도자기 담낭 및 6.8cm 결석에 대한 로봇 담낭 절제술

제1장

저는 루신 브람바트입니다. 저는 여기 Penn State Hershey Medical Center의 HPB 외과 종양 전문의입니다. 우리가 보게 될 사례는 72세 여성이 도자기 담낭과 큰 담낭 결석의 영상 증거를 제시한 것입니다. 그래서 그녀는 처음에 약간의 모호한 상복부 불편 증상을 나타냈습니다. 그녀는 담낭 벽의 석회화를 보여주는 일부 영상으로 평가되었고 도자기 담낭에 관한 상담을 위해 저에게 의뢰되었습니다. 초기 상담의 주요 적응증은 실제로 도자기 담낭과 악성 종양에 대한 우려였습니다. 따라서 우리는 담낭벽이 석회화된 환자가 기저 악성 종양의 위험이나 평생 악성 종양의 위험이 증가할 수 있다는 것을 알고 있습니다. 이 설정에서 석회화의 출현이 악성 종양의 위험과 관련될 수 있다는 취지의 일부 문헌이 있습니다. 특히, 완전한 벽 석회화는 담낭 선암종의 약간의 위험 증가와 관련이 있는 반면, 선택적 점막 석회화는 악성 종양의 위험이 훨씬 더 높을 수 있습니다. 수술실로 가기 전에 적절한 정밀 검사를 받았는지 확인하기 위해 MRI도 받았습니다. 이것은 담낭 내에 6.8cm의 큰 담석을 보여주었습니다. 그녀는 이것으로 인해 상대적으로 무증상이었습니다. 그러나 그녀는 상복부 불편 증상을 보였습니다. 담석과 도자기 담낭이 존재하기 때문에 담낭 절제술을 진행하는 것이 좋습니다. 담낭절제술에 대한 나의 접근 방식은 최소 침습적이므로 복강경 또는 로봇입니다. 이런 상황에서 로봇 담낭절제술을 진행했습니다. 로봇 및 복강경 담낭 절제술의 결과는 상당히 비슷할 수 있습니다. 그러나 자유도 및 외과 의사 관련 요인 측면에서 로봇에는 몇 가지 이점이 있습니다. 최근 로봇 담낭 절제술과 복강경 담낭 절제술을 비교한 두 가지 대규모 연구가 있었습니다. 한 건에서는 복강경 담낭절제술에 비해 로봇으로 담관 손상 위험이 증가한 것으로 확인되었습니다. 그러나 그 차이가 임상적으로 유의미한지에 대해서는 약간의 논란이 있습니다. 그리고 2022년에 담낭절제술을 받은 환자 코호트를 평가한 보다 최근의 연구가 있었는데, 이는 이전 연구 결과에 영향을 미친 많은 학습 곡선 이후이기도 합니다. 그리고 이는 복강경 담낭절제술에 비해 로봇에서 개방으로의 전환율이 현저히 낮다는 것을 보여주었습니다. 전통적으로 로봇 담낭 절제술은 복강경 담낭 절제술과 유사한 패턴이나 절차를 따릅니다. 담낭을 잡고 오른쪽 어깨 쪽으로 후퇴시켜 누두와 간낭성 삼각형을 노출시킵니다. 간낭성 삼각형이 완전히 해부됩니다. 칼롯의 삼각형이 완전히 지워졌습니다. 간낭성 삼각형 내의 구조는 골격화되어 있습니다. 담낭의 아래쪽 3분의 1은 안전에 대한 비판적 견해로 알려진 것을 확립하기 위해 밑에 있는 간에서 분리됩니다. 그리고 안전성에 대한 비판적 견해의 세 가지 구성 요소는 간낭성 삼각형의 해부, 간 침대에서 멀리 떨어진 담낭의 아래쪽 3분의 1의 해부, 담낭으로 들어가는 두 개의 구조와 단 두 개의 구조의 식별입니다. 그리고 그것은 기본적으로 담낭을 수축시키고 간낭성 삼각형을 해부하여 잘리고 절개할 수 있는 두 구조를 식별한 다음 낭성판에서 담낭을 제거하는 계획입니다. 이 특별한 경우의 어려움은 6.8cm 돌의 존재일 것입니다. 이는 때때로 담낭을 적절하게 후퇴시키는 능력을 방해할 수 있습니다. 또한 이 환자는 간 지방증의 증거가 있는데, 이는 우리가 주의해야 할 사항이기도 합니다. 안전에 대한 비판적 관점은 복강경 담낭 절제술을 수행하는 매우 잘 알려진 접근 방식입니다. 총담관 손상을 줄이기 위한 사용은 복강경 담낭 절제술에서 입증되었으며 이는 로봇 담낭 절제술로 전환되어야 합니다. 해부에 대한 접근 방식도 비슷해야 합니다. 특히 로봇 담낭 절제술에 접근할 때 두 가지 요소에 주의하십시오. 하나는 Rouviere의 고랑에서 IVB 분절 기저부의 복막 반사로 이어지는 선 위로 해부를 유지하는 것이며, 이는 오늘날의 해부에서 볼 수 있을 뿐만 아니라 안전에 대한 좋은 비판적 관점을 확립하는 것입니다.

제2장

ASIS, 늑골 가장자리. 여기 어딘가로 갈게요. 오늘은 이 공간을 활용할 수 있기 때문에 조금 더 높이 올라가고 싶죠? 담낭은 꽤 낮아집니다. 예. 그래서 우리는 우리가 거기에 올라갈 수 있는 어딘가에서 Pfannenstiel을 할 것입니다. 그래. 자를 받을 수 있습니까? 여기와 같이 필요한 경우 조금 더 낮출 수 있습니다. 이건 6.8센티미터입니다. 그만큼 한 방향으로 질량이 얼마나 큰지? 이것은 우리가 절개하는 경우 절개가 필요한 최대값입니다. 가지고 있다면 12 또는 8 만 넣을 수 있습니다. 그리고 우리는 거기에서 나아갈 수 있습니다. 그래. 예. 여덟 개. 잠심만 기다려. 확인하겠습니다. 네, 바로 거기요. 계속 하세요. 칼을 돌려라. 베기. 조금 더 크다고요? 아니요, 좋습니다. OR 표시등을 꺼도 될까요? 복벽에 수직입니까? 네, 레이어를 통해 스스로에게 이야기하세요. 좋아, 이것은 서브 q 지방입니다. 이걸 비틀어볼게요. 그것은 아마도 흥미적일 수도 있고, 아직은 아니지만, 여전히 q이하의 지방일 수도 있습니다. 그녀는 약 3.8... 센티미터. 아, 스카르파가 있습니다. 좋다. 서브 q 뚱뚱하고 큰 반전. 우리는 전초에 도달할 것입니다. 어쩌면 그럴지도 모른다. 좋다. 잠재적. 큰 반전. 나는 약간의 직근을 보았다. 그리고 후피가 있습니다. 복막이 발생해야 합니다. 네, 복막전 지방을 보았습니다. 계속 하세요. 됐어요. 그렇게 보여야 하지? 그리고 이것을 움직이면 별도로 움직인다는 것을 알 수 있습니다. 그 뚱뚱한 것처럼, 그렇죠? 그리고... 이번에는 맞다고 생각합니다. 좋아, 주유를 해도 될까요? 네, 당신이 정말로 찾고 싶은 것은 거기에서 보이는 원과 지방의 성격 변화입니다. 낮은 유량. 그러면 지방이 투관침 끝을 기준으로 이동합니다. 감사합니다. 그리고 우리는 우리가 불을 채우는 것을 지켜볼 수 있죠? 우리는 우리의 압박을 살펴보고 싶습니다. 압력이 약간 높고 그것은 옳지 않은 것 같습니다. 그렇습니까? 여기를 보자. 네, 괜찮아 보입니다. 기세에서 벗어날 수 있도록 조금만 들어 올렸으면 좋겠어요. 바로 거기에 좋은 것이 있습니다. 나는 항상 너무 낮은가요? 이것은 5대 5와 같습니다. 너무 깊다는 말인가요? 아니면 그렇습니다. 네, 죄송합니다, 너무 깊습니다. 조금 깊었을 뿐입니다. 지금도 대망이 올라갔고, 조금만 올라간다면... 그런 다음 카메라를 아래로 향하게 하면 대망이 끝에서 미끄러지고, 이제 끝이 자유로워진 것을 볼 수 있겠죠? 그래. 이제 여유 공간으로 가면 정수리 복막이 위로, 대망이 아래로 있습니다. 그래서 여유 공간을 확보하고 삽입할 수 있죠? 주사기. 높은 유량으로 갈 수 있습니까? 그리고 바로 다시 들어가세요. 그리고 똑바로 아래를 살펴보고 다친 것이 없는지 확인하세요. 그래 좋아. 칼을 내리세요. 칼이 여기 있습니다. 그랬습니다. 좋습니다. 자, 담낭을 살펴보겠습니다. 그래서 우선, 이것은 암의 가능성입니다. 그래서 우리는 주변을 둘러보고 진단 복강경 검사를 합니다. 그렇다면 복막 질환이 있습니까? 아니요. 글쎄, 철저한 진단 복강경 검사를 하십시오. 오른쪽을 보세요. 그래서 어느 시점에서 우리는 복막 전 공간을 주입하고 있었다는 것을 알 수 있습니다. 우리는 약간의 복막 전 가스를 봅니다. 소장은 괜찮아 보입니다. 오른쪽 다이어프램. - [루신] 네. 그리고 Falc를 따라. 뒤로 물러나면 거기에 악명 인대의 기저부가 보입니다. 좋다. 그런 다음 배꼽 균열을 찾아보세요. 그러니 물러서세요. 계속 뒤로 당기고 바로 거기를 바라보고 똑바로 아래를 내려다보세요. 예. 여기 있어요. 그래 좋아. 그런 다음 왼쪽 다이어프램을 살펴보십시오. 앰버, 간에 대해 무엇을 알아차렸나요? 매끄럽고 예뻐 보이지 않습니다. 아니, 어떻게 생겼나요? 간경변증. 그래. 간경변증이라고 하는 이유는 무엇입니까? 오른쪽? 간경변증은 질병이지만 무엇을 보십니까? 울퉁불퉁해 보입니다. 결절성이죠? 결절성의. 결절성 간 그리고 거기에서 노란색 반점을 볼 수 있습니다. 그래서 이것은 지방증, 결절성 간입니다. 지방이 많습니다. 그래? 환자는 수술 전 문맥압항진증의 증거가 없었습니다. 그래? 일반적으로 이것을 보면 섬유증 정도를 평가할 수 있도록 간 생검을 받습니다. 그래. 좋아, 우리는 얻을 수 있을까... 사실 환자의 위치를 바꾸기 전에 이 포트를 넣는 것은 어떨까요? 좋아, 칼, 제발. 감사. 이것은... 8을 원하시나요, 아니면 a를 원하시나요? 여덟 개. 따라서 이것은 담충이나 로봇 담즙을 위한 전통적인 포트 배치가 아닙니다. 15도를 올릴 수 있을까요? 또는 15도, 역 트렌델렌부르크 제발. 15도입니다. 좋아, 돌아와. 당신이 보고 있던 것은 단지 작은 간 조각이었던 것 같아요. 좋아, 칼, 제발. 나는 여기서 가능한 한 낮게 가고 싶지만, 또한 내 팔이 나왔을 때 다리나 전상장골 척추에 부딪히지 않도록 하고 싶습니다. 마른 환자의 경우 문제가 될 수 있습니다. 한 번 더 가져갈게요. 그러니 항구의 기원을 보세요. 됐어요. 하지만 이것이 에어 씰을 시작하는 방법입니다. 그것을 착용할 수 있으며 버튼을 누르지 않고도 공기 밀봉이 시작됩니다. 오른쪽? 계속 하세요. 복강경 장비를 넘겨주고 로봇을 도킹할 것입니다.

