चीनी मिट्टी के बरतन पित्ताशय की थैली और एक 6.8 सेमी पत्थर के लिए रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी
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अध्याय 1
मैं रुशिन ब्रह्मभट्ट हूं। मैं पेन स्टेट हर्षे मेडिकल सेंटर में एक एचपीबी सर्जिकल ऑन्कोलॉजिस्ट हूं। हम जो मामला देखने जा रहे हैं वह एक 72 वर्षीय महिला है जिसने मुझे चीनी मिट्टी के बरतन पित्ताशय की थैली के साथ-साथ एक बड़े पित्ताशय की थैली की पथरी के इमेजिंग सबूत के साथ प्रस्तुत किया। इसलिए उसने शुरू में कुछ अस्पष्ट अधिजठर असुविधा के लक्षणों के साथ प्रस्तुत किया। उसका मूल्यांकन कुछ इमेजिंग के साथ किया गया था जिसने पित्ताशय की थैली की दीवार के कैल्सीफिकेशन का प्रदर्शन किया था, और उसे चीनी मिट्टी के बरतन पित्ताशय की थैली के बारे में परामर्श के लिए मेरे पास भेजा गया था। प्रारंभिक परामर्श के लिए मुख्य संकेत वास्तव में चीनी मिट्टी के बरतन पित्ताशय की थैली और दुर्दमता के लिए चिंता थी। इसलिए हम जानते हैं कि जिन रोगियों को पित्ताशय की थैली की दीवार का कैल्सीफिकेशन होता है, उनमें अंतर्निहित दुर्दमता या दुर्दमता के आजीवन जोखिम का खतरा बढ़ सकता है। इस सेटिंग में, इस आशय का कुछ साहित्य है कि उस कैल्सीफिकेशन की उपस्थिति दुर्दमता के जोखिम से संबंधित हो सकती है। विशेष रूप से, पूर्ण दीवार कैल्सीफिकेशन पित्ताशय की थैली एडेनोकार्सिनोमा के थोड़े बढ़े हुए जोखिम से जुड़ा हुआ है, जबकि चयनात्मक म्यूकोसल कैल्सीफिकेशन दुर्दमता के उच्च जोखिम से भी जुड़ा हो सकता है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि ऑपरेटिंग रूम में जाने से पहले हमारे पास पर्याप्त वर्कअप था, हमने एमआरआई भी प्राप्त किया। इसने पित्ताशय की थैली के भीतर एक बड़े 6.8-सेंटीमीटर पित्त पथरी का प्रदर्शन किया। वह इससे अपेक्षाकृत स्पर्शोन्मुख थी; हालांकि, उसके पास उन अधिजठर असुविधा के लक्षण थे। पित्त पथरी के साथ-साथ चीनी मिट्टी के बरतन पित्ताशय की थैली के साथ, मैंने कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने की सिफारिश की। कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए मेरा दृष्टिकोण न्यूनतम इनवेसिव है, इसलिए या तो लेप्रोस्कोपिक या रोबोटिक। इस स्थिति में, मैं रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ आगे बढ़ा। रोबोटिक और लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के परिणाम काफी तुलनीय हो सकते हैं। हालांकि, स्वतंत्रता की डिग्री और सर्जन से संबंधित कारकों के मामले में रोबोट के लिए कुछ लाभ हैं। हाल ही में दो बड़े अध्ययन हुए हैं जिन्होंने रोबोट की तुलना लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी से की है। एक में, लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की तुलना में रोबोटिक के साथ पित्त नली की चोट के बढ़ते जोखिम की पहचान की गई थी। हालांकि, इस बारे में कुछ विवाद है कि क्या यह अंतर चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण है। और फिर एक हालिया अध्ययन हुआ जिसमें 2022 में कोलेसिस्टेक्टोमी कराने वाले रोगियों के एक समूह का मूल्यांकन किया गया, जो कि पूर्व अध्ययन के परिणामों को प्रभावित करने वाले बहुत सारे सीखने की अवस्थाओं के बाद भी है। और इससे पता चला कि लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की तुलना में रोबोटिक से खुलने के लिए रूपांतरण की दर काफी कम थी। परंपरागत रूप से, रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी एक लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के रूप में एक समान पैटर्न या प्रक्रिया का पालन करता है। पित्ताशय की थैली को पकड़ लिया जाता है और इनफंडिबुलम और हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण को उजागर करने के लिए दाहिने कंधे की ओर वापस ले लिया जाता है। हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण पूरी तरह से विच्छेदित है। कैलोट का त्रिकोण पूरी तरह से साफ हो गया है। हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण के भीतर संरचनाएं कंकाल हैं। पित्ताशय की थैली के निचले तीसरे हिस्से को अंतर्निहित यकृत से दूर विच्छेदित किया जाता है ताकि यह स्थापित किया जा सके कि सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण के रूप में क्या जाना जाता है। और सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण के तीन घटक हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण का विच्छेदन, पित्ताशय की थैली के निचले तीसरे हिस्से को यकृत बिस्तर से दूर करना, साथ ही पित्ताशय की थैली में प्रवेश करने वाली दो और केवल दो संरचनाओं की पहचान करना है। और यह मूल रूप से पित्ताशय की थैली को वापस लेने और हमारी दो संरचनाओं की पहचान करने के लिए हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण को विच्छेदित करने की योजना है, जिन्हें क्लिप और ट्रांसेक्ट किया जा सकता है, और फिर पित्ताशय की थैली को सिस्टिक प्लेट से हटा दें। इस विशेष मामले में कठिनाई उस 6.8 सेंटीमीटर पत्थर की उपस्थिति होने की संभावना है। यह कभी-कभी पित्ताशय की थैली को पर्याप्त रूप से वापस लेने की हमारी क्षमता में बाधा डाल सकता है। इसके अतिरिक्त, इस रोगी के पास यकृत के स्टीटोसिस के कुछ सबूत हैं, जो कुछ ऐसा भी होगा जिस पर हमें ध्यान देना होगा। सुरक्षा का महत्वपूर्ण दृष्टिकोण लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी करने के लिए बहुत प्रसिद्ध दृष्टिकोण है। आम पित्त नली की चोटों को कम करने के लिए इसका उपयोग लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में प्रदर्शित किया गया है, और इसका अनुवाद रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी में किया जाना चाहिए। विच्छेदन का दृष्टिकोण समान होना चाहिए। विशेष रूप से, जब आप रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी के करीब पहुंच रहे हों तो दो तत्वों पर ध्यान दें। एक है अपने विच्छेदन को उस रेखा के ऊपर रखना जो रूवियर के सल्कस से सेगमेंट IVB के आधार पर पेरिटोनियल प्रतिबिंब तक जाती है, जिसे हम आज के विच्छेदन में उम्मीद से देखेंगे, साथ ही सुरक्षा का एक अच्छा आलोचनात्मक दृष्टिकोण स्थापित करेंगे।
अध्याय 2
एएसआईएस, कॉस्टल मार्जिन। हम यहाँ कहीं चलेंगे, ठीक है? आज, मैं थोड़ा ऊंचा होना चाहता हूं क्योंकि हम इस स्थान का लाभ उठा सकते हैं, है ना? पित्ताशय की थैली बहुत कम हो जाती है। हाँ। और इसलिए हम कहीं न कहीं Pfannenstiel करने जा रहे हैं जहां हम वहां जा सकते हैं, यहां जैसा कुछ कर सकते हैं। ठीक। क्या मुझे एक शासक मिल सकता है? यहां जैसा कुछ, अगर हमें जरूरत हो तो हम थोड़ा नीचे जा सकते हैं। यह चीज 6.8 सेंटीमीटर है। एक दिशा में द्रव्यमान कितना बड़ा है, है ना? यह अधिकतम है कि हमारे चीरे की आवश्यकता होगी यदि हम बाहर निकालते हैं ... यदि आपके पास यह है तो हम केवल 12 या आठ में डाल सकते हैं। और हम वहां से जा सकते हैं। ठीक। हाँ। एक आठ। थोड़ा इंतज़ार करो। मुझे सुनिश्चित करने दो। हाँ, ठीक वहाँ। आगे बढ़ो। चाकू वापस। चीरा। थोड़ा बड़ा? नहीं, यह अच्छा है। क्या हम कृपया OR रोशनी को बंद कर सकते हैं? पेट की दीवार होने के लिए लंबवत? हाँ, परतों के माध्यम से अपने आप से बात करें। ठीक है, यह उप-क्यू वसा है। मैं इसे मोड़ दूँगा। यह शायद फेशियल है, अभी तक नहीं, अभी भी सब-क्यू फैट है। उसके पास लगभग 3.8 है ... उसके सेंटीमीटर। ओह, स्कार्पा है। अच्छा। उप-क्यू वसा, बड़े मोड़। हम पूर्वकाल म्यान तक पहुँचने जा रहे हैं। शायद यही है। अच्छा। संभावित। बड़े मोड़। मुझे कुछ रेक्टस दिखाई दे रहा है। और पीछे का म्यान है। पेरिटोनियम होना चाहिए। हाँ, मैंने कुछ प्रीपेरिटोनियल वसा देखी। जारी रखो। हम वहाँ चलें। यह कैसा दिखना चाहिए, ठीक है? और फिर आप यह भी देख सकते हैं कि जब आप इसे स्थानांतरित करते हैं, तो यह अलग से आगे बढ़ेगा। उस वसा की तरह, है ना? और इसलिए ... मुझे लगता है कि इस बार यह सही है। ठीक है, क्या हम कृपया गैस प्राप्त कर सकते हैं? हां, आप वास्तव में जो देखना चाहते हैं वह वह सर्कल है जिसे आप वहां देखते हैं, साथ ही वसा के चरित्र