Anterior Omuz İnstabilitesi için Posterolateral Portal Kullanılarak Artroskopik Bankart Onarımı

GENEL BAKIŞ

Merhaba, benim adım Matthew Provencher. Massachusetts General Hospital'da Spor Cerrahisi Şefiyim ve bugün bir güreş yaralanmasından sonra ön çıkık geçiren bir hastada artroskopik anterior instabilite onarımını göstermek için buradayım. Bu ameliyat artroskopik olarak gerçekleştirilir ve bu onarım aslında her iki tekniğin de nasıl yapılacağına dair birden fazla prensibi göstermek için hem düğümsüz hem de düğümlü fiksasyonu kullanır. Hastayla bekleme odası alanında buluşmak ve ameliyat uzvunun işaretlendiğinden emin olmak ve hasta için beklentileri ve ameliyat sonrası planı netleştirdiğinizden emin olmak çok önemlidir. Ayrıca, askı ve/veya buz makineleri gibi ameliyat sonrası tüm ekipmanların veya hasta için kullanmayı tercih edebileceğiniz herhangi bir şeyin hazır olduğundan emin oluruz.

Hasta tekrar ameliyathaneye getirilir, genel anestezi uygulanır. Ölçekler arası bir bloğa sahip olabilirler veya olmayabilirler. Bu hastada anestezi ile elde edilen interskalen blok mevcuttu. Ağrı servisi burada tesisimizde, ultrason rehberliğinde yapıldı. Bu yapıldıktan sonra, hafif, genel anestezi aldıkları ameliyathaneye geri dönerler. Işık verildikten sonra genel anestezi alınıp hasta için tüm çizgiler sabitlendikten sonra hastayı lateral dekübit pozisyonuna alıyoruz. Burada gördüğünüz gibi, hastayı konumlandırmaya yardımcı olmak için bir fasulye torbası ve kol tutucu kullanıyoruz.

Bir sonraki adım, hastamızın ve cerrahi olarak zaman aşımına uğradığımızı teyit etmektir. Bu yapıldıktan sonra, tanısal artroskopimiz ve burada göreceğiniz adımlarla başlıyoruz. Omuzdaki tüm yapıları hem önden hem de arkadan inceleyerek çok kapsamlı bir artroskopi yapıyoruz. Bunu takiben, artroskopu ön-üst portala geçiriyoruz. Portal yönetimi bu durum için kritik öneme sahiptir. Başarılı bir artroskopik yolculuk yapmak için, portalların doğru yörünge ve ayrıca doğru kanüllerle doğru pozisyonda yapıldığından emin olmanız gerekir. Kanülleri yerine oturttuğumuzda ve iki ön portal ve bir poster portalı kullandığımızda, artroskopu ön-üst portala yerleştiriyorum. Bu, doğrudan glenoidin ön tarafını görmenizi sağlar, böylece bu ön bankart yırtığının nerede olduğunu ve kapsül yaralanmasını net bir şekilde görebilir ve bunu nihai ankraj onarımı için hazırlamaya başlayabilirsiniz.

Artroskop ön-üst portaldayken, yapacağımız bir sonraki adım dokuyu yükseltmeye başlamak ve kemik labrum arayüzünü son ankraj onarımı için hazırlamaktır. Çok iyi bir arayüz hazırlığına, iyi bir kanamaya, bu labrumun iyileşebileceği kemikli bir yatağa sahip olduğunuzdan emin olmak için bu adıma zaman ayırmanız önemlidir. Bu noktada, artık ankraj fiksasyonumuz için hazırız ve gördüğünüz gibi perkütan posterolateral bir portal ile arkadan başlayacağız. Ankrajlarınızın yanı sıra dikişlerinizin yanı sıra çeşitli kanül pozisyonlarının perkütan yerleştirme seçeneklerine sahip olmanız çok önemlidir, böylece glenoidin etrafından kolayca geçebilmenizi ve labral yırtığın olabileceği her yerde fiksasyon sağlayabilmenizi sağlar.

Posterolateral perkütan portal ilk olarak burada gösterildiği gibi tanımlanır ve ankrajı saat altı pozisyonuna veya saat altı pozisyonunun hemen arkasına koyacağız ve anterior onarımımıza arkadan başlayacağız. Daha sonra çift yüklü bir dikiş ankrajını yerine koyacağız ve hem yatay hem de dikey tip dikiş teknikleriyle çeşitli dikiş teknikleri yapacağız, ancak bulunduğumuz omzun alt kısmında, yaklaşık saat altı pozisyonunda kapsül labral yırtılmasını onarmak için tüm farklı konfigürasyon türlerini kullanabilirsiniz. Bu adım aynı zamanda önemlidir çünkü bir doku kayması içerir.

Artroskopunuz hala ön-üst portaldayken, iki ek ankraj yerleştireceğiz. Bunlar düğümsüz ankrajlardır ve omzun ön tarafında benzer adımlarla yapılırlar, kapsüler etiket dokusunun ilerleyici bir aşağıdan üste kayması yaparlar. Bu yapıldıktan sonra, sağlam bir yapıya sahip olduğumuzdan emin olmak için tüm onarımı araştırıyoruz. Bu temel olarak onarımı tamamlar ve portalları emilebilir dikişle kapatırız, standart bir pansuman ve yastıklı bir abdüksiyon askısı koyarız.

BÖLÜM 1

İşte bu lateral dekübit pozisyonu, ben tüm glenohumeral instabilite çalışmalarımı bu şekilde yapıyorum. İşte nötr olarak konumlandırılmış baş, nötr boyunlu, entübe edilmiştir. Kulakta herhangi bir baskı olmadığından ve başın çok nötr olduğundan emin olmalısınız - gözler bantlanmış ve burada da kulakta hiçbir şey yok. Daha sonra burada bir örtü kullanıyoruz, bu da aynen bu şekilde U dökümlü. Buraya gelebilirsiniz, size burada bir alanı gösterebilirim. Bu önemli bir alandır. Sadece biraz fazlalık taraması yapıyoruz. Buradan su gelmesin diye perdelerden birkaç kat alıyoruz çünkü bu alandan su almak iyi değil. Diğer bir şey ise, işte fasulye torbası burada. İki santimlik bir koltuk altı rulomuz var, aksillanın merkezinin iki parmak genişliğinin altında, tamamen yukarıda, yani buraya küçük bir koltuk altı rulosu gidiyor. Bir jel rulo veya bir havluya sarılmış küçük bir litrelik torba olabilir ve bu tam buraya gider.

