dört dakika çıkacak. evet. Biraz dinamik olmanı istiyorum ki görebilelim. Böyle mi? Evet, ve sola kay. Ekran sola. Kapat onu. O mezenterinin nerede olduğunu göreyim. Evet, onu bölebilirsin. Tamam, 15 saniye beklememi ister misin? Evet, tabii. Evet, bölebilirsiniz. Tamam, bu 15 saniye. Evet, bölebilirsin. Tamam, emniyeti bırakıyorum. Gerilimi azaltıyorum. Büyük. Geri gel. Hadi, hadi. Gelmeye devam et. İşte bu. Bu çok zor görünüyordu. Tamam. Biraz zordu. Tamam, kapalı. Hadi dışarı. Dört dakika içinde bir gemi sızdırdırıcı alacağım lütfen. Evet, bunu senin yaptığın gibi bastırabilirsen. Tamam, sanırım burada duracağız. Bunu bastırmaya devam edebilir misin? Bu adamı oraya bırakacağım. Fen bi'yi iki dakikada geri alabilir miyim? Pylorus tam orada. Çok teşekkür ederim. İki siyah dikiş koruyucu koyabilir miyiz? Sadece dikiş koruyucusu istediğinizi ve Peri-Strip'i değil de emin olmak istiyorum çünkü her ikisi için de bir seçeneğimiz var. Seam guard yapalım. Tamam. Peki, Annie, zımbalayıcınla içeri gel. Böyle bir yöne gelmeni istiyorum, sonra gelip böyle yapacağız. Tamam. Tamam? Dikişli siyah mı? Dikişli siyah. Tamam, kameranı soldan sağa hareket ettirebilir misin? Evet, evet, harika görünüyor. Oroqastrik tüpünüzü emici ve ağızdan tamamen çıkarabilir misiniz? evet. Bir saniye. Açık. Açık. Sol tarafa doğru ifade et. Net bir şekilde, ekran sola gitsin. Bir kez daha. Bir kez daha. Bir. İyi. Evet, tamamen dışarı kadar, evet. İlerle Annie, şimdi sola doğru itiyorsun. O yüzden şimdi sağa doğru ilerleyin. Anlaşıldı. Başlıyoruz. Sonuna çıkar dedin? Tamamen dışarı çıkın, lütfen. Evet. Arka taraftan biraz kalkabilir misin, oradaki retroperitoneum, Annie? evet. Teşekkürler, ve kapatın. Kapanış. Tamam, kapalı. Tamam, şimdi buraya bakacağım. Biraz kendinize doğru çekilebilirseniz. Tamam, geri çekiliyoruz. Evet, yapabilirsin... Tamamen dışarı mı? Tamamen dışarı. Peri-Strip tellerini çıkarabilirsin. Tamam, bekle. Tamam. Tamam, her iki tel de çıktı. Evet, ateş edebilirsin. Peri-Strips ile 60 siyah daha alacağız. Tamam. Her iki dikiş de dışarıda. Evet, bizim yaptığımız şeyin aynısı. Aynı şey, tamam. Ateş et. Ateş. Tamam. Emniyet kapalı. İyi. Tamam, kayarak çıkıyorum. Evet. Ve ifade edici. Büyük. Ve sıradaki, içeri gireceksin ve bu köşe zımba hattından biraz alacaksın, o taraftan yukarı gireceksin. Tamam. Anlaşıldı. Üstte sizin için nasıl gidiyor? İyi gidiyor. Hiçbir baskı cihazında yok. Büyük. Burada her şey yolunda. Kusursuz. Tamam, bekle. Emin olayım... Evet, açılıyor. Sağa. Sağa. Sağa. İçeri it. Kapatmak. Kapatmak. Biraz döndürebilir misin? Buradaki ipuçlarını görmek istedim. Tamam, orada kapalı mısın? Evet, kapalı. İpleri çıkarabilirsin. Tamam. Harika, ateş edebilirsin. Harika iş. Harika, kancayı alabilir miyim lütfen? Dörtte mi? evet. Dördüncü çıkış. Teşekkür ederim. Sanırım burası tam burada, İstasyon 8 lenf düğümümüz. Tamam. Teşekkürler Annie. Emmekle geri çekmemi mi istiyorsun? Şimdilik bu sorun değil. Muhtemelen biraz sonra bir şey daha koyacağız... Bunlardan çok fazla yapmadım. O yüzden yine de izin isteyeceğim. evet. Bu davada uygunsa. Evet, sorun değil. Tamam. Hıh. evet. Harika iş. İşte GDA burada. Görüyor musun? Evet. Portal damar tam burada. Sadece farkında olmanız için. Sadece