Porselen Safra Kesesi ve 6,8 Cm'lik Taş İçin Robotik Kolesistektomi

BÖLÜM 1

Ben Rushin Brahmbhatt'ım. Penn State Hershey Tıp Merkezi'nde HPB cerrahi onkoloğuyum. Birazdan göreceğimiz vaka, bana porselen safra kesesinin yanı sıra büyük bir safra kesesi taşının görüntüleme kanıtlarını sunan 72 yaşında bir kadın. Bu yüzden başlangıçta bazı belirsiz epigastrik rahatsızlık semptomları gösterdi. Safra kesesi duvarında kalsifikasyon olduğunu gösteren bazı görüntülemeler ile değerlendirildi ve porselen safra kesesi ile ilgili konsültasyon için bana yönlendirildi. İlk konsültasyon için ana endikasyon gerçekten porselen safra kesesi ve malignite endişesiydi. Dolayısıyla safra kesesi duvarında kireçlenme olan hastalarda altta yatan malignite riskinin veya yaşam boyu malignite riskinin artabileceğini biliyoruz. Bu ortamda, bu kalsifikasyonun ortaya çıkmasının malignite riski ile ilişkili olabileceğine dair bazı literatür vardır. Özellikle, tam duvar kalsifikasyonu safra kesesi adenokarsinomu riskinde hafif bir artış ile ilişkilendirilirken, seçici mukozal kalsifikasyon daha da yüksek malignite riski ile ilişkilendirilebilir. Ameliyathaneye gitmeden önce yeterli tetkik yaptığımızdan emin olmak için MR çektirdik. Bu, safra kesesi içinde 6,8 santimetrelik büyük bir safra taşı gösterdi. Bundan dolayı nispeten asemptomatikti; ancak, epigastrik rahatsızlık semptomları vardı. Safra kesesi taşının yanı sıra porselen safra kesesi de mevcut olduğundan kolesistektomiye devam edilmesini önerdim. Kolesistektomi için yaklaşımım minimal invazivdir, yani laparoskopik veya robotiktir. Bu durumda robotik kolesistektomi ile devam ettim. Robotik ve laparoskopik kolesistektominin sonuçları oldukça karşılaştırılabilir olabilir. Bununla birlikte, robotun serbestlik derecesi ve ayrıca cerrahla ilgili faktörler açısından bazı faydaları vardır. Son zamanlarda robotik ile laparoskopik kolesistektomiyi karşılaştıran iki büyük çalışma yapılmıştır. Birinde, laparoskopik kolesistektomiye kıyasla robotik ile safra kanalı yaralanması riskinin arttığı tespit edildi. Bununla birlikte, bu farkın klinik olarak anlamlı olup olmadığı konusunda bazı tartışmalar vardır. Ve sonra, 2022'de kolesistektomi geçiren bir hasta grubunu değerlendiren daha yeni bir çalışma vardı ve bu da önceki çalışmanın sonuçlarını etkileyen birçok öğrenme eğrisinin ardından geldi. Bu da laparoskopik kolesistektomiye kıyasla robotikten açığa dönüşüm oranının önemli ölçüde daha düşük olduğunu gösterdi. Geleneksel olarak, robotik kolesistektomi, laparoskopik kolesistektomi ile benzer bir model veya prosedür izler. Safra kesesi kavranır ve infundibulum ve hepatokistik üçgeni ortaya çıkarmak için sağ omuza doğru geri çekilir. Hepatokistik üçgen tamamen diseke edilir. Calot üçgeni tamamen temizlendi. Hepatokistik üçgen içindeki yapılar iskeletleştirilmiştir. Safra kesesinin alt üçte biri, güvenliğin eleştirel görüşü olarak bilinen şeyi oluşturmak için alttaki karaciğerden diseke edilir. Ve güvenliğe eleştirel bakış açısının üç bileşeni, hepatokistik üçgenin diseksiyonu, safra kesesinin alt üçte birlik kısmının karaciğer yatağından uzağa diseksiyonu ve ayrıca safra kesesine giren iki ve sadece iki yapının tanımlanmasıdır. Ve bu, temel olarak safra kesesini geri çekme ve hepatokistik üçgeni parçalara ayırarak kırpılabilen ve kesilebilen iki yapımızı belirleme ve ardından safra kesesini kistik plakadan çıkarma planıdır. Bu özel durumda zorluk muhtemelen 6.8 santimetrelik taşın varlığı olacaktır. Bu bazen safra kesesini yeterince geri çekme yeteneğimizi engelleyebilir. Ek olarak, bu hastada karaciğerde yağlanma olduğuna dair bazı kanıtlar var ve bu da dikkat etmemiz gereken bir şey olacak. Güvenliğe eleştirel bakış, laparoskopik kolesistektomi yapmak için çok iyi bilinen bir yaklaşımdır. Laparoskopik kolesistektomide koledok yaralanmalarını azaltmak için kullanımı gösterilmiştir ve robotik kolesistektomiye çevrilmelidir. Diseksiyona yaklaşım benzer olmalıdır. Özellikle robotik kolesistektomiye yaklaşırken iki unsura dikkat edin. Birincisi, diseksiyonunuzu Rouviere sulkusundan IVB segmentinin tabanındaki peritoneal yansımaya kadar giden çizginin üzerinde tutmak ve bunu bugünkü diseksiyonda göreceğimizi umarak iyi bir eleştirel güvenlik görüşü oluşturmaktır.

