使用后外侧门的关节镜 Bankart 修复肩前不稳定

概述

大家好，我是 Matthew Provencher。我是马萨诸塞州总医院 （Massachusetts General Hospital） 的运动外科主任，今天我在这里为一名在摔跤受伤后发生前脱位的患者演示关节镜前部不稳定修复术。这种手术是通过关节镜进行的，这种修复实际上同时使用无结固定和打结固定来说明如何进行这两种技术的多种原则。在等候室区域与患者会面并确保标记手术肢体，并阐明患者的期望和术后计划，这一点非常重要。我们还确保我们拥有所有可用的术后装备，例如吊带和/或制冰机，或您可以选择为患者使用的任何其他设备。

患者被带回手术室，接受全身麻醉。它们可能有也可能没有肌间沟阻滞。在该患者中，该患者通过麻醉获得了肌间沟阻滞。我们设施的疼痛服务是在超声引导下完成的。完成后，他们回到手术室，在那里接受轻度全身麻醉。点燃后，获得全身麻醉并为患者固定所有线路，我们将患者置于侧卧位。正如您在这里看到的，我们使用豆袋和臂架来帮助定位患者。

下一步是确认我们的患者，并且手术超时。完成后，我们开始进行诊断性关节镜检查，您将在此处看到步骤。我们进行非常全面的关节镜检查，从前部和后部观察肩部的所有结构。在此之后，我们将关节镜切换到前上门。门户管理对于这种情况至关重要。为了进行成功的关节镜手术，您需要确保门户位于正确的位置、正确的轨迹以及正确的套管。一旦我们将插管固定到位，并使用两个前门和一个海报门，然后我将关节镜放入前上门。这使您可以直接向下观察关节盂的前部，以便您可以清楚地看到前颅撕裂的位置以及关节囊损伤，以便开始为最终的锚固修复做准备。

将关节镜置于前上门后，我们要做的下一步是开始抬高组织并准备骨盂唇接口以进行最终锚定修复。花点时间进行这一步很重要，以确保您有一个非常好的接口准备，一个好的出血，这个盂唇可以愈合的骨床。此时，我们现在已经准备好进行锚定固定，您可以看到我们将从背面开始，使用经皮后外侧入口。您可以选择经皮放置锚栓、缝合线以及各种套管位置，以确保您可以轻松地绕过关节盂并在盂唇撕裂可能所在的任何地方提供固定。

如这里所示，首先确定后外侧经皮入口，我们将在 6 点钟位置或位于 6 点钟位置的后方放置锚点，然后从背部开始我们的前路修复。然后，我们将放置一个双负载缝合锚，并进行各种缝合技术，包括水平和垂直类型的缝合技术，但您可以使用所有不同类型的配置来修复我们所在的肩部底部的囊盂唇撕裂，大约在六点钟位置。此步骤也很重要，因为它涉及组织移位。

如果您的关节镜仍在前上门中，我们将放置两个额外的锚点。这些是无结锚，它们在肩部前部以类似的步骤完成，使囊标签组织逐渐从下到上移动。完成后，我们会探测所有修复工作，以确保我们拥有可靠的结构。这基本上完成了修复，我们用可吸收缝合线封闭门户，穿上标准敷料和带衬垫的外展吊带。

第一章

所以这是外侧卧位，这就是我做所有盂肱关节不稳定工作的方式。这是头部位于中立位，中立颈部，插管。你必须确保耳朵上没有压力，头部是一个非常中性 - 眼睛用胶带封住，耳朵上也没有任何东西。然后我们在这里使用悬垂，就像这样 U 形悬垂。你可以过来这里，我可以在这里给你展示这个区域。这是一个重要的领域。我们只是做了一点点冗余扫描。我们抓住窗帘的几折，这样就不会有水从这里流下来，因为水从这个区域流下来是不好的。另一件事是，这是这里的豆袋。我们有一个两英寸的腋窝卷，在腋窝中心下方两个手指宽，一直向上，所以一个小的腋窝卷在这里。可以是凝胶卷，也可以是用毛巾包裹的一升小袋子，就在这里。

然后我们这里有 beanbag 位置。我们的吊杆用于直接横向平移，然后这是用于 - 白色的用于外展中大约 40 度的平衡悬架。所以 40 度的外展，15 度的前屈，所以我只保持一秒钟。肩膀的位置是这样的，所以 45 度，向前屈曲 15 度，这就是我们把手臂放在那里。我们还将在此处放置一条横向带子。你把侧带抬起来，它给你轻柔的横向平移。豆袋的这个接口可能非常锋利，所以你必须在这里和这里的腿下放枕头，以确保这些都很好、很松散，还有枕头。枕头。我们甚至使用高跟袜来确保根本没有压力区域。然后我们在这里有膝盖自由。

所以关键是要一直靠着腋窝。拇指中立地位于此处。你可以把毛巾留在里面。所以拇指处于中性位置，然后像那样重叠泡沫。泡沫重叠，然后魔术贴越过。关键是要一直沿着腋窝向上，这样我们就可以把外侧带固定到位。我们用 10 磅的平衡悬架拉动白色，大约是 40-45 度的外展，15 度的前屈，就像你在这里看到的。然后我们要放置一条横向带子。左肩，左肩有标记。大家都同意吗？很好，谢谢。