Ve sonra burada puf pozisyonumuz var. Bomumuz, bunun doğrudan yanal çeviri için olması için kullanılır ve daha sonra bu, beyaz olan, kaçırma sırasında yaklaşık 40 derecelik dengeli süspansiyon içindir. Yani 40 derece abdüksiyon, 15 derece öne eğilme, yani bunu sadece bir saniye tutacağım. Omuzun pozisyonu şöyle bir şey olacak, yani 45 derece, 15 derece öne eğilme ve kolu koyacağımız yer burası. Ayrıca burada kırmızıya yanal bir kayış da koyacağız. Yanal kayışı yukarı kaldırırsınız ve size sadece yumuşak yanal çeviri sağlar. Fasulye torbasının bu arayüzü çok keskin olabilir, bu yüzden bunların hepsinin güzel ve gevşek olduğundan emin olmak için bacakların altına yastıklar koymanız ve yastık koymanız gerekir. Yastık. Hiç baskı alanı olmadığından emin olmak için topuk çorabı bile kullanıyoruz. Ve sonra burada dizimiz serbest.

Yani kilit nokta, bunu koltuk altına tam olarak dayandırmaktır. Başparmak burada nötr olarak konumlandırılmış. Havluyu içeride bırakabilirsiniz. Bu yüzden başparmağınızı nötr bir pozisyonda tutun ve ardından köpüğü bu şekilde üst üste getirin. Köpük üst üste biner ve ardından cırt cırt geçer. Önemli olan, yanal kayışı yerine oturtabilmemiz için bunu koltuk altına kadar uzatmaktır. Beyazı 10 pound dengeli süspansiyonla çektik, burada gördüğünüz gibi yaklaşık 40-45 derece abdüksiyon, 15 derece öne eğilme. Ve sonra yerine yanal bir kayış koyacağız. Sol omuz, sol işaretli. Herkes aynı fikirde mi? Güzel, teşekkür ederim.

Tamam, bu yanal kayış çok önemlidir çünkü bu sadece glenohumeral eklemin yanal translasyonunda size yardımcı olur. Kanca lütfen. Böylece mavi maviye gider ve tekrar koltuk altına getirir, bunun köpüğün üzerinde olduğundan emin olun. Daha sonra buradaki tüm bu kancalarla, kancayı ve bomu steril alana indirgiyorsunuz, böylece steril kalmasını sağlıyorsunuz. Bir sonraki şey, bu şey de tasarlandı, bu yüzden buraya bakın, döndürmek için. Rahatla, Gail. Bunu nasıl biraz döndürebileceğime bakın, ama onu nötr bir pozisyonda tutmak istiyoruz, böylece şimdi kolu bu şekilde döndürebilirim. Bunu buraya koyacağım. İstikrarsız olduğunu zaten biliyoruz ve kırmızıda biraz yukarı çıkabilir miyiz lütfen. Yani orada, bu patlamayı biraz daha yukarı çıkaracak bir tutamak var. Bu güzel dengeli süspansiyonu elde ediyorsunuz ve 45 derece abdüksiyon, 15 derece öne fleksiyon ve ardından burada dengeli bir yanal translasyon olduğunu görüyorsunuz. Bu sadece eklemi nazikçe açar. Buna gerçekten dikkat edin, köpüğün üzerinde olduğundan emin olun. Ve işimiz biter bitmez çıkarıyorum, ama herhangi bir sorun olmadan çok iyi çalıştı ve sadece hafif bir çekiş gücü, 10 pound.

2. BÖLÜM

Şimdi akromion'u işaretleyeceğiz. İşte akromionun yan kenarı. İşte arka köşe. Ve buradaki işaretlerle, akromion üzerinde yanal kalıyorum ve burada yumuşak nokta ve bir vizör alanı görebilirsiniz. İşte AC bağlantısı. İşte korakoid, tam burada. İşte sizin standardınız. Standart posterior portal için ne yapıyorum, lateral pozisyonda akromionun kenarı ile aynı seviyede, tam buraya bakın. Bunu ortaya çıkarıyorsun. Posterolateral köşeden yaklaşık bir santimetre kadar uzakta ve doğrudan orada. Yani standart bir arka portal var. Bu bir plaj sandalyesi portalı, bunun gibi bir şey, yani farkı görebilirsiniz ve artroskopi bir milimetre oyunudur. Birkaç milimetre uzaktaysanız, işleri çok zorlaştırabilir. İşte anterior-superior bir portal, kelimenin tam anlamıyla akromionun anterolateral kenarının hemen dışında. Ve sonra tam burada bir orta glenoid portalımız var. Orta glenoid, anterolateral. Ve sonra, akromionun posterolateral kenarından yaklaşık 4 santimetre uzakta olan bir posterolateral portalımız var. Bu böyle bir şey olacak ve size bunu nasıl kullandığımızı göstereceğim, ama bu, çapalarımızı koymamız gereken yere götürmemize yardımcı olacak çok kritik bir portal.

BÖLÜM 3

Tamam, bıçak lütfen. Bu yüzden sadece küçük bir kesi yapın. Elimi buranın altına koydum. Burada hissettiğim şey glenoid kenar. Glenoid jant var. Glenoid kenar, glenoid kenar. Sadece kapsülü nazikçe dürteceğim. Kapsam. Pompa girişi. Ve burada gördüğünüz gibi, önde labral yırtık var. Güzel bir manzara var. Yanal pozisyonda sevdiğim şey bu. Omuz ekleminin etrafını kolayca dolaşabilirsiniz; Her şeye erişebilirsiniz. İşte pazı, orada biraz manşet yıpranmış, ama sorununun çoğu burada ön planda ve asıl sorunu dengesizlik. Oldukça geniş bir yırtığı var, aslında zaten - oradan oraya temelde yarıya kesilmiş, ama bunu geri takacağız ve dokuyu onaracağız ve burada da önden yırtılmış. Bu yüzden ana sorunu tekrarlayan anterior instabilite vardı. Pazılarında da biraz yıpranma var, ama muhtemelen bunu kendi haline bırakacak.

Yapacağımız bir sonraki şey, ön-üst bir portaldan bir iğne getirmek. Yeterince yüksek olmak için bundan biraz daha yanal gelebilir. Tamam, bu rotator aralığında yüksek, ancak burada ön-üst bir portal gösteriliyor. Bu dört portal, anterior instabilite onarımı için özel portallarımdır. Bu yüzden tartıştığımız plaj sandalyesi pozisyonu için standart arka portal. Ön üst portalımız var, bu da kameramı koyacağım yer, size göstereceğim onarımların çoğunu yapmak için- veya ön onarım için görselleştirmenin çoğu. Tam burada, 8 milimetrelik bir kanül ile çalışan portal olacak olan orta glenoid portal. 8 milimetrelik kanül tüm aletlerin çoğunu barındıracak ve daha sonra bu posterolateral portal tam buradaki dördüncü portal, ve bu gerçekten omuzun alt pozisyonunda ankraj elde etmek için bir beygir gücüdür.