sabit olmaya çalışıyorum, evet. Teşekkür ederim. Dört dakikada bir Maryland alabilir miyim lütfen? Tamam, Maryland'i ben alıyorum. Tamam, dört tane çıkıyor. Evet. Maryland'de mi yoksa sırg'ında mı istiyorsun? Hayır, hayır teşekkürler. Yine de teşekkürler. Burada açıkça görebilirsiniz: yaygın karaciğer ya da gerçek hepatik ve yaygın hepatik burada. Ve sonra bizim GDA'mız var. Evet. Ve 2-0 ipek alabilir miyim? İki tane var. Sence de - 15 yaş yeterli. Peki, Annie GDA'yı burada zımbalama konusunda hiç iş gördün mü? Bu nedir? Whipple sırasında GDA'yı hiç zımbaldın mı? Bir kere. Yaptın. Benimle miydi? Sanırım öyle. evet. Yani her şey, içeri girip tamamen sola doğru hareket etmeniz gerekiyor, sonra ucu içeri sokup topuğu indirip yukarı doğru ilerletmeniz gerekiyor. Tamam. Tamam? İpek ile geliyor. Bu yüzden bunlardan birini biraz daha yakın almaya çalışıyorum, ama sorun değil. - [Annie] Tamam. Peki. Büyük. Ekranı sola çekiyorum, açılıyorum. Bekleyin. Bir saniye. İşte bu. Yani önce o yöne dönmeniz gerekiyor. Benim için yakınlaştırabilir misin? Teşekkür ederim. Tamam. Şimdi topuğu bırak ve ilerle. Topuğu bırak ve ilerle. Yaklaşık olarak, o yüzden bahşişinizi tüm o yağın üstüne al. Anlaşıldı. Evet, biraz daha fazla zorlaman gerekecek. Tamam, içeri giriyoruz. Tamam, şimdi aşağı kay. Kayarak aşağıya kayıyor. Yani yukarıda karaciğeri görebiliyorum. Tamam. Daha fazla itebilirsin. Daha fazla it. Kapatmak. Kapatmak. Orada kal. Tamam. Onu ateşleyebilirsin. Evet, emniyet kapalı. Ateş açılıyor. Tamam. Evet. Çok iyi. Tamam, kapanış kapağı, artikulasyon başlığı. Tamam, geliyorum. Harika, şimdi bir klip çekeceğim. Robo mı...? Robo klip. Pardon. Bu ipleri verebilir miyim, Annie? Evet. Bir... Ipler dışarı çıkıyor. Teşekkür ederim. İşte safra yolu. Bunu bastırabilirim. Sadece nerede olduğunu bilmiyorum... Tamam. Evet, şimdi safra kesesini çıkaracağım. Yani dördüncü dakikada bir kanca alabilir miyim? Evet, bunu biraz bastırabiliyor musun? Sadece alıp biraz aşağı çekebilir misin? Şu anda kutuda kan var mı? Hayır. Hayır, tamam. Bu bir atardamara benziyor. Bence sorun bu değil. Katılıyor musun? Pek sanmıyorum. Başka bir örnek çantamız var mı? Klipler hazır mı? Biraz robotik klips alacağım. Onları indirebiliyor musun, Annie? Klipleri dört kişilik çekebilirim. Toplamda altı klip çekiyorum. evet. Çıkmaya hazır mısın? Dörtte geliyorum. Bir tane daha. Annie, genelde bunu size yaparım, tabii ki ama bugün sadece zaman iyiliği için. Genelde bu safra kesesini robotik olarak çıkarabilirsiniz. Üç tane daha. Dışarı çıkıyorum. Bir klip daha alacağım, sonra makas ve sıcak kancayı alacağım. Tamam. Yani robotik makaslar. Tamam, çıkıyorum. Dışarı çıkıyorum. Hıh. Sonra makasla sonra sıcak bir kanca alacağım. Hıh. Hazır, dörtte geliyor. Evet. Sıcak. Evet. Çantan var mı? Kusursuz. Eğer içeri gelebilir misin ve bunu bastırabilirsin. Ve bir 45 yük daha hazır mı? Evet. Maryland'i alacağım. Bu mesele çözülmek zorunda. Maryland'i alırım lütfen. Mükemmel. Ve ipek bir dikiş alacağım, 15'e keseceğim. Evet, kabul ederim. Bunu sana bir saniye içinde tutabilirim. Sadece bunu yükseltmem lazım. Tamam, evet, onu bir saniye bastır. Orada zımbalamak için bolca alan olmalı. Aynı şey. GDA ile tam olarak aynı şey. Dışarı