好的，这条外侧带非常重要，因为它可以帮助您进行盂肱关节的外侧平移。钩子，拜托了。所以蓝色变成蓝色，然后再次上升到腋窝，注意确保它在泡沫上。然后，使用所有这些钩子，将钩子和吊杆减少到无菌区域，使其保持无菌状态。接下来是，这个东西也是设计好的，所以看这里，旋转。放松，盖尔。看看我怎么能稍微旋转一下，但我们希望把它保持在中立位置，所以现在我可以通过这种方式旋转手臂。打算把这个放在这里。我们已经知道他不稳定了，我们能不能稍微提高一点红球。所以那里有一个手柄，实际上会让这个繁荣稍微上升一点。你得到这个很好的平衡悬架，看到你有 45 度的外展，15 度的前屈，然后是一个平衡的横向平移。这只是轻轻地打开关节。要小心这个，确保它在泡沫上。我们完成后我就把它取下来，但它效果非常好，没有任何问题，而且它的牵引力很轻，只有 10 磅。

第 2 章

所以现在我们要标记肩峰。这是肩峰的外侧边缘。这是后角。有了这里的标记，我保持在肩峰的外侧，你可以看到这里是软点和面罩区域。这是 AC 接头。这是喙突，就在这里。这是您的标准。所以我对标准的后门所做的，在外侧位置它与肩峰边缘齐平，请看这里。你把这个说出来。它距离后外侧角大约一厘米左右，就在那里。所以有一个标准的后门。这是一个沙滩椅门户，类似这样，所以你可以看到区别，关节镜检查是一个毫米的游戏。如果你偏离了几毫米，就会使事情变得非常具有挑战性。这是一个前上门，它实际上就在肩峰的前外侧边缘。然后我们这里有一个中关节盂门户。中关节盂，前外侧。然后我们还有一个后外侧门户，它距离肩峰后外侧边缘约 4 厘米。它会是这样，我将向您展示我们如何使用它，但这是一个非常重要的门户，可以帮助我们的锚点放到我们需要的地方。

第 3 章

好的，请拿刀。所以就做一个小切口。我把手伸到下面。我在这里的感觉是关节盂边缘。有关节盂边缘。关节盂边缘，关节盂边缘。我只是轻轻地戳穿胶囊。范围。泵入流。所以在这里你可以看到，盂唇撕裂，在前面。景色不错。这就是我喜欢横向位置的原因。您可以轻松地绕过肩关节;您可以访问所有内容。这是二头肌，那里有一点袖口磨损，但他的大部分问题都在前面，他的主要问题是不稳定。他的撕裂相当大，事实上已经——从那里到那里基本上被截成两半，但我们会把它固定下来并修复组织，它在这里的前面也被撕掉了。因此，他的主要问题是反复发作的前部不稳定。他的二头肌也有点磨损，但可能会不管它。

接下来我们要做的是从前上门引入针头。可能会比这更横向一点，只是为了足够高。好的，这个在旋转间隔中很高，但这里展示了一个前上门。这四个入口是我针对前部不稳定修复的专用入口。所以我们讨论过的沙滩椅位置的标准后门。我们有前上门，我要在这里放下我的相机来做大部分的修复，我将向您展示 - 或大部分前路修复的可视化。中关节盂入口就在这里，这将是带有 8 毫米套管的工作入口。8 毫米的套管将容纳大多数器械，然后这个后外侧入口是这里的第四个入口，这确实是将锚点固定在肩部下部位置的主力。

所以在这一点上，我喜欢那个传送门，我打算把它做成一个足够大的刺口来容纳摄像头。它不需要那么大。切换摇杆。切换杆上有一个手柄，因此您可以按住它一秒钟，这样您就可以打开和关闭切换杆并帮助将其固定到位。当我把它放进去时，我会把脊椎针放在里面。另一件事是，我们称之为皮肤胶囊痛苦，但如果你的皮肤和胶囊——你仍然会做错这件事，让它走上错误的轨迹，所以必须确保你仍然处于相同的轨迹上。这是前面的整个撕裂，我现在感觉整个盂唇撕裂。这个关节盂颈的内侧都愈合了，你的整个盂唇撕裂就在这里。

所以，一旦我们完成了这个，现在我们就要扩张了，所以请问我能不能买一个扩张器。等一下。所以我们把它取下来，在一秒钟内装入另一根棍子。我们将保持切换在此处，但我扩张扩张器，这就像您在屏幕上看到的那样。它只是打开并稍微扩张组织，因此您可以更容易地进入仪器和相机。还有扩张器。就在那里，子帽，闪亮的白色纤维。所以我要做的是从这个关节盂中部的门户进入，这是关节盂的中间，但你可以看到它是一个更浅的轨迹。在这个角度上有几厘米的间隔，它就在喙突内侧边界的外侧。我将在这个领域多做一点介绍，这样我就可以确保我能进入这个领域。我正在寻找的是套管的轨迹，以便能够来到这里做各种工作。所以我喜欢这种类型的轨迹。

请拿刀。所以我只在这里做一个浅表皮肤切口，因为这会靠近头静脉。它必须足够大以容纳 8 毫米的套管。然后我们拿起我们的切换杆。我把脊椎针留在里面，这样我们就可以得到平行的轨迹，我确保当我进来时，我仍然不会感到任何皮肤囊不适。换句话说，我保持了与脊髓针相同的轨迹。你不想绕过拐角，绕过软组织拐角，让它变得更难。所以我把这个切换棒留在里面，而我们把另一个去。你现在可以看到，我们带来了套管。这是一个旋入式套管，我们会把它拉出来。现在我们所做的是得到一个闭路系统。如果你的泵同时具有流入和流出，我真的很喜欢这个，尤其是在盂肱关节和肩部，因为它确实提供了一个很好的闭合回路，并且很好地控制了这里的压力。而且它实际上使用的压力要小得多，出血控制要好得多。这是他的 bankart tear，现在我们来使用这个开关杆，它就在这里，并切换我们的相机，这样我们现在就可以在前面工作了。