Bu noktada, bu portalı beğendim ve kamerayı yerleştirmek için yeterince büyük bir bıçak kesiği yapacağım. O kadar büyük olmasına gerek yok. Anahtarlama çubuğu. Anahtarlama çubuğunun üzerinde bir tutamak vardır, böylece bunu bir saniye basılı tutabilirsiniz, böylece kolu anahtarlama çubuğunu açıp kapatabilir ve yerine takmaya yardımcı olabilirsiniz. Bunu takarken omurga iğnesini orada tutuyorum. Ve diğer bir şey de, biz buna cilt kapsülü sıkıntısı diyoruz, ancak cildiniz ve kapsülünüz hala bunu yanlış yapabilir ve yanlış bir yörüngeye sokabilirsiniz, bu yüzden hala aynı yörüngede olduğunuzdan emin olmalısınız. İşte öndeki tüm yırtık ve şimdi tam bir labral yırtık olduğunu hissediyorum. Buradaki glenoid boynun aşağısında her şey medial olarak iyileşti ve tam burada tüm labral yırtığınız var.

Yani, bunu bir kez yaptıktan sonra, şimdi genişleteceğiz, bu yüzden bir dilatör alabilir miyim, lütfen. Tut şunu. Bu yüzden bunu çıkarıyoruz, bir saniye içinde başka bir çubuk yüklüyoruz. Anahtarı burada tutmaya devam edeceğiz, ancak dilatörü genişletiyorum, bu tıpkı burada ekranda görebileceğiniz gibi. Sadece açılır ve dokuyu biraz genişletir, böylece enstrümanlara ve kameraya biraz daha kolay girebilirsiniz. Ve işte dilatör var. Tam burada alt kapak, parlak beyaz lifler var. Ve şimdi yapacağım şey, glenoidin ortası olan bu orta glenoid portaldan gelmek, ama gördüğünüz gibi çok daha sığ bir yörünge. Bu açıda birkaç santimetrelik bir mesafe var ve bu sadece korakoidin medial sınırının yanalında. Bu alanda biraz daha fazla ilerleyeceğim, böylece bunu içeri alabileceğimden emin olabilirim. Aradığım şey, buraya gelip her türlü işi yapabilmek için kanülün bir yörüngesi. Ve bu yüzden bu tür bir yörüngeyi seviyorum.

Bıçak lütfen. Bu yüzden burada sadece yüzeysel bir cilt kesisi yapıyorum çünkü bu sefalik damara yaklaşabilir. 8 milimetrelik bir kanülü barındıracak kadar büyük olmalıdır. Daha sonra anahtarlama çubuğumuzu alıyoruz. Paralel bir yörünge elde edebilmemiz için omurga iğnesini içeride tutuyorum ve içeri girdiğimde hala herhangi bir cilt kapsülü sıkıntısı yaşamadığımdan emin oluyorum. Başka bir deyişle, omurilik iğnesi ile aynı yörüngeyi korudum. Köşeleri dolaşmak ve daha sert hale getirmek için yumuşak doku köşelerinden gelmek istemezsiniz. Bu yüzden diğerini takarken bu anahtarlama çubuğunu içeride bıraktım. Şimdi gördüğünüz gibi, kanülü getiriyoruz. Bu vidalı bir kanül ve onu çıkaracağız. Şimdi yaptığımız şey kapalı devre bir sistem elde etmek. Hem giriş hem de çıkış akışı olan bir pompanız varsa, özellikle glenohumeral eklem ve omuzda bunu gerçekten seviyorum, çünkü gerçekten güzel bir kapalı devre sağlıyor ve buradaki basıncı çok iyi kontrol ediyor. Ve aslında çok daha az basınç ve çok daha iyi kanama kontrolü kullanır. Ve işte onun bankart yırtılması, ve şimdi gelip bu anahtarlama çubuğunu kullanacağız, tam burada olan, ve kameramızı değiştireceğiz, böylece şimdi önde çalışabiliriz.

4. BÖLÜM

Tüm tıraş makinelerim için, özellikle omuz ekleminde bir pedal kontrolü kullanıyorum çünkü cihazın anında kontrolünü elde ediyorsunuz. Bu çok küçük yapıları görebilirsiniz. Hassas kontrole sahip olmak ve bir kuruş damlasında açıp kapatabilmek istiyorsunuz. Biraz hırpalanmış bir pazı var, ama ben onu bırakacağım. Burada biraz iltihap var ve bunun bunu yapmanın güzel bir yolu olduğunu görebilirsiniz, sadece kapsülün karşısında. Bu noktada, şimdi sadece omzunu iki kez kontrol edeceğiz, herhangi bir HAGL yırtığı olmadığından emin olacağız. H-A-G-L, glenohumeral ligamentlerin humerus avülsiyonu ve bu yüzden bu bağların burada omuza çok güzel bir şekilde geldiğinden emin oluyoruz. İşte bunun bazı güzel resimleri ve bağ yırtılması olmadığına dair iyi bir kanıt. Ve sonra bakacağım son şey buralara gelmek. Manşetinin büyük bir kısmı var. Tepesinde çok küçük bir sıyrık vardı, ama şimdi buraya bakacağız ve artık HAGL yırtıkları olup olmadığını göreceğiz... Çok küçük, tam orada, Hill-Sachs sakatlığı var. Neredeyse yüzeysel bir sürtünme. Bu, kronik istikrarsızlık olayları için ortaya çıkmasından kaynaklanıyor.

Şimdi dürbünü öne koyacağız, ki şimdi ön tarafı çok güzel bir şekilde görebiliyorum. Buraya gelirken, kıkırdağı oymadığınızdan emin olmak istersiniz. Bu, kıkırdağı oyabilir ve glenoiddeki kıkırdağın kavun topu kepçe biyopsisi dediğimiz şeyi yapabilir. Bunu yapmaktan kaçınmak istiyoruz, bu yüzden onu taktığımda sadece iki parmakla kontrol ediyorum. Baktığımız labral yırtığı var ve şimdi bunu önden hazırlayacağız. Asansör lütfen. Ve bu bir asansör cihazı, sonunda keskin olduğunu görebilirsiniz, ama sonra burada pürüzsüz, bu yüzden labuğu kesmiyor. Başka bir deyişle, labrumda radyal yırtıkları kışkırtın demiyor, bu yüzden kaşığın ucunda sadece keskin. Diğer bir şey ise, bu değiştirilebilir bir cihaz ve size bu daha büyük asansör yapısının bir parçası olmak için buraya gelebilecek birkaç farklı asansörü göstereceğim.