çıkıyorum. Hı hı, avans. Evet. Biraz daha zorlaman gerekebilir. Tamam, bekle. Anlaşıldı. İtmek. İçeri it. Tamam, topuğu bırakıyorum. İyi. Kapatmak. Kapatmak. Ateş edebilirsin. Tamam. Emniyet kapalı. Harika. Üzgünüm, titrememeye çalışıyorum. Sorun değil. Elinden geleni yap. Evet. Genellikle öyledir. Tamam. Emizginizi tutun. Tamam, damarımız burada, evet. O damarın üzerindeki kanı em, evet. İyi. Tamam. Şimdi buradan tünelimizi bulmamız lazım. Tamam, çık dışarı, evet. Tamam. Temiz bir kamera mı gerekiyor? Hayır, senin için temizleyebilirdim dedim. Yapabilir misin? Evet, sen konuşurken. Üzgünüm. Sorun değil. Ben de boğuluyor. evet. Burada da tüm pankreas var. Tamam, şimdi tekrar buraya çıkacağım ve bu damarı bulup bulamayacağıma bakacağım, ki bulabiliyorum. Tamam. Dört dakika içinde bahşişi alabilir miyim lütfen? Ve Annie, eğer o enine kolon mezenterisini biraz sağa çekebilirsen. Bağırsak tutucusunu getiriyorum Nice. Bu yüzden buraya gizlice girip o damarı pankreas boynundan çok nazikçe uzaklaştırmaya çalışacağım. Büyük. Tamam. Bir ipek kravat alabilir miyim lütfen? Evet, geri çekilme konusunda çok nazik olmalıyız, Annie. Tamam. Tüm bu küçük damarların çok fazla geri çekilmesi. Anlaşıldı. Bağırsak tutucumla çıkacağım. Tamam. Harika, teşekkürler. Gerçekten harika. Tamam, dört dakika içinde kap sızdırmazlığını alabilir miyim lütfen? Evet, dört kişi, çıkıyor. Dört. Harika. Peki. Görmek istediğim, senin kavrayıcını buraya sokup altına sokabilir misin? Evet. Sadece, biraz yukarı kaldırdığınızdan emin olun, böylece pankreasa daha yakın olursunuz, damarda çok fazla değilsiniz. Ve bakın, evet. Ve kalkıyor. Bak, nereye itiyorsun. Annie. Gerçekten buradaydın. Buraya tam çökmek üzereydin ama nereden çıktın? Tamam. Yani girebilirsin, girebilirsin, ama yavaş, nazik, nazik. Evet. Ve biraz daha içeri gel. Orada. Ve o düğümün üstüne gel. Bunun üstünde dur. Çok iyi. Tamam, güzel. Şimdi, seni orada bırakacağım, ben de sıcak makası dört dakikada alacağım lütfen. Sıcak makas dört. Ve yaptığın şey, pankreası damardan kaldırıyorsun ve ben pankreası şimdi böleceğim, tamam mı? Tamam. İyi misin? evet. Harika, değil mi? Tamam, teşekkürler. Zımba makinem yok. Ve bu makas sıcak, değil mi? Bu makaslar çok sıcak. evet. Şu anda zımbaya ihtiyacımız yok. Tamam. Evet, yine kanıyor. Yani pankreas kanayacak. Kontrol etmek için elimizden geleni yapacağız. Tamam. Kanal ve kanama var. Tamam, sanırım seni emizgişe geçirmem gerekecek. Hadi dışarı Annie. Dışarı çıkıyorum. Evet. Tamam, bunu çıkaracağım. Seni emdireceğim. Burada pankreasın geri kalanını kaldırmaya çalışacağım. Mümkünse biraz daha içeri girin. Tamam, çık dışarı. Kanalın nerede olduğuna bakalım. Bir şey gördüm. Tam orada. Tamam, harika. Hadi o kanamayı durduralım. Evet, sadece yaptığın gibi mükemmel temiz tutmaya çalış. Biraz buraya çekebilir misin, sonra onun üstüne geçe. Harika. Taramada tam değiştirilmemişti. Burası olurdu, ama bana göre bu bir şey gibi görünmüyor. Gerçekten naziksin, Annie. Gerçekten nazik, tamam mı. Ben alacağım, kancayı dört dakikada alacağım, lütfen. Tamam, bir Maryland alacağım lütfen. Ve ipek kravat alacağım. 