2. BÖLÜM

ASIS, kostal kenar. Buralarda bir yere gideceğiz, tamam mı? Bugün biraz daha yükseğe çıkmak istiyorum çünkü bu alandan faydalanabiliriz, değil mi? Safra kesesi oldukça düşer. evet. Ve böylece Pfannenstiel'i oraya çıkabileceğimiz bir yerde yapacağız, buradaki gibi bir şey yapacağız. Tamam. Bir cetvel alabilir miyim lütfen? Buradaki gibi bir şey, gerekirse biraz daha aşağıya inebiliriz. Bu şey 6,8 santimetre. Kütle bir yönde bu kadar büyük, değil mi? Bu, kesiğimizin olması gereken maksimum değerdir... Elinizde varsa sadece 12 veya sekiz koyabiliriz. Ve oradan gidebiliriz. Tamam. evet. Bir sekiz. Bir saniye bekle. Emin olmama izin ver. Evet, tam orada. Devam et. Bıçak sırtı. Kesi. Biraz daha büyük? Hayır, bu iyi. Ameliyathane ışıklarını kapatabilir miyiz lütfen? Karın duvarı olmaya dik mi? Evet, katmanlar arasında kendinizle konuşun. Tamam, bu q'nun altında yağ. Bunu çarpıtacağım. Bu belki fasyal, henüz değil, hala q'nun altında yağ. Yaklaşık 3.8'i var... Bunun santimetresi. Ah, Scarpa'nınki var. İyi. Q'nun altında yağ, büyük kıvrımlar. Ön kılıfa ulaşacağız. Belki de budur. İyi. Potansiyel. Büyük kıvrımlar. Biraz rektus görüyorum. Ve arka kılıf var. Periton olmalı. Evet, biraz preperitoneal yağ gördüm. Devam et. İşte başlıyoruz. Böyle görünmeli, tamam mı? Ve sonra bunu hareket ettirdiğinizde, bunun ayrı ayrı hareket edeceğini de fark edebilirsiniz. O şişman gibi, değil mi? Ve böylece... Bence bu sefer doğru. Pekala, benzin alabilir miyiz lütfen? Evet, gerçekten aramak istediğiniz şey, orada gördüğünüz daire ve yağın karakterindeki değişikliktir. Düşük akış. Ve sonra yağ, trokarınızın ucuna göre hareket edecektir. Teşekkür ederim. Ve sonra şişirirken izleyebiliriz, değil mi? Baskılarımıza bakmak istiyoruz. Baskılar biraz yüksek ve bu doğru görünmüyor. Bu mu? Buraya bir bakayım. Evet, sorun değil gibi görünüyor. Biraz yükselmeni istiyorum ki momentumdan çıkabilesin. Tam orada iyilik var. Her zaman çok mu alçakım? Bu beşe beş gibi. Çok mu derin demek istiyorsun? Ya da evet. Evet, üzgünüm, çok derin. Sadece biraz derindi. Sanırım şu anda bile omentum yükseldi ve eğer biraz yukarı çıkarsak... Ve sonra kamerayı aşağı doğru çevirirseniz, o omentum bunun ucundan kayar ve sonra şimdi ucunuzun serbest olduğunu görebilirsiniz, değil mi? Tamam. Şimdi boş alana gidiyorsunuz, parietal periton yukarıda, omentum aşağıda. Böylece boş alana gidebilir ve ekleyebilirsiniz, değil mi? Şırınga. Yüksek akışa geçebilir miyiz lütfen? Ve doğrudan içeri girin. Ve dümdüz aşağıya bakın, hiçbir şeyi yaralamadığımızdan emin olun. Tamam güzel. Bıçak aşağı. Bıçak burada. Yaptım. Anlaşıldı. Pekala, safra kesesine bir göz atalım. Yani her şeyden önce bu bir kanser potansiyelidir. Bu yüzden etrafımıza bakıyoruz, tanısal bir laparoskopi yapıyoruz. Peki herhangi bir karın zarı hastalığı görüyor muyuz? Hayır. Peki, kapsamlı bir teşhis laparoskopisi yapın. Sağa bak. Yani bir noktada preperitoneal boşluğu şişirdiğimizi görebiliyoruz, değil mi? Bir miktar preperitoneal gaz görüyoruz. İnce bağırsak iyi görünüyor. Sağ diyafram. - [Rushin] Evet. Ve Falc boyunca. Geri çekildiğimizde falsiform bağın tabanını orada göreceğiz. İyi. Ve sonra göbek çatlağına bakın. O yüzden geri çekilin. Geri çekmeye devam edin ve tam oraya bakın ve dümdüz aşağıya bakın. Evet. İşte buradasın. Tamam güzel. Ve sonra sol diyaframa bir göz atın. Amber, karaciğerde ne fark ettin? Pürüzsüz ve güzel görünmüyor. Hayır, neye benziyor? Sirotik. Tamam. Neden siroz diyorsun? Sağ? Siroz bir hastalıktır, ama ne görüyorsunuz? İnişli çıkışlı görünüyor. Nodüler, değil mi? Nodüler. Nodüler görünümlü karaciğer. Ve oradaki sarı benekleri görebilirsiniz. Yani bu steatotik, nodüler bir karaciğer. Yağlı. Tamam? Hastada preoperatif portal hipertansiyon bulgusu yoktu. Tamam? Genel olarak bunu gördüğümde, fibrozun derecesini değerlendirebilmemiz için genellikle karaciğer biyopsisi yaptırırım. Tamam. Pekala, alabilir miyiz... Aslında hastanın pozisyonunu değiştirmeden neden bu portu takmıyoruz? Tamam, bıçak, lütfen. Teşekkürler. Bu... Sekiz mi yoksa bir mi...? Bir sekiz. Yani bu, bir chole veya robotik chole için geleneksel port yerleşimleri değil, değil mi? 15 derece alabilir miyiz, başınızı kaldırın lütfen? Veya 15 derece, Trendelenburg'u ters çevirin lütfen. Bu 15 derece. Tamam, geri gel. Sanırım baktığın şey sadece küçük bir ciğer parçasıydı. Tamam, bıçak, lütfen. Burada gidebildiğim kadar aşağıya inmek istiyorum ama aynı zamanda kolum dışarı çıktığında ne bacağa ne de ön superior iliak omurgaya çarpmayacağımdan emin olmak istiyorum. Daha zayıf hastalarda bu endişe verici olabilir. Bir tane daha alacağım. Öyleyse limanın kökenine bakın. İşte başlıyoruz. Ama hava sızdırmazlığını bu şekilde başlatırsınız, değil mi? Bunu takabilirsiniz ve düğmeye basmak zorunda kalmadan hava sızdırmazlığını başlatır. Sağ? Devam et. Laparoskopik ekipmanı teslim edeceğiz ve robotu kenetleyeceğiz.

BÖLÜM 3

Ne yazık ki, bunu bunun altına hapsettim. Bu geri çekmeyi çalışan kol üzerinde çalıştırabilir miyiz? Ama sen bunu kullanan 1 1/2 kişiden biri gibisin. Bu harika, teşekkür ederim. Geri çekmek için ileri kullanmıyorum. Bir numarayı kullanıyorum. Bunu yukarı çekmek için mi kullanıyorsun? Ah evet, bunu yaparken hoşuma gidiyor... Bu yüzden hedef almamız gerekecek, sanırım bugün çünkü... Evet, öyleyse neden hedef almıyoruz? Pekala, devam et ve hedefle. Robotu tekrar hareket ettireceğiz, eğer hastanın tüpünü izleyebilseydiniz. Mükemmel. İkinci kolunuzu biraz kaldırın. İşte başlıyoruz. Devam et.

4. BÖLÜM