Şimdi buraya orta glenoid portaldan geliyoruz ve gördüğünüz gibi her şeyi önden çalışıyorum. Şimdi bu dokuyu yükselteceğim. Ve bunun anahtarı, labrum dokusunu bulduğunuzda, çevresel liflerin burada nasıl olduğunu görebilirsiniz ve benim yaptığım şey sadece omzunuzu hafifçe yukarı ve aşağı sallamak. Demek istediğim, bu cihazı glenoidin içinde ön kenara doğru yukarı ve aşağı sallamak, labrumun çevresel liflerinin bütünlüğünü koruduğumdan emin olmak. Yara izini bozmak için yükseltiyor musunuz? Bu kesinlikle doğru, bu yüzden bu medial olarak ve bir ALPSA konfigürasyonunda iyileşir. Bir ALPSA, anterior labral periosteum sleeve avülsiyonudur. Bir şey için uzun kelime, sadece glenoid boynun medial olarak iyileştiği anlamına gelir, ki bu çok tipiktir. Olan şu ki, işte glenohumeral ligamanın alt bandı, tam orada. Orada bağdan dışarı fırladığını görebilirsiniz. Bu bağ ve labruma bağlı. Ve böylece temel olarak labrumu subperiostal olarak yükseltiyoruz, boynun aşağısında medial olarak yaralanmış ve iyileşmiş. Bu nedenle, kronik instabilitelerde labrum genellikle iyileşir ve boynundan aşağı doğru yaralanır. Şimdi bir tıraş makinesi görebilir miyim lütfen.

Bu küçük bir 3.0 tıraş makinesi ve ben kemik kesici tıraş makinesinden daha küçük bir tıraş makinesi kullanıyorum çünkü aslında bu arayüze çok daha iyi uyuyor, oldukça sıkı bir arayüz. Yaptığım diğer bir şey de bu hazırlık için çok zaman harcamak. Oradaki tüm yara izlerini görebilirsiniz, bu henüz güzel bir iyileşme onarımı için yeterli değil, bu yüzden bunun üzerinde biraz daha zaman harcayacağım ve bu 3.0 tür kemik kesici tıraş makinesini nasıl kullandığımı göreceksiniz, eğer isterseniz, glenoid kemiği güzel bir kanama yüzeyine hazırlamak için. İşte orada bir kıkırdak parçası. Bu omuzdan gelen bir kıkırdak parçası, tam orada. Gördün mü?

Tamam, şimdi yapacağımız şey hazırlanmaya devam etmek. Herkes bu pozisyondaki aksiller siniri soruyor, tamam. Yakın olduğu için her zaman bunu düşünmek zorundasınız, ancak artroskopik olarak bölgeyi bilmek zorundasınız. Yaklaşık- en yakın alan tam orada, 5:30 konumu ile saat altı konumu. Aksiller sinir, glenoid kemikten 12,5 ila 15 milimetre uzaklıktadır. Yani yine aksiller sinir bunun için daha derin olacak. Buraya girmiş bazı kıkırdak parçaları var. Burada sona erebilecek her türlü şey var. Kıkırdak parçaları, kemik parçaları, her türlü şey. Ve o kıkırdak parçasını tam orada görebilirsiniz. Ve şimdi yükseltmeyi bitireceğiz ve sonra törpüleyeceğiz ve sonra tıraş makinesiyle biraz daha kemikli çalışma yapacağız, ama bu aslında kemik kesici bir tıraş makinesi. Buradaki anahtar, alt kapak liflerine inmeniz gerektiğidir. Şimdi bu alt kapak liflerini görüyorum ve bu durumda önden aşağıya bakmanın neden bu kadar güzel olduğunu görebilirsiniz, uygun şekilde görebilmek ve çalışabilmek.

Yani bir alt kapak alanı var. Bu subscap kasının arka tarafı ve bu güvenli bir taraf, eğer aksiller sinire kadar gelirseniz, ki bu biraz subscap kasının içinden geçecek, ama subscap kasını ve o kapsüler bölgeyi gördüğümde yeterince hazırlandığımı biliyorum, tamam. Kemik kesici, bu yüzden şimdi onu yeterince yükselttik. Şimdi kemik kesici bir tıraş makinesi yapacağız. Törpüye kadar değiştirin lütfen. Şimdi bunu geri getireceğiz ve bu yine bir 3.0 kemik kesici tıraş makinesi. Keskin bir ucu olduğunu görebilirsiniz, ancak neredeyse bir Çapak görevi görüyor. Tamam, ama bu bir kemik koruma davası. Sadece pürüzlendirmek istiyorum ve kemiği nasıl kolayca pürüzlendirebileceğimi görebilirsiniz. Ve burada alanlarımız var, hala ona bağlı yara dokusu var ve bu gerçekten güzel bir - sadece hafif bir dekorasyon, gerçekten güzel bir kanama yüzeyi sağlayacak.

Ve şimdi bu başka bir alet, yani bu yine burada ortaya çıkıyor, ama gördüğünüz gibi bu iki taraflı açılı bir törpü. Ve sonra bu, glenoidin önünü pürüzlendirmek için gelecek. İşte şimdi omzun içindeki törpümüz, Tisha kürek kemiğini stabilize ediyor. Bunu yaparken, kürek kemiğini stabilize edecek birinin olması güzel, çünkü glenoide karşı oldukça sert bir şekilde itiyorsunuz. Ve humerus kafasına dokunmuyorsunuz, bu yüzden kontrolü elinizde tutmalısınız ve bu alanı aynen bu şekilde yükseltiyoruz. Şimdi bu şekilde de çevirebilirsiniz, yani 180 derece çevirirsiniz ve köşeden yırtığın sonuna kadar güzel bir şekilde gelir, tam burada. Kemiğin o güzel hazırlığını istiyorsun. Tamam, güzel. Sonra tekrar, sadece iki kez kontrol ediyorum - evet, alt sınıra düştük. Subscap'ı ihlal etmedik, ama işte tam orada tamir edeceğimiz doku bu. Aynen böyle. Artık onu serbest bıraktığımıza göre, glenoid yüzeyine güzel bir şekilde akar. Ücretsizdir ve anatomik onarımımız vardır.

5. BÖLÜM

Şimdi onarımla başlayacağız. Bakacağımız bir sonraki şey, her zaman - Onarımlarıma her zaman arkadan başlarım. Tisha biraz daha fazlasını yapabilir misin, sadece yanal çeviri. Tamiratlarıma her zaman arkadan başlarım, bu yüzden arka portalın olduğu yer burasıdır. Kameranın nereden geldiğini görebilirsiniz ve burada sadece yeri korumak için anahtarlama çubuğunu kullanıyorum. Yaptığım güzel şeylerden biri de tüm tamiratlarıma arkadan başlamak. Sanırım - bu kapsülü gerçekten önde alıyorsunuz. Ona ulaşmak gerçekten çok kolay, bu yüzden bunu başka bir sarı kanülle birlikte bir portal olarak kullanacağım - ikinci bir tane daha var. Ve bir onarım yapacağız. Şimdi bunu biraz geriye çekeceğiz ve posterolateral portaldan bir çapa koyacağız.