में भी बदलाव है। कम प्रवाह। और फिर वसा आपके ट्रोकार की नोक के सापेक्ष चलेगी। धन्यवाद। और फिर हम देख सकते हैं कि हम अपर्याप्तता करते हैं, है ना? हम अपने दबावों को देखना चाहते हैं। दबाव थोड़ा अधिक है और यह सही नहीं लगता। क्या ऐसा है? मुझे यहां देखने दो। हाँ, यह ठीक लग रहा है। मैं चाहता हूं कि आप थोड़ा ऊपर उठाएं ताकि आप गति से बाहर निकल सकें। ठीक है, अच्छा है। क्या मैं हमेशा बहुत कम होता हूं? यह पांच के लिए पांच की तरह है। बहुत गहरा, आपका मतलब है? या भी, हाँ। हाँ, क्षमा करें, बहुत गहरा। यह बस थोड़ा गहरा था। मुझे लगता है कि अभी भी, हमारे पास ओमेंटम है और अगर हम थोड़ा ऊपर जाते हैं ... और फिर यदि आप कैमरे को नीचे की ओर इंगित करते हैं, तो वह ओमेंटम उसकी नोक से फिसल जाता है और फिर आप देख सकते हैं कि अब आपकी टिप मुफ़्त है, है ना? ठीक। अब आप खाली स्थान पर जाते हैं, पार्श्विका पेरिटोनियम ऊपर है, ओमेंटम नीचे है। तो आप खाली जगह पर जा सकते हैं और डाल सकते हैं, है ना? सिरिंज। क्या हम कृपया उच्च प्रवाह में जा सकते हैं? और सीधे वापस अंदर जाएं। और सीधे नीचे देखें, सुनिश्चित करें कि हमने कुछ भी घायल नहीं किया है। हाँ अच्छा है। चाकू नीचे। चाकू यहाँ है। मैंने किया। बिलकुल ठीक। ठीक है, आइए पित्ताशय की थैली पर एक नजर डालते हैं। तो सबसे पहले, यह कैंसर की संभावना है। इसलिए हम चारों ओर देखते हैं, डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी करते हैं। तो क्या हम कोई पेरिटोनियल बीमारी देखते हैं? नहीं। खैर, पूरी तरह से डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी करें। दाईं ओर देखो। तो हम किसी बिंदु पर देख सकते हैं, हम प्रीपेरिटोनियल स्पेस को प्रभावित कर रहे थे, है ना? हम कुछ प्रीपेरिटोनियल गैस देखते हैं। छोटी आंत ठीक लग रही है। दायां डायाफ्राम। - [रुशिन] हाँ। और फाल्क के साथ। जैसे ही हम पीछे हटते हैं, हम वहां फाल्सीफॉर्म लिगामेंट का आधार देखेंगे। अच्छा। और फिर गर्भनाल की दरार को देखें। तो पीछे खींचो। पीछे की ओर खींचते रहें और वहीं देखें और सीधे नीचे देखें। हाँ। तुम वहाँ हो। हाँ अच्छा है। और फिर बाएं डायाफ्राम पर एक नज़र डालें। एम्बर, आप जिगर के बारे में क्या देखते हैं? यह चिकना और सुंदर नहीं दिखता है। नहीं, यह कैसा दिखता है? सिरोटिक। ठीक। आप सिरोटिक क्यों कहते हैं? दाएँ? सिरोटिक एक बीमारी है, लेकिन आप क्या देखते हैं? यह ऊबड़-खाबड़ लग रहा है। गांठदार, है ना? गांठवाला। गांठदार दिखने वाला यकृत। और आप वहां उन पीले धब्बों को देख सकते हैं। तो यह एक स्टीटोटिक, गांठदार यकृत है। यह वसायुक्त है। ठीक? रोगी के पास ऑपरेशन से पहले उच्च रक्तचाप का कोई सबूत नहीं था। ठीक? सामान्य तौर पर, जब मैं इसे देखता हूं, तो मुझे आमतौर पर लीवर बायोप्सी मिलेगी ताकि हम फाइब्रोसिस की डिग्री का आकलन कर सकें। ठीक। ठीक है, क्या हम प्राप्त कर सकते हैं ... दरअसल, रोगी की स्थिति बदलने से पहले हम इस बंदरगाह को क्यों नहीं डालते? ठीक है, चाकू, कृपया। धन्यवाद। ये है।।। क्या आप आठ या एक चाहते हैं...? एक आठ। तो यह एक छोले या रोबोटिक छोले के लिए पारंपरिक पोर्ट प्लेसमेंट नहीं है, है ना? क्या हम 15 डिग्री प्राप्त कर सकते हैं, कृपया सिर उठाएं? या 15 डिग्री, कृपया ट्रेंडेलनबर्ग को उलट दें। यह 15 डिग्री है। ठीक है, वापस आ जाओ। मुझे लगता है कि आप जो देख रहे थे वह जिगर का एक छोटा सा टुकड़ा था। ठीक है, चाकू, कृपया। मैं यहां जितना हो सके उतना नीचे जाना चाहता हूं, लेकिन यह भी, मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि जब मेरा हाथ बाहर आता है तो मैं पैर या पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ को नहीं मारने जा रहा हूं। पतले रोगियों में, यह चिंता का विषय हो सकता है। मैं एक और ले लूँगा। तो बंदरगाह की उत्पत्ति को देखें। हम वहाँ चलें। लेकिन इस तरह आप एयर सील शुरू करते हैं, है ना? आप इसे लगा सकते हैं, और यह बटन दबाए बिना एयर सील शुरू कर देता है। दाएँ? आगे बढ़ो। हम लेप्रोस्कोपिक उपकरण सौंपने जा रहे हैं और हम रोबोट को डॉक करने जा रहे हैं।
अध्याय 3
दुर्भाग्य से, मैंने इसे इसके नीचे फंसा दिया है। क्या हम इस वापसी को काम करने वाले हाथ पर काम कर सकते हैं? लेकिन आप उन 1 1/2 लोगों में से एक हैं जो इसका उपयोग करते हैं। यह बहुत अच्छा है, धन्यवाद। मैं पीछे हटने के लिए आगे का उपयोग नहीं करता। मैं नंबर एक का उपयोग करता हूं। आप इसका उपयोग इसे ऊपर खींचने के लिए करते हैं? अरे हाँ, जब मैं कर रहा होता हूं तो मुझे ऐसा लगता है ... इसलिए हमें आज निशाना बनाना होगा, मुझे लगता है क्योंकि... हाँ, तो हम लक्ष्य क्यों नहीं करते? ठीक है, आगे बढ़ो और निशाना लगाओ। हम रोबोट को फिर से स्थानांतरित करने के लिए जा रहे हैं, यदि आप रोगी की ट्यूब देख सकता है. यह बढ़िया है। हाथ दो को थोड़ा सा ऊपर उठाएं। हम वहाँ चलें। आगे बढ़ो।
अध्याय 4
ठीक है, एंडी, तो - आप जानते हैं, सिद्धांत यह है कि हमें हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण की कल्पना करने के लिए पित्ताशय की थैली को वापस लेने की आवश्यकता है, है ना? ठीक है, तो हमें क्रमिक रूप से सोचना चाहिए, हम क्या करने जा रहे हैं, है ना? पित्ताशय की थैली कैसी दिखती है? तो यह सूजन नहीं लगती है, है ना? जनता का कोई सबूत नहीं, सूजन या इंजेक्शन का कोई सबूत नहीं। यह नरम है। ठीक है बढ़िया। तब हम इसे लगभग एक पारंपरिक पित्ताशय की थैली की तरह व्यवहार कर सकते हैं जैसे हम करेंगे, है ना? तो ऐसा लगता है कि फंडस इतना नरम है कि आप समझ सकते हैं, है ना? तो मैं जो सुझाव दूंगा वह यह है कि आप अपनी टिप अप के साथ ऐसा करें। और यह आपको जो करने की अनुमति देगा वह इसे लीवर के ऊपर की तरह वापस ले लेना है। ठीक? हाँ, बिल्कुल। अच्छा। और मैं जो करूंगा वह इसे शीर्ष पर इस तरह से पकड़ना है ताकि आप कर सकें, और यह क्या हो सकता है कि आपको एक और की आवश्यकता हो सकती है ... हाँ, बिल्कुल सही। यह बहुत अच्छा काम करता है, ठीक है। इसलिए मैं चाहता हूं कि आप इसे ऊपर उठाएं। अब, सामान्य तौर पर, जिस तरह से आपके पास यह है इसका मतलब है कि आपके टिप अप की युक्तियाँ यकृत में जाने वाली हैं। इसलिए मैं इसे 90 डिग्री मोड़ने का सुझाव दूंगा। और आपको जो करने की आवश्यकता हो सकती है वह इसे इसके साथ पकड़ना है ताकि आप अपने टिप अप के लिए खुद को तैयार कर सकें। इसे सीधे सिरे पर पकड़ें और इसे हवा में छत की ओर उठाएं। ठीक? अच्छा। अब यहाँ आओ ताकि जब आप... हाँ, अच्छा। अच्छा। दूसरी तरकीब यह है कि यह, जब आपके पास कुछ ऐसा होता है जो टिप अप के साथ थोड़ा तनाव में होता है, तो आप जो कर सकते हैं वह इसे 90 डिग्री घुमा सकता है और इससे उसमें पकड़ की ताकत बढ़ जाती है। या कथित पकड़ शक्ति क्या है, है ना? ठीक है, तो इसे उस दिशा में थोड़ा और ऊपर खींचो। यह वहां अच्छा है। मुझे लगता है कि यह उतना ही है जितना आप प्राप्त कर सकते हैं। देखिए कितना तनाव है। आप देखते हैं कि? मैं चाहता हूं कि आप कुछ तनाव दूर करें। ठीक है, यह काफी अच्छा है। ठीक है, चलो यहाँ नीचे चलते हैं और उस ग्रहणी को नीचे धकेलते हैं। क्या रोगी के पास ओजी या एनजी ट्यूब है? वह करती है, हाँ। ठीक है, क्या यह सक्शन पर है? -यह है। -ठीक है, क्या आपको कुछ वापस मिल रहा है? ठीक है, एनी, एक सेकंड। मैं आपके कैमरे को टक्कर देने जा रहा हूं। ठीक है, अब, अपने कैमरे को फिर से रखें। आप कर सकते हैं, लेकिन यह बहुत तनावपूर्ण होने वाला है। ठीक है, तो यह दो तनावपूर्ण होने जा रहा है, है ना? तो जाने दो... चीजों में से एक यह है कि मुझे लगता है, इसे पकड़कर, आप पित्ताशय की बाकी थैली को थोड़ा तनावपूर्ण बना रहे हैं। तो हो सकता है कि आप इसे खोलना चाहें, और धक्का देना चाहें, जैसा कि हम कह रहे थे। हाँ। और आप देखते हैं कि यह यहाँ कैसे मुड़ा हुआ है? आप अपने टिप अप के साथ ऐसा करना चाह सकते हैं। तो, आप जानते हैं, शायद हम आपको नंबर चार में एक कैडियर दे सकते हैं ताकि आप वास्तव में हुक के बजाय उसका उपयोग कर सकें। ठीक है, मैं हुक को बाहर निकालने जा रहा हूँ। आइए वापसी सेट अप करें। यदि संभव हो तो मैं इस लीवर को वापस पीछे रखना चाहता हूं। मुझे नहीं पता कि यह संभव होगा या