Pekala, Andy, yani - bilirsiniz, prensip şu ki, hepatokistik üçgeni görselleştirmek için safra kesesini geri çekmemiz gerekiyor, değil mi? Tamam, o zaman sırayla ne yapacağımızı düşünmeliyiz, değil mi? Safra kesesi neye benziyor? Yani iltihaplı görünmüyor, değil mi? Kitle kanıtı yok, iltihaplanma veya enjeksiyon kanıtı yok. Yumuşak. Tamam, harika. O zaman bunu neredeyse geleneksel bir safra kesesi gibi ele alabiliriz, değil mi? Yani fundus kavrayabileceğiniz kadar yumuşak görünüyor, değil mi? Bu yüzden önereceğim şey, bunu bahşişinizle yapmanızdır. Ve bunun yapmanıza izin vereceği şey, onu karaciğerin üzerine bu şekilde geri çekmektir. Tamam? Evet, kesinlikle. İyi. Ve yapacağım şey, onu bu şekilde üstten tutmak, böylece yapabilirsiniz ve başka birine ihtiyacınız olabilir... Evet, mükemmel. Bu harika çalışıyor, tamam. Bu yüzden onu kaldırmanı istiyorum. Şimdi, genel olarak, burada sahip olma şekliniz, bahşişlerinizin uçlarının karaciğere gideceği anlamına gelir. Bu yüzden 90 derece çevirmenizi öneririm. Ve yapmanız gerekebilecek şey, bahşişinizi alabilmeniz için onu bununla birlikte almaktır. Tam ucundan tutun ve tavana doğru havaya kaldırın. Tamam? İyi. Şimdi buraya gelin ki... Evet, güzel. İyi. Diğer numara ise, ucu yukarıdayken biraz gerilim altında olan bir şeye sahip olduğunuzda, yapabileceğiniz şey onu 90 derece döndürmektir ve bu da kavrama gücünü artırır. Ya da algılanan kavrama gücü nedir, değil mi? Tamam, o yüzden o yöne doğru biraz daha yukarı çekin. Orada bu iyi. Bence alabileceğin en fazla şey bu. Bakın ne kadar gerilim var. Bunu görüyor musun? Gerginliğin bir kısmını serbest bırakmanı istiyorum. Tamam, bu yeterince iyi. Tamam, hadi buraya inelim ve şu duodenumu aşağı itelim. Hastanın OG veya NG tüpü var mı? Evet, öyle. Tamam, emmede mi? -Öyle. -Tamam, geri bir şey alıyor musun? Pekala, Annie, bir saniye. Kameranı çarpacağım. Tamam, şimdi kameranızı tekrar konumlandırın. Yapabilirsin ama çok gergin olacak. Pekala, bu iki zaman olacak, değil mi? O yüzden bırak... Bence şeylerden biri, bunu tutarak safra kesesinin geri kalanını biraz gergin hale getiriyorsunuz. Belki de dediğimiz gibi açıp itmek isteyebilirsiniz. Evet. Ve burada nasıl katlandığını görüyor musun? Bunu bahşişiniz yukarıdayken yapmak isteyebilirsiniz. Yani, bilirsiniz, belki size dört numarada bir Cadiere verebiliriz, böylece kanca yerine onu kullanabilirsiniz. Tamam, kancayı çıkaracağım. Geri çekmeyi ayarlayalım. Mümkünse bu karaciğeri arkaya sıkıştırmak istiyorum. Bunun mümkün olup olmayacağını bilmiyorum. Bu karaciğer sertleşecek. Deneyebilirsiniz ama unutmayın, yağlı karaciğer aynı zamanda çok kırılgan olacağı anlamına gelir. Aslında, bu enstrümanın olduğu yer, ipucunuzu almak istediğim yer. Öyleyse neden bunu denklemden çıkarmıyorsunuz? Pencereli bipolarınızı yoldan çekin. Sadece hareket ettirin ve ekranın altına park edin. Şimdi bu geri çekilmeyi elde etmek için iki enstrümanınızı kullanın. İçeride neler olduğunu hayal edin, değil mi? O taş dibe düşüyor. Bundan faydalanmanızı ve enstrümanınızı oraya koymanızı istiyorum. O taşı hareket ettirmeye çalışmanı istiyorum. Evet, o taşı safra kesesi fundusuna doğru hareket ettirmeni ve sonra geri çekmeni istiyorum. Orada, taşın nasıl yukarı doğru hareket ettiğini görüyor musun? Bu el ile bırak burada. Şimdi bunu kullanın ve yukarı itin ve sefalad ama nazikçe. Oof, onu yakalamaya çalışma. Sadece açık bırakın. Açık bırakmak. Sonunda bahşişinizin uçlarını karaciğere sokacaksınız, değil mi? Öyleyse bunu tekrar yap. Hayır, bu iyiydi. Taşı kaldırdın. O taşı tekrar kaldırmanı istiyorum. Bununla ne demek istediğimi anlıyor musun? Ne? Bununla ne demek istediğimi anlıyor musun? Evet, bağlayın ve sonra bunu altından deneyin. Evet, ama dirseğinizi bile kullanabilirsiniz. Bana bak. Yani taş böyle, değil mi? Uçlarınızı açmanızı, buraya koymanızı istiyorum, böylece taş safra kesesinin fundusuna doğru hareket eder ve sonra dirseğinizi bu şekilde yukarı kaldırmak için kullanabilirsiniz. Tamam? Tamam, sağ elinle bırak. Evet. Pencereli ucunuzu oraya getirdiğinizde. Tamam güzel. Şimdi sağ elinizle bırakın. Evet. Sorun değil. Koluna düşmesini istiyorum. Buyrun. Şimdi bunu geri çekin çünkü burada infundibulum görmeye başlayabilirsiniz. Biraz geri dönmene ihtiyacım var. Bence delikli bahşişiniz tam burada olmalı. Öyle. Sadece biraz fazla derinsin. Evet, karmaşık. Yani bu hareketin amacı safra kesesinin yeterince hareket etmesini sağlamaktır. Yani infundibulumu ve hepatokistik üçgeni görebilirsiniz, değil mi? evet. Tamam, yardım etmeme izin ver. Size ne demek istediğimi göstereyim, sonra anlayabilirsiniz. Anlaşıldı. Bunu görebiliyor musun? Demek taşı kullanmak istiyorsun... Biraz gerginlik yaratmak için... Tamam. Şimdi, aşağıda görebileceğiniz şey. Şimdi duodenum yoldan çekildi, değil mi? evet. Ve bu manzarayı orada görebilirsiniz, değil mi? Ve sonra onu daha yükseğe çıkaracaklar, yoksa gerçekten almayacaklar mı? Muhtemelen değil. Muhtemelen hayır, tamam. Bence işe yarıyor. Yapabileceğiniz tek şey, o taşla savaşacaksınız, değil mi? Tamam. Ve bu kadar... Yine de gerçekten yapmak istediğin şey, bunu duodenumdan uzaklaştırmak, değil mi? Biliyor musun ve ne istiyorum? Evet, sorun değil. İnfundibulum ile oynamak için bipolleri kullanacağım. Zaten yapacağın şey de bu, değil mi? İnfundibulum bipolar olmalı... Bipolar ile infundibulumu tutmalısınız, değil mi? Safra kesesini geri çekmek için temel olarak içindeki taşı kullanmanızı istiyorum. Hayır, yapabilmem gerekiyor, infundibulum'u henüz nasıl göremediğimi görüyorsunuz, değil mi? Önemli olan, infundibulum'u görebilmeniz için geri çekilmektir. Evet, bırak başarısız olsun. Sorun değil. Ha? Bırak başarısız olsun, sorun değil. İşte, aynen böyle. Enstrümanınızı kilitleyin. Tamam. Şimdi genel olarak, bunu çıkarmak istiyorsun, değil mi? Yapacağım şey, onu yeniden konumlandırmamak, sadece bu kolun kontrolünü tekrar ele geçirmek ve yavaşça ve hafifçe bu yöne doğru çekmek. Yani bu açıyı açarsınız. Buyrun. Bu çok iyi. Tamam.