İşte posterolateral portal. Yine, akromionun posterolateral kenarından yaklaşık 4 santimetre uzakta ve anahtar tam burada. Burada kapsülün içine nasıl girdiğimi görebilirsiniz. Yükseğe çıkıyorum ve çok güzel bir şekilde omzun altına iniyor ve bunu kaldırabileceğim ve bu pozisyonla humerus kafasını yoldan çekebileceğim. Bu şekilde biraz daha deneyeceğim, sadece biraz daha alçalabilmek için. Bunun humerus kafasına karşı gerçekten çok yükseğe nasıl geldiğini görebilirsiniz. Burada bakıldığında arka portaldan çok daha farklı. Yani yapamazsınız - işte iki farklı yörünge. Çapayı içeri sokan budur; Labral dokunun kanca onarımını yapacak olan budur. Şimdi bir bıçak alıyoruz. Küçük bıçak kesisi, 11 bıçağın genişliğinin yaklaşık yarısı. Bıçak sırtı. Ah evet. Trokar. İşte karşınızda ankraj yerleştirme cihazı. Perkütan için bir kullanımı var - Keskin bir yerleştirici çubuk kullanıyorum ve o keskin yerleştirici çubuğu görebilirsiniz, ancak bu 3.0 milimetrelik bir ankraj barındırıyor.

Ve şimdi buraya, açtığımız küçük bıçak kesisinden geçeceğiz. Tisha iğneyi birazcık geri çekti. Orada kalsın. Bu, yörüngeyi elde etmemize yardımcı olur. Yine, bu iğne ile doğrusal olarak ve şimdi burada doğru pozisyona geldiğimizden emin olacağız. Ve gördüğünüz gibi ben sadece o iğneyle doğrusal bir şekilde içeri giriyorum. Şimdi bunu yerine oturttum. Bu noktada, mızrağı çıkaracağım. Dikkatli, keskindir. Deliği kapatın. Ve şimdi yapacağım şey, bunu gözyaşının dibine kadar yürümek. Ve şimdi saat 6 konumuna nasıl geri dönebileceğimi ve aslında geriye doğru nasıl delebileceğimi görebilirsiniz. Devam et. Bu şeyin sabit kalması için tokmak kullanmadım ve cihazı bu sırada tutuyorum ve çarpmamanız için bu şekilde geri getireceğim. Omuz için endişelenme, omzum var. Biraz ayarlayın, ama yine de yörüngem hala doğru değil. O yörüngenin tam orada olmasını istiyorum. Ve son birkaç milimetre, bu sistemde olduğu gibi sertleşiyor. Bu iyi bir tatbikat, sadece dışarı çıkmasını izlemeliyim. Çıktığın gibi dön, geldiğin gibi döndür. Biraz daha kolay. Buyrun, şimdi tutunacağız, çapayı göreyim.

Yani bu, 3.0 milimetre çapında, sıkıştırmaya uygun bir ankraj. Çift yüklü, bir dikiş deliği aracılığıyla, 2 adet iki numara yüksek mukavemetli sütüre sahiptir. Böylece bu tanıtıldı ve şimdi bunun istediğimiz doğru yörüngede ilerlediğinden emin olmak için buraya bakabiliriz. Ve tam orada duruyoruz. Bu siyah çizgiyi yaklaştırır yaklaştırmaz, bu siyah çizginin korteks seviyesine kadar gömülmesi gerekir. Bu yüzden bunu altın standart olarak izliyoruz. Devam et. Gömülü olduğundan emin olmak için biraz daha. Şimdi bu noktada, bunu çıkarıyoruz, büküyoruz çünkü bu bir girişim uyumu, ve şimdi her iki ankrajımızı da saat altı konumunda yerimize yerleştiriyoruz. Üzgünüm, ikimizin de dikişleri saat altı pozisyonundan çıkıyor. Şimdi arkaya bir kanül koyacağız. Bu yüzden bunu değiştireceğim. Evet, devam edin, sarı bir kanülü yerleştirmek için kesiyi biraz daha büyük yapın.

İyi. Ve burada yapmak istediğim bir şey, artık daha aşağı bir seviyeye inebileceğimden emin olmak istiyorum. Bu yüzden burada tamir etmenin gerçekten kolay olduğundan emin olmak istiyorum. Ve bence bu gerilmiş ve yaralanmış bir alan. Bu saat 5 alanı, bu saat altı alanı ve bu geri yaklaşım, bu çapayı güzel ve alçak hale getirdiğinizde, bunu yapmanın çok güzel bir yolu. Şimdi onu genişleteceğiz, ama bu arkadan yaklaşım ve tüm ön onarımlara biraz paradoksal olarak arkadan başlamak - bu şekilde düşünürsünüz, patoloji ile yırtılmış alanlarla ilgilenmek için çok güzel bir onarım tekniği verir.

İşte başlıyoruz. Bu yüzden bunu tanıtacağız ve sonra doğru bir kanca alacağız. Çıkar şunu. Güzel, ve hala burada bizim çıkış akışımız var. Hayır, bunu açık bırakın. Anladık, iyi. Evet. Ve işte burada kanülümüz var. Dikişlerimiz perkütan olarak çıkarılmıştır. Şimdi bu kancayı doğru bulduk. Kapsülün içine girecek, kapsülü delecek ve kemik arayüzündeki labrumdan çıkacak. Yaygın hata, içeri girmek ve sonra fazla döndürmektir. Eh, eğer fazla döndürürseniz yapamazsınız - bu ipucu bu şekilde tercüme edilmez. Dürtmeniz, içeri girmeniz ve bu şekilde tercüme etmeniz gerekiyor. Anahtar budur, ancak aşırı döndürürseniz bu şekilde hareket edemezsiniz. Yani sadece 20 ila 30 derecelik hafif bir supinasyon manevrası. Bu daha sonra tekerleklerle, sütür cihazıyla - cihazın içinden sütürle beslenir. Ve bu yüksek veya- bu bir numaralı PDS sütürüdür.

Tamam, şimdi kanca ile geleceğiz. Tish, bazı yanal çeviriler. Yani, Tisha bize biraz yanal çeviri yapacak. Baktığım şey, dokuyu ön önden arkaya çevirmek. Dokuyu dürteceğim. Bu biraz büyük. Dokuyu dürteceğim. Döndürün, geri çevirin, döndürün. Yani ben her şeyin altındayım, tamam, burada ve tüm bu dokunun altına giriyorum ve işte burada. Ve şimdi bu mavi bir numaralı PDS'yi omzumuza yeterince geçireceğiz. Her çıktığımda her zaman tamir dikişinin ne kadar iyi olduğunu araştırıyorum. Buraya geldiğimizde bir kanama durdurucu ile tutuyoruz ve sıraya giriyoruz. Bu tarafa gitmek istemiyoruz, çünkü bu şekilde onu keseceğiz. Sıraya girmeli ve sadece düz bir şekilde çekmelisiniz. Daha sonra bir döngü tutucu kullanıyoruz, bu sadece bu. Tüm dünyadaki en sevdiğim enstrümanlardan biri. Ve yapacağımız şey, onarım yapısından bir mavi ilmek ve bir dikişi ilişkilendirmek.