第 4 章

我所有的剃须刀都使用踏板控制，尤其是在肩关节处，因为您可以即时控制该设备。你可以看到这些非常小的结构。您希望拥有精确的控制，并能够一瞬间打开和关闭它。他的二头肌有点受伤，但我要离开它。他这儿有一点炎症，你可以看到这是一个很好的方法，只是对着胶囊。所以在这一点上，我们现在要仔细检查肩膀，确保我们没有任何 HAGL 撕裂。H-A-G-L，盂肱韧带的肱骨撕脱，所以我们要确保这些韧带很好地进入肩部。这里有一些很好的图片，很好地证明了没有韧带撕裂。然后我要看的最后一件事是这里。那里是他袖口的大部分。他只是在顶部有非常小的擦伤，但现在我们要抬头看看这里，看看 HAGL 是否不再撕裂......他确实有个很小的伤，就在那儿，希尔-萨克斯。这几乎是一种表面的擦伤。那是因为他出来参加慢性不稳定事件。

现在我们要把内窥镜放在前面，现在我可以非常清楚地看到前面。当你来到这里时，你要确保你不会凿软骨。这可以凿开软骨并对关节盂中的软骨进行我们所说的瓜球铲活检。我们想避免这样做，所以当我把它放进去时，我只用两根手指控制。我们查看了他的盂唇撕裂，现在我们从前面准备一下。请电梯。所以这是一个电梯装置，你可以看到它的末端很尖锐，但这里很光滑，所以它不会割伤盂唇。换句话说，它没有说在盂唇中引发桡骨撕裂，所以它只是在勺子的末端很尖锐。另一件事是，这是一个可互换的设备，我将向您展示一些不同的电梯，它们可以进入这里成为这个更大的电梯结构的一部分。

所以现在我们从中关节盂入口进入这里，你可以看到我正在通过前面处理所有事情。现在我要提升这个组织。所以关键是，一旦你找到盂唇组织——你可以看到圆周纤维在这里是怎样的，我所做的只是轻轻地在肩膀上上下摇晃。我的意思是在关节盂内上下摇晃这个装置，一直靠在前缘，确保我保持盂唇圆周纤维的完整性。您是否通过抬高来破坏疤痕？这是完全正确的，所以这是在内侧和 ALPSA 配置中愈合的。ALPSA 是前盂唇骨膜袖状撕脱。长词，它只是意味着它在关节盂颈内侧愈合，这是非常典型的。当它——这是盂肱韧带的下带时，就会发生。你可以看到那条从韧带中抽出。那是韧带，它与盂唇相连。所以我们基本上是经膜下抬高盂唇，盂唇在颈部内侧有疤痕并愈合。因此，在慢性不稳定的情况下，盂唇通常会愈合并在颈部留下疤痕。请问我现在可以看看剃须刀吗？

所以这是一个小型的 3.0 剃须刀，我使用比骨头切割剃须刀更小的剃须刀，因为它实际上适合这个界面，这是一个非常紧凑的界面，要好得多。我做的另一件事是我花了很多时间做这个准备。所以你可以看到那里所有的疤痕，这还不足以容纳一个很好的愈合修复，所以我将多花一点时间，你会看到我如何使用这种 3.0 类型的骨头切割剃须刀，如果你愿意的话，将关节盂骨准备成一个漂亮的出血表面。这是一块软骨。那是肩膀上的一块软骨，就在那儿。看到了吗？

好的，现在我们要做的是继续准备。大家都问这个位置的腋神经，好的。你总是必须考虑它，因为它很近，但从关节镜上讲，你必须了解这个区域。大约——最近的区域就在那儿，从 5：30 到 6 点钟的位置。腋神经距离关节盂 12.5 至 15 毫米。所以腋神经将再次深入到这个位置。它有一些软骨碎片已经进来了。有各种各样的东西都可能在这里结束。软骨块、骨碎片，各种东西。你可以在那里看到那个软骨片。所以现在我们要完成提升，然后锉刀，然后我们将用剃须刀做更多的骨骼工作，但它实际上是一个骨头切割剃须刀。这里的关键是你必须深入了解 subscap 光纤。所以现在我看到了那些 subscap 光纤，你可以明白为什么在这种情况下向下看前部是如此好，能够看到并适当地工作。

所以有那个 subscap 区域。这是 subscap 肌肉的后部，这是一个安全的侧面，除非你一直到腋神经，它会稍微穿过那里的 subscap 肌肉，但我知道当我看到 subscap 肌肉和那个囊区域时，我已经做好了充分的准备，好吧。Bone-cutter，所以现在我们把它抬得足够高了。现在我们要做一个骨头切割剃须刀。请把它改成沙哑的声音。现在我们要把它带回来，这又是一个 3.0 骨切割剃须刀。你可以看到它有一个尖锐的末端，但它几乎起到了 Burr 的作用。好吧，但这是一个保留骨骼的情况。我只是想粗暴地处理一下，你可以看到我怎么能轻松地粗化骨头。我们这里有一些区域，仍然附着着疤痕组织，这将允许一个非常好的 - 只是一种轻微的剥脱，一个非常好的出血表面。