제3장

불행히도 나는 이것을 이것 아래에 가두었습니다. 이 후퇴를 작업 팔에서 작동시킬 수 있습니까? 하지만 당신은 이것을 사용하는 1 1/2 사람 중 한 명과 같습니다. 대단해요, 감사합니다. 나는 후퇴하기 위해 앞으로 사용하지 않습니다. 저는 1번을 사용합니다. 이걸 사용하여 끌어올리나요? 아, 그래, 나는 할 때 그런 것을 좋아한다... 그래서 우리는 오늘 목표에 맞춰야 할 것입니다. 네, 그럼 타겟팅은 어떨까요? 좋아, 계속해서 목표로 삼으십시오. 우리는 로봇을 다시 움직일 것입니다, 환자의 튜브를 볼 수 있다면. 훌륭해요. 두 팔을 조금만 들어 올립니다. 됐어요. 계속 하세요.

제4장

좋아요, 앤디, 그럼 - 아시다시피, 간낭성 삼각형을 시각화하려면 담낭을 수축시켜야 한다는 것이 원칙입니다. 자, 그럼 순차적으로 무엇을 할 것인지 생각해야 하죠? 담낭은 어떻게 생겼습니까? 그래서 염증이 생기지 않은 것 같죠? 종괴의 증거, 염증 또는 주사의 증거 없음. 부드럽습니다. 좋아요. 그러면 우리는 이것을 우리가 하는 것처럼 거의 전통적인 담낭처럼 치료할 수 있겠죠? 그래서 안저가 잡을 수 있을 만큼 부드러워 보이죠? 그래서 제가 제안하고 싶은 것은 팁을 올리고 그렇게 하는 것입니다. 그리고 그렇게 하면 간 위로 그렇게 집어넣을 수 있습니다. 그래? 네, 맞습니다. 좋다. 그리고 내가 할 일은 당신이 할 수 있도록 그렇게 윗부분을 잡는 것이고, 또 다른 것이 필요할 수 있는 것은 무엇입니까? 네, 완벽합니다. 잘 작동합니다. 그래서 나는 당신이 그것을 들어 올렸으면 좋겠습니다. 이제 일반적으로 여기에 있는 방식은 팁업의 끝이 간으로 들어간다는 것을 의미합니다. 그래서 90도 돌리는 것이 좋습니다. 그리고 당신이 해야 할 일은 팁을 받을 수 있도록 이것으로 그것을 잡는 것입니다. 끝에서 바로 잡고 천장을 향해 공중으로 들어 올리세요. 그래? 좋다. 이제 여기로 오셔서 당신은... 네, 좋습니다. 좋다. 또 다른 트릭은 팁을 위로 올려 약간의 장력을 가할 때 할 수 있는 일은 90도 돌려서 그립력을 증가시키는 것입니다. 아니면 인지된 악력이란 무엇입니까? 좋아, 그럼 그 방향으로 조금 더 위로 당깁니다. 거기는 좋습니다. 나는 그것이 당신이 얻을 수 있는 만큼이라고 생각합니다. 얼마나 긴장감이 있는지 보세요. 알겠어요? 긴장을 조금이라도 풀어주었으면 좋겠다. 좋아, 그것으로 충분하다. 좋아, 여기로 내려가서 십이지장을 아래로 밀어내자. 환자에게 OG 또는 NG 튜브가 있습니까? 그녀는 그렇습니다. 좋아, 흡입 중인가요? -그것이. - 좋아, 뭔가 돌려받을 수 있니? 좋아, 애니, 잠깐만요. 카메라를 부딪힐 거야. 자, 이제 카메라를 다시 배치하세요. 할 수 있지만 너무 긴장될 것입니다. 좋아, 그럼 두 가지 시제가 될 거죠? 그러니 놓아주세요... 그 중 하나는 이것을 잡으면 담낭의 나머지 부분을 약간 긴장시키는 것 같아요. 그래서 우리가 말했던 것처럼 그냥 열고 푸시를 하고 싶을 수도 있습니다. 예. 그리고 여기서 어떻게 접히는지 보시나요? 팁을 올리고 그렇게 하고 싶을 수도 있습니다. 그래서, 아시다시피, 4번에 카디에르를 주어서 실제로 후크 대신 사용할 수 있을 것입니다. 좋아, 갈고리를 빼겠다. 철회를 설정해 보겠습니다. 가능하면 이 간을 뒤로 집어넣고 싶습니다. 그것이 가능할지 모르겠습니다. 이 간은 뻣뻣해질 것입니다. 시도해 볼 수 있지만 지방간은 또한 매우 연약하다는 것을 의미한다는 것을 기억하십시오. 사실, 이 악기가 있는 곳은 제가 팁을 주고 싶은 곳입니다. 그렇다면 방정식에서 그것을 제거하는 것은 어떨까요? 천공 양극성을 치우십시오. 그냥 옮기고 화면 하단에 주차하세요. 이제 두 개의 도구를 사용하여 후퇴를 얻으십시오. 내부에서 무슨 일이 일어나고 있는지 상상해 보세요. 그 돌은 바닥으로 떨어지고 있습니다. 나는 당신이 그것을 활용하고 당신의 악기를 바로 거기에 두기를 바랍니다. 그 돌을 옮겨 보셨으면 좋겠어요. 네, 저는 여러분이 그 돌을 담낭저 안저로 옮겼다가 위로 들어가기를 바랍니다. 거기, 돌이 어떻게 위로 올라가는지 보이시나요? 여기서 이 손으로 놓아주세요. 이제 그것을 사용하여 세팔라드를 밀어 올리고 두부를 부드럽게 하십시오. 이런, 잡으려고 하지 마세요. 그냥 열어 두세요. 열어 두세요. 결국 팁 끝을 간에 넣게 될 것입니다. 그러니 다시 그렇게 하세요. 아니, 좋았다. 당신은 돌을 세웠습니다. 나는 당신이 그 돌을 다시 세웠으면 좋겠습니다. 무슨 뜻인지 아시나요? 무엇? 무슨 뜻인지 아시나요? 예, 연결한 다음 아래에서 이것을 시도하십시오. 예, 하지만 팔꿈치를 사용할 수도 있습니다. 나를 보세요. 그래서 돌은 이런 느낌이죠? 팁업을 열어서 여기에 놓아서 결석이 담낭 안저로 올라가도록 한 다음 실제로 팔꿈치를 사용하여 그렇게 들어 올릴 수 있기를 바랍니다. 그래? 좋아, 오른손으로 놓아주세요. 예. 천공 팁을 거기에 넣을 때. 그래 좋아. 이제 오른손으로 놓습니다. 예. 괜찮아요. 나는 그것이 당신의 팔에 펄럭이기를 원합니다. 잘 했어요. 이제 여기에서 누두막을 볼 수 있으므로 철회하십시오. 당신이 조금 돌아와야 합니다. 천공 팁이 바로 여기에 있어야 한다고 생각합니다. 그런 식으로. 당신은 조금 너무 깊습니다. 네, 복잡합니다. 따라서 이 움직임의 목적은 담낭을 충분히 움직이는 것입니다. 그래서 누두와 간낭성 삼각형을 볼 수 있죠? 예. 좋아, 내가 도와줄게. 내가 의미하는 바를 보여드리고 그러면 이해할 수 있습니다. 좋습니다. 그걸 볼 수 있나요? 그래서 당신은 돌을 사용하고 싶다... 약간의 긴장감을 주기 위해... 그래. 이제 여기에서 볼 수 있는 것입니다. 이제 십이지장은 방해가 되지 않죠? 예. 그리고 거기서 그 견해를 볼 수 있죠? 그리고 그들은 그것을 더 높이 올릴 것인가, 아니면 실제로는 그렇지 않을까? 아마 아닐 거에요. 아마 아닐 것입니다. 효과가 있다고 생각합니다. 여러분이 할 수 있는 한 가지는 여러분, 여러분은 그 돌과 싸울 것입니다, 그렇죠? 괜찮아. 그래서 그건 다음에 관한 것입니다... 하지만 당신이 정말로 하고 싶은 것은 이것을 십이지장에서 멀리하는 것입니다. 알다시피, 그리고 내가 원하는 것은 무엇입니까? 네, 괜찮습니다. 나는 이극자를 사용하여 누두를 가지고 놀 것입니다. 어쨌든 당신은 그렇게 할 것입니다. 누두부는 양극성 장애여야 합니다... 양극성 장애가 있는 누두부를 잡아야 하죠? 기본적으로 안쪽의 돌을 사용하여 담낭을 수축시켜 주었으면 합니다. 아니, 내가 할 수 있어야 해, 내가 아직 누두를 볼 수 없는 걸 알겠죠? 요점은 누두를 볼 수 있도록 후퇴하는 것입니다. 네, 실패하게 놔두세요. 괜찮아요. 응? 실패하게 놔두세요, 괜찮습니다. 저기, 그냥 그랬어요. 악기를 잠급니다. 그래. 이제 일반적으로 이것을 꺼내고 싶죠? 내가 할 일은 위치를 바꾸지 말고 이 팔을 다시 제어하고 천천히 이 방향으로 약간 뒤로 당기는 것입니다. 그래서 그 각도를 엽니다. 잘 했어요. 좋습니다. 그래.