Bu yüzden çapadan ve maviden bir ilişim var. Ve biliyoruz ki bunlar kanülden ilişkili bir şekilde geri dönecek. Buraya geldikten sonra sütürü yönetmem gerekiyor. Mavi ucunu çıkarıyorum; bunu Tisha'ya ver. Ve sonra yapmamız gereken bir sonraki şey - eğer buraya bakarsanız, bu doğru değil. Bu, çapayı boşaltacak çünkü çapayı çekiyorum. Diğer tarafa çekmem gerekiyor. Bu yüzden, bunu çıkarmaya karar vermeden önce, burada böyle bir halka ile duruyorum ve onu çapa deliğinden çekmemek için hangi yöne çekmem gerektiğini buluyorum. Buna çapayı boşaltmak denir. Daha sonra basit bir el üstü düğümü atıyoruz, bunu geçiriyoruz, çok sıkı çekiyoruz ve şimdi onu omzundan besliyoruz. Tish, küçük yanal çeviri. Ve gördüğünüz gibi bu dikiş bu tarafa doğru gidiyor. Yanına yüksek telli sütürü alıyor, bu noktada kaplan telini de yanına alıyor. Bunu çıkaracağız. Ah, oh. Ne oldu - oh, işte burada. Sonunda biraz karışıktı.

Bunu çıkaracağım çünkü ihtiyacım yok. Bir şey olursa diye orada vardı, ama ilk tamir dikişi orada, tam da böyle. Şimdi gidip diğer ucunu tutacağım, böylece şimdi bir onarım yapabiliriz. Şimdi şeylerden biri- Tish, hadi geçiş yapalım. Aklınızda bulundurmanız gereken şeylerden biri, dikiş yönetimi için omzun içinde olup bitenlere omuz dışında da saygı gösterilmesi gerektiğidir. Post uzuv her zaman kapsülün içindedir, post olmayan glenoid üzerindedir. Gönderiyi yaklaşık 6 inç'e kısaltıyoruz. Bu noktada Webster iğne sürücümüzü, Webster'ı ve iğne sürücüsünü takıyoruz. O zaman burada döngüyü yapıyoruz. Birinin altına giriyoruz, yani sadece gönderinin altına. Onu getirin, her ikisinin de altında, bu hem gönderi hem de budur. Birin altında ve sonra bu üçgene doğru tam orada yarattık. Üçgene kadar, tamam.

O zaman burada görebileceğiniz şey, bunu sıkılaştırıyorum. Hem labruma yakın hem de labrumdan daha uzakta kilitleme alanları elde edersiniz, bu yüzden bu bir tür çift kilitlemedir - ne kadar çok aşağı iterseniz, o kadar sıkı olur. Yani bu noktada, bu sona hiç dokunmayacağız. O ucu kendi haline bırakıyorsun, bu son olmayan uzuv ve bunu sadece kıstırıyorsun. Paralel geçiyorsunuz, yani bu uzuvlar paralel olarak aşağı iniyor. Yapmak istediğiniz şeylerden biri, bunu doğru pozisyonda tutturduğunuzdan emin olmaktır. Ve burada gördüğünüz gibi, bunu doğru pozisyona getirmek için biraz zorlamak istiyorum, böylece biyomekanik olarak optimize edildi. Bu yüzden bunu biraz zorlayacağım. Orada düğümü görebilirsiniz ve şimdi onu çözüyoruz. Bunu aşamalı olarak sıkıştırın ve yırtığın dibi var ve düğümün altı artık sabitlendi.

Sadece oraya ulaştığımızdan emin olmak istiyorum. Henüz tam olarak kapalı değil. Sırf çekmeme yardımcı olmak için bunu biraz daha yaklaştırmaya devam edeceksin. Ve şimdi yapmak istediğim şey, bu şekilde bir ileri bir geri sallanmak istiyorum ve bu sadece sistemdeki gevşekliği alıyor. Temel olarak, şimdi orada tutulan yumuşak dokuya sahibiz. Şimdi her ikisini de düğüm üzerinde bir düğüm itici ile çekiyoruz ve sonra bunu geri getiriyoruz. Şimdi birkaç yarım aksama yapacağız. Bu sadece böyle yarım bir aksaklıktı ve aynı direği aşağı itiyoruz. Burada direkten aşağı inen o yarım aksamı görebilirsiniz. Şimdi başka bir yarım aksama yapacağız. Bunu geri getir, bu sefer bitti. Ve bunu aşağı iteceğiz ve işte o zaman direği çevireceğiz, bu yüzden aslında ötesine geçeceğiz ve bunun üzerine direği çevireceğiz. Yani düğüm biliminde yüklü, burada her şeyi doğru görmek zor. Düğümlerle oynamadıysanız, bir düğüm tahtası üzerinde pratik yapmanızı tavsiye ederim, ama bu temel bir özdü. Bu sadece alternatif gönderi değil, aynı zamanda alternatif yarım aksaklıklar da var. Başka bir deyişle, aşırıya kaçarsınız ve bunları sonsuza dek tekrarlarsınız.

Burada, bir kesici cihazdan bir kroşe kancası geçirdiğiniz güzel bir küçük numara var. İşte burada kesici cihaz var. Devam et Denton, bu Denton'un davanın en sevdiği kısmı. Yani şimdi bunu kolayca besliyoruz. Aşağı ineceğiz ve bu size otomatik olarak düğümün sonunda birkaç milimetre verir, eğer bunu düğümün sonuna getirirseniz. Ve otomatik olarak keser ve bu şekilde bırakır. İşte bu bizim posterior-posterolateral yaklaşımımız.

Ve şimdi bir çapamız var ve muhtemelen iki tane daha koyacağız. Şimdi düğümsüz bir konfigürasyon kullanacağız, bu yüzden sola doğru bir kanca yapacağız. Labral bant dediğimiz şeyi geçireceğiz, bu yüzden bir kanca bırakmak istiyorum çünkü kapsülün içine girmem ve glenoidden çıkmam gerekiyor. Her zaman kapsülden başlarsınız, bu yüzden bu bir- burada soldan. Bu yüzden kanca sola doğru olmalı, ilk çapa olarak yaptığımız yerde kapsülde başladık ve bu şekilde çıktık. Yani bu sağa doğru bir kanca. Sol ve sağ, kancanın çıktığı yerdir. Şimdi sola doğru kancayı kullanacağız ve önce pas vereceğiz.