所以现在是另一种乐器，所以它再次出现在这里，但你可以看到这是一个有角度的双面锉刀。然后这会使关节盂的前部变得粗糙。所以这是我们现在在肩膀内的锉刀，Tisha 稳定肩胛骨。当你这样做时，有人稳定肩胛骨是件好事，因为你正在非常用力地推着关节盂。而且你不会碰到肱骨头，所以你必须保持控制，我们就这样抬高了这个区域。你现在也可以这样转动它，所以你把它转动 180 度，它就会很好地出现在撕裂的拐角处，就在这里。你想要那种很好的骨头准备。好吧，很好。话又说回来，只是仔细检查——是的，我们要讨论 subscap。我们没有违反 subscap，但这就是我们要修复的组织，就在那里。就这样。现在我们已经释放了它，它很好地流向了关节盂表面。它是免费的，还有我们的解剖修复。

第 5 章

所以现在我们要从修复开始。接下来我们要看的是，我们总是——我总是从后面开始维修。Tisha 你能多做一点吗，只是横向翻译。我总是从后面开始修复，所以这是后门的位置。你可以看到摄像机的进来位置，我在这里放了切换杆，只是为了保持位置。我做的一件好事就是从后面开始我的所有维修工作。我认为 - 你真的把这个胶囊放在前面。它真的很容易到达，所以我将它用作另一个黄色套管的门户，我们得到了第二个。我们要进行维修。所以现在我们要把它往后拉一点，并从后外侧入口放一个锚。

所以这是后外侧门户。同样，它大约在肩峰后外侧边缘 4 厘米处，钥匙就在这里。所以你可以看到我是如何在高处的胶囊中进入的。我从高处进来，它非常漂亮地下降到肩膀底部，我将能够利用它，并通过该位置将肱骨头移开。我打算以这种方式多试一点，这样我就可以低一点。所以你可以看到它是如何真正地压在肱骨头上的。这里看到的与后门大不相同。所以你不能——这是两种不同的轨迹。这是放置锚点的那个;这是对盂唇组织进行钩修复的。所以现在我们拿一把刀。小刺切口，大约是 11 刀片宽度的一半。刀背。啊，是的。套管 针。所以现在是 anchor-inserter 设备。它有经皮的用途 - 我使用锋利的插入棒，你可以看到那根锋利的插入棒，但这可以容纳一个 3.0 毫米的锚。

所以现在我们要通过我们做的小切口进入这里。Tisha 稍微把针往后拉。把它留在那里。这有助于我们找到轨迹。同样，与这根针共线，现在我们要确保我们进入正确的位置。你可以看到我只是用那根针戳了一下共线。现在我已经准备好了。此时，我要把矛拿出来。小心，它很锋利。盖上孔。现在我要做的是把这件事深入到撕裂的底部。现在您可以看到我如何回到 6 点钟位置并实际向后钻取。继续。我没有使用木槌，所以这个东西保持稳定，我握住设备 - 然后以这种方式把它拉回来，这样你就不会撞到。别担心肩膀，我得到了肩膀。稍微调整一下，但我的轨迹仍然不对。我希望那种轨迹就在那里。最后几毫米，就像在那个系统中一样变得坚硬。这是一个很好的训练，只是要注意出来。出来时旋转，来时旋转。这稍微容易一些。好了，现在我们要抓住——让我看看锚。

所以这是一个直径为 3.0 毫米的压缩配合锚。它通过缝合孔口有 2 根 2 号高强度缝合线。所以它被引入，现在我们可以在这里查看以确保它朝着我们想要的正确轨迹发展。我们就到此为止。一旦我们把那条黑线靠近，那条黑线就必须埋到皮层的水平。因此，我们将其视为黄金标准。继续前进。再多一点以确保它被埋没。现在，在这一点上，我们把它取下来，扭转它，因为它是过盈配合，现在我们的两个锚都位于 6 点钟位置。对不起，我们俩的缝合线都从六点钟位置出来。现在我们要在后面放一个套管。所以我要把这个换个角度。是的，继续将切口做得大一点以容纳黄色套管。

好。我想在这里做的一件事是，我想确保我现在可以变得自卑。所以我想确保这里真的很容易进行维修。我认为这是一个被拉伸和受伤的领域。这个 5 点钟区域，这个 6 点钟区域，以及这个后进近，当你把这个锚点放得又好又低时，是一个非常好的方法。所以现在我们要扩张它，但这种方法从背部开始，从背部开始所有前部修复有点自相矛盾——你这样想，提供了一种非常好的修复技术来关注已经被病理撕裂的区域。

好了。所以我们将介绍这个，然后我们将正确地进行一个钩子。把它拿出来。很好，你仍然在这里得到了我们的流出。不，保持开启状态。我们明白了，很好。是的。所以我们的套管就在这里。我们有经皮缝合线。现在我们正确地完成了这个钩子。进入胶囊，刺穿胶囊，然后从骨界面处从盂唇出来。常见的错误是进攻，然后过度旋转。好吧，如果你过度旋转，你就不能 - 这个技巧不会以这种方式转化出来。你需要戳、进来，然后以这种方式翻译。这是关键，但如果你过度旋转，你就不能那样移动。所以只需轻轻地进行 20 到 30 度的旋后作。然后，这也用轮子送入缝合装置 - 缝合线穿过装置。这是一根高缝合线，或者说这是第一根 PDS 缝合线。