5. BÖLÜM

Duodenum tam orada, değil mi? O halde gelin bu alana bir göz atalım. Rouviere'in sulkusunu mu yoksa Gans'ın girintilerini mi görüyorsunuz? Tamam. Belki bu, kaldırın. Tam buradan kaldırın. Tam orada. Bu kadar mı? Aşağıda, burada görüyorum. Yani - bunu tekrar kaldırın, bir bakayım. Evet, bu olabilir ya da bu doğru olabilir, ama mesele şu ki, kancanızı yoldan çekin. İşte bu açı tam burada Rouviere'in sulkusuna doğru yapılmış. Bu, üstü güvenli, altı güvenli olmayan uçağınızdır. Tamam? Tamam. Ve işte başlamak istediğiniz yer burası. Ve sonra güvenliğe ilişkin eleştirel görüşünüzü geliştirmeye başlamak istersiniz. Şimdi hatırlayın, onikiparmak bağırsağınız tam burada, değil mi? Yukarı çıkmanızı tavsiye ederim. Ve o tarafa gitmek ve sonra yukarı çıkmak istiyorsun. Tam orada olurdum. İyi. Muhtemelen. Şimdi, bugün koledok koledok koledok nerede? Ne? Bugün koledok kanalına göre kistik kanal nerede? MRCP'yi gördünüz mü? MR'da fark ettim mi bilmiyorum. Tamam, o zaman arkaya gidiyor. Posterior bir ekleme var, bu yüzden muhtemelen böyle olacak. Tamam? Anlaşıldı. İyi. Yani onunla duodenum arasındaki boşluğu açtınız, değil mi? Olmak... Evet. Orada dikkatli olun. Evet, sanırım rahatlık için duodenuma biraz fazla yaklaşıyorsun. Tamam? Tamam. Yukarı kameranın iyi bir fikir olduğunu düşünüyorsunuz, ancak yukarı kamerayla ilgili sorun, yukarı bakmak için burada olması gerektiğidir, değil mi? Yapacağım şey, enstrümanınızı yukarı bakacak şekilde yerleştirmek ve sonra çevirmek. Tamam orada. O halde sana bahsettiğim hareketi göstereyim Annie. Bu şekilde girmeni istiyorum. Bana bak. Bu şekilde girmeni istiyorum. Yani eğer bu kanatsa, bu şekilde içeri girin ve sonra çevirin ve sonra kancalayın. Tamam? Hayır, hayır, hayır. Arkayı almamız gerekiyor, değil mi? Bu infundibular periton, değil mi? Bunu tam burada açtınız. Kistik kanal arterinizin tam orada olacağını düşünüyoruz. Kistik arter orada olacak ve sonra kanal burada bir yerde olacak. Sağ? Şimdi yapmam gereken safra kesesini bu tarafa çekmek ve ardından karın zarını arka tarafa almak. Tıpkı laparoskopik olarak yaptığımız gibi. Prosedürün adımları benzer olacak, değil mi? Tamam, kulağa hoş geliyor. Çok teşekkür ederim Amber. O halde size bir şey göstereyim. Bunu geri çekmenin iki yolu var, değil mi? Bunun bir yolu, yapmaya çalıştığınız şey, yani onu kapmak ve bunu yapmak, değil mi? Ama size yapmanızı önereceğim şey, aslında ön tarafı bu şekilde tutmanız ve sonra yukarı kaldırmanız, değil mi? Tamam. Ve sonra bu, bunu tam olarak buraya getirmenizi sağlayacak, tamam mı? Öyle gibi. Tamam? Ve demek istediğim, tıpkı safra kesesine bağlanandan bahsettiğimiz gibi, yakalayabilirsiniz, sonra tutabilirsiniz ve sonra o tarafı döndürüp düzleştirir, değil mi? Ve sonra kancanızı bu şekilde takabilir ve devam edebilirsiniz, tamam mı? Ve gerçekten ihtiyacımız olan şey bu yöne gitmek, değil mi? Çünkü infundibulumumuz tam burada. evet. Sağ? Bir dakikalığına pencereli ucunu düzelteceğim çünkü sanırım... Ne demek istediğimi anlıyor musun? Bu tam burada olmalı, değil mi? Ve böylece burayı incelediğimizde kistik kanalımız tam burada olacak, değil mi? Safra kanalının orada olacağını görebilirsiniz. Burada safra kanalının gölgesini görüyor musunuz? evet. Tamam. Tamam. Yani gerçekten, bunun yapması gereken şey bu tarafa gitmek ve sonra yukarı çıkmak. Tamam? Görebilmeniz için, temel olarak, tam burada bu alana girmek istiyoruz. Tamam? Tamam. Ve doku bunu yaptığında, bu yeterli gerginlik olmadığı anlamına gelir, değil mi? Buyrun. Buyrun. Bu yüzden atardamarı tutmamaya çalışın, değil mi? Bu gerekli değil. Safra kesesini hemen oradan tut. Küçük kepçeler daha iyidir. İyi. Bu da hepatokistik üçgenin uygun şekilde açılmasını sağlar. Bu peritonu aldığınızda, bu hepatokistik üçgenin sizin için açılmasını sağlar. Evet. Bir kez daha. Oraya girip ileri geri gidiyorsunuz. Safra kesesinden uzaklaştırın. Bu nedir? Kaldır uzaklaş. Buyrun. Bu daha iyi. Evet. Devam et. Tamam. Evet, yani geri çekilme zor olacak, değil mi? Safra kesesinde büyük bir taş var ve karaciğer sert, değil mi? Safra kesesinden uzaklaşın, işte başlıyorsunuz. Devam et. Evet, devam et. Tam orada sorun yok. Anlaşıldı. Şimdi burada yapmamaya dikkat edin, evet. Devam et. Oraya gitmeye devam et. Tek demek istediğim, oradaki safra kesesine girmediğinden emin olmanı istiyorum. Sanırım orada durursan yeterince ileri gittin. Ve sonra buraya geri dönelim, değil mi? Tamam. Burada bu üçgeni inceleyeceğim çünkü safra kesesi ve kistik kanalın orada birleştiğini düşünüyorum. Tamam, şimdi bir saniye. Bu, evet, yani bu ya infundibuluma ya da buradaki kıvrımlı kistik kanala benziyor. Tamam? Yani yapmamız gereken şey burada, aşağıda özgür olmak. Burada serbest kalmamız gerekiyor. Ve safra kesesinin arkasının da serbest olduğundan emin olmalıyız. Tamam? Başlamak için temel bilgiler bunlar, değil mi? Üstte. Tamam. Atardamarı tutacağım. İyi. Evet, devam et. Kusursuz. Kendinizi görebiliyorsanız, program direktörümün bana söylediği gibi, her seferinde bir hücre katmanına gitmek istersiniz, değil mi? Görebiliyorsanız, her seferinde bir hücre katmanına gidersiniz. Evet, bu safra kesesindeki periton, yakında Path laboratuvarında olacak. O halde buraya odaklanalım. Bu orada yardımcı olmuyor. Yani bu muhtemelen, arter burada bir yerde olacak. Anlaşıldı? Tam burada olacağından şüpheleniyorum. Tamam? Yani evet, devam edin. Devam et ve bunu al. Ama şimdi, yapmak istemediğiniz şey, yalnızca atardamarı önemli miktarda gerginliğe maruz bırakmaktır. Tamam? Bu yüzden kancanızla orayı incelemeye başlayın ve oraya geri dönüp geçemeyeceğinize bakın derim. İyi. Tamam, şimdi buraya git ve aynı şeyi yap. Ve yapacağım şey, tam oradaki bu doku perdesinin altına girmeyi önermek. O yüzden orada dur. Tamam? Geri dön ve altına girerdim. Buyrun. Aynen böyle, biraz altına in, tamam mı? Ve ben burada daha sağa, daha fazla çalışırdım ve siz daha başarılı olursunuz. Buyrun. İyi. Bunu bir daha yap, Uh-huh, bunu almaya çalış. İyi. Tekrar yap. Tamam, şimdi neredeyse oradasın. Tamam güzel. Bu çok iyi. Bir dahaki sefere, sağ elinize dikkat edin. Tamam, güzel. Evet, bu harika. Devam et. Ne yapıyorsan onu yap. Tamam, şimdi evet, işte burada. Bu iyi bir hamle. Anlaşıldı? İyi. Her zaman farkında olun. Duodenumun nerede olduğuna dair durumsal farkındalık. Evet. Kabul. Tamam, sorun değil. Bunu bir kenara bırakabiliriz, sorun değil. Hayır, hayır, devam et. Eğer aldıysan, aldın. Devam et. Güzel. Güzel iş. İyi. Duodenumdan uzakta, değil mi? İşte başlıyoruz. Tamam. Senden istiyorum... Sorun değil. Bence iyisin. Çok fazla ileri gitmeni istemiyorum. Gitmemi ister misin...? Hayır, şart değil. Amaç kistik arteri daha proksimal hale getirmek değildir. Amaç kistik kanalı elde etmek, değil mi? Ve şimdi daha fazla inceleme yapalım. Buyrun. Ve bunun üzerine dokunmak, ileri geri dokunmak zorunda kalacak. Yani dokun, dokun dediğimde, demek istediğim dokun, dokun ve sonra bu şekilde ileri geri hareket et. Tamam? Ama sorun değil. Bu şey açık. Bunu yapmanıza gerek yok. Sadece orada bir gemi varsa. Tamam, tamam. Bu yüzden bunun iyi bir başlangıç olduğunu düşünüyorum. Bu, eleştirel bir bakış açısı oluşturmadan önce atardamarı almamız gereken safra keselerinden biri olabilir. Ama yapmak istediğim şey bunun arkasını incelemek. Şimdi uzaklaştırın, sol elinizle orada ne varsa bırakın. Ve sonra safra kesesinin arka tarafını görebilmemiz için safra kesesinin ucunu yukarı bakacak şekilde bu şekilde geri çekmenin bir yolu var mı? Ve