नहीं। यह लीवर कठोर होने वाला है। आप कोशिश कर सकते हैं लेकिन याद रखें, फैटी लीवर का मतलब यह भी है कि यह बहुत नाजुक होने वाला है। दरअसल, जहां यह उपकरण है, वह जगह है जहां मैं आपकी टिप चाहता हूं। तो आप इसे वहां के समीकरण से बाहर क्यों नहीं निकालते। अपने फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर को रास्ते से हटा दें। बस इसे स्थानांतरित करें और इसे स्क्रीन के नीचे पार्क करें। अब उस वापसी को प्राप्त करने के लिए अपने दो उपकरणों का उपयोग करें। कल्पना कीजिए कि अंदर क्या हो रहा है, है ना? वह पत्थर नीचे की ओर गिर रहा है। मैं चाहता हूं कि आप इसका लाभ उठाएं और अपना उपकरण वहीं रखें। मैं चाहता हूं कि आप उस पत्थर को हिलाने की कोशिश करें। हाँ, मैं चाहता हूं कि आप उस पत्थर को पित्ताशय की थैली के कोष में ले जाएं, और फिर पीछे हट जाएं। वहाँ, आप देखते हैं कि पत्थर कैसे ऊपर जा रहा है? इस हाथ से यहाँ जाने दो। अब इसका उपयोग करें और ऊपर और सेफलाड को धक्का दें लेकिन बस धीरे से। उफ़, इसे हथियाने की कोशिश मत करो। बस इसे खुला छोड़ दें। इसे खुला छोड़ रहा है। आप अपनी टिप के सुझावों को लीवर में डालने जा रहे हैं, है ना? तो ऐसा दोबारा करें। नहीं, यह अच्छा था। आपके पास पत्थर था। मैं चाहता हूं कि आप उस पत्थर को फिर से उठाएं। क्या आप जानते हैं कि इससे मेरा क्या मतलब है? क्या? क्या आप जानते हैं कि इससे मेरा क्या मतलब है? हाँ, इसे हुक करें और फिर इसके नीचे प्रयास करें। हां, लेकिन आप अपनी कोहनी का भी इस्तेमाल कर सकते हैं। मुझे देखो। तो पत्थर इस तरह है, है ना? मैं चाहता हूं कि आप अपने टिप अप खोलें, इसे यहां रखें ताकि पत्थर पित्ताशय की थैली के कोष में ऊपर चला जाए, और फिर आप वास्तव में अपनी कोहनी का उपयोग इस तरह ऊपर उठाने के लिए कर सकते हैं। ठीक? ठीक है, अपने दाहिने हाथ से जाने दो। हाँ। जब आप वहां अपनी फेनेस्ट्रेटेड टिप प्राप्त करते हैं। हाँ अच्छा है। अब अपने दाहिने हाथ से जाने दो। हाँ। वह ठीक है। मैं चाहता हूं कि यह आपकी बांह पर फ्लॉप हो। तुम वहाँ जाओ। अब इसे वापस लें क्योंकि आप यहां infundibulum देखना शुरू कर सकते हैं। मैं चाहता हूं कि आप थोड़ा वापस आएं। मुझे लगता है कि आपका फेनेस्ट्रेटेड टिप अप यहीं होना चाहिए। इस तरह। आप बस थोड़े बहुत गहरे हैं। हाँ, यह जटिल है। तो इस कदम का उद्देश्य पित्ताशय की थैली की पर्याप्त गति प्राप्त करना है। तो आप इनफंडिबुलम और हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण देख सकते हैं, है ना? हाँ। ठीक है, तो मुझे मदद करने दो। मैं आपको दिखाता हूं कि मेरा क्या मतलब है और फिर आप इसे प्राप्त कर सकते हैं। बिलकुल ठीक। क्या आप इसे देख सकते हैं? तो, आप पत्थर का उपयोग करना चाहते हैं ... कुछ तनाव डालने के लिए... ठीक। तो अब, आप यहां नीचे क्या देख सकते हैं। अब ग्रहणी रास्ते से बाहर है, है ना? हाँ। और आप वह दृश्य वहां प्राप्त कर सकते हैं, है ना? और फिर वे इसे ऊपर ले जा रहे हैं, या वास्तव में नहीं? शायद ऩही। शायद नहीं, ठीक है। मुझे लगता है कि यह काम करता है। एक चीज जो आप कर सकते हैं वह यह है कि आप, आप उस पत्थर से लड़ने जा रहे हैं, है ना? ठीक। और इसलिए यह लगभग ... हालांकि आप वास्तव में क्या करना चाहते हैं, इसे ग्रहणी से दूर ले जाना है, है ना? तुम्हें पता है, और मैं क्या चाहता हूँ? हाँ, यह ठीक है। मैं इनफंडिबुलम के साथ खेलने के लिए द्विध्रुवों का उपयोग करूंगा। वैसे भी आप क्या करेंगे, है ना? Infundibulum एक द्विध्रुवी होना चाहिए ... आपको द्विध्रुवी के साथ इन्फंडिबुलम को पकड़ना चाहिए, है ना? मैं चाहता हूं कि आप मूल रूप से पित्ताशय की थैली को वापस लेने के लिए अंदर के पत्थर का उपयोग करें। नहीं, मुझे सक्षम होने की आवश्यकता है, आप देखते हैं कि मैं अभी तक इन्फंडिबुलम कैसे नहीं देख सकता, है ना? मुद्दा पीछे हटना है ताकि आप इन्फंडिबुलम देख सकें। हाँ, इसे फ्लॉप होने दो। ठीक है। ना? इसे फ्लॉप होने दो, यह ठीक है। वहाँ, बस ऐसे ही। अपने उपकरण को लॉक करें। ठीक। अब सामान्य तौर पर, आप इसे बाहर निकालना चाहते हैं, है ना? मैं जो करूंगा वह यह है कि इसे फिर से न बदलें, बस इस हाथ पर फिर से नियंत्रण रखें, और बस इसे धीरे-धीरे और थोड़ा इस दिशा में वापस खींचें। तो आप उस कोण को खोलते हैं। तुम वहाँ जाओ। यह अच्छा है। ठीक।
अध्याय 5
ग्रहणी वहीं है, है ना? तो आइए एक नजर डालते हैं इस क्षेत्र पर। क्या आप रूवियर के सल्कस या गन्स के खांचे डेक्सट्रा देखते हैं? ठीक। शायद वह, उठाओ। यहीं ऊपर उठाओ। ठीक वहीं। क्या यही है? मैं इसे नीचे देखता हूं, यहाँ ऊपर। तो - इसे फिर से ऊपर उठाएं, मुझे देखने दो। हाँ, तो यह हो सकता है या यह सही हो सकता है, लेकिन मुद्दा यह है कि, अपने हुक को रास्ते से हटा दें। तो यह कोण जो यहीं रूवियर के सल्कस तक बना है। यह आपका विमान है जिसके ऊपर सुरक्षित है और नीचे जो सुरक्षित नहीं है। ठीक? ओह, ठीक है। और इसलिए यही वह जगह है जहां आप शुरुआत करना चाहते हैं। और फिर आप सुरक्षा के बारे में अपने आलोचनात्मक दृष्टिकोण को विकसित करना शुरू करना चाहते हैं। अब याद रखें, आपकी ग्रहणी यहीं है, है ना? मैं ऊपर जाने की सलाह दूंगा। और आप उस रास्ते पर जाना चाहते हैं और फिर ऊपर जाना चाहते हैं। मैं वहीं रहूंगा। अच्छा। संभवतः। अब, आज सामान्य पित्त नली के सापेक्ष सिस्टिक वाहिनी कहाँ है? क्या? आज सामान्य पित्त नली के सापेक्ष सिस्टिक वाहिनी कहाँ है? क्या आपने एमआरसीपी देखा? मुझे नहीं पता कि मैंने एमआरआई पर ध्यान दिया या नहीं। ठीक है, तो यह पीछे चला जाता है। एक पश्च सम्मिलन है, इसलिए संभवतः, यह ऐसे ही होने वाला है। ठीक? बिलकुल ठीक। अच्छा। तो आपने उसके और ग्रहणी के बीच की जगह खोल दी, है ना? होना।।। हाँ। वहां सावधान रहें। हाँ, मुझे लगता है कि आप आराम के लिए ग्रहणी के थोड़ा बहुत करीब पहुंच रहे हैं। ठीक? ठीक। आपको लगता है कि ऊपर का कैमरा एक अच्छा विचार है, लेकिन ऊपर के कैमरे के साथ समस्या यह है कि ऊपर देखने के लिए इसे यहां नीचे होना चाहिए, है ना? मैं क्या करना होगा अपने उपकरण को इंगित करने में डाल दिया है और फिर इसे चालू है. ठीक है। तो चलिए मैं आपको वह कदम दिखाता हूं, एनी, जिसके बारे में मैं बात कर रहा हूं। मैं चाहता हूं कि आप इस तरह अंदर जाएं। मुझे देखो। मैं चाहता हूं कि आप इस तरह अंदर जाएं। तो अगर यह फ्लैप है, तो इस तरह अंदर जाएं और फिर मुड़ें और फिर हुक करें। ठीक? नहीं नहीं नहीं। हमें वापस पाने की जरूरत है, है ना? यह इन्फंडिबुलर पेरिटोनियम है, है ना? आपने इसे यहीं खोल दिया है। हमें लगता है कि आपकी सिस्टिक डक्ट धमनी वहीं होने वाली है। सिस्टिक धमनी होने जा रही है, और फिर वाहिनी यहां कहीं होने जा रही है। दाएँ? तो अब मुझे जो करने की ज़रूरत है वह इस पित्ताशय की थैली को इस तरह से खींचना है और फिर पेरिटोनियम को पीछे की तरफ ले जाना है। ठीक वैसे ही जैसे हम लेप्रोस्कोपिक में करते हैं। प्रक्रिया के चरण समान होने जा रहे हैं, है ना? ठीक है, अच्छा लगता है। बहुत बहुत धन्यवाद, एम्बर। तो चलिए मैं आपको कुछ दिखाता हूं। इसे वापस लेने के दो तरीके हैं, है ना? एक तरीका यह है कि आप क्या करने की कोशिश कर रहे हैं, जो इसे पकड़ना और यह करना है, है ना? लेकिन मैं आपको जो करने का सुझाव दूंगा वह वास्तव में सामने वाले हिस्से को पकड़ना है, और फिर ऊपर उठाना है, है ना? ठीक। और फिर यह आपको इसे यहीं प्राप्त करने की अनुमति देगा, ठीक है? ऐसे ही। ठीक? और फिर मेरा मतलब यह है कि आप पकड़ सकते हैं, जैसे हमने पित्ताशय की थैली में बांधने वाले के बारे में बात की थी, फिर पकड़ लें, और फिर यह घूम जाएगा और उस तरफ चपटा हो जाएगा, है ना? और फिर आप इस तरह अपना हुक लगा सकते हैं, और बस चलते रह सकते हैं, ठीक है? और हमें वास्तव में इस दिशा में नीचे जाने की आवश्यकता है, है ना? क्योंकि हमारा इन्फंडिबुलम यहीं है। हाँ। दाएँ? मैं एक पल के लिए आपके फेनेस्ट्रेटेड टिप को ठीक करने जा रहा हूं क्योंकि मुझे लगता है कि हम प्राप्त कर सकते हैं ... आप देखते हैं कि मेरा क्या मतलब है? यह वास्तव में यहीं होना चाहिए, है ना? और इसलिए कि जब हम यहां विच्छेदन करते हैं, तो हमारी सिस्टिक वाहिनी यहीं होने जा रही है, है ना? आप