15 santimetre. İpek kravat. Teşekkür ederim. Annie, makas var mı? Evet, lap makasi. Evet, lap makasi. Geliyorum. Lap makasi. Ve burayı biraz küçült. Tam orada mükemmel, evet. Sonra birazdan robotik makas alacağım. Tamam, robotik makas mı? Dört dakika mı çıkıyorsun? Evet. Makasla geliyorum. Sıcak mı istiyorsun? Hayır. Onları yağladığınız için teşekkürler. Bunları da senin için alacağım. Emin. Adet. Her iki parça da dışarıda. Büyük. Tamam. Ben kancayı alırım lütfen. Makaslar çıkar. Geliyorum. Teşekkür ederim. Bunu senin için geri çekebilirim. Tamam, teşekkürler. Evet, bu gerçekten harika olurdu. Evet, evet, sorun değil. Evet, mükemmel, tam da iyi. evet. Tamam. Bunu biraz bastırabiliyor musun? Evet. Tam da böyle, mükemmel. Bakalım nerede oluyoruz. Tamam. Dört dakika içinde kap sızdırmazlık cihazı alabilir miyim lütfen? Dört ile çıkacak. Teşekkür ederim. Tamam, bakabilir misin, bu el şu anda bir şey yapıyor mu? Hayır. İki inlikte emme alabilir miyim? İkiye emmek mi? evet. Buyur. Geri döneceğiz. Evet Annie, bunu biraz bastırabilirsen. Tamam. Bir Maryland alabilir miyim, sanırım iki tane lütfen. Tamam. Emiş çıkıyor. Evet. Harika, şimdi ne isteyeceğim? O yüzden size durumu anlatayım. evet. Yani mide yukarıda, pankreasın boynu burada ve bölünmüş. Bütün bunlar büyük bir mezenter. Oraya kadar SMV var. Tamam. Ve tabii ki, mesele şu... Sanırım pek bir şey yok. Buraya girip onu o tarafa çekeyim. O... Sanırım tam burada. Katılıyor musun? evet. Bence sorun değil. Ben de öyle düşünüyorum. Nereden kanıyoruz? Kontrol etmeliyiz. Buna razı mısın? evet. Tahmin iyi görünüyor, değil mi? Tam orada mı? evet. Her şey yolunda olmalı. Burada? evet. Evet, buradan çıkıp biraz alabilirim. Bu jejunumu tekrar alacağım. Buna katılıyor musun? evet. Yine, pankreas kanseri değil. Ama oldukça yakınız, SMA'ya oldukça yakınız. Annie, bu - Dr. Brahmbhatt ile aramızda biraz dans gibi, değil mi? İkimiz de en iyi görünürlüğü sağlamak için elimizden geleni yapmaya çalışıyoruz. Bence orada gerçekten çok fazla şey kalmadı. Hayır. Tamam. Çanta. Çok teşekkür ederim. evet. Güzel görünüyor. Evet, bilmiyorum ama... Senin gözünde, o onikili koku en kötü görünüyor. En kötüsü. Ama biliyorsun, eğer seninle ben, başka bir hekimin olması sana biraz ekstra özgüven verir, kötü bir şey yaparsan diye. Yani sen halledebilirsin, biliyorsun, halledebilirsin ve... O zaman 15-15 torba alacağız. Bir tane daha mı? Evet. Hey, çok teşekkür ederim. İşte uncinate bu. Bazen bu operasyonun özü gibi. O yüzden o sonraki 15 çantayı alacağız. Bunu yerleştireceğiz, örneklerimizi çıkaracağız ve sonra yeniden inşa etmeye başlayacağız. Bugün gerçekten kenar yapmaya gerek yok çünkü bu bir duodenal kütlesi. Her şeyden çok uzaktayız, yani... Ama orada nasıl olduğunu ve damarın etrafından dolaşıp kaldırıp uzaklaştırdığını gördün mü? evet. evet. Gerekirse... Bunu yapmadığıma sevindim. Evet, zaman alıyor, evet. Sen, damarı oldukça sert çekiyorsun. evet. Ve bu... evet. Yapabildiğim en fazla nazik okşamak. Evet, hayır ama tüm zımbalama ve benzeri şeylerde gerçekten iyi iş çıkardın. Onunla geliyorum. Evet. Buraya alçak bırak. Böylece açılır. evet. Tamam, kaldırmaya başla. İyi misin? Pardon. Evet, üzgünüm, bunu duyduğunu fark etmemiştim. Ah evet. Sana mı çarpıyorum? Kapat şunu. Tüm enstrümanları çıkaralım. Evet, tüm bu aletler çıkabilir, kamera dahil. Anlaşıldı.