제5장

십이지장이 바로 거기 있죠? 그럼 이 지역을 살펴보겠습니다. Rouviere의 고랑이나 Gans의 오목한 부분이 보이나요? 그래. 어쩌면 그럴 수도 있습니다. 바로 여기를 들어 올리세요. 바로 저기. 그게 다야? 여기 아래쪽, 위쪽이 보입니다. 그래서 - 다시 들어 올려 보겠습니다. 예, 이것이 맞을 수도 있고 이것이 옳을 수도 있지만 요점은 후크를 방해가 되지 않도록 옮기는 것입니다. 그래서 이 각도는 바로 여기 루비에르의 고랑에 대한 것입니다. 이것은 위가 안전하고 아래가 안전하지 않은 비행기입니다. 그래? 오, 알았어. 그래서 그것이 당신이 시작하고 싶은 곳입니다. 그런 다음 안전에 대한 비판적 관점을 개발하기 시작하고 싶습니다. 이제 당신의 십이지장이 바로 여기 있다는 것을 기억하세요, 그렇죠? 올라가는 것이 좋습니다. 그리고 당신은 그 길로 가고 싶어합니다. 나는 바로 거기에 있을 것입니다. 좋다. 아마. 자, 오늘날 총담관에 비해 낭성관은 어디에 있습니까? 무엇? 오늘날 총담관에 비해 낭성관은 어디에 있습니까? MRCP를 보셨나요? MRI에서 눈치채었는지 모르겠습니다. 좋아, 그래서 그것은 후방으로 간다. 후방 삽입이 있기 때문에 아마도 그렇게 진행될 것입니다. 그래? 좋습니다. 좋다. 그래서 그와 십이지장 사이의 공간을 열었죠? 있다... 예. 거기서 조심하세요. 네, 편안하기를 위해 십이지장에 너무 가까워지고 있는 것 같아요. 그래? 그래. 위쪽 카메라는 좋은 생각이라고 생각하지만 위쪽 카메라의 문제는 위를 바라보기 위해 여기 아래에 있어야 한다는 것입니다. 내가 할 일은 당신의 악기를 위로 향하게 한 다음 돌리는 것입니다. 좋아요. 그럼 제가 말하는 동작을 보여드리겠습니다, 애니. 이렇게 들어가고 싶다. 나를 보세요. 이렇게 들어가고 싶다. 그래서 이것이 플랩이라면 이렇게 들어간 다음 돌린 다음 걸어가세요. 그래? 아니 아니요. 우리는 등을 받아야 하죠? 이건 누두복막이죠? 바로 여기에서 이것을 열었습니다. 우리는 당신의 낭성관 동맥이 바로 거기에 있을 것이라고 생각합니다. 낭성 동맥이 거기에 있을 것이고 관은 여기 어딘가에 있을 것입니다. 오른쪽? 그래서 지금 제가 해야 할 일은 이 담낭을 이쪽으로 당긴 다음 복막을 뒤쪽으로 가져오는 것입니다. 복강경에서 하는 것처럼요. 절차의 단계도 비슷할 것 같죠? 좋아, 좋은 것 같아. 대단히 감사합니다, 앰버. 그럼 뭔가를 보여드리겠습니다. 그것을 철회하는 방법에는 두 가지가 있죠? 한 가지 방법은 당신이 하려고 하는 것인데, 그것은 그것을 잡고 이것을 하는 것입니다. 하지만 제가 제안하고 싶은 것은 실제로 앞쪽을 잡고 들어 올리는 것입니다. 그래. 그러면 여기에서 바로 이것을 얻을 수 있습니다. 이와 같이. 그래? 그리고 내 말은 우리가 담낭에 묶인 것으로 이야기한 것처럼 잡을 수 있다는 것입니다. 그런 다음 잡으면 회전하여 그 쪽이 평평해집니다. 그런 다음 그렇게 훅을 넣고 계속 진행할 수 있습니다. 그리고 우리에게 정말로 필요한 것은 이 방향으로 내려가는 것입니다. 우리의 누두가 바로 여기 있기 때문입니다. 예. 오른쪽? 잠시 동안 당신의 천공 팁을 고칠 것입니다. 무슨 말인지 알겠어요? 바로 여기 이거 사실 여기 있어야 하죠? 그래서 우리가 여기를 해부할 때 우리의 낭성관이 바로 여기에 있을 것입니다. 담관이 거기에 있을 것임을 알 수 있습니다. 바로 여기 담관의 그림자가 보이나요? 예. 그래. 그래. 그래서 정말로, 이것이 해야 할 일은 이쪽으로 갔다가 위로 올라가는 것입니다. 그래? 기본적으로 우리는 바로 여기에서 이 공간에 들어가고 싶습니다. 그래? 그래. 그래서 조직이 그렇게 하면 장력이 충분하지 않다는 뜻이죠? 잘 했어요. 잘 했어요. 그러니 동맥을 잡지 마세요. 그럴 필요는 없습니다. 바로 거기에서 담낭을 잡으세요. 작은 그랩이 더 좋습니다. 좋다. 그리고 이것은 간낭성 삼각형의 적절한 개방을 허용합니다. 이 복막을 가져갈 때 간낭포성 삼각형이 열릴 수 있습니다. 예. 또 한 번. 당신은 거기에 들어가서 왔다 갔다 합니다. 담낭에서 들어 올립니다. 저게 뭐죠? 들어 올리십시오. 잘 했어요. 더 낫다. 예. 계속 하세요. 그래. 네, 철회가 힘들 거라는 뜻이죠? 그 담낭에 큰 돌이 있고 간이 뻣뻣하죠? 담낭에서 멀어지면 됩니다. 계속 하세요. 네, 계속 진행하세요. 괜찮습니다. 좋습니다. 이제 여기서 조심하지 마세요. 계속 하세요. 계속 거기로 가세요. 내 말은 담낭에 들어가지 않도록 해주셨으면 한다는 것입니다. 거기서 멈추면 충분히 멀리 간 것 같아요. 그리고 다시 여기로 돌아가 봅시죠? 그래. 담낭과 낭성관이 거기서 연결된다고 생각하기 때문에 여기에서 이 삼각형을 해부하겠습니다. 좋아, 이제 잠깐만요. 이것은 네, 그래서 이것은 누두막이나 구불구불한 낭성관처럼 보입니다. 그래? 그래서 우리가 해야 할 일은 여기, 여기 아래를 자유롭게 하는 것입니다. 우리는 여기 위로 자유를 가져야 합니다. 그리고 담낭 뒤쪽도 풀리도록 해야 합니다. 그래? 이것이 시작해야 할 기본이죠? 꼭대기 주변. 그래. 동맥을 잡을 거야. 좋다. 네, 계속하세요. 완벽. 자신을 볼 수 있다면 프로그램 디렉터가 말한 것처럼 한 번에 한 세포 레이어씩 가고 싶죠? 볼 수 있다면 한 번에 하나의 셀 레이어로 이동합니다. 네, 그건 담낭의 복막인데, 곧 PATH 연구실에 있을 것입니다. 그럼 여기에 집중합시다. 그것은 도움이 되지 않습니다. 그래서 이것은 동맥이 여기 어딘가에 있을 가능성이 높습니다. 좋습니다? 나는 그것이 바로 여기에 있을 것이라고 생각합니다. 그래? 네, 계속하세요. 어서 가져가세요. 그러나 이제 당신이 하고 싶지 않은 것은 상당한 양의 긴장에 동맥만 두는 것입니다. 그래? 그래서 갈고리로 거기를 해부하고 거기에서 뒤로 갈 수 있는지 확인하라고 말하고 싶습니다. 좋다. 자, 이제 여기로 내려가서 똑같은 일을 해보세요. 그리고 제가 하고 싶은 것은 바로 그 곳에서 이 조직 베일 아래로 들어가는 것을 제안하는 것입니다. 그러니 거기서 멈추세요. 그래? 