देख सकते हैं कि पित्त नली होने वाली है। क्या आप यहीं पित्त नली की छाया देखते हैं? हाँ। ठीक। ठीक। तो वास्तव में, इसे इस तरह से और फिर ऊपर जाने की जरूरत है। ठीक? ताकि आप देख सकें, मूल रूप से, हम यहीं इस स्थान पर जाना चाहते हैं। ठीक? ठीक। और इसलिए जब ऊतक ऐसा करता है, तो इसका मतलब है कि पर्याप्त तनाव नहीं है, है ना? तुम वहाँ जाओ। तुम वहाँ जाओ। तो धमनी को न पकड़ने की कोशिश करें, है ना? यह आवश्यक नहीं है। बस पित्ताशय की थैली को वहीं पकड़ो। छोटे ग्रैब बेहतर हैं। अच्छा। और यह हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण के उचित उद्घाटन की अनुमति देता है। जब आप इस पेरिटोनियम को लेते हैं, तो यह उस हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण को आपके लिए खोलने की अनुमति देता है। हाँ। और एक बार। आप वहां जाते हैं और आगे-पीछे जाते हैं। पित्ताशय की थैली से दूर उठाएं। वह क्या है? दूर उठाओ। तुम वहाँ जाओ। वह बेहतर है। हाँ। जारी रखो। ठीक। हाँ, मेरा मतलब है कि वापसी कठिन होने जा रही है, है ना? यह पित्ताशय की थैली में एक बड़ा पत्थर है और यकृत कठोर है, है ना? पित्ताशय की थैली से दूर खींचो, वहाँ तुम जाओ। जारी रखो। हाँ, बस चलते रहो। ठीक है। बिलकुल ठीक। अब यहां सावधान रहें कि आप ऐसा न करें, हाँ। जारी रखो। वहां चलते रहो। मेरा मतलब यह है कि मैं चाहता हूं कि आप यह सुनिश्चित करें कि आप वहां पित्ताशय की थैली में न जाएं। मुझे लगता है कि अगर आप वहां रुकते हैं तो आप काफी दूर चले गए हैं। और फिर चलिए यहाँ वापस चलते हैं, है ना? ठीक। मैं यहां इस त्रिकोण में विच्छेदन करने जा रहा हूं, क्योंकि मुझे लगता है कि पित्ताशय की थैली और सिस्टिक वाहिनी वहां जुड़ती है। ठीक है, अब एक सेकंड। यह ऐसा दिखता है, हाँ, इसलिए यह या तो इनफंडिबुलम या यातनापूर्ण सिस्टिक डक्ट जैसा दिखता है। ठीक? तो हमें जो करने की ज़रूरत है वह यहां, नीचे है। हमें यहां खाली होने की जरूरत है। और हमें यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि पित्ताशय की थैली का पिछला भाग भी मुक्त हो। ठीक? शुरुआत करने के लिए ये मूल बातें हैं, है ना? शीर्ष के आसपास। ठीक। मैं धमनी को पकड़ने जा रहा हूं। अच्छा। हाँ, आगे बढ़ो। त्रुटिरहित बनाना। यदि आप खुद को देख सकते हैं, तो आप एक समय में एक सेल परत पर जाना चाहते हैं, जैसा कि मेरे कार्यक्रम निदेशक ने मुझे बताया था, है ना? यदि आप देख सकते हैं, तो आप एक समय में बस एक सेल परत पर जाएं। हाँ, यह पित्ताशय की थैली पर पेरिटोनियम है, जो जल्द ही पैथ लैब में होने जा रहा है। तो चलिए यहां पर ध्यान केंद्रित करते हैं। यह वहां मददगार नहीं है। तो यह संभावना है, धमनी यहां कहीं होने जा रही है। बिलकुल ठीक? मुझे संदेह है कि यह यहीं होने जा रहा है। ठीक? तो हाँ, आगे बढ़ो। आगे बढ़ो और उसे ले लो। लेकिन अब, आप जो नहीं करना चाहते हैं वह केवल धमनी को महत्वपूर्ण मात्रा में तनाव पर छोड़ देना है। ठीक? तो मैं कहूंगा कि अपने हुक के साथ वहां विच्छेदन शुरू करें और देखें कि क्या आप वहां पीछे रह सकते हैं। अच्छा। ठीक है, अब यहाँ जाओ और वही काम करो। और मैं जो करूंगा वह सुझाव है कि ऊतक के इस घूंघट के नीचे वहीं उतर जाऊं। तो वहीं रुकें। ठीक? वापस जाओ और मैं नीचे आ जाऊंगा। तुम वहाँ जाओ। बस ऐसे ही, और थोड़ा नीचे जाओ, ठीक है। और मैं यहां और अधिक सही काम करूंगा, और आपको अधिक सफलता मिलेगी। तुम वहाँ जाओ। अच्छा। ऐसा फिर से करो, उह-हुह, इसे लेने की कोशिश करो। अच्छा। इसे फिर से करें। ठीक है, अब आप लगभग वहाँ हैं। हाँ अच्छा है। यह अच्छा है। अगली बार, ओह, अपने दाहिने हाथ से सावधान रहें। ठीक है, अच्छा। हाँ, तो यह बहुत अच्छा है। जारी रखो। आप जो कर रहे हैं वह करें। ठीक है, अब हाँ, तुम वहाँ जाओ। यह एक अच्छा कदम है। बिलकुल ठीक? अच्छा। हमेशा सचेत रहें। स्थितिजन्य जागरूकता कि वह ग्रहणी कहाँ है। हाँ। सहमत। ठीक है, यह ठीक है। हम इसे छोड़ सकते हैं, यह सब ठीक है। नहीं, नहीं, आगे बढ़ो। यदि आपको यह मिल गया, तो आपको यह मिल गया। आगे बढ़ो। सुंदर। बहुत बढ़िया। अच्छा। ग्रहणी से दूर, है ना? हम वहाँ चलें। ठीक। मैं चाहता हूं कि आप ... वह ठीक है। मुझे लगता है कि आप ठीक हैं। मैं नहीं चाहता कि आप बहुत आगे जाएं। क्या आप चाहते हैं कि मैं जाऊं...? खैर, नहीं, जरूरी नहीं। लक्ष्य सिस्टिक धमनी को अधिक निकटता से प्राप्त करना नहीं है। लक्ष्य सिस्टिक वाहिनी प्राप्त करना है, है ना? और इसलिए चलिए और अधिक विच्छेदन करते हैं। तुम वहाँ जाओ। और इसे उस पर टैप करना होगा, आगे और पीछे टैप करना होगा। इसलिए जब मैं टैप करता हूं, टैप करता हूं, तो मेरा मतलब है कि टैप करें, टैप करें और फिर उस पर आगे और पीछे जाएं। ठीक? लेकिन यह ठीक है। यह सामान स्पष्ट है। आपको ऐसा करने की आवश्यकता नहीं है। यह सिर्फ अगर एक जहाज है तो है। ठीक है, ठीक है। इसलिए मुझे लगता है कि यह एक अच्छी शुरुआत है। यह पित्ताशय की थैली में से एक हो सकता है जहां हमें एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण स्थापित करने में सक्षम होने से पहले धमनी लेने की आवश्यकता होती है। लेकिन मैं जो करना चाहता हूं वह इस विच्छेदित के पीछे जाना है। तो अब ज़ूम आउट करें, जो आपके पास है उसे अपने बाएं हाथ से जाने दें। और फिर पित्ताशय की थैली को अपनी टिप के साथ इस तरह से वापस लेने का कोई तरीका है ताकि हम पित्ताशय की थैली के पिछले हिस्से को देख सकें। और मूल रूप से, एक सेकंड के लिए रुकें। तो आप पित्ताशय की थैली की धुरी को इस तरह देखते हैं, है ना? हाँ। क्या हम इसे ऐसा बना सकते हैं कि अक्ष इस तरह हो? हाँ। ठीक। वह सब ठीक है। इसे वहीं छोड़ दो। वह सब ठीक है। नहीं, पूर्वकाल खींचो। सबसे पहले, आपका पकड़ बहुत बड़ा है। ठीक है, छोटा पकड़ें और फिर उसके सामने वाले हिस्से को पकड़ें और इस तरह से ऊपर खींचें। क्या आप उनमें से कुछ भी वापस पाने में सक्षम हैं? पीठ में पेरिटोनियम। नहीं, मुझे लगता है कि यह होने जा रहा है ... ठीक है, हाँ, यह ठीक है। ठीक। दाएँ। सहमत। अच्छा। अब अपनी दोनों भुजाओं के बीच तनाव से सावधान रहें जिसे आप अभी नहीं देख रहे हैं। दाएँ? 'क्योंकि आप पित्ताशय की थैली को चीर सकते हैं। तो ज़ूम आउट करें। हाँ अच्छा है। बिलकुल ठीक। जहां आप काम कर रहे हैं काम करते रहें, लेकिन दोनों उपकरणों को देखें क्योंकि आप इस हाथ को इस तरह से खींच सकते हैं और फिर पित्ताशय की थैली को फाड़ देगा। ठीक? जारी रखो। चलते रहो, चलते रहो। आपके पास अच्छा विज़ुअलाइज़ेशन था, है ना? इसे इतनी आसानी से मत छोड़ो। तुम वहाँ जाओ। जारी रखो। ठीक है, चलो यहाँ वापस चलते हैं, है ना? मुझे विज़ुअलाइज़ेशन में थोड़ी परेशानी हो रही है। क्या आपको कोई आपत्ति है अगर मैं वापसी में थोड़ी मदद करूं? मैं सिर्फ यह देखना चाहता हूं कि क्या हम उस हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण का बेहतर दृश्य प्राप्त कर सकते हैं। ओह लड़के, यह इसे बनाता है ... ठीक। और जो आपको करने की अनुमति देनी चाहिए वह वहां विश्लेषण करना है, है ना? और nfundibulum के पीछे जाओ? हाँ। और फिर उस जगह में आ जाओ। ठीक? ठीक। और फिर हम उस धमनी को अभी के लिए वहीं छोड़ना चाहते हैं? हाँ। मेरा मतलब है, आइए देखें कि क्या हम सुरक्षा का आलोचनात्मक दृष्टिकोण प्राप्त कर सकते हैं। हमेशा यही लक्ष्य होता है, है ना? और हमें इसका उल्लंघन करना होगा - अगर हमें धमनी को जल्दी ले जाने के लिए इसका उल्लंघन करना पड़ता है ताकि हम सिस्टिक वाहिनी प्राप्त कर सकें, तो हम ऐसा कर सकते हैं लेकिन हमें यह समझना होगा कि यह सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण का उल्लंघन है जो हमें सुरक्षित रखने वाला है, है ना? तो ठीक वैसे ही जैसे आप गोद में होते हैं। आप लैप्रोस्कोपिक रूप से क्या करेंगे? तो आपके पास वृत्ति है। आप इस तरह से पीछे हटना चाहते हैं, है ना? और आप देख सकते हैं। मैं इसे पकड़ना नहीं चाहता। ठीक। ठीक है, आप या तो यहां पकड़ सकते हैं या आप यहां पकड़ सकते हैं, ठीक है? अब उस सब पर तनाव से सावधान रहें, लेकिन अगर आप हड़पना चाहते हैं तो यह ठीक रहेगा। अच्छा। तो मैं चाहता हूं कि आप क्या करें कि आपने इसे पहले ही विकसित कर लिया है, है ना? मैं चाहता हूं कि