使用后外侧门的关节镜 Bankart 修复肩前不稳定

抽象

肩关节不稳定患者的成功手术结果需要完整的术前评估、全面的诊断性关节镜检查以评估伴随的合并病理，以及针对修复策略量身定制的有效术后治疗计划。除了 Bankart 病变外，外科医生还必须了解其他共病，例如 HAGL 病灶、ALPSA 病灶和 SLAP 撕裂，所有这些都可能与包膜病变同时发生，并成为成功结果的潜在障碍。我们之前已经描述了后外侧关节镜门户的使用，位于肩峰后外侧角外侧 4 cm。该入口简化并改善了下关节盂的锚点放置、轨迹和解剖性囊膜修复。在这种情况下，我们使用后外侧入口进行混合修复，将第一个缝合锚放置在关节盂的 6 点钟位置，并使用中关节盂入口放置两个盂唇带无结锚。

案例概述

重点病史

获取病史，包括既往损伤、外伤和/或重复性动作。

• 患者脱位了吗？如果是这样，多少次？机制是什么？脱臼所需的力有多大？
• 活动受到了哪些限制？静息时是否存在疼痛或不稳定性？它会干扰睡眠吗？
• 患者之前已经尝试过哪些治疗方法（如果有）（即物理治疗、休息、抗炎药），这些治疗在多大程度上有帮助？

体格检查

• 触诊肩部是否有压痛，并记录与对侧肢体相比的运动范围。主动和被动运动之间的差异可能表明疼痛或包膜挛缩。
• 检查撞击以确定是否存在肩袖肌腱炎。如果在力量测试期间出现无力，则可能是由于体能失调或潜在的肩袖或三角肌病变。
• 前部不稳定的检查
  • 忧虑征 - 患者仰卧位，手臂前屈 90 度，肘部弯曲 90 度。当对肩部施加前力时，患者表现出恐惧
  • 搬迁征 - 当对肩部施加后支支撑力时，患者的恐惧感减轻
  • 沟征 - 对肩部施加下力，患者站立，手臂放在身体两侧。肩峰下方出现凹陷提示沟征阳性

成像

评估应从肩部的完整创伤系列开始，包括真性 AP、肩胛骨 Y 和腋窝片。West Point 视图有助于评估关节盂骨丢失，而 Stryker 视图最适合查看 Hill-Sachs 病变（如果存在）。 MRI 是评估盂唇撕裂的存在和程度的首选方法。关节内造影剂将增加敏感性和特异性。

自然史

该患者在前后方向外伤脱位后出现前部不稳定。外伤导致的不稳定几乎总是由需要手术干预的盂唇撕裂引起。相关损伤可能包括上盂唇前后 （SLAP） 病变、肩袖撕裂、Hill-Sachs 病变、前盂骨膜袖状撕脱 （ALPSA） 病变、盂肱韧带肱骨撕脱 （HAGL） 病变和盂盂唇关节缺损 （GLAD）。

治疗选择

治疗选择是保守治疗，包括物理治疗和非甾体抗炎药。开放手术修复仍被认为是黄金标准，但与熟练外科医生手中的开放修复相比，关节镜管理具有一定的优势。开放修复适用于大于关节盂 20% 的骨性 Bankart 病变。HAGL 病变在技术上难以通过关节镜解决，可被视为开放修复的适应症。

该程序的依据

与开放外科手术相比，关节镜修复术可缩短恢复和康复时间，降低关节感染的风险，降低出血的风险，并能够使用关节镜观察整个肩关节。关节镜手术还可以在恢复过程中减轻疼痛。

特殊注意事项

患有大骨缺损或肩部发育异常伴发育不良的患者可能需要更广泛、更开放的方法。上肢的正常神经功能是成功结果的必要条件。患者不遵守推荐的术后限制和治疗方案可能会导致修复失败，需要再次手术。未遵循术后方案的其他并发症可能导致感染、肩部僵硬或其他次优结果。

讨论

关节镜下不稳定修复的技术进步导致结果接近开放手术修复的结果。我们的关节镜 Bankart 方法使用上述技术部分中描述的后外侧入口，因为标准关节镜入口无法提供对下关节盂的可视化和器械通路。² 后外侧门的优点是增强了以改善轨迹在下关节盂中放置锚点的能力，改善了前下盂唇打结，促进了前下盂唇修复，并解剖性地减少了盂肱下韧带。

后外侧入口的优点和局限性

2002 年，Davidson 和 Rivenburgh³ 首次描述了尸体肩部的 7 点钟位置后外侧门，作为改善下关节盂工作通道的一种方式。该入口通过圆圆肌小肌腱进入盂肱关节，与肩胛上神经和动脉 （28 ± 2 mm） 以及腋神经和肱骨后旋支动脉 （39 ± 4 mm） 保持安全距离。³ Difelice 等人⁴ 在一项尸体研究中发现，类似放置的后外侧门距腋神经的距离为 34 ± 5 毫米，距肩胛上神经的距离为 29 ± 3 毫米。这些研究还发现，手臂位置不会改变从门口到神经血管结构的距离。^3,4 据报道，后外侧门的用途包括盂肱韧带肱骨撕脱的关节镜管理，⁵ 后不稳，⁶ 和 Bankart 病变。

结果

Bankart 病灶的关节镜修复预后良好。Netto 等人⁸ 报告了一项随机对照试验的结果，该试验涉及 50 名 40 岁以下患有创伤性肩前部不稳定的成年患者，并且通过诊断性关节镜检查证实存在孤立的 Bankart 病变，随机分配接受孤立性 Bankart 病变的开放或关节镜治疗。主要结局包括手臂、肩部和手部残疾 （DASH） 问卷。42 例患者在平均随访期 37.5 个月后接受了评估。在 DASH 量表上，接受关节镜技术治疗的患者存在统计学显着差异，但没有临床相关性。加州大学洛杉矶分校和 Rowe 量表的评估没有差异。两种技术的并发症和失败以及运动范围没有统计学意义差异。 Waterman 等人回顾性分析了 3,854 年至 2003 年间接受 Bankart 修复的现役军人患者的结局，其中大多数手术是通过关节镜进行的 （n=3,230,84%）。⁹ 例患者以男性为主 （n=3,531， 92%），平均年龄为 28.0 岁 （SD， 7.5 岁）。发现年轻、开放修复和住院状态是手术失败的危险因素。接受关节镜 Bankart 修复术的患者手术失败率 （4.5%） 显著低于接受开放前路稳定术的患者 （7.7%）。

可能的并发症

• 复发性不稳定
• 刚度
• 感染
• 神经血管损伤

设备

1. Spectrum MVP 缝合线通过者 ConMed Linvatec，佛罗里达州拉戈
2. 3.0mm 缝合 Tak 锚栓，Arthrex，佛罗里达州那不勒斯
3. 2.9mm PEEK 无结盂唇带锚，Arthrex，那不勒斯，佛罗里达州
4. 0 PDS 缝合线，Ethicon，新泽西州萨默维尔

披露

作者与本文中提到的任何公司都没有财务关系。

同意声明

接受拍摄程序的患者同意为这篇视频文章拍摄，并知道它可能会在网上发布。