BÖLÜM 8

O zaman eğride alabilir miyim, yoksa fark etmez mi? Hiçbir yere. Kusursuz. Tamam, o 2-0 ipekleri alacağım. Evet, ama hepsini aynı anda alabilirsin. Anlaşıldı. Tamam, bir topuk geliyor. Hepsi mi? Üçü de aynı anda mı? Ah, özür dilerim. Sorun değil. İşte bir tane. Tamam. Sonra üst üste iki tane alacağım. Sonraki. Pardon. Sorun değil. Toplamda üç kişi. Şimdi bekleyin, buraya dikiş koyuyorum. Tamam, sonraki dikişler, iki kat. Bu yüzden tekrar denerdim, uçlardan birini tutardım. Değil. Tamam, ve 5-0 PDS var, altısını 15 santimetreye kısaltıyoruz? Mümkünse şu anda bağırsağı pankreastan uzaklaştırmayın. Dört dakikalık sıcak makas alabilir miyim lütfen? Sence bu içeri girdi? evet. Ben de öyle düşünüyorum. Dikiş kesim iğne sürücüsü alacağım ve iki 5-0 PDS alacağım. Ve mümkünse emiyor cihazını sen alacaksın. Evet, biraz daha fazla emizme var... Bu pankreas kanalını emebilir misin? Emiş lütfen. Evet, ve burada da tekrar birikmemesi için aşağıda. O PJ'ye geri döndüm. Harika, teşekkürler. Şimdi bunu almaya çalışacağım. Buraya bölüm ayırabilir misin? Gerçekten yapmıyor, neden kolay girmiyor? Burada ne oluyor? Bir şeyler yolunda değil. Yapması gereken bu. Tamam. Burada yine yalvarabilir misin? Tamam, sonraki iki dikişi ben alacağım. Yani şimdi yedi iğne var. Yedi, tamam. Üç iğne geliyor. Celina burada. Harika, teşekkürler. Oradan emdirebilir misin? Yine emiyor. Buraya biraz emiş alabilir miyim? Harika. Sana bir kurşun atacağım. Evet, sana birazdan dikiş atacağım Annie. Gelip bunu alabilirsin.

BÖLÜM 9

Dörtte bir kanca alabilir miyim lütfen? Dört dakika çıkacak. Ve kancadan sonra bir makas alacağım ve ardından bir sürü 5-0 PDS alacağım. Harika, teşekkürler Annie. Bunları ne kadar kesmek istiyorsun? 15, lütfen. Tamam, bir makas alacağım lütfen. Dört tane çıkıyor. Evet. Makaslar geliyor. Sıcaklar. Tamam, mükemmel. Sıkı tuttu. Ve emiyor mu getirebilir misin? Burada bir sürü safra sızdıracağız. Hazır mısın? Altına girerdim. Evet, altında. Tamam. Bunu sana vereyim. Hıh. Sana o küçük çıkıntıyı vermek istiyorum. Ha? Sana bu küçük delikleri vermek istiyorum. Hmm. Bunu mı gönderiyorsun? Hayır. Hayır? Hayır. Emiş ile tekrar giriyor. Tamam. Tamam, sanırım HJ'mi tam olarak yapacağım, belki hızlıca bir bakalım, mezenterik taraf, anti-mezenterik taraf burası. Yani doğru... İçeri itmek ister misin? Evet, bu yardımcı olur. evet. Kusursuz. Tamam. Dört dakikada dikiş kesimi iğne sürücüsü alacağım. Ve 5-0 PDS alacağım. 15'e geç. Üstte senin için nasıl gidiyor? Harika gidiyor. Sorun yok mu? Baskı cihazı yok mu? İğne sürücüsü geliyor. Şimdiye kadar hiçbir şey yok. Harika, teşekkürler. Sonra 5-0 PDS mi? Doğru. Ve bu 15 santimetre mi? Evet efendim. Tamam. Bir iğne var. Teşekkür ederim. Anlaşıldı. O 5-0 PDS'lerden bir tane daha alacağım. Biraz emiz alabilir miyim? Emiş ile geliyor. Tamam, harika. Bunu bir süre tek başına kullanacağım, sonra muhtemelen birkaç tane daha ihtiyacım olacak. Tekrar kullanacak mısın? evet. Tamam, burayı emmek ister misin? Daha fazla emebilir misiniz? Bir sonraki alacağım şey, 15'e kadar kesilen bu ilmek bir tanesini alacağım. Bir iğne daha getirebilirsen, getirebilirsen. Ve bunu sana vereceğim. Şimdi tekrar içine girebilir misin? evet. Hmm. Annie, bağırsakları bu yöne itebilir misin? Teşekkür ederim. Annie, bağırsak kavrayabilir misin yoksa kurşun mu? Evet. Kurşunla geliyor. Çıkarmamı ister misin? Evet, lütfen. İğne çıkar. Teşekkür ederim. Tisseel için sprey ister misiniz? Evet, lütfen. Sadece o dikişi temizleyebilirsen. Çıktı. Teşekkür ederim. Ayrıca 3-0 V-Loc açabilir miyiz? 3-0 V-Loc mı? evet. Dokuz inçlik 3-0 V-Loc gibi. Evet, o enstrümanın tüm dikişlerini temizleyebilirsen harika. Bu nedir? Mümkünse dikişi temizleyin. Yani artık dikiş geri gelmiyor. Tamam. Çıktı. Teşekkür ederim. V-Loc? Henüz değil. Önce GJ için zımbalanmış anastomoz yapmamız gerekiyor, ama biraz değişiklik yapmak zorunda kaldık, bu yüzden uzuvlarımızı rafine edip karnımıza yapıştırmamız gerekecek. Tamam. Ben alabilir miyim, evet, bu mükemmel. Dörtlü bir Cadiere ve iki kişilik bir fen bi alabilir miyim? Ve sonra gelip bu Ray-Tec'i çıkarabilirsiniz. Bir tane daha alabilir miyim...? Teşekkür ederim. Annie, burada yardımcı olup olmadığını bilmiyorum ama tüm bu sözü açmamız lazım. Bir mermi mi yoksa bir kase tutucu mı? Bağırsak tutucu harika olurdu. İşte bu. Tamam, bırak.