आप इसे इस तरह से विच्छेदित करें, क्योंकि मेरे दिमाग की आंखों में, मैं जो सोच रहा हूं वह यह है कि, बस एक सेकंड के लिए रुकें, ठीक है? नहीं, नहीं, आप हड़पना जारी रख सकते हैं। जिस तरह से आप वापस लेना चाहते हैं उसे पीछे हटाते रहें। ठीक? इतना बड़ा मत पकड़ो। जैसे आपने अतिरिक्त ऊतक पकड़ लिया हो। बस पित्ताशय की थैली को पकड़ो। वहाँ तुम जाओ, ठीक है। अब मैं जो कल्पना कर रहा हूं वह यह है कि पित्ताशय की थैली का पिछला भाग इस तरह है, है ना? इसलिए मैं चाहता हूं कि आप इस तरह से विच्छेदन करें और इस स्थान को यहीं खोलें। तो इसे छोड़ दें क्योंकि यह हाथ कुछ नहीं कर रहा है। इसे जाने दो। इस फ्लैप को यहीं अपने बाएं हाथ से पकड़ें। यह असामान्य है। अपनी कोहनी को ऊपर की ओर हवा में ऊपर रखें। तुम वहाँ जाओ। उस फ्लैप को पकड़ो। उस फ्लैप का बेहतर टुकड़ा लें। वहाँ तुम जाओ, ठीक है, आगे बढ़ो। वह क्या है? अच्छा। मैं बस आपको एक बार और यह कहते हुए सुनना चाहता था, बस इतना ही। तो यह सब ऊपर रह सकता है, है ना? आपको इस विमान में रहने की जरूरत है। लेकिन यह ठीक है, यह अच्छा है। अब यहीं ऊपर और नीचे जाएं। आपको पित्ताशय की थैली पर सही होना चाहिए, है ना? तो यह ठीक है। यदि आप उस पर फिसल जाते हैं, तो कोई बात नहीं। अब पित्ताशय की थैली को याद रखें, ऐसा लगता है कि यह किसी तरह ऐसा ही चल रहा है, है ना? या तो सिस्टिक डक्ट या कुछ और। तुम वहाँ जाओ। अच्छा। अच्छा काम। हाँ। जारी रखो। तुम वहाँ जाओ। वह बेहतर है। यह काम नहीं कर रहा है, है ना? आपने इसे एक-दो बार आजमाया है। आइए यहां कोशिश करें। वहाँ गहरा। हम वहाँ चलें। ठीक है, अच्छा। मैं इस फ्लैप को फिर से हथियाने जा रहा हूं। ठीक। आसान से कठिन की ओर जाएं, है ना? तो यहां यह सामान आसान है। ठीक है, चलो यहाँ वापस चलते हैं। तो अब आप स्विच कर सकते हैं। इसलिए अब फ्लैप के बजाय पित्ताशय की थैली को वापस ले लें। उह-हह, अच्छा। उह-हह। क्या मैं इसे पकड़ सकता हूं और नीचे खींच सकता हूं? पक्का। नहीं नहीं नहीं नहीं। अब, आप खुदाई कर रहे हैं। तो ऐसा दोबारा करें। ऐसा दोबारा करें। वह पुल करो। यह यहीं है। हाँ, यह ऊपर जाना चाहिए, है ना? पित्ताशय की थैली पर कोई वसा नहीं है। वह सब ऊतक ऊपर जाना चाहिए। हमें पित्ताशय की थैली पर सही होना चाहिए। अच्छा। नहीं, इस तरह से ऊपर जाओ। नहीं, नहीं, यह जिगर में वापस जा रहा है। हम हिलम में वापस नहीं जाना चाहते। अच्छा। ज़रूर, उसमें से कुछ ले लो, लेकिन ... आप चाहते हैं कि मैं इसके नीचे और ऊपर जाऊं? ज़रूर, अगर आप चाहें। ठीक है, हाँ, मेरा मतलब है कि आप कर सकते हैं, है ना? यह ठीक है। मेरा मतलब है, किसी बिंदु पर, हमें हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण से निपटना होगा, न कि सिस्टिक प्लेट से, है ना? तो आप जो विच्छेदन कर रहे हैं वह सिस्टिक प्लेट है, है ना? इन्फंडिबुलम पर, जो उचित है क्योंकि हम उस वापसी को चाहते हैं। लेकिन मैं वास्तव में किसी बिंदु पर जो देखना चाहता हूं वह यह है कि सिस्टिक डक्ट कहां है? अब हमारे पास क्या है... फ्लैप पकड़ो? अब हमने जो निर्धारित किया है वह यह है कि इस धमनी की संभावना नहीं है... एक मिनट के लिए कैमरा हिलाना बंद करें। इसलिए यह इस तरह से जाने और फिर लीवर में वापस जाने की संभावना नहीं है। दाएँ? तो संभावना यह है कि यह एक सिस्टिक धमनी है। और हम इसे ले सकते हैं अगर हमें लगता है कि यह इस तरह से इस इन्फंडिबुलम को वापस लेने में मदद करने वाला है। क्या आपको लगता है कि इससे मदद मिलेगी? मुझे लगता है कि यह है, लेकिन मुझे देखने दो कि क्या मैं पहले इस फ्लैप को अपनी ओर खींच सकता हूं। ठीक। ठीक। ऐसा फिर से करें, लेकिन हुक को लगभग अपने कैमरे की ओर इंगित करें। और एक बार। अच्छा? हाँ। यह यहाँ नीचे। अच्छा। क्या वह धमनी है या बस... तो मुझे लगता है कि हम वहां जो देख रहे हैं वह यह यातनापूर्ण सिस्टिक वाहिनी है, है ना? और इसलिए हम जो देख रहे हैं वह अपने आप में एक गुना है, लेकिन यह ठीक है। हमें यह पता लगाना होगा कि वह सिस्टिक डक्ट कहां है, ठीक है? मैं ऐसा नहीं करूंगा। ठीक। आपके पास अपने बाएं हाथ से जो है उसे जाने दें। आइए इसे वापस लेने का एक अलग तरीका जानें। इस सामान पर काम करके। ठीक है, आगे बढ़ो। ठीक है, मैं यहाँ एक सुझाव देता हूँ, ठीक है? तो मैं जो करूंगा वह यहां इनफंडिबुलम को पकड़ूंगा और इसे इस दिशा में ऊपर उठाऊंगा। ठीक? और यह सब सामान यहीं है। वह सब सामान जिस पर आप काम कर सकते हैं, ठीक है? नहीं नहीं नहीं। इसे ग्रहणी से दूर उठाएं। इन सभी चीजों को ग्रहणी से दूर उठाने की जरूरत है। तो आपको वहीं इस सामग्री पर काम करने की जरूरत है। ठीक है, मुझे लगता है कि धमनी थोड़ी अधिक तनाव में है और मुझे लगता है कि हमें इसे लेने की जरूरत है। ठीक है, तो मुझे जाने दो, हाँ, यह अच्छा है। मैं आपको बस कुछ चीजें दिखाता हूं, यहां आओ। यह अच्छा है। धन्यवाद, कॉलिन। ठीक है, इसलिए जब भी आप ऐसा करते हैं, तो आप उस कदम का लाभ उठाना चाहते हैं जो आप पहले से ही कर रहे थे। आप इस तरह ऊपर जाना चाहते हैं, अपना उपकरण घुमाते हैं और फिर आप वह सब सामान बाहर निकालते हैं, है ना? अब समझ में आया। यह सिर्फ वहां कुछ सामान साफ कर रहा है, है ना? तो इसे अंदर धकेलें और फिर ऐसे ही बाहर आएं और सुनिश्चित करें कि आपके पीछे कोई लगाव नहीं है। ठीक? अब समझ में आया। यह अच्छा लग रहा है। हमारे पास पोत सीलर नहीं है, है ना? मैंने इसे नहीं खोला। तीन क्लिप। अच्छा। त्रुटिरहित बनाना। तीन क्लिप। ऐनी? हाँ। तो क्लिप की नियुक्ति के लिए, आप सिर्फ धक्का देने में सक्षम नहीं होने जा रहे हैं, है ना? आपको नीचे जाना होगा और निशाना लगाना होगा, है ना? मैं चाहता हूं कि आप सबसे समीपस्थ को पहले रखें, है ना? यह वहां अच्छा है। अच्छा। और आप उस क्लिप के साथ अच्छा काम करते हैं। क्लिप के लिए अन्य सीखने का बिंदु तब होता है जब आप क्लिप को तैनात करते हैं, है ना? कभी-कभी, क्लिप के जो हिस्से क्लिप एप्लायर में उस छोटे पायदान के भीतर होते हैं, वे वहीं चिपक जाते हैं, है ना? और इसलिए यह वास्तव में क्लिप एप्लायर को घुमाने या खोलने का आंदोलन नहीं है। यह वास्तव में है कि आप उस क्लिप applier रोल करने के लिए है इतना है कि छोटे पायदान, क्लिप के छोटे टुकड़े क्लिप applier के पायदान से बाहर आ जाते हैं. अच्छा। और फिर उसके बाद आप क्या चाहते हैं? गर्म क्यों? पथ के नमूने की तुलना में इस रोगी के पास अधिक स्टंप छोड़ दें। पथ के नमूने की तुलना में रोगी के पास अधिक स्टंप छोड़ दें, है ना? ठीक उसी दिशा में जैसे आपने अपनी क्लिप रखी थी। तुम वहाँ जाओ। तुम वहाँ जाओ। अच्छा। मुझे ऐसा लगता है कि पित्ताशय की थैली ने वास्तव में इसे फ़्लिप किया, ऊपर खींच लिया। हाँ। हाँ। आप कुछ भी नहीं चला रहे हैं। अपनी दोनों बाएं हाथों के बीच तनाव से सावधान रहें। इस भाग का पता लगाएं। तो यह एक वक्र है। तो अपने जुगनू को चालू करें। तो यह आपका एक वक्र है, इसलिए आपका पित्त। इसलिए इसे फिर से चालू करें। ग्रहणी से हुक हटा दें। बस इसे वहां मत रखो। तुम्हें पता है, आप गलती से ग्रहणी को जला सकते हैं। इसका कोई कारण नहीं है। ठीक? तो आपकी पित्त नली यहाँ है, है ना? और आपकी सिस्टिक वाहिनी संभवतः वहां कहीं इस तरह जाती है। एमआरसीपी पर सिस्टिक वाहिनी पीछे की ओर सामान्य पित्त नली में जाती है। ठीक? तो यह संभवतः सिस्टिक डक्ट का एक छोटा सा मोड़ है। आपको जो करना है वह इन्फंडिबुलम को पकड़ना है और इसे इस तरह से खींचना है ताकि यह उस सिस्टिक डक्ट को जितना संभव हो उतना सीधा कर सके। तो बस यहीं पकड़ो। ठीक वैसे ही जैसे आप अभी लैप्रोस्कोपिक रूप से करेंगे। तुम वहाँ जाओ। आप लैप्रोस्कोपिक रूप से क्या करेंगे? तो आपका लक्ष्य क्या है? दाएँ? लक्ष्य-निर्देशित विच्छेदन। आपका लक्ष्य क्या है? मैं इसे साफ करना चाहता हूं ... यदि संभव हो तो इस सामान से बचें। ठीक है, तो हम ऐसा कैसे करने जा रहे हैं? इसे लो। ठीक। ठीक है, अच्छा। तो यहाँ कुछ ऐसा सामान है जिसे उस सिस्टिक वाहिनी से बाहर आने की आवश्यकता है, हाँ। ग्रहणी के प्रति जागरूक होना। अब अगर मैं ऐसा करता हूं, अगर आप यहां काम कर रहे हैं, तो मैं यहां ग्रहणी को पकड़ लूंगा, या क्षमा करें, यहां इनफंडिबुलम और इसे इस तरह से आगे