temel olarak, bir saniye durun. Safra kesesinin eksenini böyle görüyorsunuz, değil mi? evet. Eksen böyle olacak şekilde yapabilir miyiz? evet. Tamam. Sorun değil. Orada bırak. Sorun değil. Hayır, ön tarafı çekin. Her şeyden önce, tutuşunuz çok büyük. Tamam, daha küçük tutun ve sonra önünü tutun ve bu şekilde yukarı çekin. Bunlardan herhangi birini geri alabilecek misin? Arkadaki periton. Hayır, sanırım bu... Tamam, evet, sorun değil. Tamam. Sağ. Kabul. İyi. Şimdi şu anda bakmadığınız iki kolunuz arasındaki gerginliğe dikkat edin. Sağ? Çünkü safra kesesini parçalayabilirsin. Bu yüzden uzaklaştırın. Tamam güzel. Anlaşıldı. Çalıştığınız yerde çalışmaya devam edin, ancak her iki alete de bakın çünkü bu kolu bu tarafa çekebilirsiniz ve bu safra kesesini yırtabilir. Tamam? Devam et. Devam et, devam et. İyi bir görselleştirmeniz vardı, değil mi? Bu kadar kolay vazgeçmeyin. Buyrun. Devam et. Tamam, buraya geri dönelim, değil mi? Görselleştirme konusunda biraz sorun yaşıyorum. Geri çekilmeye biraz yardımcı olmamın bir sakıncası var mı? Sadece hepatokistik üçgeni daha iyi görebilir miyiz görmek istiyorum. Ah oğlum, bu onu... Tamam. Ve bunun yapmanıza izin vermesi gereken şey orayı incelemek, değil mi? Ve nfundibulum'un arkasına mı geçelim? evet. Ve sonra o alana girin. Tamam? Tamam. Ve sonra şimdilik o arteri orada bırakmak mı istiyoruz? evet. Demek istediğim, bakalım güvenlik konusunda eleştirel bir bakış açısı elde edebilecek miyiz? Hedef her zaman budur, değil mi? Ve bunu ihlal etmeliyiz - eğer kistik kanalı alabilmemiz için atardamarı erken almak için bunu ihlal etmemiz gerekiyorsa, bunu yapabiliriz ama bunun bizi güvende tutması gereken eleştirel güvenlik görüşünün ihlali olduğunu anlamalıyız, değil mi? Yani tıpkı kucakta yaptığınız gibi. Laparoskopik olarak ne yapardınız? Yani içgüdüleriniz var. Bu şekilde geri çekilmek istiyorsun, değil mi? Ve görebilirsin. Bunu kapmak istemiyorum. Tamam. Ya buradan alabilirsin ya da buradan alabilirsin, tamam mı? Şimdi tüm bunların üzerindeki gerilime dikkat edin, ancak kapmak istiyorsanız sorun olmaz. İyi. Sizden yapmanızı istediğim şey, bunu zaten geliştirmiş olmanız, değil mi? Bunu bu şekilde incelemenizi istiyorum, çünkü zihnimin gözünde düşündüğüm şey şu: Bir saniyeliğine durun, tamam mı? Hayır, hayır, yakalamaya devam edebilirsin. Geri çekmek istediğiniz şekilde geri çekmeye devam edin. Tamam? Bu kadar büyük kapma. Sanki fazladan mendil kapmışsın gibi. Sadece safra kesesini tut. İşte, tamam. Şimdi hayal ettiğim şey safra kesesinin arkasının böyle olduğu, değil mi? Bu yüzden bu yolu incelemenizi ve bu alanı tam burada açmanızı istiyorum. O yüzden bunu bırak çünkü bu el hiçbir şey yapmıyor. Bırak onu. Bu kanadı sol elinizle tam buradan tutun. Bu alışılmadık. Dirseğinizi burada havaya kaldırın. Buyrun. Şu kapağı tut. O kanattan daha iyi bir ısırık al. İşte, tamam, devam et. Bu nedir? İyi. Sadece bir kez daha söylediğini duymak istedim, hepsi bu. Yani bunların hepsi ayakta kalabilir, değil mi? Bu düzlemde olmanız gerekiyor. Ama bu iyi, bu iyi. Şimdi burada yukarı ve aşağı gidin. Orada safra kesesinin üzerinde olmalısın, değil mi? Yani sorun değil. Bunu aşarsan, sorun değil. Şimdi safra kesesini hatırlayın, bir şekilde öyle gidiyor gibi görünüyor, değil mi? Ya kistik kanal ya da başka bir şey. Buyrun. İyi. İyi iş. Evet. Devam et. Buyrun. Bu daha iyi. Bu işe yaramıyor, değil mi? Bunu birkaç kez denediniz. Hadi burada deneyelim. Orada daha derinde. İşte başlıyoruz. Tamam, güzel. Bu kapağı tekrar tutacağım. Tamam. Kolaydan zora gidin, değil mi? Yani buradaki şeyler çok kolay. Tamam, buraya geri dönelim. Yani şimdi geçiş yapabilirsiniz. Bu yüzden şimdi flep yerine safra kesesini geri çekin. Uh-huh, güzel. Evet. Bunu tutup aşağı çekebilir miyim? Emin. Hayır, hayır, hayır, hayır. Şimdi kazıyorsun. Öyleyse bunu tekrar yap. Bunu tekrar yap. O çekmeyi yap. Tam burada. Evet, bu yükselmeli, değil mi? Safra kesesinde yağ yok. Bütün bu doku yukarı çıkmalı. Safra kesesinin hemen üzerinde olmalıyız. İyi. Hayır, bu tarafa git. Hayır, hayır, bu karaciğere geri dönüyor. Hiluma geri dönmek istemiyoruz. İyi. Elbette, bundan biraz alın, ama... Daha da derine inmemi mi istiyorsun? Tabii, eğer istersen. Evet, yani yapabilirsin, değil mi? Bu gayet iyi. Yani bir noktada kistik plakayla değil hepatokistik üçgenle uğraşmak zorunda kalıyoruz, değil mi? Yani parçalara ayırdığınız şey kistik plaka, değil mi? İnfundibulum'da, ki bu uygun çünkü bu geri çekilmeyi istiyoruz. Ama bir noktada gerçekten görmek istediğim şey kistik kanalın nerede olduğu? Şimdi elimizde ne var... Kapağı tut? Şimdi belirlediğimiz şey, bu arterin olası olmadığı... Kamerayı bir dakikalığına hareket ettirmeyi bırakın. Yani bu şekilde gitmesi ve sonra karaciğere geri dönmesi pek olası değil. Sağ? Yani bunun kistik bir arter olma ihtimali var. Ve eğer bu infundibulumun bu şekilde geri çekilmesine yardımcı olacağını düşünüyorsak bunu alabiliriz. Bunun yardımcı olacağını düşünüyor musunuz? Sanırım öyle, ama bakalım önce bu kanadı kendime doğru çekebilecek miyim? Tamam. Tamam. Bunu tekrar yapın, ancak kancayı neredeyse kameranıza doğru tutun. Bir kez daha. İyi? Evet. Bu aşağıda. İyi. Bu atardamar mı yoksa sadece... Sanırım orada gördüğümüz şey bu kıvrımlı kistik kanal, değil mi? Ve gördüğümüz şey kendi üzerine bir kıvrım, ama sorun değil. Kistik kanalın nerede olduğunu bulmalıyız, tamam mı? Bunu yapmazdım. Tamam. Sol elinizle sahip olduklarınızı bırakın. Bunu geri çekmenin farklı bir yolunu bulalım. Bu şeyler üzerinde çalışarak. Tamam, devam et. Tamam, burada bir öneride bulunayım, tamam mı? Yani yapacağım şey buradaki infundibulumu tutup bu yöne doğru kaldırmak. Tamam? Ve burada olan tüm bu şeyler var. Üzerinde çalışabileceğin tüm bu şeyler, tamam mı? Hayır, hayır, hayır. Duodenumdan kaldırın. Tüm bunların duodenumdan kaldırılması gerekiyor. Yani bu malzeme üzerinde tam orada çalışmanız gerekiyor. Pekala, bence o arter biraz fazla gergin ve bence bunu almamız gerekiyor. Tamam, izin ver, evet, bu iyi. Size birkaç şey göstereyim, buraya gelin. Bu çok iyi. Teşekkürler Colin. Pekala, bunu her yaptığınızda, zaten neredeyse yapmakta olduğunuz o hareketten yararlanmak istersiniz. Bu şekilde yukarı çıkmak, enstrümanınızı çevirmek ve sonra tüm bu şeyleri çıkarmak istiyorsunuz, değil mi? Anladım. Sadece oradaki bazı şeyleri temizliyor, değil mi? Bu yüzden içeri itin ve sonra bu şekilde dışarı çıkın ve arkada herhangi bir eklenti olmadığından emin olun. Tamam? Anladım. Bu iyi görünüyor. Gemi mühürleyicimiz yok, değil mi? Ben açmadım. Üç klip. İyi. Kusursuz. Üç klip. Annie mi? evet. Yani klibin yerleştirilmesi için öylece içeri itemeyeceksiniz, değil mi? Altına inip yukarıya nişan almanız gerekecek, değil mi? Önce en yakın olanı koymanı istiyorum, değil mi? Orada bu iyi. İyi. Ve bu kliple iyi bir iş çıkarıyorsunuz. Klibin diğer öğrenme noktası, klibi ne zaman dağıttığınızdır, değil mi? Bazen, klips uygulayıcıdaki o küçük çentiğin içinde kalan klipsin parçaları oraya yapışır, değil mi? Ve bu gerçekten klips uygulayıcıyı döndürme veya açma hareketi değil. Gerçekten de o klips aplikatörünü yuvarlamanız gerekiyor, böylece klipsin küçük çentiği, küçük parçaları klips aplikatörünün çentiğinden çıkıyor. İyi. Ve bundan sonra ne istiyorsun? Neden sıcak? Bu hastada yol örneğinden daha fazla güdük bırakın. Hastada yol örneğinden daha fazla kütük bırakın, değil mi? Kliplerinizi yerleştirdiğiniz yönde. Buyrun. Buyrun. İyi. Safra kesesinin gerçekten ters