BÖLÜM 10

Bence bu döngü mes altındaki yerden geçmeli. Evet. Ve bu da var. Yani 10, 20, 30. Patoloji, daha fazla donmuş örnek olup olmadığını merak ediyordu. Artık donmuş yok. Hayır, artık dondurulmuş yok. Ve şimdi bu kolonu elimizden geldiğince geri bırakalım. Tamam. Dört ölçüde dikiş kesimi iğne sürücüsü ve 15 ölçüye 3-0 ipek kesim yapabilir miyim? 3-0 ipek. Sadece bir tane mi? Şu anda sadece bir tane, evet. Ve Annie, yapacağın şey dikişi bana vereceksin, ben de dikişi mide ile bağırsaklar arasına koymam gerekiyor, sen de bağırsakları mideye doğru tutman gerekiyor. Peki, bağırsak tutucu ile mi? Evet, sadece tut. Tam. 3-0 ipek. Tamam. Anladım. Tamam, altımdaki bağırsağı tutar mısın? Bırakacağım. Tamam, kaybolmasına izin verme. Tamam. Tamam, bu dikişi geri vereceğim. Bağırsakları bırakmak. Evet. Dört dakikada sıcak bir makas alacağım lütfen. Dört. Makas. Büyük. Burada bir gastrostomi yapacağım. Zımba hattını fazla mı dikiyorsunuz? V-Loc ile kapatıyorum. Zımba hattını fazla dikmiyorum, tam anlamıyla. Yaygın enterotomiyi V-Loc ile kapatacağım. Gördüğünüz gibi, mide kalın. Dört dakika içinde bir Cadiere alabilir miyim lütfen? Bağırsaklarda ince uzuv. Karnında büyük bir uzuv. Ve bence önce bağırsaklarla başlayalım, eğer uygunsa. Yani birkaç kez sola açılı diyebilirim. Üzgünüm, doğru. evet. evet. Ve zımbayı alt çene alt çene alt kısımda olacak şekilde döndür. Evet, ve, ve, ve bunu defalarca yap. Sağa, sağa, sağa, sağa, sağa dön. Hayır. Ben de geri ifade edeceğim. Düz. Yukarı aşağı doğru düz yap. Tamam, yukarı aşağı. Tamamen sağa doğru ifade et. Ekranın sağına kadar. Sonuna kadar. Devam et, devam et, devam et. Devam et, devam et, devam et, devam et. Sonuna kadar. Evet, tamamen bu. Büyük. Karşılaşıyorum... Neyle karşılaşıyorsun? Ah, ah, bipolarınıza rastlıyorum. Ne? Bipoluna vuruyorum. Bipolar mı? evet. evet. Ah evet, çok daha iyi. Tamam. Şimdi mideyi buraya koyalım. Tamam, şimdi nazik, bir saniye, tamam. Tamam. Hareket etmiyor. Bekle, zımba makinemi zorlayıp kalıyorsun. Tamam, özür dilerim. Hâlâ içeridesin? Evet. Tamam. Bir saniye. Bir saniye. - [Annie] Tamam. Dördün hâlâ zımbama vuruyor. Hangisi? Dört. Dört? Tamam. Evet, bu daha iyi. Tamam, mümkünse ilerleyin, nazikçe ve nazik. Yavaş yavaş. Kolayca ilerleyor mu? Evet. Bir zamanlar... Bekle, dördün zımba elime çarpıyor. Bekleyin. Ne var? Dört zımbalayıcıya vurmak. Dört yüzüm? Evet. Dışarıdan. Dışarıdan, tamam. Yani... Kaburgalar boyunca oraya gidebilir misin? Orada sen en üsttesin. Kapat şunu. Tamam, kapalı. Tamam, buraya hızlıca bakayım. Açık. Tamam, aç. Ve açtığınızda ilerleyin. Tamam. İlerlemek. Kapatmak. Tamam, biraz ilerledim. Kapatmak. Tamam, kapalı. Tamam, onu ateşle. Tamam, emniyet kapalı. Hayır, hayır, yeşil düğme değil. Yeşil düğmeye bastın bile, değil mi? evet. Ateş etmek için, değil mi? Yani tamamen geriye çekmen gerekiyor. Annie, bu zımba makinelerini nasıl kullanacağını biliyor musun? Hayır, ben öyleyim, üzgünüm. Peki. Tamam, harika görünüyor. Benim yapacağımdan daha kalındı... Tamam, tamam. Dört dakikada büyük bir iğne sürücüsü alacağım, eğer iki dakikada aldıysan mega alacağım, sonra V-Loc'u alacağım. Tamam, bu adamı alabilir misin? Damar sızdırmazlık cihazımı alabilir miyim? Tamam Annie, tamam, ikiye makasla alacağım. Tamam, emiş çıkışı. Hmm. İyi. Tamam.