बढ़ाऊंगा। ताकि आपकी ग्रहणी और जहां आप काम कर रहे हैं उसके बीच की जगह अधिक हो। ओह, तुम बस, हाँ, बिल्कुल। आपने अभी जो किया है उसका उपयोग करें। सुंदर। हाँ। नहीं, नहीं, वहां झाड़ू मत लगाओ। आप देखते हैं कि वहाँ है ... यह सिर्फ एक गुना है। यदि आप यहीं काम करते हैं... इसे नीचे झाड़ो, यह सिर्फ एक तह है। एक बर्तन हो सकता है, यह ठीक है। क्या मैं इसे बज़ कर सकता हूं, या...? हाँ, आप इसे पहले द्विध्रुवी क्यों नहीं करते? तो पकड़ो। मैं यह मानता कि आप अपने हुक के साथ वहां क्या पकड़ रहे हैं। इसे ऊपर धकेलें, लेकिन यह ठीक है। आपको इसे किसी तरह करना होगा, हाँ। आह, शायद। ग्रहणी को मत छुओ, ठीक है? तुम वहाँ जाओ। अच्छा। तुम वहाँ जाओ। कुछ भी नहीं छूना। अपने द्विध्रुवी को थोड़ा सा पंख दें, जिसका अर्थ है कि इसे थोड़ा सा खोलें। इसे थोड़ा सा खुला रखें। आगे बढ़ो, चलते रहो। ठीक है, अब आगे बढ़ो और अपने हुक के साथ। भविष्य में, मैं इसे संरचना से थोड़ा अलग कर दूंगा ताकि आपके पास थोड़ी सी जगह हो ताकि आप अपने द्विध्रुवी को वहां प्राप्त कर सकें और इसके माध्यम से आने से पहले इसे ठीक से द्विध्रुवी कर सकें। इसे ठीक से हुक करें। इसे ठीक से हुक करें। तुम वहाँ जाओ। ऊपर और नीचे, है ना? टैप करें, टैप करें, ऊपर और नीचे। टैप करें, टैप करें, ऊपर और नीचे। वहां टैप करें, अब नीचे टैप करें। ऊपर टैप करें, नीचे टैप करें। तुम वहाँ जाओ। बहुत बढ़िया। और वह भी, आप देखेंगे कि एक स्टंप छोड़ देता है, है ना? जरूरत पड़ने पर आप अपने द्विध्रुवी को पकड़ सकते हैं। नीचे झाड़ू। यह संभवतः आपके सिस्टिक डक्ट में एक गुना है। हाँ। ठीक। आगे बढ़ो। नहीं। वहाँ थोड़ी और जगह है, वहाँ तुम जाओ। तो, आप इसमें शामिल होना चाहते हैं - आप चाहते हैं ... आप जो देखना चाहते हैं वह दूसरी तरफ लीवर है। तो सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण का वह हिस्सा जो दूसरी तरफ लीवर को देखने में सक्षम होने की बात करता है, वह यह कहना है कि पित्ताशय की थैली के निचले तीसरे हिस्से को सिस्टिक प्लेट से विच्छेदित कर दिया गया है, है ना? और इसलिए आप जो करना चाहते हैं वह यह है कि आप इसे बनाना चाहते हैं, है ना? तो या तो इसे लें और उस तरह से ऊपर जाएं और इसे पीछे की तरफ करें या यहां जहां आप पहले काम कर रहे थे, वहां से गुजरें। यह आप पर निर्भर करता है। क्या आप वहां और ले जा सकते हैं या हम जहां तक जा सकते हैं, वहां तक जा सकते हैं? मुझे लगता है कि यह यहाँ थोड़ा तंग लगता है ... इस हिस्से को खींचो। पित्ताशय की थैली पर रहें, लीवर में नहीं। मुझे लगता है कि हम वहां ठीक हैं। हम दूसरी तरफ वापस क्यों नहीं जाते? हम पित्ताशय की थैली के दूसरी तरफ वापस क्यों नहीं जाते? या आप इसे वहां ले जा सकते हैं, यह भी ठीक है। मेरा मतलब है, यह सुरक्षित है। हमें जरूरी नहीं कि वहां ऊपर रहने की जरूरत है, लेकिन यह लेना सुरक्षित है। तो यहीं से इनफंडिबुलम को पकड़ो। और इतना बड़ा निवाला नहीं है और इसे वहीं इसके ठीक सामने पकड़ लें। और आपकी कोहनी ऊपर होनी चाहिए। आपकी हथेली फर्श की ओर होनी चाहिए। हम वहाँ चलें। इसे फिर से करें। ठीक। बिलकुल ठीक। हाँ, वहीं है जहाँ आप काम करना चाहते हैं। तो आप इसे यहीं ले जाना चाहते हैं। यह वहीं विच्छेदन है। तो इस त्रिकोण को नीचे आने की जरूरत है। मैं चाहता हूं कि आप अपने बाएं हाथ को स्क्रीन पर ले जाएं, थोड़ा और छोड़ दें और फिर पीछे हट जाएं। ठीक। नहीं। मैं ऐसा नहीं करूंगा। आपके पास पित्ताशय की थैली वहां मुड़ी हुई है। ठीक? क्या होगा अगर मैं यहीं पकड़ लूं? ज़रूर, यह ठीक है। तो, तो एक सेकंड के लिए रुकें। मैं तुम्हें यहीं चाहता हूँ। हाँ। हाँ। अच्छा। अच्छा कदम। हाँ, नहीं, नहीं, वहाँ काम करते रहो। वहीं यही होने की जरूरत है। रुको। इसे ऊपर उठाएं और जुगनू चालू करें। करीब से देखें, अपने हुक को रास्ते से हटा दें। ठीक है, चलते रहो। ठीक है, सब कुछ जाने दो, आइए पुनर्मूल्यांकन करें। हाँ, एक हुक। हाँ, वहाँ एक हुक। तुम वहाँ जाओ। अच्छा। ऐसा दोबारा करें। पित्ताशय की थैली के खिलाफ इसे फिर से करें। ठीक है, अब सामने से देखो। आपके पास जो है उसे जाने दो। जब भी आप सामने से देखें तो हथियाते न रहें। आपको फिर से पकड़ने की जरूरत है क्योंकि पित्ताशय की थैली को घुमाने की जरूरत है। एक बड़े काटने में नहीं पकड़ा गया। बिलकुल ठीक? इसलिए अपनी कोहनी नीचे रखें। हाँ, मुझे पता है, अपनी कोहनी नीचे रखो। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, तुम वहाँ जाओ, खींचो। नहीं, नहीं, नहीं, खींचो। Infundibulum किस तरफ जाता है? उस सिस्टिक वाहिनी को सीधा करें। ठीक। नहीं, मुझे लगता है कि आप होने जा रहे हैं, मुझे नहीं लगता कि यह आवश्यक है। मुझे नहीं लगता कि यह आवश्यक है, ठीक है? ठीक है, यह एक अच्छा काम है। तो आप इसके बारे में क्या सोचते हैं? बड़ा, लेकिन क्या ऐसा होने वाला है, क्या मुझे इसके आसपास एक क्लिप मिल सकती है? आप कर सकते हैं, लेकिन यह वह नहीं है जो मैं करूंगा, हाँ। तो क्या मैं इस पर एक नज़र डाल सकता हूँ? तो यह एक अच्छा काम है। आप इन्फंडिबुलम के आसपास पहुंच गए हैं, आपने इनफंडिबुलम के निचले तीसरे हिस्से को काट दिया है। आप इसे निकट कितनी दूर ले जाएंगे? हां, मैं जो कुछ भी सोचता हूं वह नहीं छोड़ना चाहता हूं जो मुझे लगता है कि infundibulum है और सिस्टिक डक्ट कभी-कभी लंबा हो सकता है। दाएँ? एक लंबी सिस्टिक वाहिनी क्यों? मुझे नहीं पता। ठीक है, तो मुझे लगता है कि आपकी सिस्टिक वाहिनी, तो यह आपकी सिस्टिक वाहिनी है, है ना? सिस्टिक डक्ट में जा रहा है Infundibulum. और आप देख सकते हैं कि यह मूल रूप से एक आसंजन है, है ना? यह सिस्टिक वाहिनी की उस तरह की यातनापूर्ण प्रकृति का कारण बन रहा है, जिसे हम सामान्य रूप से देखते हैं, है ना? और इसलिए पीछे की तरफ, आपको यह अच्छा और साफ मिल गया है। यह बढ़िया है। और फिर यहाँ आप पित्त नली को वहीं देख सकते हैं, है ना? तो आप यहीं पित्त नली देख सकते हैं। सिस्टिक डक्ट वहां पीछे की तरह आ रहा है। मुझे नहीं लगता कि हमें वास्तव में वहां बहुत अधिक विश्लेषण करने की आवश्यकता है। यदि आप चाहें, तो आप अपने हुक की अपनी कोहनी का उपयोग करके इसे पकड़ने के लिए कर सकते हैं, जबकि आप वहां विच्छेदन करते हैं। ठीक। और यह उसका पिछला हिस्सा खोल देगा। लेकिन मूल रूप से, आप आसपास हैं, आप इसे लेना चाह सकते हैं। यहाँ वापस। तो दूसरा कदम यह है कि आप किसी चीज़ के समानांतर जाना चाहते हैं। तो आप उस आसंजन के समानांतर जाना चाहते हैं और फिर इसे इस तरह से जोड़ना चाहते हैं। दाएँ? मुझे नहीं लगता कि हमें बहुत अधिक मिल रहा है, और मुझे नहीं लगता कि हम इस रोगी की मदद कर रहे हैं, इस सिस्टिक वाहिनी को और अधिक प्राप्त करके, यह देखते हुए कि बस इतना ही बचा है। दाएँ? इसलिए मुझे लगता है कि हम अपनी क्लिप को यहीं रख सकते हैं और कर सकते हैं। आप कभी-कभी इसे और अधिक दूर कर सकते हैं, लेकिन वास्तव में, हम सिस्टिक वाहिनी को चोट लगने का जोखिम उठाते हैं और यह आवश्यक नहीं है। यह निश्चित रूप से सिस्टिक डक्ट है और इन्फंडिबुलम नहीं है। और अगर आप अपनी क्लिप वहीं पर मिल जाते हैं, तो मुझे लगता है कि हमें दो क्लिप मिल सकते हैं। कभी-कभी, मैं दो क्लिप का उपयोग करना पसंद करता हूं, खासकर क्योंकि हम कोई क्लिप बर्बाद नहीं कर रहे हैं, है ना? मेरा मतलब है कि क्लिप पहले से ही खुले हैं और यह उस पित्त में से कुछ को लीक होने से रोक देगा यदि हमारे पास एक क्लिप है जो फिसल जाती है या कुछ और। ठीक? ठीक। ठीक है, आगे बढ़ो। क्या आप क्लिप के लिए तैयार हैं? अपने infundibulum को अपनी इच्छानुसार वापस लें।
अध्याय 6
हमारे आईसीजी के साथ, हम पित्त नली सेफलैड को टेकऑफ़ या सिस्टिक वाहिनी के संगम पर देख सकते हैं। इसलिए हम जानते हैं कि हम वहां सुरक्षित हैं। आगे बढ़ो। मैं जो अनुशंसा करूंगा वह यह है कि अपने कैमरे के लिए एक जगह खोजने का प्रयास करें ताकि आपको काम करते समय अंदर और बाहर जाने की आवश्यकता न हो। ठीक? अच्छा काम आपके क्लिप एप्लायर की सुरक्षा के रूप में यह अंदर आता है। यह बढ़िया है। यहाँ? उह-हह। और क्या आप अधिक क्लिप चाहते हैं? हाँ, बस पित्ताशय की थैली की तरफ एक और रखें ताकि हमारे पास कोई पित्त रिसाव न हो। और आपको अगली बार उस ग्रहणी से थोड़ा और सावधान रहना होगा, लेकिन यह सब ठीक है। यह अच्छा लग रहा है। आह। बिलकुल ठीक। ठीक है, कैंची। ठीक है, हुक दाग़ना। अपनी कैंची को सुरक्षित स्थिति में रखें। तुम वहाँ जाओ। अच्छा।