çevirdiğini, yukarı çektiğini hissediyorum. evet. Evet. Hiçbir şey yürütmüyorsun. İki sol kolunuz arasındaki gerginliğe dikkat edin. Bu kısmı anlayın. Yani bu bir eğri. Bu yüzden Firefly'ınızı açın. Yani bu sizin bir eğriniz, yani safranız. Bu yüzden tekrar açın. Kancayı duodenumdan çıkarın. Sadece oraya koymayın. Bilirsiniz, yanlışlıkla oniki parmak bağırsağını yakabilirsiniz. Bunun için hiçbir sebep yok. Tamam? Yani safra kanalınız burada, değil mi? Ve kistik kanalınız muhtemelen oralarda bir yerde böyle gidiyor. MRCP'deki kistik kanal, koledok kanalına posteriordan gider. Tamam? Yani bu muhtemelen kistik kanalın küçük bir dönüşüdür. Yapmanız gereken, infundibulumu tutup bu şekilde çekmek, böylece o kistik kanalı mümkün olduğunca düzeltmek. O yüzden hemen buradan alın. Tıpkı şu anda laparoskopik olarak yapacağınız gibi. Buyrun. Laparoskopik olarak ne yapardınız? Peki amacınız nedir? Sağ? Hedefe yönelik diseksiyon. Amacınız nedir? Konuyu açıklığa kavuşturmak istiyorum... Mümkünse bu şeyleri aşın. Tamam, peki bunu nasıl yapacağız? Bunu al. Tamam. Tamam, güzel. Yani burada kistik kanaldan çıkması gereken şeyler var, evet. Duodenumun farkında olmak. Şimdi eğer bunu yapacak olsaydım, eğer burada çalışıyorsanız, o zaman duodenumu burada tutardım ya da pardon, buradaki infundibulumu alır ve bu tarafa doğru hareket ettirirdim. Böylece duodenumunuz ile çalıştığınız yer arasındaki boşluk daha fazla olur. Ah, sadece, evet, kesinlikle. Az önce yaptığın şeyi kullan. Güzel. Evet. Hayır, hayır, orayı süpürmeyin. Görüyorsunuz... Bu sadece bir kat. Eğer burada çalışırsan... Aşağı doğru süpürün, sadece bir kıvrım. Bir gemi olabilir, sorun değil. Sadece vızıldayabilir miyim, yoksa...? Evet, neden önce bipolar yapmıyorsun? Öyleyse bekle. Orada tuttuğun şeyi kancanla tutardım. Bunu yukarı it, ama sorun değil. Bunu bir şekilde yapmak zorunda kalacaksın, evet. Ah, belki. Duodenuma dokunmayın, tamam mı? Buyrun. İyi. Buyrun. Hiçbir şeye dokunmamak. Bipolarınızı biraz yumuşatın, yani biraz açın. Biraz açık tutun. Devam et, devam et. Tamam, şimdi devam edin ve kancanızla. Gelecekte, bunu yapıdan biraz parçalara ayıracağım, böylece biraz alanınız olur, böylece bipolarınızı oraya sokabilir ve bunu yaşamadan önce düzgün bir şekilde bipolar hale getirebilirsiniz. Düzgün bir şekilde asın. Düzgün bir şekilde asın. Buyrun. Yukarı ve aşağı, değil mi? Dokunun, dokunun, yukarı ve aşağı. Dokunun, dokunun, yukarı ve aşağı. Oraya dokunun, şimdi aşağıya dokunun. Yukarıya dokunun, aşağıya dokunun. Buyrun. Güzel iş. Ve bunun da bir kütük bıraktığını fark edeceksiniz, değil mi? Gerekirse bipolarınızla yakalayabilirsiniz. Aşağı doğru süpürün. Bu muhtemelen potansiyel olarak kistik kanalınızdaki bir kıvrımdır. Evet. Tamam. Devam et. Hayır. Orada biraz daha fazla alan var, işte böyle. Yani, buna girmek istiyorsun - istiyorsun... Görmek istediğin şey diğer taraftaki karaciğer. Yani eleştirel güvenlik görüşünün diğer taraftaki karaciğeri görebilmekten bahseden kısmı, safra kesesinin alt üçte birlik kısmının kistik plakadan ayrıldığını söylemektir, değil mi? Ve yapmak istediğiniz şey bunu yaratmak, değil mi? Yani ya bunu alın ve bu tarafa gidin ve arka tarafta yapın ya da daha önce çalıştığınız yerde daha fazla yapın. O size kalmış. Oraya daha fazlasını götürebilir misin yoksa gidebildiğimiz kadar ileri gidebilir miyiz? Sanırım burası biraz sıkı geliyor... Bu kısmı çekin. Karaciğerde değil safra kesesinde kalın. Sanırım orada iyiyiz. Neden diğer tarafa geri dönmüyoruz? Neden safra kesesinin diğer tarafına geri dönmüyoruz? Ya da oraya götürebilirsin, bu da sorun değil. Demek istediğim, bu güvenli. Mutlaka orada olmamıza gerek yok, ama bunu almak güvenli. O halde infundibulum'u buradan alın. Ve o kadar da büyük bir ısırık değil ve tam önünden alın. Ve dirseğiniz yukarıda olmalı. Avucunuz yere bakmalıdır. İşte başlıyoruz. Tekrar yap. Tamam. Anlaşıldı. Evet, tam da çalışmak istediğin yer orası. Yani bunu tam buraya götürmek istiyorsun. İşte oradaki diseksiyon bu. Yani bu üçgenin aşağı inmesi gerekiyor. Sol elinizi ekrana doğru hareket ettirmenizi, biraz daha sola çekmenizi ve sonra yukarı çekmenizi istiyorum. Tamam. Hayır. Bunu yapmazdım. Safra kesesi orada katlanmış durumda. Tamam? Ya tam buradan tutarsam? Tabii, sorun değil. O halde bir saniye durun. Seni burada istiyorum. Evet. Evet. İyi. Güzel hareket. Evet, hayır, hayır, orada çalışmaya devam edin. Orada olması gereken şey bu. Bekleyin. Yukarı kaldırın ve Firefly'ı açın. Daha yakından bakın, kancanızı yoldan çekin. Tamam, devam et. Tamam, her şeyi bırak, yeniden değerlendirelim. Evet, bir kanca. Evet, orada bir kanca var. Buyrun. İyi. Bunu tekrar yap. Safra kesesine karşı tekrar yapın. Tamam şimdi, önden bak. Sahip olduklarınızı bırakın. Ne zaman önden baksanız, tutmaya devam etmeyin. Safra kesesinin döndürülmesi gerektiğinden yeniden tutmanız gerekiyor. Büyük bir ısırıkta yakalanmadı. Anlaşıldı? Bu yüzden dirseğinizi yere koyun. Evet, biliyorum, dirseğini indir. Buyrun. Tamam, buyurun, çekin. Hayır, hayır, hayır, çekin. Infundibulum hangi yöne gidiyor? Kistik kanalı düzeltin. Tamam. Hayır, sanırım olacaksın, bunun gerekli olduğunu düşünmüyorum. Bunun gerekli olduğunu düşünmüyorum, tamam mı? Tamam, bu iyi bir iş. Peki bunun hakkında ne düşünüyorsun? Büyük, ama olacak mı, bununla ilgili bir klip alabilir miyim? Yapabilirsin ama benim yapacağım şey bu değil, evet. Peki hızlıca bir göz atabilir miyim? Yani bu iyi bir iş. İnfundibulumun etrafından dolaştınız, infundibulumun alt üçte birini parçalara ayırdınız. Proksimalde ne kadar ileri götürürsünüz? Evet, infundibulum olduğunu düşündüğüm hiçbir şeyi bırakmak istemiyorum ve kistik kanal bazen uzun olabiliyor. Sağ? Neden uzun bir kistik kanal? Bilmiyorum. Tamam, sanırım kistik kanalınız, yani bu sizin kistik kanalınız, değil mi? İnfundibulum kistik kanala gidiyor. Ve bunun temelde bir yapışma olduğunu görebilirsiniz, değil mi? Bu, normalde gördüğümüz kistik kanalın dolambaçlı doğasına neden oluyor, değil mi? Ve böylece arka tarafta, güzel ve temiz var. Mükemmel. Ve sonra burada safra kanalını görebilirsiniz, değil mi? Yani burada safra kanalını görebilirsiniz. Kistik kanal oraya arkadan geliyor. Orada çok fazla incelememiz gerektiğini düşünmüyorum. İsterseniz, orada biraz incelerken onu tutmak için kancanızın dirseğini kullanabilirsiniz. Tamam. Ve bu, bunun arka tarafını açacaktır. Ama temelde, buralardasın, bunu almak isteyebilirsin. Buraya geri dön. Yani diğer hareket ise bir şeye paralel gitmek istemenizdir. Yani bu yapışmaya paralel gitmek ve sonra onu bu şekilde kancalamak istiyorsunuz. Sağ? Daha fazlasını elde ettiğimizi düşünmüyorum ve geriye kalan tek şey bu olduğu göz önüne alındığında, bu kistik kanaldan daha fazlasını alarak bu hastaya yardım ettiğimizi düşünmüyorum. Sağ? Bu yüzden kliplerimizi buraya koyabileceğimizi ve işimizi bitirebileceğimizi düşünüyorum. Bazen bundan daha fazlasını temizleyebilirsiniz, ancak aslında kistik kanalın yaralanması riskiyle karşı karşıyayız ve bu gerekli değil. Bu kesinlikle kistik kanaldır ve infundibulum değildir. Ve eğer klibinizi hemen oraya koyarsanız, sanırım iki klip alabiliriz. Bazen iki klip kullanmayı seviyorum, özellikle de hiç klip israf etmediğimiz için, değil mi? Demek istediğim, klipsler zaten açık ve bu, kayan bir klipsimiz veya başka bir şeyimiz varsa safranın bir kısmının sızmasını önleyecektir. Tamam? Tamam. Tamam, devam edin. Klipler için hazır mısınız? İnfundibulum'unuzu istediğiniz gibi geri çekin.