돌아가면 나는 밑에 들어갈 것입니다. 잘 했어요. 그렇게 하고 조금 아래로 들어가세요. 그리고 나는 여기서 더 오른쪽으로 더 많이 일할 것이고, 그러면 당신은 더 많은 성공을 거둘 것입니다. 잘 했어요. 좋다. 다시 해봐, 어-허, 그걸 가져가세요. 좋다. 다시 해보세요. 자, 이제 거의 다 왔습니다. 그래 좋아. 좋습니다. 다음에는 오, 오른손을 조심하세요. 좋아, 좋아. 네, 정말 좋습니다. 계속 하세요. 당신이 하고 있는 일을 하세요. 자, 네, 자, 여기까지. 좋은 움직임입니다. 좋습니다? 좋다. 항상 인식하십시오. 십이지장이 어디에 있는지에 대한 상황 인식. 예. 동의하여. 좋아, 괜찮아. 우리는 그것을 남겨둘 수 있습니다. 아니, 아니, 계속하세요. 당신이 그것을 얻었다면, 당신은 그것을 얻었습니다. 계속 하세요. 좋은. 잘 했어요. 좋다. 십이지장에서 멀리 떨어져 있죠? 됐어요. 그래. 나는 당신이 ... 괜찮아요. 괜찮다고 생각합니다. 너무 이상 진행하지 않았으면 합니다. 내가 가길 원하니...? 글쎄요, 반드시 그런 것은 아닙니다. 목표는 낭성 동맥을 더 근위부로 가져오는 것이 아닙니다. 목표는 낭성관을 얻는 것입니다. 그래서 더 많은 해부를 해보자. 잘 했어요. 그리고 이것은 그것을 앞뒤로 탭하고 탭해야 할 것입니다. 그래서 제가 탭, 탭이라고 말할 때, 제가 의미하는 바는 탭하고, 탭하고, 그 위에서 앞뒤로 움직이는 것입니다. 그래? 하지만 괜찮습니다. 이 내용은 분명합니다. 그렇게 할 필요가 없습니다. 그냥 그곳에 선박이 있는 경우입니다. 좋아, 알았어. 그래서 좋은 시작이라고 생각합니다. 이것은 비판적 견해를 확립하기 전에 동맥을 채취해야 하는 담낭 중 하나일 수 있습니다. 하지만 제가 하고 싶은 것은 이것의 뒷면을 해부하는 것입니다. 이제 축소하여 왼손으로 거기에 있는 것을 놓아주세요. 그런 다음 담낭의 뒷면을 볼 수 있도록 끝을 위로 올린 채 담낭을 그런 식으로 수축시킬 수 있는 방법이 있습니까? 그리고 기본적으로 잠시 멈추세요. 담낭의 축이 이렇게 보이죠? 예. 축이 이렇게 되도록 만들 수 있습니까? 예. 그래. 괜찮아요. 거기에 그대로 두세요. 괜찮아요. 아니, 앞쪽을 당깁니다. 우선, 당신의 그랩이 너무 큽니다. 좋아, 더 작게 잡은 다음 앞쪽을 잡고 이쪽으로 당깁니다. 그 중 하나를 되찾을 수 있습니까? 뒤쪽의 복막. 아니, 그럴 것 같아요... 좋아, 그래, 괜찮아. 그래. 오른쪽. 동의하여. 좋다. 이제 지금 보고 있지 않은 두 팔 사이의 긴장에 주의하세요. 오른쪽? 담낭을 찢을 수 있으니까요. 그러니 축소하세요. 그래 좋아. 좋습니다. 작업 중인 곳에서 계속 작업하되 이 팔을 이쪽으로 당기면 담낭이 찢어질 수 있으므로 두 기구를 모두 볼 수 있습니다. 그래? 계속 하세요. 계속하세요, 계속 진행하세요. 시각화가 좋았죠? 너무 쉽게 포기하지 마세요. 잘 했어요. 계속 하세요. 좋아, 여기로 돌아가자, 그렇지? 시각화에 약간의 문제가 있습니다. 철회를 조금 도와도 될까요? 나는 단지 우리가 그 간낭성 삼각형을 더 잘 볼 수 있는지 보고 싶습니다. 오 이런, 그거야... 그래. 그리고 그것이 당신이 할 수 있게 해주는 것은 거기를 해부하는 것입니다. 그리고 nfundibulum 뒤에 있습니까? 예. 그런 다음 그 공간으로 들어가세요. 그래? 그래. 그리고 우리는 그 동맥을 지금은 거기에 두고 싶습니까? 예. 내 말은, 우리가 안전에 대한 비판적 관점을 얻을 수 있는지 봅시다. 그게 항상 목표죠? 그리고 우리는 그것을 위반해야 합니다 - 만약 우리가 낭성관을 얻을 수 있도록 동맥을 조기에 채취하기 위해 그것을 위반해야 한다면, 우리는 그렇게 할 수 있지만, 그것은 우리를 안전하게 지켜야 하는 안전에 대한 비판적 관점을 위반하는 것임을 이해해야 합니다. 그래서 무릎 위에 있는 것처럼요. 복강경으로 무엇을 하시겠습니까? 그래서 당신은 본능을 가지고 있습니다. 그런 식으로 철회하고 싶죠? 그리고 당신은 볼 수 있습니다. 나는 이것을 잡고 싶지 않습니다. 그래. 글쎄요, 여기서 잡을 수도 있고 여기도 잡을 수 있죠? 이제 그 모든 것에 대한 긴장감에 주의하되, 잡고 싶다면 괜찮을 것입니다. 좋다. 그래서 제가 여러분에게 바라는 것은 이미 이것을 개발했다는 것입니다. 이런 식으로 다시 해부해 주셨으면 좋겠어요, 왜냐하면 제 마음의 눈에는 제가 생각하고 있는 것은, 잠깐만 멈춰 보세요, 알았죠? 아니, 아니, 계속 잡을 수 있습니다. 원하는 방식으로 계속 후퇴합니다. 그래? 너무 크게 잡지 마세요. 여분의 티슈를 잡은 것처럼. 담낭을 잡기만 하면 됩니다. 자, 좋아. 지금 상상하고 있는 것은 담낭 안쪽이 이렇군요? 그래서 저는 여러분이 이런 식으로 해부하고 바로 여기에서 이 공간을 열어주셨으면 합니다. 그러니 이 손은 아무것도 하지 않기 때문에 이걸 놓아주세요. 놓아주세요. 왼손으로 바로 여기 이 플랩을 잡으세요. 이례적입니다. 팔꿈치를 공중으로 올려 놓으세요. 잘 했어요. 그 플랩을 잡으세요. 그 플랩을 더 잘 물어보세요. 자, 좋아, 계속하세요. 저게 뭐죠? 좋다. 한 번 더 말씀하시는 걸 듣고 싶었을 뿐이에요. 그래서 그 모든 것이 유지될 수 있겠죠? 당신은 이 차원에 있어야 합니다. 하지만 괜찮아요, 좋아요. 이제 바로 여기를 위아래로 가십시오. 거기 담낭에 바로 있어야 하죠? 그래서 괜찮습니다. 그걸 넘어가더라도 괜찮습니다. 이제 담낭을 기억하세요, 왠지 그렇게 가는 것 같죠? 낭성관 또는 다른 것. 잘 했어요. 좋다. 잘했어. 예. 계속 하세요. 잘 했어요. 더 낫다. 그건 잘 안 되죠? 당신은 그것을 몇 번 시도했습니다. 여기 저기까지 시도해 봅시다. 더 깊숙이 있습니다. 됐어요. 좋아, 좋아. 이 플랩을 다시 잡을 것입니다. 그래. 쉬운 것에서 어려운 것으로 가죠? 그래서 여기 있는 것은 쉽습니다. 자, 여기로 돌아가자. 이제 전환할 수 있습니다. 따라서 이제 플랩 대신 담낭을 집어넣으십시오. 어-허, 좋아. 어-허. 이걸 잡고 아래로 당길 수 있나요? 물론. 아니 아니요. 