अध्याय 7
अब मैं नहीं चाहता कि आप फिर से ग्रहणी की ओर झुकें। बिलकुल ठीक? तो हुक अप करें। आप चाहें तो एड़ी का उपयोग कर सकते हैं, यह कोई समस्या नहीं है। मैं सिर्फ इतना कह रहा हूं कि मैं नहीं चाहता कि आप ग्रहणी की ओर जाएं, ठीक है? बस इस सामान और इस सामान का ख्याल रखें, यह पेरिटोनियम यहां और फिर यह। ओह लड़का। तो आप जानते हैं, हर बार जब आप अपना कैमरा हिलाते हैं, तो मेरे निशान गायब हो जाते हैं, है ना? हम वहाँ चलें। अच्छा। अब सावधान रहें, वहां एक बर्तन है। क्या आप बस एक सेकंड के लिए रुक सकते हैं? रुकना। रुकना। अपने हुक के साथ वापस आओ। मैं चाहता हूं कि आप इस क्षेत्र को यहीं द्विध्रुवी बनाएं। चलते रहो, चलते रहो। अच्छा। क्या आप चाहते हैं कि मैं इसे द्विध्रुवी करूं? हाँ। द्विध्रुवी के साथ, आप थोड़ा और समय बिता सकते हैं। अच्छा। ठीक है, चलते रहो। तो यहाँ तनाव कम है, है ना? अब कैमरा मत हिलाओ। तो वापस आ जाओ। मैं चाहता हूं कि आप कैमरे को हिलाए बिना संपूर्ण infundibulumr विच्छेदन या सिस्टिक प्लेट विच्छेदन करें। वापस आ जाओ। थोड़ा सा कैमरा वापस आओ। थोड़ा ऊपर देखो। ठीक है, हम वहाँ चलते हैं। इसके अलावा, कैमरे को हिलाए बिना इसे करने का प्रयास करें। आप इसे वहां ले जा सकते हैं। ठीक है, आगे बढ़ो। नीचे हुक। नीचे हुक अप करें। तुम वहाँ जाओ। ओह, उस हुक की नोक को देखें कि यह अगली बार पित्ताशय की थैली पर नहीं है, ठीक है? वहां एक छोटा सा जहाज हो सकता है। मैं चाहता हूं कि आप पित्ताशय की थैली पर रहें, ठीक है? आप इसे स्पंदित होते हुए देख सकते हैं। एक सेकंड के लिए रुकें। आप इसे देख सकते हैं। अपने हुक को रास्ते से हटा दें। आप इसे यहीं देख सकते हैं। क्या मैं द्विध्रुव को पकड़ने की कोशिश कर सकता हूं? नहीं, यह एक धमनी है। मैं चाहता हूं कि आप इसे छोड़ दें। नहीं, तुम बहुत गहरे हो। यह यहीं का विमान है। उस धमनी को पीछे छोड़ दें। तुम वहाँ जाओ। अच्छा। हाँ। जारी रखो। थोड़ी और। वहाँ। पित्ताशय की थैली पर रहें। पित्ताशय की थैली पर वहीं है। यहां से शुरू करें, अपने तरीके से काम करें। पित्ताशय की थैली की दीवार का पालन करें। उस ग्रहणी को देखें। आप बस एक परत दूर हैं। वहाँ एक और परत है। साथ ही, आप इसे अनदेखा कर रहे हैं। ठीक है, मेरे पास है, क्षमा करें। नहीं, नहीं। आप पित्ताशय की थैली से बहुत दूर हैं और यह उस धमनी के माध्यम से है जिसे मैं आपको संरक्षित करने के लिए कह रहा हूं। यह मत करो। ठीक है, ठीक है। तो क्या हुआ अगर मैं ऐसा करूं? ठीक है, लेकिन आपको पित्ताशय की थैली पर रहने की जरूरत है, हाँ। नहीं। आपके पास बस वापसी नहीं है इसलिए आपको ... यह दूसरी जगह काम करेगा। तो, आपको इस हाथ को यहां पर बदलने की जरूरत है और मैं जो सलाह दूंगा वह यह है कि शायद यह हाथ अब यहां लीवर पर जाए और लीवर को मरीज के बाईं ओर वापस ले लें। यह हाथ? हाँ। बस पित्ताशय की थैली को जाने दो। बस इसे पूरी तरह से जाने दो। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, अब लीवर को ऊपर उठाएं। तो इससे मेरा मतलब व्यापक है। हाँ, बिल्कुल। अच्छा। तुम वहाँ जाओ। इस तरह पुश अप करें, अच्छा। ठीक है, अब पित्ताशय की थैली को दूसरी तरह से रोल करने के लिए इस हाथ का उपयोग करें और बस इसे यहीं लेना शुरू करें। यहीं, यहीं से शुरू करें। नीचे जाओ। अपने बाएं हाथ से पकड़ो, यहां फ्लैप को पकड़ो। पेरिटोनियम जिसे आपने अभी विच्छेदित किया है। इसे पकड़ो, हाँ। आप इस पेरिटोनियम को यहीं देखते हैं, है ना? बस इसे पकड़ें और इसे बाईं ओर वापस लें और इसे उतारना शुरू करें। यह तनाव में नहीं है। यह तनाव में नहीं है। अपना बायां हाथ खींचो, खींचो। अपने बाएं हाथ से खींचो। वास्तव में तब तक खींचो जब तक वहां तनाव न हो। तुम वहाँ जाओ। याद रखें कि पित्ताशय की थैली का यह हिस्सा कैसे नरम था? इसे पकड़ो। एनी, यह तनाव में नहीं है। आपको वहां और अधिक तनाव लेना होगा। दाग़ना को हवा में शुरू करें। पर्याप्त तनाव नहीं। जब आप शुरू करते हैं तो यह पर्याप्त तनाव होना चाहिए, है ना? एनी, एक सेकंड के लिए रुको। पित्ताशय की थैली को यहीं पकड़ें जहां यह नरम हो। वहाँ। खींचना। आपका हाथ क्यों मुड़ा हुआ है? बस खींचो। वहाँ तुम जाओ, ठीक है। पित्ताशय की थैली पर, तुम वहाँ जाओ। तनाव कहां है? यहां पेरिटोनियम पर तनाव है। बस इसे वहीं बैकहैंड करें। हवा में कॉटरी ऑन, यह पागल है। ठीक है, वहीं हुक करना शुरू करें। तुम वहाँ जाओ। अच्छा। यहां से शुरू करें। नहीं, बस तनाव और बस इसे बैकहैंड करें। जैसे यह सिर्फ पीछे है। आप जो देख रहे हैं वह अंदर है। यह, यह सब सामान पित्ताशय की थैली के दूसरी तरफ पेरिटोनियम के अंदर है। क्या आप समझ रहे हैं कि मेरा क्या मतलब है? ओह ठीक है, मैं बस इसके माध्यम से जा सकता हूं। सिवाय इसके कि वहाँ एक धमनी है। मैं इसे वहां ले जाऊंगा। या इसे क्लिप करें। अब इसके पीछे ग्रहणी वापस हो सकती है, है ना? तो आपका हाथ खींचना होगा। तुम वहाँ जाओ। उस हुक को वहीं वापस रखें जहां आप थे। अब इसे 180 डिग्री घुमाएं। तुम वहाँ जाओ। इसे फिर से करें। तुम वहाँ जाओ। क्या आप उस पर एक क्लिप डालना चाहते हैं? क्या वह एक पीछे की शाखा है? यह होना चाहिए। भले ही, यह कहीं भी लीवर में वापस गोता नहीं लगा रहा है। क्लिप आ रही है। अच्छा। दूसरी तरफ द्विध्रुवी और फिर इसे किसी तरह पार करें। हमारे पास किस तरह का बैग है? क्षमा करें।
अध्याय 8
यह कैसा दिखता है, एनी? अच्छा। बहुत ठीक है। बिलकुल ठीक। अच्छा। और मुझे कहीं भी कोई पित्त नहीं दिख रहा है। अच्छा। मैं आपकी हुक कॉटरी को बाहर निकालने जा रहा हूँ। मैं आपको आपका सक्शन देने जा रहा हूं, थोड़ा साफ करूंगा और फिर हम बैग को अंदर रखेंगे, हमारे टीएपी ब्लॉक करेंगे और फिर बाहर निकलेंगे। ठीक? क्या मैं अपने द्विध्रुव के साथ ग्रहणी को नीचे धकेल सकता हूं? हाँ। वह ठीक है। आपकी तरफ से प्रश्न। ठीक। दाएं ऊपरी चतुर्थांश, अवरक्त स्थान को चूषण। सुनिश्चित करें कि हमारी क्लिप ठीक दिखें। ठीक है, जिगर के दाहिने लोब के नीचे देखो। अधिक पार्श्व की तरह। पित्ताशय की थैली को नीचे धकेलें। ठीक है, उस तरल पदार्थ को वहीं चूसें। अच्छा, अपने नंबर एक को लीवर से हटा दें। लीवर को फ्लॉप होने दें। अपने सक्शन को लीवर के नीचे से बाहर निकालें, अच्छा है। अब आपका द्विध्रुवी बाहर आने वाला है लेकिन आप वहीं रहेंगे जहां आप हैं। बिलकुल ठीक? तो अपनी टिप लें और पित्ताशय की थैली को पकड़ें और हम इसे एक बैग में डालने जा रहे हैं। मैं आपके नंबर दो हाथ को अनडॉक करने जा रहा हूं। मुझे देखने दो कि क्या मैं इसे देख सकता हूं। पांच मिलीमीटर का बैग नहीं है, यह पत्थर वहां फिट नहीं होने वाला है, है ना? ठीक है, आप इसे जाने देना चाहते हैं? ठीक है, चलो बस कुछ स्थानीय इंजेक्ट करते हैं। क्या हम अच्छे हैं? हमें कुछ और करना है, एनी? कोई नाली नहीं, कोई टिसील नहीं। मुझे लगता है कि बस इतना ही। क्या आप चाहते हैं कि मैं एक टैप ब्लॉक डालूं? मैं यह कर रहा हूँ। यदि आप मुझे यहां एक विज़ुअलाइज़ेशन देना चाहते हैं। मैंने उस छोटे से जहाज को मारा। थोड़ा इंतज़ार करो। मैं आपको एक द्विध्रुवी देता हूं क्योंकि मैं इसे बर्दाश्त नहीं कर सकता। ठीक है, आगे बढ़ो। बस द्विध्रुवी कि एक छोटे से. ठीक है, ठंडा। हम दूसरी तरफ देखने जा रहे हैं।
अध्याय 9