Bu etiket bant cihazı düğümsüz bir sabitleme cihazıdır, bu nedenle düğümleri bağlamak zorunda değiliz. Size ilk düğümü daha aşağı bir şekilde nasıl bağlayacağınızı gösterdim, ancak bu hibrit onarımda size birkaç başka yapı göstereceğim. Bu yüzden bu kancayı öne doğru getireceğiz. Burada yapılacak güzel bir şey, onunla nasıl geriye doğru gittiğimi görün, böylece herhangi bir doku yakalamadan onu bir şekilde içeri sokabilirim. Ve yapmak istediğim şey muhtemelen en sondan, son çapanın olduğu alandan başlamak. Ve böylece dokulara dik olarak dürtüyorsunuz. Bakın, ben sadece elimi tercüme ediyorum, onun kontrolünü tercüme ediyorum - bunu yapmak istemezsiniz. Dik dokuları dürtmek istiyorsun. Dürtmeye gidiyorum, sen de bunun içinden geçtiğini hissediyorsun. Ve geçtikten sonra, omzunuzdan biraz çevirebilirsiniz, bu yüzden bir çeviri çekiyorum. 30 derece supinasyonumu döndürüyorum ve kompleks etiketine giriyorum.

Şimdi dikişi besleyeceğiz. Neden devam edip Yengeç Pençesi'ni almıyorsun? Bu bir kez burada ortaya çıktığında, yine bir kanama durdurucu ile tutuyorsunuz. Bu tarafa gitmek istemezsin çünkü bu onu kesecek. Doğrusal olmak ve bu şekilde çekmek istiyorsunuz. PDS'yi kesmek istemezsiniz. Şimdi Guillaume içeri girecek ve bu maviyi alacak, ve biz de labral bandı yükleyeceğiz. Ve işte bu etiket bandı. Silindirik olmayan bir dikiştir. Başka bir deyişle, küçük, düz, sadece polyester karışımlı bir banttır ve yumuşak doku ve kapsülde gerçekten iyi tutma özelliklerine sahiptir. Labrumun etrafından bu şekilde dolaşacağız ve üzerinde güzel bir düz yapı olacak, ve sonra glenoidin içine batırılan düğümsüz bir sabitleme cihazında tutulacak.

Yani burada da aynı şeyi yapacağız. Basit bir el üstü düğümü yapacağız. Bunu bu şekilde geçir, birkaç santim geç. Güzel ve sert çek, Tish. Bundan daha zor. Tamam, güzel ve şimdi bunu yükleyeceğiz. Devam et. Bekleyin, yakalanırsa geri dönüp sıfırlayabilirsiniz. Dilatör dikişi yaptınız mı? Evet yaptım. Tamam, güzel. Olan şu ki, bant çok sağlam olduğu için tam olarak çıkmadı, bu yüzden aşağı inip kanülde geri almak zorunda kaldım. Ve işte labral bandımızın çıkması için elimizdeki şey. Tamam, şimdi sondaj yapacağız ve bunu iyi bir onarım alacağımız bir konuma getirmeliyiz. Doğru matkaba sahip miyiz, kısa olanı mı? Tamam, bununla yaptığım şey - güzel ve sağlam bir onarım almak istiyorum, bu yüzden o dikişin tam orada çıktığı yer burası, o yüzden devam edin ve mızrağı çıkarın.

Diğer bir şey ise, uçurumun hemen kenarında olduğumuzdan emin olmak istiyorum, belki de glenoidin yüzünde 1 ila 2 milimetrede. Her zaman diğer çapama bakıyorum. Bunu başka bir matkapla dışarı çıkarmak istemiyorum, bu yüzden yeterince uzağa ve bunun için iyi olacak bir açıyla hareket etmek istiyorum. Gördüğünüz gibi açıyı biraz yükseltiyorum. Alıştırma. Önce tokmak. Tokmak. Bu yüzden önce onu yerinde tutmak için tokmaklıyoruz. Güzel, matkap. Matkabın aşağı inişini izliyorum. Tamam, güzel. Geri gel. Tamam, işte bizim deliğimiz var ve sadece iyi bir deliğimiz olduğundan emin olmak için kontrol etmek istiyorum, ki bence öyle. Bunu orada bir şekilde görebiliriz. Tam orada, işte bizim deliğimiz orada. Tamam, iyi bir çevresel kemikli deliğimiz var.

İşte çapa. Bu bir girişim çapasıdır. Bant bu delikten geçecek. Ve sonra bu cihaz gidecek ve bandı delikle yerine oturtmak için deliğin üzerine tokmaklanacak. Böylece bu cihaz labral bandı delikle kapatır. Bu yükleme turuncu sekmesi ile birlikte geliyor ve bu yüzden temelde sadece kısa bir mesafe geçiyoruz. Ne kadar kısa geçerseniz o kadar iyidir, çekmeyi kolaylaştırır. Onu geçirin ve sonra yaptığımız şey onu kıstırmak, bu yüzden güzel ve eşit. Ben de çektim, çektim ve kanama durdurun lütfen. Ve omzundan aşağı inerken onu hemostat ediyoruz. O dikişin nereden geldiğini sevmiyorum, bu yüzden onu burada biraz aşağı çekeceğim. Neden orada yakalandığını bilmiyorum. İşte başlıyoruz. Ve sonra bunu tam buradaki deliğe koyacağız.

Deliğe girdiğimizde biraz geri çekil, Guillaume ki bunu görebilesin. İşte oraya gidecek olan kaset bu. Bu dokuyu alın, tam burada. Bunların her birini ayrı ayrı çekin. Şimdi bunu çıkarıyoruz. Bunları tek tek çekeceğiz ve ekranda gördüğünüz şey, onu nasıl sıkılaştırdığını görebilirsiniz. Gördün mü, tam orada? Bunu sıkın. Böylece onu nasıl biraz daha sıkılaştırdığını görebilirsiniz. Optimal gerginliğe getirdikten sonra, yapacağınız bir sonraki şey onu tokmaklamaktır, böylece plastik implant, bu tepe plastik, sarımsı implant kemikle temas eder. Kemiğe ulaştığınızda, bu küçük turuncu sekmeyi çıkarırsınız, tam orada. Ve şimdi girişim kısmını tokmaklıyorsunuz, siyah çizginin sonuna kadar.