이제 당신은 파헤치고 있습니다. 그러니 다시 그렇게 하세요. 다시 그렇게 하십시오. 그 당김을 하십시오. 바로 여기 있습니다. 네, 올라가야 하죠? 담낭에는 지방이 없습니다. 그 모든 조직이 올라가야 합니다. 우리는 담낭에 옳아야 합니다. 좋다. 아니, 이쪽으로 올라가세요. 아니, 아니, 그건 간으로 돌아가는 거야. 우리는 문으로 돌아가고 싶지 않습니다. 좋다. 물론, 그 중 일부를 가져가지만... 내가 더 위로 들어가길 원하십니까? 물론, 원한다면 말이죠. 글쎄요, 네, 할 수 있다는 뜻이죠? 괜찮습니다. 내 말은, 어느 시점에서 우리는 낭포판이 아닌 간낭포성 삼각형을 다루어야 한다는 것입니다. 그래서 당신이 해부하는 것은 낭성판이죠? 누두부에서, 우리는 그 철회를 원하기 때문에 적절합니다. 하지만 언젠가는 제가 정말로 보고 싶은 것은 낭성관이 어디에 있느냐는 것입니다. 이제 우리가 가진 것은... 플랩을 잡으시겠습니까? 이제 우리가 결정한 것은 이 동맥이 있을 가능성이 낮다는 것입니다. 잠시 동안 카메라 이동을 중지합니다. 따라서 이 방향으로 갔다가 간으로 다시 올라갈 가능성은 거의 없습니다. 오른쪽? 따라서 이것이 낭성 동맥일 가능성이 있습니다. 그리고 이 누두를 이런 식으로 후퇴시키는 데 도움이 될 것이라고 생각한다면 우리는 그것을 받아들일 수 있습니다. 도움이 될 것 같나요? 그렇다고 생각하지만 먼저 이 플랩을 내 쪽으로 당길 수 있는지 살펴보겠습니다. 그래. 그래. 다시 수행하되 후크를 거의 카메라 쪽으로 향하게 합니다. 또 한 번. 좋다? 예. 여기 아래에요. 좋다. 그 동맥인가요, 아니면 그냥... 그래서 우리가 거기서 보고 있는 것은 \이 구불구불한 낭성관이라고 생각합니다. 그래서 우리가 보고 있는 것은 그 자체로 접힌 것이지만 괜찮습니다. 우리는 그 낭성관이 어디에 있는지 알아내야 합니다. 나는 그렇게 하지 않을 것입니다. 그래. 왼손으로 가지고 있는 것을 놓아주세요. 이를 철회하는 다른 방법을 알아봅시다. 이런 일을 해서요. 좋아, 계속하세요. 좋아, 여기서 제안을 해줄게, 알았지? 그래서 제가 할 일은 여기 누두를 잡고 이 방향으로 들어 올리는 것입니다. 그래? 그리고 바로 여기에 이 모든 것들이 있습니다. 당신이 작업할 수 있는 모든 것들, 알았죠? 아니 아니요. 십이지장에서 들어 올립니다. 이 모든 것들은 십이지장에서 들어 올려야 합니다. 따라서 바로 그 자리에서 이 자료에 대해 작업해야 합니다. 좋아, 동맥이 너무 많은 긴장을 받고 있다고 생각하고 우리가 그것을 받아들여야 한다고 생각합니다. 좋아, 그럼 네, 좋습니다. 몇 가지만 보여드리겠습니다. 좋습니다. 고마워요, 콜린. 좋아, 그래서 이 일을 할 때마다 이미 거의 하고 있던 그 동작을 활용하고 싶을 것입니다. 이렇게 올라가서 악기를 돌리고 그 모든 것을 꺼내고 싶죠? 알았어요. 그저 거기서 몇 가지 문제를 정리하는 것뿐이죠? 그러니 밀어 넣었다가 그렇게 나와서 뒷면에 부착물이 없는지 확인하세요. 그래? 알았어요. 좋아 보입니다. 용기 실러가 없죠? 나는 그것을 열지 않았습니다. 클립 3개. 좋다. 완벽. 클립 3개. 애니? 예. 그래서 클립을 배치하기 위해 그냥 밀어 넣을 수는 없겠죠? 아래로 들어가서 위를 조준해야 하겠죠? 가장 가까운 쪽을 먼저 붙였으면 좋겠죠? 거기는 좋습니다. 좋다. 그리고 당신은 그 클립으로 좋은 일을 합니다. 클립에 대한 또 다른 학습 포인트는 클립을 배포할 때입니다. 때로는 클립 어플라이어의 작은 노치 안에 있는 클립 부분이 거기에 붙어 있죠? 따라서 클립 어플리어를 회전하거나 여는 동작이 아닙니다. 클립 어플리어의 작은 조각인 작은 조각이 클립 어플리어의 노치에서 나오도록 클립 어플리어를 굴려야 합니다. 좋다. 그리고 그 후에 무엇을 원합니까? 왜 뜨거운가요? 경로 표본보다 이 환자에게 더 많은 그루터기를 남겨 두십시오. 경로 표본보다 환자에게 그루터기를 더 많이 남겨두겠죠? 클립을 배치한 방향과 똑같습니다. 잘 했어요. 잘 했어요. 좋다. 담낭이 정말 뒤집어서 위로 당겨진 것 같아요. 예. 예. 당신은 아무것도 운영하지 않습니다. 두 왼팔 사이의 긴장에 주의하세요. 이 부분을 파악하십시오. 그래서 그것은 곡선입니다. 그러니 반딧불이를 켜세요. 그래서 그것은 당신의 담즙의 곡선입니다. 따라서 다시 켜십시오. 십이지장에서 갈고리를 떼어냅니다. 거기에 넣지 마세요. 아시다시피, 실수로 십이지장을 태울 수 있습니다. 그럴 이유가 없습니다. 그래? 여기에 담관이 있죠? 그리고 당신의 낭성관은 그 근처 어딘가에서 이렇게 진행될 가능성이 높습니다. MRCP의 낭성관은 총담관으로 뒤쪽으로 들어갑니다. 그래? 따라서 이것은 낭성관의 약간의 회전일 가능성이 높습니다. 당신이 해야 할 일은 누두를 잡고 이쪽으로 당겨 낭성관을 최대한 곧게 펴는 것입니다. 그러니 바로 여기에서 잡으세요. 지금 복강경으로 하는 것처럼요. 잘 했어요. 복강경으로 무엇을 하시겠습니까? 그렇다면 당신의 목표는 무엇입니까? 오른쪽? 목표 지향적 해부. 당신의 목표는 무엇입니까? 나는 그것을 지우고 싶습니다... 가능하면 이런 것들을 피하십시오. 자, 그럼 어떻게 해야 할까요? 이거 가지세요. 그래. 좋아, 좋아. 그래서 바로 여기에 낭성 덕트에서 빠져나와야 하는 것들이 있습니다. 십이지장을 인식하는 것. 하지만 제가 그렇게 한다면 여기서 일하고 있다면 여기 십이지장을 잡거나 미안하지만 여기 누두를 잡고 이쪽으로 옮길 것입니다. 십이지장과 작업 장소 사이의 공간이 더 넓어지도록 합니다. 오, 네, 맞습니다. 방금 한 일을 사용하십시오. 좋은. 예. 아니, 아니, 거기를 쓸어넘기지 마세요. 알다시피... 그것은 단지 접힌 것일 뿐입니다. 바로 여기서 일한다면... 쓸어내면 접히는 것일 뿐입니다. 그릇일 수도 있고, 괜찮습니다. 그냥 윙윙거릴 수 있을까요, 아니면...? 네, 먼저 양극성 장애를 취하지 않으시겠습니까? 그러니 잠깐만요. 나는 당신이 갈고리로 거기에 들고 있는 것을 잡았을 것입니다. 밀어붙이면 괜찮습니다. 어떻게든 해야 할 거예요. 아, 그럴 수도 있습니다. 