BÖLÜM 11

Tüm aletleri çıkar, robotu çıkarabilirsin. Bir sürü sulama turu yapmamız gerekiyor, musluk blokumuzu yapmamız ve drenajımızı sabitlememiz ve ardından Tisseel'imizi yerleştirmemiz gerekiyor. Ama bunu tüm tur boyunca yapabiliriz. Bunun için 2-0 naylon mı? Gider için 2-0 naylon, evet.

BÖLÜM 12

O portu tutabilir misin ki ben...? Ah evet, özür dilerim. Teşekkür ederim. Ve bunu sana vereceğim. Geri kalan sulamayı ben alacağım. Ya da üzgünüm, TAP blok olayı. Teşekkür ederim. Bunu sana geri verebiliriz. Tamam, biraz daha sulama yapalım. Ben de kötü olacağım ama... Emiyor mu, emmek mi? Evet, bence öyle. evet. Harika. Sıkışabilir miyiz? Evet. İşte buradayız. GJ'ye bakalım. PJ. Oldukça ince bir şey. Bağırsak tutucu alabilir miyim? Kamerayı biraz geri çekebilirsiniz. Üzgünüm, biraz sola geri döndüm ama aşağı. Peki, Tisseel. Tamam, bu pijamayla başlayalım. İşin bitti. Bir sonrakini ben alacağım? Tamam, umarım bunlar sızmaz. Burada başka emdirilecek sıvı var mı? Giderin yapabildiği her şey. Tamam. Bunu alacağım. Bağırsak tutucusu. Evet, bağırsak tutucu alacağım. Bağırsak tutucu alabilir miyim? Ya da kurşun, ne varsa elinde ne varsa. Kulağa güzel geliyor. 2-0 naylon alacağım. Evet. Hadi dışarı. Evet. Tamam, her şeyi çıkaracağız.

BÖLÜM 13

O işi bitirdiğinde Annie, 3-0 Vicryl almanızı sağlayacağım. Bu rectus'u kesmeni sağlayacağım. Ağır makas. Önce Vicryl'i bekleyeceğiz. Masa biraz tersine döndü. Evet elbette. Masayı biraz yukarı kaldırabilir miyiz lütfen? Tamam. Adım adım bile hazırladım. Mükemmel, teşekkürler. Ne zaman haber ver. Bu çok iyi. İyi mi? 3-0 önce mi? evet. Evet, 3-0. evet. Ben de bir Koçher alırım. Bir DeBakey alacağım. Bunun için Kocher'e gerçekten ihtiyacınız yok ama sorun değil. Ama temelde... Köse? Bu şeylerden bu şeylere. Tamam. Ve bunu dikey olarak yapacaksın, yani evet. Koşu yapacağız. Evet. Bu temelde sadece rectus'un kesilip peritoneum'u kapatmasıdır. DeBakey'in var mı? Şaka yapıyorum, bir tane var. Bunu bir tanede yapabilirsiniz. Tamam. Çünkü orada senin için işler çok kolay geliyor gibi görünüyor. Evet. Sadece kapatıyorum. Evet, onu takip etmeye devam ederseniz, kapanmaz. Sonra sırada rectus'a gel. İyi, bunu burada da kendine bağlayabilirsin. Yani sadece alışılmış yol mu? Evet, yol olmalı. Tamam. Ve kapanış tepsisi mi kullanıyoruz? Sanırım bir tane yok, çünkü robotik bir kasa var, kapatacak pek bir şey yok, yani... Neyse ki bu kesikler çok acıtmıyor. TAP blok, IT morfin. Genellikle insanlar hızlıca yapar, ama bakalım ne... Hepsinin bu kesiden çıktığına inanamıyorum. O tüm örnek. evet. Ampulünüz var mı? Ne var? Bir ampul. Tam burada. Ah, tamam. Anladım. Tamam, Vicryl var mı, yoksa yoksa... Evet, 3-0 Vicryl, derin dermaller. Ah evet, tam güçlü klorheksidini alabilir miyiz? evet. Tam güçlü klorheksidin mi? evet. Hibiclens. The Hibiclens.