好了，现在我们带着钩子进来。Tish，一些横向翻译。所以，Tisha 将给我们一点横向翻译。我正在研究的是组织从前前向后平移。我要戳戳纸巾。这有点大。我要戳戳纸巾。旋转、平移、旋转。所以我就在它下面，我在下面，我进入整个组织，它就在这里。所以现在我们要把足够多的蓝色 1 号 PDS 传递到肩膀上。每次我出来时，我总是在调查修复针法的好坏。当我们来到这里时，我们用止血钳抓住它，然后排队。我们不想走这条路，因为那样我们就会切断它。你必须排队，然后直接拉出来。然后我们使用 loop-grasper，就是这样。这是全世界我最喜欢的乐器之一。我们要做的是将一针蓝色和一针修复构造中的一针连接起来。

所以我从锚和蓝色开始有一针。所以我们知道，这些会以一种相关的方式回到套管上。一旦我到了这里，我就需要管理缝合。我拔出蓝色的一端;把它交给 Tisha。然后我们需要做的下一件事 - 如果你抬头看这里，那是不正确的。这将卸载锚，因为我正在拉过锚。我需要反其道而行之。因此，在我决定将其取出之前，我会在这里停下来，就像这样一个循环，并弄清楚我需要以哪种方式拉动它，这样我就不会将其从锚孔中拉出。这称为卸载锚点。然后我们只需打一个简单的反手结，传递这个，把它拉得非常紧，现在我们把它穿过肩膀。Tish，小横向翻译。你可以看到，缝合线是朝着这个方向发展的。它带走了高线缝合线，此时老虎线也随之而来。我们把它取下来。呃，哦。发生了什么——哦，就在那里。只是在最后有点纠结。

我要把这个拿掉，因为我不需要它。我把它放在那儿以防万一，但我的第一针修复针就在那里，就这样。所以现在我要去抓住另一端，这样我们现在就可以进行维修了。现在一件事 - Tish 让我们切换。您必须记住的一件事是，肩部内部发生的事情需要尊重肩部外部的情况，以进行缝合管理。后肢总是在囊中，非后肢在关节盂上。我们将柱子缩短到大约 6 英寸。此时，我们戴上了 Webster 针式驱动器、Webster 和针式驱动器。那么我们在这里做循环。我们归入一个，即仅 post。把它带到两个下面，这既是 post 又是 this。在 1 下，然后向下到这个三角形，我们就在那儿创建了。直到三角形，好吧。

所以你在这里可以看到的是，我收紧了这个。你会在靠近盂唇的地方得到锁定区域，然后远离盂唇，所以这是一种双重锁定——你向下推得越多，它就越紧。所以在这一点上，我们根本不打算触及这一端。你别管那个端，那是非后肢，你只是把它压住。你平行通过，换句话说，这些肢体平行向下。您要做的一件事是确保将其夹在正确的位置。所以在这里你可以看到，我想把它推得更远一点，让它处于正确的位置，所以它在生物力学上进行了优化。所以我要稍微强调一下。在那里你可以看到这个结，现在我们正在把它系紧。逐渐将其收紧，这就是撕裂的底部，现在结的底部已固定。

只是想确保我们到达那里。它还没有完全下降。你得把这件事提得更近一点，只是为了帮我拉。现在我想做的是，我只想像这样来回摇摆，而这种方式只是从系统中抽离出来。基本上，现在我们只保留了那里的软组织。现在我们用打结上的推杆拉动两者，然后将其带回。现在我们要做几个半钩子。那只是个半故障，我们推下了同一个帖子。在这里，你可以看到那个半搭扣从柱子上下来。现在我们要再做一个半搭便车。这次把这个带回来。我们要把这个推下去，这是我们翻转帖子的时候，所以我们要实际推过去，在这个帖子上翻转帖子。所以，在科技结中，很难在这里看到这一切。如果你没有玩过打结，我会鼓励你在打结板上练习，但这是一个基本的要点。这不仅是交替的帖子，而且你也是交替的半挂钩。换句话说，你走得越远，然后永远重复这些。

这里有一个很好的小技巧，你可以把钩针穿过切割装置。这里有刀具装置。来吧 Denton，这是 Denton 最喜欢的部分。所以现在我们很容易就把它输入进来了。我们将要下来，如果你把它降低到结的末端，这会自动在结的末端给你几毫米。它会自动切割并离开它。这就是我们的后外侧入路。

现在我们已经设置了一个锚点，我们可能会再放置两个锚点。现在我们要使用一个无结的配置，所以我们要向左做一个钩子。我们要通过我们所谓的盂唇胶带，所以我想留下一个钩子，因为我需要进入胶囊并取出关节盂。你总是从胶囊开始，所以这是从这里到左边。所以钩子应该在左边，作为我们做的第一个锚，我们从这里的胶囊开始，然后以这种方式出来。所以这是向右的钩子。Left 和 Right 是 Hook 的出口位置。所以现在我们要使用左侧的钩子并首先传球。

这种标签胶带装置是一种无结固定装置，因此我们不必打结。我向你展示了如何在下面打第一个结，但我将向你展示这个混合修复中的其他几个结构。所以我们要把这个钩子从前面带进去。在这里做的一件好事，看看我是怎么倒着处理它的，这样我就可以在不捕获任何组织的情况下把它弄进去。我想做的可能是从最后一个 - 最后一个锚点的区域开始。所以你垂直于组织戳。所以，你看，我只是在翻译我的手，翻译它的控制——你不想这样做。你想戳垂直的组织。我要戳，你感觉到那个戳穿了。在你完成之后，你可以从肩膀上翻译一点，所以我拉了一个翻译。我旋转 30 度的旋后，我进入了复合体的标签。