십이지장을 만지지 마세요, 알았지? 잘 했어요. 좋다. 잘 했어요. 아무것도 건드리지 않습니다. 양극성 장애를 조금만 털어놓는 것, 즉 조금 열어보세요. 조금만 열어 두세요. 계속하세요. 자, 이제 후크를 사용하세요. 앞으로는 구조에서 그것을 조금 해부하여 약간의 공간을 확보하여 양극성을 거기에 넣고 통과하기 전에 적절하게 양극성을 만들 수 있도록 할 것입니다. 제대로 걸어주세요. 제대로 걸어주세요. 잘 했어요. 위아래, 그렇죠? 탭, 탭, 위, 아래. 탭, 탭, 위, 아래. 거기를 탭하고 이제 아래를 탭하세요. 위쪽을 탭하고 아래쪽을 탭하세요. 잘 했어요. 잘 했어요. 그리고 그것도 나뭇잎이 그루터기를 발견하게 될 것입니다. 필요한 경우 양극성 장애를 잡을 수 있습니다. 쓸어내다. 그것은 아마도 낭성관의 주름일 것입니다. 예. 그래. 계속 하세요. 아니. 거기에 공간이 조금 더 있습니다. 그래서, 당신은 이것에 들어가고 싶습니다 - 당신은 원합니다... 보고 싶은 것은 반대편에 있는 간입니다. 따라서 반대쪽 간을 볼 수 있다고 말하는 안전에 대한 비판적 견해의 일부는 담낭의 아래쪽 3분의 1이 낭성판에서 해부되었다고 말하는 것입니다. 그래서 여러분이 하고 싶은 것은 그것을 만들고 싶다는 것입니다. 그러니 그걸 가져다가 저쪽으로 올라가서 뒷면에서 하거나 이전에 작업했던 곳에서 더 많은 과정을 거쳐보세요. 그것은 당신에게 달려 있습니다. 더 이상 갈 수 있습니까, 아니면 우리가 갈 수 있는 한 멀리 갈 수 있습니까? 여기가 조금 빡빡한 느낌이 드는 것 같아요... 이 부분을 당깁니다. 간이 아닌 담낭에 머무르십시오. 나는 우리가 거기에서 괜찮다고 생각합니다. 반대편으로 돌아가는 건 어떨까요? 담낭 반대편으로 돌아가는 것은 어떨까요? 아니면 거기서 가져갈 수도 있고, 그것도 괜찮습니다. 내 말은, 그것은 안전하다는 것입니다. 반드시 거기에 있을 필요는 없지만 안전하게 받아들일 수 있습니다. 그러니 바로 여기에서 누두를 잡으십시오. 그리고 그렇게 크게 물지 않고 바로 앞에서 잡습니다. 그리고 팔꿈치가 위로 올라와야 합니다. 손바닥이 바닥을 향해야 합니다. 됐어요. 다시 해보세요. 그래. 좋습니다. 네, 바로 거기에 당신이 일하고 싶은 곳이 있습니다. 그래서 당신은 이것을 바로 여기에서 가져가고 싶습니다. 이것이 바로 거기에 있는 해부입니다. 그래서 이 삼각형은 내려와야 합니다. 왼손을 화면으로 조금 더 왼쪽으로 움직인 다음 위로 집어넣었으면 합니다. 그래. 아니. 나는 그렇게 하지 않을 것입니다. 담낭이 접혀 있습니다. 그래? 바로 여기를 잡으면 어떡하지? 물론, 괜찮습니다. 그러니 잠깐 멈춰 보세요. 나는 당신이 바로 여기 있기를 원합니다. 예. 예. 좋다. 좋은 움직임입니다. 네, 아니, 아니, 계속 거기서 일하세요. 이것이 바로 그곳에서 일어나야 할 일입니다. 잠시 기다리다. 들어 올려 반딧불이를 켜세요. 자세히 살펴보고 후크를 방해가 되지 않도록 옮기십시오. 좋아, 계속하세요. 좋아, 모든 것을 내려놓고 재평가합시다. 네, 후크입니다. 네, 거기에 갈고리가 있습니다. 잘 했어요. 좋다. 다시 그렇게 하십시오. 담낭에 대해 다시 하십시오. 자, 정면에서 보세요. 당신이 가진 것을 놓아라. 정면에서 볼 때마다 계속 잡지 마십시오. 담낭을 회전시켜야 하기 때문에 다시 잡아야 합니다. 한 입에 잡히지 않았습니다. 좋습니다? 그러니 팔꿈치를 아래로 내리세요. 그래, 알아요, 팔꿈치를 내려놓으세요. 잘 했어요. 좋아, 자, 당겨. 아니, 아니, 당겨. 누두부는 어느 방향으로 가나요? 그 낭성 덕트를 곧게 펴십시오. 그래. 아니요, 그럴 것 같아요, 꼭 그럴 필요는 없다고 생각합니다. 꼭 필요한 것 같지 않아요? 좋아, 좋은 일이야. 그래서 그것에 대해 어떻게 생각하시나요? 크지만 있을까요, 그 주변에 클립을 얻을 수 있나요? 할 수 있지만 제가 할 일은 아닙니다. 그럼 잠깐 살펴봐도 될까요? 그래서 그것은 좋은 일입니다. 당신은 누두기를 돌아다녔고, 누두기의 아래쪽 3분의 1을 해부했습니다. 근위부에서 얼마나 멀리 가겠습니까? 네, 저는 누두라고 생각하는 것을 남기고 싶지 않으며 낭성관은 때때로 길어질 수 있습니다. 오른쪽? 왜 긴 낭성관인가? 몰라요. 좋아, 그래서 내 생각에는 당신의 낭성관인 것 같아요, 그래서 여기가 당신의 낭성관이죠? 누두관이 낭성관으로 들어갑니다. 그리고 이것은 기본적으로 접착이라는 것을 알 수 있겠죠? 그것은 우리가 일반적으로 볼 수 있는 낭성관의 구불구불한 특성을 유발하고 있죠? 뒷면에는 멋지고 깨끗합니다. 훌륭해요. 그리고 여기 담관이 바로 보이죠? 그래서 바로 여기에서 담관을 볼 수 있습니다. 낭성관은 거기서 후방으로 오고 있습니다. 나는 우리가 거기에 대해 너무 많이 해부할 필요가 없다고 생각합니다. 원하는 경우 갈고리의 팔꿈치를 사용하여 해부하는 동안 후크를 지탱할 수 있습니다. 그래. 그리고 그것은 그 뒷면을 열어줄 것입니다. 하지만 기본적으로 주변에 있으니 이걸 가져가고 싶을 수도 있습니다. 여기로 돌아오세요. 그래서 다른 움직임은 무언가와 병행하여 가고 싶다는 것입니다. 그래서 당신은 그 접착력과 평행하게 가서 그런 식으로 걸고 싶어합니다. 오른쪽? 나는 우리가 더 많은 것을 얻고 있다고 생각하지 않으며, 남은 것이 전부라는 점을 감안할 때 이 낭성관을 훨씬 더 많이 얻음으로써 이 환자를 돕고 있다고 생각하지 않습니다. 오른쪽? 그래서 바로 여기에 클립을 올려놓으면 끝낼 수 있을 것 같아요. 때로는 이것을 더 많이 제거할 수 있지만 실제로는 낭성관에 부상을 입을 위험이 있으며 그럴 필요는 없습니다. 이것은 확실히 누두관이 아닌 낭성관입니다. 그리고 바로 거기에 클립을 넣으면 두 개의 클립을 얻을 수 있을 것 같아요. 가끔은 클립을 낭비하지 않기 때문에 두 개의 클립을 사용하는 것을 좋아하죠? 클립이 이미 열려 있고 클립이 미끄러지는 경우 담즙이 새는 것을 방지할 수 있다는 뜻입니다. 그래? 그래. 좋아, 계속하세요. 클립을 볼 준비가 되셨나요? 원하는 방식으로 누두를 수축하십시오.