हम रोबोट को अनडॉक करने के लिए तैयार हैं। क्या हम रोगी को समतल कर सकते हैं? क्या हम कृपया या रोशनी प्राप्त कर सकते हैं? बंदरगाहों को बंद करना। कोई नमूना? हमें एक जमे हुए भेजने के लिए जा रहे हैं। तो रयान, यदि आप बूम बटन दबाना चाहते हैं और बूम को वापस लाना चाहते हैं, तो इससे मदद मिल सकती है। चलते रहो, रयान। हाँ, यह बहुत अच्छा है। धन्यवाद। और फिर अगर मैं आपको एयर सील पर स्टॉप बटन दबा सकता हूं तो कृपया। टेलर, क्या आपके पास वहां 7.5 का एक और सेट है? तो एनी, आप देख सकते हैं कि ऐसा लगता है कि इस सेटअप ने वास्तव में पीछे हटने की हमारी क्षमता में बाधा नहीं डाली। यह वास्तव में पत्थर था जो पीछे हटने का महत्वपूर्ण हिस्सा था, लेकिन इसने एक अतिरिक्त पांच, या क्षमा करें, एक निष्कर्षण बंदरगाह बनाम आठ-मिलीमीटर बचाया, है ना? जैसे कि अगर हम इसे यहां रख देते। तो हम ऐसा अक्सर क्यों नहीं करते? मैं हर समय ऐसा करता हूं। कोई बात नहीं। ठीक है, तो हम बस ... क्या आपको याद है कि मैं यह कैसे करता हूं? तो हम बस आगे बढ़ने जा रहे हैं, सभी उप-क्यू को तब तक लें जब तक कि हम उस बिंदु तक नहीं पहुंच जाते जहां यह प्रावरणी में प्रवेश करता है। मैं इसे बाहर निकालने जा रहा हूं क्योंकि मैं दाग़ना नहीं चाहता ... ओह, यह बड़ा होना चाहिए। तो इसका उद्देश्य यह सुनिश्चित करना है कि छेद प्रावरणी से बाहर आ जाए ताकि आप इनमें से कोई भी सामान न गिराएं। और फिर उसके साथ वहां नीचे आओ। तो फिर भी, यह सिर्फ स्कार्पा का है, है ना? मैं चाहता हूं कि आप वहां से पीछे हटें और वहां वापस जाएं। एक और केली कृपया। ठीक। थोड़ा और। यह अच्छा है। ठीक है, आप इस तरफ ऐसा करने जा रहे हैं। आपको यहाँ से जाना है। तो हम सिर्फ अनुप्रस्थ रूप से प्रावरणी, पूर्वकाल रेक्टस म्यान खोल रहे हैं। यहाँ है ... और नीचे। ठीक है, फिर से जाओ। तो उस पूर्वकाल रेक्टस प्रशिक्षक के नीचे जाओ और आप वहां काफी पार्श्व रूप से ऊपर जा सकते हैं। इसे फिर से करें। आगे बढ़ो। थोड़ा गहरा लगता है। यह आपके जितना आसान नहीं है। लेकिन यह मांसपेशी नहीं है। अच्छा। तुम वहाँ जाओ। नहीं, यह बात है। अच्छी तरह से किया। यह वहां अच्छा है। आइए कोशिश करते हैं। अब दूसरी चीज जो हमें कभी-कभी पकड़ती है वह है पेरिटोनियम। तो एक और चीज जो मैं करता हूं वह यह है कि मैं - अपनी सेना-नौसेनाओं को फिर से प्राप्त करें और पीछे हट जाएं। तो मैं जो करूंगा वह कभी-कभी अपनी उंगली भी डालता है। तो मैं क्या करूंगा कि कभी-कभी अपनी उंगली डालता हूं। मुझे इस समय में अपनी उंगली नहीं मिल रही है। और मैं आपसे जो करने जा रहा हूं वह है कि रेक्टस मांसपेशी को स्थानांतरित करने के लिए सेना-नौसेना का उपयोग करें। बाद में, हम वहाँ जाते हैं। ठीक। अच्छा। वह चालाक है। अच्छा। क्या आप इससे बचते हैं 'अतिरिक्त दर्द की तरह या? रेक्टस मांसपेशी? हाँ। हाँ। यह अनावश्यक है। यहाँ तुम जाओ, उसे पकड़ो। ठीक है, हम इस तरफ भी यही काम करने जा रहे हैं। मैं इसे आपसे लेने जा रहा हूं। इसलिए मेरे पास यहां इंट्रापेरिटोनियल है। मैं इसका उपयोग उस मांसपेशी को खुरचने के लिए करने जा रहा हूं ताकि हम वहां पेरिटोनियम देख सकें। हम जा रहे हैं। ठीक है, अब देखें कि क्या आप इसे बाहर निकाल सकते हैं। मुझे लगता है कि इसे थोड़ा बड़ा करने की आवश्यकता हो सकती है। ठीक है, अन्य केली, तुम उठ गए ओह, बस मजाक कर रहे हैं। यह कुछ के माध्यम से चला गया। तो इसे त्वचा से बाहर निकालने का तरीका। अब उस पर खींचो और फिर तुम यहाँ नीचे निचोड़ो, है ना? और ऊपर और नीचे खींचो। आगे बढ़ो और खींचो। और जरूरत पड़ने पर हम त्वचा को थोड़ा बड़ा कर सकते हैं। आगे बढ़ें और अपनी दाग़ना पकड़ें। अच्छा। ठीक है, आगे बढ़ो। अच्छा। अच्छा काम। पवित्र गाय। बिलकुल ठीक। यह बहुत बड़ा है। हे भगवान, यह अब तक की सबसे अजीब बात है।
अध्याय 10
क्या हम एयर सील पर स्टॉप बटन दबा सकते हैं, रयान? ठीक है, मच्छर दो बार। और फिर मैं 3-0 विक्रिल लूंगा? आप क्या उपयोग करते हैं? हाँ। 2-0, 3-0 विक्रिल, जो कुछ भी आपको मिला। तो दो ऊपर, तीन, चार, पांच, छह, सात। आठ, नौ, 10, 11, 12. हमें हर काटने को देखना चाहिए जो हम ले रहे हैं। सुई दो बार। ओह, थोड़ा छोटा? ठीक। ठीक है, मैं जमे हुए प्रयोगशाला में जा रहा हूं। मैं वापस आऊंगा, ठीक है? बिलकुल ठीक। क्या मैं आगे बढ़ सकता हूं और इसे बंद कर सकता हूं? हाँ, उसे बंद कर दो। अन्य, यदि आप मेरे वापस आने तक बंदरगाहों को बाहर निकालने के लिए इंतजार कर सकते हैं। ठीक? ठीक है, एंडी, हम नकारात्मक हैं। तो आप उस गैस के बाकी हिस्सों को खाली कर सकते हैं और फिर बंदरगाहों को खींच सकते हैं। आज घर या कल, यह आप पर निर्भर है। Pfannenstiel के साथ, आमतौर पर, यह रात भर का होता है, लेकिन अगर वह आज जाना चाहती है, तो यह भी ठीक है।
अध्याय 11
जैसा कि भविष्यवाणी की गई थी, इस मामले में पित्ताशय की थैली का पीछे हटना काफी मुश्किल था। 6.8 सेंटीमीटर का पत्थर काफी बड़ा था और पित्ताशय की थैली को पकड़ना बहुत मुश्किल बना देता था। इसके अलावा, हमने एक बहुत ही गांठदार और कठोर यकृत देखा, जिसे वापस लेना कुछ अधिक कठिन था और घायल करना अधिक आसान था। वास्तव में, यहां कुंजी पित्ताशय की थैली को बिना किसी आवश्यक रूप से पकड़े वापस लेना था ताकि हम हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण में उस इन्फंडिबुलम को देख सकें। इसके अतिरिक्त, हमें एबीए करना पड़ाऔर सुरक्षा के आलोचनात्मक दृष्टिकोण को प्राप्त करने का प्रयास। हम सिस्टिक धमनी को विच्छेदित करने और प्रदर्शित करने में सक्षम थे और हम इसे एक ऐसे तरीके से विच्छेदित करने में सक्षम थे जिससे हमें काफी आश्वस्त होने की अनुमति मिली कि धमनी पित्ताशय की थैली में प्रवेश करती है और यकृत में वापस नहीं आती है और एक असामान्य यकृत धमनी का प्रतिनिधित्व नहीं कर रही थी। और एक बार जब हम इसे प्रदर्शित करने में सक्षम हो गए, तो हमें उस धमनी को लिगेट करने और ट्रांसेक्ट करने में सहज महसूस हुआ। एक बार जब हम ऐसा करने में सक्षम हो गए, तो हम इंफंडिबुलम को सीधा करने और अपने सिस्टिक डक्ट की पहचान करने में सक्षम थे। और एक बार जब हम ऐसा करने में सक्षम हो गए, तो इसे लीवर बेड से उतारना काफी सरल था। इस मामले में कठिनाई वास्तव में पित्ताशय की थैली का पीछे हटना था। और इसके अतिरिक्त, आप देखेंगे कि मेरा पोर्ट प्लेसमेंट पारंपरिक रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी से थोड़ा अलग था। यह आंशिक रूप से था क्योंकि मुझे पता था कि पत्थर को निकालने की आवश्यकता होगी और वहां काफी बड़े पत्थर को देखते हुए, मुझे पता था कि जिस बंदरगाह के माध्यम से मैं उस पित्ताशय की थैली निकालूंगा वह काफी बड़ा होना चाहिए। और इसलिए मैंने उस बंदरगाह को ऐसी स्थिति में रखने की कोशिश की जो मुझे एक निष्कर्षण चीरा बनाने की अनुमति देगा जो कम जटिलताओं से जुड़ा था। और यह आमतौर पर एक Pfannenstiel प्रकार का चीरा होता है। और इसलिए मैंने अपना नंबर दो पोर्ट Pfannenstiel स्थान पर रखा और इसने मुझे मूल रूप से चार बंदरगाहों के माध्यम से इस ऑपरेशन को करने की अनुमति दी। और मामले के अंत में निष्कर्षण बंदरगाह का विस्तार किया गया था। जैसा कि आप देख सकते हैं, इस ऑपरेशन में कठिनाई वास्तव में पित्ताशय की थैली का पीछे हटना था। आमतौर पर, हम पित्ताशय की थैली के फंड को पकड़ना पसंद करते हैं और इसे यकृत के ऊपर दाहिने कंधे की ओर वापस ले जाते हैं। लीवर आज काफी कठोर और गांठदार था, इसलिए यह बहुत मुश्किल था। और फिर पत्थर की उपस्थिति ने भी इसे रोक दिया क्योंकि उस फंडस को पकड़ने की कोशिश करके, यह वास्तव में उस पत्थर को इन्फंडिबुलम की ओर ले गया और इसे विच्छेदित करना अधिक कठिन बना दिया। तो इस मामले में, हमने पित्ताशय की थैली के भीतर की पथरी का उपयोग मूल रूप से इसे बाद में और उदर रूप से वापस लेने की कोशिश करने के लिए किया ताकि हम इन्फंडिबुलम की पहचान कर सकें। यदि आप एक विशेष रूप से बड़े पत्थर के साथ पित्ताशय की थैली में भागते हैं, तो मुझे लगता है कि ध्यान रखने वाली महत्वपूर्ण बातों में से एक यह है कि विच्छेदन को स्थानीय स्थानों पर रखा जा सकता है। और इससे मेरा मतलब यह है कि मुझे लगता है कि कई बार, हम पित्ताशय की थैली के बड़े काटने को पकड़कर पित्ताशय की थैली को वापस ले लेते हैं। और रोबोट के साथ, हमारे पास वास्तव में स्वतंत्रता की अतिरिक्त डिग्री है। हमारे पास छोटी जगहों में काम करने और पित्ताशय की थैली को बहुत विशिष्ट तरीके से वापस लेने की क्षमता है। और इसलिए आप इस मामले में देखेंगे, मैं अक्सर निवासी को पित्ताशय की थैली को पकड़ने के लिए कहूंगा, बजाय इसके कि पूरे इन्फंडिबुलम को पकड़कर इंफंडिबुलम के कुछ हिस्सों को हथियाने के लिए ताकि आप वास्तव में पित्ताशय की थैली को घुमा सकें, जो आपको उस हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण के कुछ पहलुओं को तनाव पर रखने की अनुमति देता है जब आप विच्छेदन कर रहे हैं।