现在我们要把针脚送进去。你为什么不去抓住 Crab Claw。一旦它出来了，你又要用止血钳抓住它。你不想走这条路，因为那样会减少它。你想共线并以这种方式拉动。您不想削减 PDS。所以现在纪尧姆要进去拿这根蓝色的，我们要装上盂唇胶带。所以这是标签磁带。这是一种非圆柱形缝合线。换句话说，它是一种小的扁平聚酯混纺胶带，在软组织和胶囊中具有非常好的固定特性。所以我们要像这样绕着盂唇走一圈，上面会是一个漂亮的扁平结构，然后它将被固定在一个无结的固定装置中，该装置会沉入关节盂中。

所以我们在这里要做的是同样的事情。我们要做一个简单的反手结。像这样通过这个，通过几英寸。用力拉，蒂什。比这更难。好了，现在我们要加载它。继续。等等，如果它被捕获，您可以返回并重置它。你做过扩张器缝合吗？是的。好的，很好。所以发生的事情是，因为胶带非常坚固，所以并没有完全出来，所以我不得不下去把它从套管里取出来。这就是我们即将推出的盂唇胶带。好的，现在我们要钻孔了，我们必须把它放在一个我们可以得到很好的维修的位置。我们有合适的钻头，短的吗？好的，所以我要做的是 - 我想得到一个很好的、坚固的修复，所以这就是针脚出现的地方，所以去把矛拿出来。

另一件事是我想确保我们刚好在悬崖边缘，可能在关节盂表面的 1 到 2 毫米处。我总是在看我的另一个锚。我不想用另一个钻头弹出那个，所以我想移动得足够远，并且以一个适合这个的角度移动。所以你可以看到我把角度提高了一点。钻。木槌先。槌。所以我们先槌它只是为了将其固定到位。很好，钻。我正在看着钻头下降。好的，很好。回来吧。好了，这就是我们的球洞，我只想检查一下，确保我们有一个好的球洞，我想我们确实做到了。我们可以在那里看到这一点。就在那儿，我们的洞就在那儿。好了，我们有一个很好的圆周骨孔。

所以这是锚点。它是一个干涉锚点。胶带将穿过这个孔眼。然后这个装置将走到孔眼上，用槌子将胶带密封到位。所以这个装置用孔眼密封盂唇胶带。它带有这个加载橙色标签，所以我们基本上只是通过一小段距离。你通过的时间越短越好，更容易通过。传递它，然后我们所做的是将其收紧，这样它就很好了，很均匀。所以我拉了它，拉了它，然后请止血。当我们沿着肩膀向下移动时，我们会对其进行止血。我不喜欢那针的来路，所以我要把它拉低一点。我不知道为什么它被困在那里。好了。然后我们要把它放进这里的洞里。

所以一旦我们进入困境——稍微后退一点，纪尧姆，这样你就可以看到了。这就是要放到那边的磁带。拿 - 解开这个纸巾，就在这里。单独拉动这些。现在我们把它取下来。我们将单独拉动这些，您在屏幕上看到的情况是，您可以看到它是如何拧紧的。看到那个了吗？收紧它。所以你可以看到它是如何把它收紧的。因此，一旦你让它达到最佳张力，接下来你要做的就是用木槌敲击它，这样塑料植入物——这个尖端的塑料、淡黄色的植入物就会与骨骼接触。一旦你到了骨头，你就在那里取下这个橙色的小标签。现在你敲击干扰部分，一直到黑线。

继续前进。您将开始听到音高变化。继续前进。你只需要确保它深入到足够深，然后你就可以了。现在我们采取这个 - 逆时针旋转六圈以卸载设备，然后将其拉出。这些是开放式切割机。它会落在胶带上并切断您的缝合线。我们把这些东西都装进去了，所以现在我们像这样把它们放进去。我们不会提前切断它，所以你只需轻轻地关闭它。把它放下来，如果你觉得更舒服，你也可以一次做一个。你基本上要一直往下走，然后剪掉。现在，我有时会不小心剪断另一根缝合线。不要进去剪掉它，但你可以看到 - 我现在能看到探针吗？你可以看到它看起来真的很好。修复的坚固程度以及这种结构的坚固程度。

所以我们要再放一个，那么我能不能得到一个钩子，好吗？我们要再做一个盂唇胶带和无结。所以我们要在左边使用相同的钩子。倒着进来。倒退，这里。我喜欢做的事情是——你看这是如何解决这个问题的。我想看看组织在哪里，就是这样。我想把那些东西带到那里来重新接近盂唇。最后这将是一次非常好的修复，就像这样。所以——但我知道它的翻译很差。我们得上去。所以我要做的是，我将开始几乎 - 只是比之前的锚点高一点。好的，所以这是一个戳，然后是 a- 翻译出来。我想深入到足够深的地方，以确保我能捕获组织。你可以在那里看到这一点。那是那个区域——我们差不多取出的软骨，这就是它要出来的地方。缝合痛苦，就在这里。好吧，出来吧。再次止血。取下设备。抓住 - 继续。磁带。所以现在我们把它拿出来了。现在，我们将加载磁带。