BÖLÜM 14

Bugün ameliyatında, ameliyat sonrası pankreas fistülü geliştirme riskini artıran birçok faktör vardı. Neyse ki, EBL'miz yani kan kaybımız sadece 100 mililitreydi ki bu faydalı. Ama bugün ameliyat için gösterisi duodenal adenokarsinom ya da onikili çapkınlık kanseriydi ve pankreas kanseri ya da kronik pankreatit değil, bu da artan bir risk faktörüdür. Ameliyat sonrası pankreas fistülü geliştirme riskini artıran diğer faktörler arasında çok yumuşak bir pankreas olması ve küçük bir kanala sahip olması yer alıyor. Sanırım kanalı muhtemelen bir ya da iki milimetre arasındaydı. Bu nedenlerle, ameliyat sonrası pankreas fistülü riski daha yüksek. Anastomozu küçük bir kanalı olduğu için biraz zordu ama genel olarak iyi geçtiğini düşünüyorum. İlk başta iç pankreas stentini onikili koşu içine sokmakta biraz zorlandım ama sonrasında sorun yaşamadım. Bunu denemezdim, eğer bunu yapmak için eğitilmediyseniz. Ayrıca, bu işlemi açık yapmaya rahat hissetmediğiniz sürece bunu yapmamanızı öneririm, çünkü kanama durumunda acil olarak açık operasyona geçmeniz gerekir. Bunu yapabilme yeteneğine sahip olmak ve bunu açıkça yapabilmenin verdiği rahatlık ilk şeydir. Bence önemli. Bu vaka aynı zamanda çok önemli bir öğrenme eğrisiyle ilişkilendiriliyor. Bu operasyonla ilişkili öğrenme eğrisine bakan birçok çalışma yapıldı ve yaklaşık 30 ila 80 vaka arasında değişiyor. Ve eğer bu ameliyatı yapacaksanız, en az iki deneyimli cerrahla yapmalısınız. Özellikle, bu prosedürün robotik vakası birçok faydayla ilişkilendirilir. Daha az kan kaybıyla ilişkilidir. Bugün bunu nispeten düşük bir EBL ile gördük. Ameliyat sonrası ağrının azalmasıyla ilişkilidir. Görünüşe göre kozmesik daha küçük kesilerle biraz daha iyi. Bu, fonksiyonel iyileşmeye dönüşün artmasıyla ilişkilidir, böylece insanlar daha hızlı ana seviyelerine döner. Hastalar hastanedeyken daha az uyuşturucu gerektirir. Bağırsak fonksiyonuna erken dönüş var ve genel olarak, insanlar çok daha iyi oluyor ve bu operasyonla bazına biraz daha hızlı dönebiliyor. Bu ameliyatı yaptığımızda, çoğu zaman kanser hastası olması ve bir sonraki tedavi setine geçmeleri gerektiği için oluyor; genellikle bu sistemik kemoterapidir. Ve bu tür bir ameliyatla, sistemik kemoterapiye sık sık biraz daha hızlı ulaşabiliyorlar. Bunu açık bir şekilde yaptığınızda, ilk yaptığım şey sağ kolonu harekete geçirmek, onikili kosten koçerize etmek. Onikili onikiparı Kocherize edildikten sonra, Treitz'in bağını açtığımdan sonra GDA ve safra kanalının etrafına dolanıyorum. Sonra retromezenterik, ya da pardon, retropankreas tünelimi üst mezenterik venin üzerinde kuruyorum. Bunu kanserin rezeksiyona uygun olduğunu belirlemek ve kontrol etmek için yapıyorum. O zaman, her şeyi saat yönünün tersine böldüm. Bu, bugün yaptığımız şeyden tamamen farklı; ilk paylaştığımız şey jejunumdu. Görüntülemeye göre bunun rezek edilebilir olduğunu biliyordum ve şu anda bu ameliyatı yaptığım noktada, sadece bu operasyon için uygun vücut habitusu olan ama aynı zamanda o bölgedeki ana damarların hiçbiri olan superior mezenterik ven dahil olmayan uygun bir göstergeyi olan çok seçilmiş hastalarda yapıyorum. üst mezenterik arteri veya çölyak dalları. Biliyorsunuz, bu hastaları ameliyat sonrası çok yakından takip ediyoruz. Drenaj amilazını izleyerek ameliyat sonrası pankreas fistülü geliştirme riskini belirliyoruz. Dediğim gibi, bu beyefendinin riski nispeten yüksek, ama anastomozun sonunda bundan oldukça emindim. Bu yüzden, umarım bir tane geliştirmez. Ve göreceğiz. Aksi takdirde, bunun biraz stresli olabileceğini ve sadece ameliyatı anlayan, açık bir şekilde yapabilen ve bunu robotik şekilde yapabilen deneyimli cerrahlar tarafından yapılması gerektiğini bilin.