제6장

ICG를 사용하면 담관이 이륙 또는 낭성관의 합류점까지 두부로 있는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 그곳에서 안전하다는 것을 알고 있습니다. 계속 하세요. 제가 추천하고 싶은 것은 작업하면서 계속 드나들 필요가 없도록 카메라를 놓을 장소를 찾는 것입니다. 그래? 클립 어플리어가 들어올 때 보호하는 것이 좋습니다. 훌륭해요. 여기? 어-허. 그리고 더 많은 클립을 원하십니까? 네, 담즙이 흘러내리지 않도록 담낭 쪽에 하나 더 놓으세요. 그리고 다음에는 그 십이지장을 조심해야 하지만 괜찮습니다. 좋아 보입니다. 오. 좋습니다. 좋아, 가위. 좋아, 후크 소작. 가위를 안전한 위치에 놓으십시오. 잘 했어요. 좋다.

제7장

이제 나는 당신이 십이지장을 향해 다시 걸고 싶지 않습니다. 좋습니다? 그러니 연결하세요. 원한다면 힐을 사용할 수 있습니다. 십이지장을 향해 풀어주는 것을 원하지 않는다는 말이야, 알았지? 이것들과 이것들, 이 복막을 여기 돌보고 이것을 돌보세요. 아. 아시다시피, 카메라를 움직일 때마다 내 표시가 사라지죠? 됐어요. 좋다. 이제 조심하세요, 그릇이 있습니다. 잠깐 멈출 수 있나요? 일시 중지. 일시 중지. 갈고리를 가지고 돌아오세요. 바로 여기에서 이 영역을 양극성으로 만들었으면 합니다. 계속하세요, 계속 진행하세요. 좋다. 내가 이걸 양극성 장애로 만들길 원하십니까? 예. 양극성 장애를 사용하면 조금 더 많은 시간을 보낼 수 있습니다. 좋다. 좋아, 계속하세요. 그래서 여기에 긴장감이 있죠? 이제 카메라를 움직이지 마십시오. 그러니 다시 오세요. 카메라를 움직이지 않고 전체 누두 절개 또는 낭성 판 해부를 수행했으면 합니다. 돌아와요. 카메라를 조금 다시 가져와요. 조금 올려다보세요. 좋아, 시작하겠습니다. 나머지 부분은 카메라를 움직이지 않고 수행하십시오. 거기서 잡을 수 있습니다. 좋아, 계속하세요. 아래에 후크. 아래에 연결하십시오. 잘 했어요. 아, 다음에는 갈고리 끝이 담낭에 있지 않다는 걸 봐, 알았지? 거기에 작은 그릇이 있을지도 모릅니다. 담낭에 머물렀으면 좋겠어? 맥동하는 것을 볼 수 있습니다. 잠깐 멈춰라. 당신은 그것을 볼 수 있습니다. 후크를 방해가 되지 않도록 옮기십시오. 바로 여기에서 볼 수 있습니다. 바이폴을 잡아도 되나요? 아니요, 동맥입니다. 나는 당신이 그것을 떠나기를 원합니다. 아니요, 당신은 너무 깊습니다. 바로 여기 비행기입니다. 그 동맥을 남겨두세요. 잘 했어요. 좋다. 예. 계속 하세요. 조금 더 지금. 거기. 담낭에 머무르십시오. 바로 거기 담낭에. 여기에서 시작하여 위로 올라가세요. 담낭벽을 따라가세요. 십이지장을 조심하세요. 당신은 단지 한 겹의 레이어일 뿐입니다. 거기에는 또 다른 층이 있습니다. 또한 당신은 이것을 무시하고 있습니다. 좋아, 미안해. 아니요, 아니요. 당신은 담낭에서 너무 멀리 떨어져 있고 그것은 내가 보존해 달라고 요청하는 동맥을 통해서입니다. 그것 하지 마. 좋아, 알았어. 그래서 내가 그렇게 하면 어떨까요? 좋아, 하지만 담낭에 있어야 해요. 아니요. 철회가 없으니 ... 다른 지점에서 작동할 것입니다. 따라서 이 팔을 여기로 재배치해야 하며 제가 추천하는 것은 아마도 이 팔이 지금 여기 간 위로 들어가 간을 환자의 왼쪽으로 후퇴시키는 것입니다. 이 팔? 예. 담낭을 놓아주세요. 그냥 완전히 놓아주세요. 잘 했어요. 자, 이제 간을 위로 집어넣으세요. 그래서 제가 의미하는 바는 광범위합니다. 네, 맞습니다. 좋다. 잘 했어요. 그렇게 밀어 올리세요, 좋아요. 자, 이제 이 손을 사용하여 담낭을 반대 방향으로 굴리고 바로 여기에서 가져가기 시작하세요. 바로 여기, 여기에서 시작하세요. 내려가다. 왼손으로 여기 플랩을 잡습니다. 방금 해부한 복막. 이걸 잡으세요, 예. 바로 여기 이 복막이 보이죠? 그것을 잡고 왼쪽으로 집어넣고 벗기 시작하십시오. 긴장이 있는 것이 아닙니다. 긴장이 있는 것이 아닙니다. 왼손을 당기고 당깁니다. 왼손으로 당깁니다. 긴장감이 생길 때까지 정말 당깁니다. 잘 했어요. 담낭의 이 부분이 어떻게 부드러웠는지 기억하십니까? 잡아라. 애니, 긴장된 상태가 아닙니다. 거기에서 더 많은 긴장감을 가져야 합니다. 공중에서 소작을 시작하십시오. 긴장감이 부족합니다. 시작할 때 충분한 긴장감이 있어야 하죠? 애니, 잠깐 멈춰. 담낭이 부드러운 바로 여기 위로 잡으세요. 거기. 끌다. 팔이 구부러진 이유는 무엇입니까? 그냥 당기세요. 자, 알았어. 담낭에 있습니다. 긴장감은 어디에 있습니까? 여기 복막에 긴장이 있습니다. 거기서 백핸드로 그냥. 공중에서 소작을 하는 것은 미친 짓입니다. 자, 이제 바로 후킹을 시작하세요. 잘 했어요. 좋다. 여기에서 시작하십시오. 아니, 그냥 긴장하고 백핸드만 하면 됩니다. 이것처럼, 바로 뒷면입니다. 당신이 보고 있는 것은 내부입니다. 이것, 이 모든 것들은 담낭 반대편에 있는 복막 내부입니다. 무슨 말인지 이해하시나요? 아, 좋아, 그냥 통과할 수 있어. 바로 거기에 동맥이 있다는 점을 제외하고는요. 내가 가져갈게요. 아니면 클립으로 찍어주세요. 이제 이것의 뒷면에는 십이지장이 있을 수 있겠죠? 그래서 당신의 손은 당겨야 합니다. 잘 했어요. 그 갈고리를 원래 있던 곳으로 바로 돌려주세요. 이제 180도 돌립니다. 잘 했어요. 다시 해보세요. 잘 했어요. 거기에 클립을 넣을래요? 그것은 후방 가지입니까? 그럴 것입니다. 그럼에도 불구하고 간 어디에도 다시 잠수하지 않습니다. 클립이 들어옵니다. 좋다. 반대쪽을 양극성 검사한 다음 어떻게든 횡단합니다. 어떤 종류의 가방이 있습니까? 실례합니다.

제8장

어떻게 생겼어, 애니? 벌금. 꽤 괜찮습니다. 좋습니다. 좋다. 그리고 어디에도 담즙이 보이지 않습니다. 좋다. 갈고리 소작을 꺼내겠습니다. 흡입을 주고 조금 청소한 다음 가방을 넣고 TAP 블록을 한 다음 나올 것입니다. 그래? 바이폴로 십이지장을 아래로 밀어낼 수 있습니까? 예. 괜찮아요. 당신 편에 대한 질문. 그래. 오른쪽 상부 사분면, 간하 공간을 흡입합니다. 클립이 괜찮게 보이는지 확인하세요. 자, 간 오른쪽 엽 아래를 보세요. 좀 더 측면적으로요. 담낭을 아래로 밀어 넣습니다. 좋아, 그 액체를 바로 거기서 빨아들이세요. 좋아, 간에서 당신의 1위를 제거하십시오. 간을 아래로 내리십시오. 간 아래에서 흡입을 빼내세요. 이제 양극성 장애가 나오겠지만 당신은 지금 있는 곳에 머물게 될 것입니다. 좋습니다? 그러니 팁을 들고 담낭을 잡고 가방에 넣겠습니다. 네 두 번째 팔을 풀어줄게. 그냥 볼 수 있는지 보자. 5mm 가방은 안 돼요, 이 돌은 거기에 들어가지 않겠죠? 좋아, 그걸 놓아주고 싶니? 좋아, 로컬을 주입합시다. 우리는 좋은가? 다른 일을 해야 해, 애니? 배수구도 없고 티셀도 없습니다. 그게 다라고 생각합니다. TAP 블록을 넣을래요? 하고 있습니다. 여기에서 시각화를 제공하고 싶다면. 나는 그 작은 작은 그릇을 쳤다. 잠심만 기다려. 내가 참을 수 없기 때문에 양극성 장애를 주겠습니다. 좋아, 계속하세요. 조폴라를 조금 앓아보세요. 좋아, 멋지다. 우리는 반대편을 살펴볼 것입니다.