有帮助的一件事是您也可以进行扩张器缝合。所以你可以多缝一针，先打一个结来扩张，然后你就可以通过胶带了。所以你得到一个扩张器缝合，然后是胶带。好的，请继续。边走边看。因此，使用另一个短的 push-lock。按摩它。非常好。去掉蓝色，去掉它，然后我们开始钻探。所以我把类似的事情纠正了。所以我们再次将其槌放到适当的位置，这样我们就不会滑行 - 那是在关节盂上滑行。我们不想那样做，所以一旦我得到它，我们就把它槌到位，因为我要把它调高一点角度。是的。钻。现在，我非常有信心这不会去任何地方，但我仍然得到了坚实的控制。我要把钻头放进去;漂亮而轻柔地钻孔。继续。很好，现在我们有一个钻孔。我只是在检查钻孔的完整性，看起来不错。

这是一个封闭的钻孔，换句话说，没有从骨头中爆出。即使是像这样缝合的针脚，也要穿过一点，拉一下，然后我就下来把它放进我们之前的洞里。我想要那个 - 你不要把它收紧，所以我把这个叫做垃圾袋原则。您要确保在您想要的地方收紧组织。所以我要，你想要——一旦你把组织收紧了，你就把它收紧了——但你想让它处于尽可能好的生物力学位置。无论你在哪里抓住那个垃圾袋，你都会把它收紧。我更喜欢那个 cinch。这是我的洞。我将以这种方式传递它。将其倾斜到我用于钻头的相同轨迹。拧紧每根缝合线。来吧，用木槌。我们要把它槌进去。当我们看到塑料接触骨头时，我们就停下来了，骨头就在那里。

蒂什，等一下。等一下，蒂莎。范围。我们将两者都撤下。去掉橙子。确保你有适当的张力。继续。去。继续前进。好。现在我将逆时针旋转六圈。把它拉出来。测试一下。修复后很扎实。对此非常满意。探针。继续加载它。我们拭目以待 - 这是最后的修复。非常扎实。非常坚固，就在那儿。将这些缝合线完全向下。你不想剪掉你之前的缝合线，所以你就把它放在它旁边。切割，挤压。两者都出局。你那里有几根线，几乎看起来像组织。好。所以我们完成了维修。肱骨头很好，居中。好。

第 6 章

所以在这一点上，我们将摆脱平衡暂停，我取出我们的传送门。这些是我们将要做的门户。只需带他进行一个轻柔的运动范围。我会把它取下来，小心地把它拿掉。把它带出球场就好了。将带子从球场上拿下来。解开 velcro。所以现在我们要做的是测试他的动作。你可以看到，他得到了很好的 80 度。70 度 - 80、70。我根本无法在前面对他进行半超脱。所以，真的很扎实，很好的肩部修复。

这就是我们评估外展外旋的方法。中性，外部。中性。这是外展的内旋。所以你可以看到，他的 80 度很好，这正是我这次修复后想要的。中性，内部为 70。我们只会用 a- 我使用可吸收的缝合线，但你可以随心所欲。有些人只使用皮肤胶，这也是可以接受的。我们将把他放在一个带衬垫的外展吊带中，以及冷疗装置——冷压治疗装置。他会佩戴吊带大约 5 周，然后在大约 5 到 6 个月时不受限制地进行完整的活动，这取决于他要恢复什么。

讨论

因此，就患者定位而言，有两种方法可以进行这种不稳定修复。这可以在海滩体位或侧卧位完成。就个人而言，我更喜欢侧卧位。虽然我在海滩和外侧褥疮中都做手术，但考虑到不稳定和盂肱关节内部的工作，我真的很喜欢外侧褥疮位置，因为正如您将在视频中看到的那样，它只是提供了很好的进入肩部、肩部后部和上部。原因是如果撕裂向后延伸，或者有更广泛的撕裂，当你处于后侧卧位时，你可以很容易地解决这个问题，并且使用这个后经皮入口。

此外，它还使您能够轻松地从肩膀底部开始维修，即六点钟位置。我认为我们关注肩部底部、关节囊底部以及这种前下盂唇和关节囊损伤非常重要，修复以获得最佳效果。

经常出现的问题之一是如何处理 Hill-Sachs 的伤病。这本身可能是一场讲座，我们可能没有足够的时间来完全解决您是否需要解决这个问题的所有因素 - 关节镜、手术开放等 Hill-Sachs。对于这个病人，我知道他有一个相当小的 Hill-Sachs，如果有的话。真的只是前盂唇撕裂，并伴有一些相应的包膜拉伸和损伤。这就是我们想要从解剖学上解决和修复的病理。问题是，如果你有一个更大的 Hill-Sachs，该怎么做，而且有很多事情都提倡这样做。很多时候，我将如何处理这个问题——如果它足够大并且 Hill-Sachs 足够大，你也会有关节盂骨流失。换句话说，关节盂受伤了，Hill-Sachs 也受伤了，您可能必须通过某种程度的骨手术来解决关节盂。有些人会说，通过骨手术处理关节盂，这会使 Hill-Sachs 过时，这在这一点上没有任何意义。