6. BÖLÜM

ICG'miz ile safra kanalı sefaladını kalkışa veya kistik kanalın birleştiği yere kadar görebiliriz. Ve böylece orada güvende olduğumuzu biliyoruz. Devam et. Tavsiye edeceğim şey, kameranız için bir yer bulmaya çalışmanızdır, böylece çalışırken sürekli girip çıkmanıza gerek kalmaz. Tamam? Klip uygulayıcınızı geldiği gibi korumak için iyi bir iş. Mükemmel. Burada? Evet. Ve daha fazla klip ister misin? Evet, safra kesesi tarafına bir tane daha yerleştirin ki safra dökülmesin. Ve bir dahaki sefere o duodenuma biraz daha dikkat etmelisin, ama sorun değil. İyi görünüyor. Aman. Anlaşıldı. Tamam, makas. Tamam, kanca koter. Makasınızı güvenli bir konuma getirin. Buyrun. İyi.

7. BÖLÜM

Şimdi bir daha duodenuma takılmanı istemiyorum. Anlaşıldı? Öyleyse bağlanın. İsterseniz topuğu da kullanabilirsiniz, sorun değil. Sadece duodenuma doğru serbest bırakmanı istemediğimi söylüyorum, tamam mı? Sadece bu şeye, bu şeye, bu karın zarına ve sonra buna dikkat edin. Ah oğlum. Biliyorsunuz, kameranızı her hareket ettirdiğinizde işaretlerim kayboluyor, değil mi? İşte başlıyoruz. İyi. Şimdi dikkatli olun, bir gemi var. Bir saniyeliğine duraklayabilir misin? Duraklat. Duraklat. Kancanla geri gel. Bu alanı burada iki kutuplu hale getirmenizi istiyorum. Devam et, devam et. İyi. Bunu iki kutuplu hale getirmemi mi istiyorsun? evet. Bipolar ile biraz daha fazla zaman geçirebilirsiniz. İyi. Tamam, devam et. Yani burada gerginlik var, değil mi? Şimdi kamerayı hareket ettirmeyin. O yüzden geri dön. Tüm infundibulumr diseksiyonunu veya kistik plak diseksiyonunu kamerayı hareket ettirmeden yapmanızı istiyorum. Gene gel. Kameranın bir kısmını geri getirin. Biraz yukarı bak. Tamam, işte başlıyoruz. Bunun geri kalanını kamerayı hareket ettirmeden yapmaya çalışın. Oradan alabilirsin. Tamam, devam et. Altına kanca atın. Altına bağlayın. Buyrun. Ah, şu kancanın ucuna dikkat et, bir dahaki sefere safra kesesinde değil, tamam mı? Orada küçük bir gemi olabilir. Safra kesesinde kalmanı istiyorum, tamam mı? Nabzının attığını görebilirsiniz. Bir saniye durun. Onu görebilirsin. Kancanızı yoldan çekin. Burada görebilirsiniz. Bipolü yakalamayı deneyebilir miyim? Hayır, bu bir atardamar. Bırakmanı istiyorum. Hayır, çok derinsin. Bu uçak tam burada. O arteri geride bırak. Buyrun. İyi. Evet. Devam et. Biraz daha uzun. Orada. Safra kesesi üzerinde kalın. Safra kesesinin üzerinde. Buradan başlayın, yukarı doğru ilerleyin. Safra kesesi duvarını takip edin. Şu duodenuma dikkat edin. Sen sadece bir katman uzaktasın. Orada başka bir katman daha var. Ayrıca, bunu görmezden geliyorsunuz. Tamam, bende var, üzgünüm. Hayır, hayır. Safra kesesinden çok uzaktasın ve senden korumanı istediğim atardamardan geçiyor. Yapma. Tamam, tamam. Peki ya bunu yaparsam? Tamam, ama safra kesesinde olman gerekiyor, evet. Hayır. Sadece geri çekilme hakkınız yok, bu yüzden... Başka bir noktada işe yarayacak. Yani, bu kolu buraya yeniden konumlandırmanız gerekiyor ve belki de tavsiye edeceğim şey, bu kolun şimdi buradaki karaciğere gitmesi ve karaciğeri hastanın soluna doğru geri çekmesidir. Bu kol mu? Evet. Sadece safra kesesini bırakın. Sadece tamamen bırak. Buyrun. Tamam, şimdi karaciğeri yukarı çekin. Yani bununla kastettiğim geniş. Evet, kesinlikle. İyi. Buyrun. Böyle yukarı it, güzel. Pekala, şimdi bu elinizi safra kesesini diğer yöne yuvarlamak için kullanın ve hemen buradan almaya başlayın. Tam buradan, buradan başlayın. Düşmek. Sol elinizle kapağı buradan tutun. Az önce parçalara ayırdığınız periton. Bunu al, evet. Bu peritonu tam burada görüyorsunuz, değil mi? Sadece onu tut ve sola doğru geri çek ve onu çıkarmaya başla. Gerilim altında değil. Gerilim altında değil. Sol elini çek, çek. Sol elinizle çekin. Orada gerginlik olana kadar gerçekten çekin. Buyrun. Safra kesesinin bu kısmının ne kadar yumuşak olduğunu hatırlıyor musunuz? Yakala onu. Annie, gerginlik altında değil. Orada daha fazla gerilim yaratmalısın. Koterleri havada başlatın. Yeterli gerginlik yok. Başladığınızda yeterince gerilim olmalı, değil mi? Annie, bir saniye dur. Safra kesesini yumuşak olduğu yerden tutun. Orada. Çekmek. Kolunuz neden bükülmüş? Sadece çek. Buyrun, tamam. Safra kesesinde, işte gidiyorsun. Gerilim nerede? Gerginlik burada karın zarında. Sadece orada ters vuruş yapın. Havada koter var, bu çılgınca. Tamam şimdi, hemen orada takılmaya başlayın. Buyrun. İyi. Buradan başlayın. Hayır, sadece gerginlik ve sadece ters vuruş. Sanki bu sadece arkaymış gibi. Gördüğünüz şey içeride. Bu, tüm bu şeyler safra kesesinin diğer tarafındaki peritonun iç kısmıdır. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Tamam, üzerinden geçebilirim. Tam orada bir atardamar olması dışında. Oraya götüreceğim. Veya kırpın. Şimdi bunun arka tarafında duodenum olabilir, değil mi? Yani elin çekmeli. Buyrun. O kancayı olduğun yere geri koy. Şimdi 180 derece çevirin. Buyrun. Tekrar yap. Buyrun. Buna bir klip koymak ister misin? Bu bir arka dal mı? Öyle olmalı. Ne olursa olsun, hiçbir yerde karaciğere geri dalmıyor. Klip geliyor. İyi. Diğer tarafı iki kutuplu hale getirin ve sonra bir şekilde kesin. Ne tür bir çantamız var? Affedersiniz.

8. BÖLÜM

Nasıl görünüyor Annie? İyi. Oldukça iyi. Anlaşıldı. İyi. Ve hiçbir yerde safra görmüyorum. İyi. Kancalı koterini çıkaracağım. Size emmenizi vereceğim, biraz temizleyeceğim ve sonra torbayı koyacağız, TAP bloklarımızı yapacağız ve sonra dışarı çıkacağız. Tamam? Bipolümle duodenumu aşağı doğru itebilir miyim? Evet. Sorun değil. Sorular sizin tarafınızda. Tamam. Sağ üst kadranı, infrahepatik boşluğu emdirin. Kliplerimizin iyi göründüğünden emin olun. Tamam, karaciğerin sağ lobunun altına bakın. Biraz daha yanal olarak. Safra kesesini aşağı doğru itin. Pekala, şu sıvıyı şuradan em. Güzel, bir numaranı karaciğerden çıkar. Karaciğerin düşmesine izin verin. Emmenizi karaciğerin altından çıkarın, güzel. Şimdi bipolarınız çıkacak ama siz olduğunuz yerde kalacaksınız. Anlaşıldı? O halde bahşişinizi alın ve safra kesesini alın, biz de onu bir torbaya koyacağız. İki numaralı kolunu çıkaracağım. Bakalım görebilecek miyim? Beş milimetrelik torba değil, bu taş oraya sığmayacak, değil mi? Pekala, bunu bırakmak mı istiyorsun? Pekala, hadi biraz yerel enjekte edelim. İyi miyiz? Başka bir şey yapmamız gerekiyor Annie? Drenaj yok, Tisseel yok. Bence bu kadar. Bir TAP bloğu koymamı ister misin? Ben yapıyorum. Bana burada sadece bir görselleştirme vermek isterseniz. O küçük gemiye çarptım. Bir saniye bekle. Sana bipolar vereyim çünkü dayanamıyorum. Tamam, devam edin. Sadece bipolar bu biraz. Tamam, güzel. Diğer tarafa bakacağız.