제9장

로봇을 도킹 해제할 준비가 되었습니다. 환자를 평준화할 수 있습니까? 수술실 표시등을 켜도 될까요? 포트 닫기. 표본이 있습니까? 우리는 냉동 식품을 보내야 할 것입니다. 라이언, 붐 버튼을 누르고 붐을 다시 가져오고 싶다면 도움이 될 수 있습니다. 계속하세요, 라이언. 네, 정말 좋습니다. 감사합니다. 그리고 에어 씰의 정지 버튼을 누르게 할 수 있다면 제발. 테일러, 저기 7.5 세트가 또 있나요? 애니, 이 설정이 우리의 후퇴 능력을 실제로 방해하지 않는 것처럼 보시다. 후퇴의 중요한 부분은 실제로 돌이었지만 추출구에 비해 5mm, 또는 미안하지만 8mm를 추가로 절약했습니다. 우리가 이것을 여기에 올렸다면 말이죠. 그렇다면 왜 우리는 이 모든 것을 더 자주 하지 않을까요? 나는 항상 그렇게 합니다. 좋아요. 좋아, 그럼 그냥... 내가 어떻게 하는지 기억하시나요? 그래서 우리는 근막에 들어가는 지점에 도달할 때까지 모든 하위 q를 통과할 것입니다. 소작을 하고 싶지 않기 때문에 이걸 꺼낼 거야... 아, 더 커야겠어. 그래서 그 목적은 구멍이 근막에서 나오도록 하여 이런 것들을 흘리지 않도록 하는 것입니다. 그리고 그걸 가지고 내려오세요. 그래도 그건 스카르파의 것일 뿐이죠? 거기서 철회하고 거기서 철회하기를 바랍니다. 또 다른 켈리를 부탁드립니다. 그래. 조금 더. 좋습니다. 좋아, 당신은 이쪽에서 그렇게 할 것입니다. 여기 있어. 그래서 우리는 근막, 즉 전직근초를 가로로 열고 있습니다. 여기 있습니다... 그리고 아래. 좋아, 다시 가자. 따라서 전직근 근막 아래로 들어가면 거기에서 꽤 측면으로 올라갈 수 있습니다. 다시 해보세요. 계속 하세요. 조금 깊게 느껴집니다. 당신만큼 쉽게 미끄러지지 않습니다. 하지만 근육이 아닙니다. 좋다. 잘 했어요. 아니, 그게 다야. 잘했어. 거기는 좋습니다. 그것을 시도해 봅시다. 이제 때때로 우리를 지탱하는 또 다른 것은 복막입니다. 그래서 제가 하는 또 다른 일은 육군-해군을 다시 확보하고 철회하는 것입니다. 그래서 제가 할 일은 가끔 손가락을 넣는 것입니다. 그래서 제가 할 일은 가끔 손가락을 넣는 것입니다. 이번에는 손가락을 넣을 수 없는 것 같습니다. 그리고 제가 여러분에게 하게 할 일은 육군-해군을 사용하여 직근을 움직이는 것입니다. 측면으로, 우리는 간다. 그래. 좋다. 매끄럽습니다. 좋다. 여분의 통증 때문에 피하시나요? 직근? 예. 예. 불필요합니다. 자, 잠깐만요. 좋아, 우리는 이쪽에서도 같은 일을 할 것입니다. 나는 이것을 당신에게서 빼앗을 것입니다. 그래서 여기 복강 내가 있습니다. 나는 이것을 사용하여 그 근육을 긁어내어 복막을 볼 수 있도록 할 것입니다. 자 간다. 자, 이제 그걸 꺼낼 수 있는지 보세요. 조금 더 커져야 할 것 같아요. 좋아, 다른 켈리, 일어나셨어요 오, 농담이야. 그것은 뭔가를 겪었습니다. 그래서 피부에서 그것을 빼내는 방법. 이제 그걸 위로 당기고 여기로 비집고 내려오죠? 그리고 위아래로 당깁니다. 계속해서 당깁니다. 그리고 필요한 경우 피부를 조금 더 크게 만들 수 있습니다. 계속해서 소작을 잡으십시오. 좋다. 좋아, 계속하세요. 좋다. 잘했어. 거룩한 소. 좋습니다. 엄청납니다. 맙소사, 그건 가장 이상한 일이야.

제10장

에어 씰의 정지 버튼을 눌러도 될까요, 라이언? 좋아, 모기 곱하기 2배. 그리고 3-0 Vicryl을 가져갈까요? 무엇을 사용합니까? 예. 2-0, 3-0 비크릴, 네가 가진 것은 무엇이든. 그래서 2개, 3개, 4개, 5개, 6개, 7개입니다. 여덟, 아홉, 10, 11, 12. 우리는 우리가 먹고 있는 모든 것을 보아야 합니다. 바늘은 2배입니다. 아, 조금 짧은가요? 그래. 좋아, 나는 얼어붙은 실험실로 향할 것이다. 돌아올게요, 알았지? 좋습니다. 계속해서 이것을 닫을 수 있습니까? 네, 닫으세요. 다른 것들은 내가 돌아올 때까지 포트를 빼낼 때까지 기다릴 수 있다면. 그래? 좋아, 앤디, 우리는 부정적이다. 따라서 나머지 가스를 배출한 다음 포트를 당길 수 있습니다. 오늘이나 내일 집에 있는지, 그것은 당신에게 달려 있습니다. Pfannenstiel이 그렇게 크면 보통 하룻밤 사이에 이루어지지만 오늘 가고 싶다면 그것도 괜찮습니다.

제11장

예상대로 이 경우 담낭의 수축이 상당히 어려웠습니다. 6.8cm 길이의 돌은 상당히 커서 담낭을 잡기가 매우 어려웠습니다. 또한 우리는 매우 결절성이고 뻣뻣한 간을 보았는데, 이는 수축하기가 다소 어렵고 부상을 입기 더 쉬웠습니다. 사실, 여기서 핵심은 간낭포성 삼각형의 누두를 볼 수 있도록 담낭을 꼭 잡지 않고 담낭을 후퇴시키는 것이었습니다. 게다가 우리는 aba를 해야 했습니다.안전에 대한 비판적 관점을 얻으려는 시도에 대한 시도. 우리는 낭성 동맥을 해부하고 입증할 수 있었고 그 동맥이 담낭으로 들어가 간으로 돌아가지 않고 비정상적인 간 동맥을 나타내지 않는다는 것을 상당히 확신할 수 있는 방식으로 해부할 수 있었습니다. 그리고 일단 그것을 입증할 수 있게 되자 우리는 그 동맥을 결찰하고 절개하는 것이 편안하다고 느꼈습니다. 그렇게 할 수 있게 되자 누두를 곧게 펴고 낭성관을 식별할 수 있었습니다. 그리고 일단 그렇게 할 수 있게 되면 간층에서 제거하는 것은 매우 간단했습니다. 이 경우의 어려움은 실제로 담낭의 수축이었습니다. 또한 내 포트 배치가 기존의 로봇 담낭 절제술과 약간 다르다는 것을 알 수 있습니다. 이것은 부분적으로 결석을 추출해야 한다는 것을 알고 있었고 거기에 상당히 큰 결석이 있다는 점을 감안할 때 담낭을 추출할 포트가 상당히 커야 한다는 것을 알고 있었기 때문입니다. 그래서 나는 합병증이 적은 발치 절개를 만들 수 있는 위치에 해당 포트를 배치하려고 노력했습니다. 그리고 그것은 일반적으로 Pfannenstiel 유형의 절개입니다. 그래서 저는 Pfannenstiel 위치에 두 번째 포트를 배치했고 이를 통해 기본적으로 4개의 포트를 통해 이 작업을 수행할 수 있었습니다. 그리고 추출구는 케이스가 끝날 때 확장되었습니다. 보시다시피 이 수술의 어려움은 실제로 담낭의 수축이었습니다. 일반적으로 우리는 담낭의 안저를 잡고 간 위의 오른쪽 어깨 쪽으로 집어넣는 것을 좋아합니다. 오늘은 간이 상당히 뻣뻣하고 결절이 있어서 매우 어려웠습니다. 그리고 결석의 존재는 그 안저를 잡으려고 시도함으로써 실제로 그 결석을 누두 쪽으로 이동시켜 해부를 더 어렵게 만들었기 때문에 그것을 방지했습니다. 그래서 이 경우 우리는 담낭 내의 결석을 사용하여 기본적으로 누두를 식별할 수 있도록 담낭을 측면과 복부로 후퇴시키려고 시도했습니다. 특히 큰 결석이 있는 담낭에 부딪혔을 때, 절개는 국소 공간으로 유지할 수 있다는 점을 유의해야 할 중요한 것 중 하나라고 생각합니다. 그리고 제가 의미하는 바는 우리가 담낭을 크게 물어뜯어 담낭을 수축시키는 경우가 많다는 것입니다. 그리고 로봇을 사용하면 정말 더 많은 자유도를 갖게 됩니다. 우리는 더 작은 공간에서 작업하고 매우 특정한 방식으로 담낭을 수축할 수 있는 능력을 가지고 있습니다. 그래서 이 경우 저는 레지던트에게 누두통의 일부를 잡기 위해 누두 전체를 잡는 대신 담낭을 잡으라고 자주 말하여 실제로 담낭을 회전시킬 수 있도록 하여 해부할 때 간낭성 삼각형의 특정 측면을 긴장시킬 수 있습니다.