现在，另一件事是，如果你进入肩部，你正在关节镜下修复它，你看到 Hill-Sachs 更大或可能被低估了，那么你可能可以选择做所谓的 remplissage。Remplissage 是一个法语术语，意思是“填充”，来自加利福尼亚的 Eugene Wolf 在推广这项技术方面做得非常出色，以便在冈下肌腱中进行肌腱固定术。这几乎就像对缺损处进行肩袖修复，或者肩袖后部用锚点填充到缺损处，您基本上将肱骨头重新定位，填充锚点，并希望防止肩部接合。所以，如果你需要把它拿出来并有一个 remplissage 选项，你总是可以放在你的后兜里。如果由于某种原因您低估了 Hill-Sachs，它比 - 它比患者第一次出现在您的影像学研究中时更大并且尺寸更大。这些是一个非常复杂的话题，但简而言之，这就是我将如何管理它。

所以我经常被问到，你知道 - 你是做什么的？您维修多少？你只修复盂唇吗？你修复盂唇撕裂吗？您必须服用一些胶囊吗？我们知道，只是经历了一次 bankart 撕裂，从生物力学上讲——就像我们得到了所有数据一样。从生物力学上讲，如果你只是 bankart 撕裂，那还不足以导致肩部脱位或不稳定性。你还必须有一个包膜拉伸。所以我几乎所有的患者都有一定程度的包膜拉伸，因此我认为通过手术解决很重要。因此，正如您将在视频中看到的那样，我们戳刺胶囊，从下到上，或从南到北移动，以修复该组织并将肩关节囊-盂唇复合体在解剖学上移回需要的位置。

是的，你看——我一直被问到的另一件事是，你如何获得肩膀周围的通道？后外侧门一直是我所有不稳定修复的主力军，老实说，它真的是我改变治疗不稳定手术方法的门户。为什么会这样，因为它只是让人们更容易进入肩部区域，这些区域传统上很难获得良好的锚点轨迹，而不会有锚点滑落、钻头滑落、发生其他事情或软骨受伤。所以这对我来说真的是一匹劲。

过去有一些人描述过它，但我的好朋友，伊利诺伊州芝加哥拉什大学的托尼·罗密欧（Tony Romeo）和我自己，我认为他们真的很努力地把这项技术写下来，做了一些与它相关的研究，表明它在相关神经方面是安全的。正如您在视频中清楚地看到的那样，入口正好在肩峰后外侧边缘的正外侧约 4 厘米处。

当您进行任何手术时，要记住的重要事情之一是它是一种干预。干预会带来潜在的并发症，所以我们总是担心肩部不稳定的一件事，如果你按百分比来看，可能是头号并发症，是肩膀再次伸出，或者感觉不太对劲，或者感觉有点松弛。因此，重要的是要注意手术技术、解剖修复和解决所有可能与不稳定相关的区域，包括关节囊、盂唇、潜在的骨质流失、潜在的 Hill-Sachs 损伤以及导致其的其他因素。因此，一旦您解决了所有这些问题，以尽量减少复发的机会，关节镜干预的其他并发症实际上就非常小了。据报道，手臂位置可能会出现一些感觉异常，或者 - 沿着手臂向下，可能会有一些麻木和刺痛。好处 - 只要你对细节和定位有很好的关注，以及良好的填充，这些几乎总是在短时间内消失。也可能有罕见的感染机会、肩部僵硬、运动减少。

然后，我们都担心的另一件事，当然也是我作为一名骨科运动外科医生一直关心的事情，是试图让人们回到他们想做的事情上。而且你可能无法回到你想做的每一件小事上，特别是 - 可能是一些高风险的运动，你可能对自己的肩膀不那么舒服或没有信心回到那里。

是的，所以如果我要为这个程序找出一些珍珠和陷阱，我认为以我的经验——我的学习曲线一开始非常陡峭，现在，有机会微调事情，它真的让这个程序变得非常有趣，因为我认为我们真的可以在方面产生影响如果做得好的话。所以，我认为其中一个珍珠和陷阱是从你第一次遇到病人开始的。这意味着确保您已经采集了足够的病史，进行了一次非常好的体格检查，了解他们的不稳定情况，然后进行足够的成像，这样您就不会在手术室中没有发现某些损伤、病变，尤其是关节盂和肱骨头骨质流失。

说到这里，如果你看一下我展示的一些技术细节和经验教训，显然有很多方法可以做这个程序，但我认为在你的脑海中有一个可重复的框架，能够进入关节盂的整个通道，放入锚点，有能力让你的组织钩进去。 并将组织和盂唇充分平移回其解剖位置;我认为你的成功率会相当可观。

因此，对于这些患者来说，在手术后，我们——在手术之前，我认为您的患者了解期望非常重要。所以我们都给他们一份非常标准的物理治疗讲义，上面写着他们的时间表，所以他们需要对此感到满意。我使用吊带大约 5 周，然后完全活动 5 到 6 个月。我真正喜欢做的一件事是尽早唤醒肩膀。这不一定是立即运动和伸展，而是唤醒肩胛骨，唤醒肌肉，因为只要通过手术，身体就会自然地关闭肩部周围的所有肌肉，尤其是肩胛骨。从参与开始，即使只是低划船 - 低带，只是轻柔的旋转可以真正帮助醒来并开始刺激肩胛骨周围的肌肉。当你试图让某人重返赛场或重返工作岗位时，肩部的动态控制确实是最重要的，这也是为什么尽早激活肌肉如此重要。

如果您查看文献，总体而言，关节镜下不稳定修复的结果非常好。在长期结果、复发、复发性不稳定方面存在一些挑战，但如果你观察一组经过精心挑选接受关节镜手术的患者，总体结果非常好。所以我再想一想，您的选择归结为良好的病史、良好的检查和良好的成像，确保他们被很好地选择用于关节镜手术。