9. BÖLÜM

Robotu ayırmaya hazırız. Hastayı dengeleyebilir miyiz? Ameliyathane ışıklarını açabilir miyiz lütfen? Bağlantı noktalarını kapatma. Herhangi bir örnek? Dondurulmuş bir tane göndermemiz gerekecek. Yani Ryan, eğer bom düğmesine basmak ve bomu geri getirmek istiyorsan, bu yardımcı olabilir. Devam et, Ryan. Evet, bu harika. Teşekkür ederim. Ve sonra hava contasındaki durdurma düğmesine basmanı sağlayabilirsem lütfen. Taylor, orada başka bir 7.5 setin var mı? Annie, bu düzenin geri çekilme yeteneğimizi gerçekten engellemediğini görebilirsin. Geri çekilmenin önemli parçası gerçekten taştı, ama fazladan beş ya da pardon, bir çıkarma portuna karşı sekiz milimetre tasarruf sağladı, değil mi? Sanki bunu buraya koysaydık. Öyleyse neden bunu daha sık yapmıyoruz? Bunu her zaman yapıyorum. Bu iyi. Pekala, o zaman sadece... Bunu nasıl yaptığımı hatırlıyor musun? Yani sadece geçeceğiz, fasyaya girdiği noktaya gelene kadar tüm alt q'yu alacağız. Bunu çıkaracağım çünkü koterin yapmak istemediğim... Ah, daha büyük olmalı. Yani bunun amacı, deliğin ön panodan çıktığından emin olmaktır, böylece bu şeylerin hiçbirini dökmezsiniz. Ve sonra bununla oraya gelin. Yani yine de bu sadece Scarpa'nın, değil mi? Oraya geri çekilmeni ve oraya geri çekilmeni istiyorum. Bir Kelly daha lütfen. Tamam. Biraz daha. Bu çok iyi. Tamam, bunu bu tarafta yapacaksın. Hadi bakalım. Yani fasyayı, ön rektus kılıfını enine açıyoruz. İşte... Ve aşağıda. Tamam, tekrar git. Yani ön rektus fasyasının altına girin ve orada oldukça yanal olarak yukarı çıkabilirsiniz. Tekrar yap. Devam et. Biraz derin hissettiriyor. Seninki kadar kolay kaymıyor. Ama bu kas değil. İyi. Buyrun. Hayır, bu kadar. Güzel yapılmış. Orada bu iyi. Hadi bunu deneyelim. Şimdi bizi bazen ayakta tutan diğer şey peritondur. Yaptığım başka bir şey de - Ordu-Donanmalarınızı tekrar alın ve geri çekin. Bu yüzden yapacağım şey bazen parmağımı da sokmak. Bu yüzden bazen parmağımı sokmak olurdum. Bu sefer parmağımı içeri sokamıyorum. Ve sizden yapmanızı isteyeceğim şey, rektus kasını hareket ettirmek için Ordu-Donanmayı kullanmanız. Yanal olarak, işte başlıyoruz. Tamam. İyi. Bu kaygan. İyi. Sadece ekstra acı yüzünden mi kaçınıyorsunuz yoksa? Rektus kası mı? evet. evet. Bu gereksiz. Hadi bakalım, tut şunu. Tamam, bu tarafta da aynı şeyi yapacağız. Bunu senden alacağım. Yani burada intraperitoneal var. Bunu, oradaki karın zarını görebilmemiz için o kası kazımak için kullanacağım. İşte başlıyoruz. Tamam, şimdi bakalım bunu çıkarabilecek misin? Bence biraz daha büyük olması gerekebilir. Tamam, diğer Kelly, ayağa kalktın Ah, şaka yapıyorum. Bir şeyler yaşadı. Yani onu deriden çıkarmanın yolu. Şimdi bunu yukarı çekin ve sonra buraya sıkıştırın, değil mi? Ve yukarı ve aşağı çekin. Devam et ve çek. Ve gerekirse cildi biraz daha büyütebiliriz. Devam edin ve koterinizi alın. İyi. Tamam, devam edin. İyi. İyi iş. Kutsal. Anlaşıldı. Bu çok büyük. Aman Tanrım, bu şimdiye kadarki en tuhaf şey.

10. BÖLÜM

Hava contasındaki durdurma düğmesine basabilir miyiz Ryan? Pekala, sivrisinek çarpı iki. Ve sonra 3-0'lık bir Vicryl mi alacağım? Ne kullanıyorsun? Evet. 2-0, 3-0 Vicryl, elinizde ne varsa. Yani iki yukarı, üç, dört, beş, altı, yedi. sekiz, dokuz, 10, 11, 12. Aldığımız her lokmayı görmeliyiz. İğneler çarpı iki. Oh, biraz daha kısa? Tamam. Pekala, donmuş laboratuvara gideceğim. Geri döneceğim, tamam mı? Anlaşıldı. Devam edip bunu kapatabilir miyim? Evet, şunu kapat. Diğerleri, ben dönene kadar bağlantı noktalarını çıkarmak için bekleyebilirseniz. Tamam? Pekala Andy, biz negatifiz. Böylece gazın geri kalanını boşaltabilir ve ardından bağlantı noktalarını çekebilirsiniz. Bugün ya da yarın evde, size kalmış. Pfannenstiel bu kadar büyükken, genellikle bir gecede olur, ancak bugün gitmek isterse, bu da sorun değil.

11. BÖLÜM

Tahmin edildiği gibi, bu durumda safra kesesinin geri çekilmesi oldukça zordu. 6.8 santimetrelik taş oldukça büyüktü ve safra kesesini tutmayı çok zorlaştırıyordu. Ek olarak, geri çekilmesi biraz daha zor ve yaralanması daha kolay olan çok nodüler ve sert bir karaciğer gördük. Aslında buradaki anahtar, hepatokistik üçgendeki infundibulumu görmemize olanak sağlamak için safra kesesini kavramaya gerek kalmadan geri çekmekti. Ek olarak, abaGüvenliğin eleştirel görüşünü elde etme girişimi. Kistik arteri parçalara ayırıp gösterebildik ve onu, bu arterin safra kesesine girdiğinden, karaciğere geri dönmediğinden ve anormal bir hepatik arteri temsil etmediğinden oldukça emin olmamızı sağlayacak şekilde parçalara ayırabildik. Ve bunu gösterebildiğimizde, o arteri bağlama ve kesme konusunda kendimizi rahat hissettik. Bunu başardığımızda infundibulumu düzeltebildik ve kistik kanalımızı tanımlayabildik. Ve bunu bir kez yapabildiğimizde, onu karaciğer yatağından çıkarmak oldukça basitti. Bu vakadaki zorluk gerçekten safra kesesinin geri çekilmesiydi. Ayrıca port yerleşimimin geleneksel robotik kolesistektomiden biraz farklı olduğunu fark edeceksiniz. Bunun nedeni kısmen taşın çıkarılması gerektiğini bilmemdi ve oradaki oldukça büyük taş göz önüne alındığında, safra kesesini çıkaracağım portun oldukça büyük olması gerektiğini biliyordum. Ve böylece bu portu, daha az komplikasyonla ilişkilendirilen bir ekstraksiyon kesisi oluşturmama izin verecek bir konuma yerleştirmeye çalıştım. Ve bu genellikle Pfannenstiel tipi bir kesidir. Ve böylece iki numaralı bağlantı noktamı Pfannenstiel konumuna yerleştirdim ve bu, temelde bu işlemi dört bağlantı noktası üzerinden yapmamı sağladı. Ve çıkarma portu kasanın sonunda genişletildi. Gördüğünüz gibi bu operasyondaki zorluk gerçekten safra kesesinin geri çekilmesiydi. Genellikle safra kesesinin fundusunu tutup karaciğerin üzerinden sağ omuza doğru çekmeyi severiz. Karaciğer bugün oldukça sert ve nodülerdi, bu yüzden bu çok zordu. Ve ayrıca taşın varlığı bunu engelledi çünkü o fundusu tutmaya çalışarak aslında o taşı infundibuluma doğru hareket ettirdi ve parçalara ayırmayı zorlaştırdı. Bu durumda, safra kesesi içindeki taşı kullanarak bunu yanal ve ventral olarak geri çekmeye çalıştık, böylece infundibulumu tanımlayabildik. Özellikle büyük bir taşa sahip bir safra kesesi ile karşılaşırsanız, akılda tutulması gereken önemli şeylerden birinin, diseksiyonun yerel alanlarda tutulabileceği olduğunu düşünüyorum. Bununla demek istediğim, çoğu zaman safra kesesinden büyük ısırıklar alarak safra kesesini geri çektiğimizi düşünüyorum. Ve robotla gerçekten ekstra serbestlik derecelerine sahibiz. Daha küçük alanlarda çalışabilme ve safra kesesini çok özel bir şekilde geri çekebilme yeteneğine sahibiz. Ve bu durumda fark edeceksiniz, asistana sık sık infundibulumun tamamını tutup infundibulumun bazı kısımlarını tutmak yerine safra kesesini tutmasını söyleyeceğim, böylece safra kesesini gerçekten döndürebilirsiniz, bu da size izin verir hepatokistik üçgenin belirli yönlerini diseksiyon sırasında gerginleştirin.