Devam et. Ses perdesi değişikliğini duymaya başlayacaksınız. Devam et. Sadece bunun yeterince derine indiğinden emin olacaksın ve işte başlıyorsun. Ve şimdi bunu alıyoruz - cihazı boşaltmak için saat yönünün tersine altı tur ve dışarı çekiyoruz. Bunlar açık kesicilerdir. Bandın üzerine inecek ve dikişinizi kesecektir. Bunları en üste yüklüyoruz, bu yüzden şimdi onları bu şekilde aldık. Erken kesmek istemiyoruz, bu yüzden sadece nazikçe kapatıyorsunuz. İndirin ve sizin için daha rahatsa, her seferinde bir tane de yapabilirsiniz. Ve temelde sonuna kadar inecek ve keseceksiniz. Şimdi, diğer dikişi bazen yanlışlıkla kestim. Oraya gidip onu kesmeyin, ama görebilirsiniz - şimdi bir sonda görebilir miyim? Bunun ne kadar güzel göründüğünü görebilirsiniz. Onarımın ne kadar sağlam olduğu ve bu yapının ne kadar sağlam olduğu.

Bu yüzden bir tane daha koyacağız, bu yüzden bir kanca alabilir miyim lütfen? Bir labral bant daha yapacağız ve düğümsüz yapacağız. Bu yüzden aynı kancayı sola doğru kullanacağız. Geriye doğru gel. Geriye gidin, burada. Yapmayı sevdiğim şey bir nevi... bunun bunu nasıl yoldan çektiğini görüyorsunuz. Dokunun nerede olduğunu görmek istiyorum ve bu tür bir şey. Labruma yeniden yaklaşmak için bu şeyleri oraya getirmek istiyorum. Sonunda gerçekten güzel bir onarım olacak, bunun gibi bir şey. Yani- ama daha düşük çevrilmiş olduğunu biliyorum. Buraya çıkmalıyız. Bu yüzden yapacağım şey, neredeyse - önceki çapadan biraz daha üstün bir şekilde başlayacağım. Tamam, bu bir dürtme ve sonra a- tercüme etmek. Dokuyu yakaladığımdan emin olmak için yeterince derine inmek istiyorum. Bunu orada görebilirsiniz. İşte o bölge, bir nevi çıkardığımız kıkırdak ve çıkacağı yer orası. Dikiş sıkıntısı, tam burada. Pekala, bununla çık. Tekrar hemostat yapın. Cihazı çıkarın. Yakala - devam et. Teyp. Şimdi bunu ortaya çıkardık. Şimdi, kaseti yükleyeceğiz.

Yardımcı olacak bir şey, bir dilatör dikişi de koyabilmenizdir. Böylece önce genişletmek için bir ek dikiş, bir ek düğüm koyabilir ve sonra bandı geçirebilirsiniz. Böylece bir dilatör dikişi elde edersiniz, ardından bant gelir. Tamam, devam et. İlerledikçe görün. Ve böylece başka bir kısa basmalı kilit kullanın. Masaj yapın. Çok iyi. Maviyi çıkarın, bundan kurtulun ve sonra delmeye gidiyoruz. Bu yüzden oradaki gibi bir şey hakkında bunu doğru koydum. Bu yüzden bunu tekrar yerine tokmaklıyoruz, böylece kaymayız - bu glenoit boyunca kaymak demektir. Bunu yapmak istemiyoruz, bu yüzden bunu bir kez anladığımda yerine tokrukluyoruz çünkü biraz açı vereceğim. Evet. Alıştırma. Şimdi, bunun hiçbir yere gitmeyeceğinden oldukça eminim, ama yine de sağlam bir tutuş elde ediyorum. Matkabı yerleştireceğim; Güzel ve nazikçe delin. Devam et. Güzel, şimdi bir matkap deliğimiz var. Sadece iyi görünen matkap deliğinin bütünlüğünü kontrol ediyorum.

Kapalı bir matkap deliğidir, başka bir deyişle kemikten herhangi bir darbe yoktur. Bu dikişler bile bu şekilde yukarı çıksın, biraz geçelim, bunu çekelim ve ben aşağı inip onu önceki deliğimize koyacaktım. Bunu istedim - bunu sıkıştırmak zorunda değilsiniz, bu yüzden buna çöp torbası prensibi diyorum. Dokuyu istediğiniz yere sıkıştırdığınızdan emin olmak istersiniz. Ben de yapacağım, bir kere dokuyu sıkıştırdığınızda, onu sıkıştırdınız ama bunu mümkün olan en iyi biyomekanik pozisyonda yapmak istiyorsunuz. O çöp torbasını nerede tutarsanız tutun, sonunda onu çırpacağınız yerdir. O çocuk oyuncağını daha çok seviyorum. İşte benim deliğim. Bunu bu şekilde geçeceğim. Matkap için sahip olduğum yörüngenin aynısını açın. Dikişlerin her birini sıkın. Devam et ve tokmakla. Onu tokmaklayacağız. Plastiğin tam orada bulunan kemiğe temas ettiğini gördüğümüzde duracağız.

Tish, orada dur. Orada dur, Tisha. Kapsam. İkisini de çekeceğiz. Portakalı çıkar. Uygun şekilde gergin olduğunuzdan emin olun. Devam et. Gitmek. Devam et. İyi. Ve şimdi saat yönünün tersine altı dönüş yapacağım. Onu dışarı çekin. Test edin. Onarım ile sağlam. Bundan çok memnunum. Sonda. Devam edin ve bunu yükleyin. Göreceğiz - işte son bir onarım. Çok sağlam. Çok sağlam, tam orada. Bu dikişleri sonuna kadar koyun. Önceki dikişlerinizi kesmek istemezsiniz, bu yüzden hemen yanına koyarsınız. Kes, sık. İkisi de dışarı. Ve orada birkaç iplikçik var, neredeyse doku gibi görünüyor. İyi. İşte tamamlanmış onarımımız var. Humerus başı güzel ve ortalanmıştır. İyi.

6. BÖLÜM

Bu noktada, denge süspansiyonundan çıkacağız ve portallarımızı çıkarıyorum. Yapacağımız portallar bunlar. Onu hafif bir hareket aralığından geçirin. Bunu çıkaracağım, sadece bunu çıkarmak için dikkatli olacağım. Sadece bunu sahadan çıkarın. Kayışı sahadan çıkarın. Cırt cırtını geri alın. Şimdi yapacağımız şey onun hareketini test etmek. Gördüğünüz gibi, 80 derece iyi oluyor. 70 derece- 80, 70. Onu cephenin her yerine hiç sübvanse edemem. Yani, gerçekten sağlam, güzel bir omuz onarımı.

Kaçırılmayı, dış rotasyonu bu şekilde değerlendiriyoruz. Nötr, harici. Nötr. İşte kaçırılan iç rotasyon. Gördüğünüz gibi, harika bir 80 derece açısı var, bu da bu onarımdan sonra tam olarak istediğim yer. Nötr ve 70'lik bir iç. Yaraları sadece a- Emilebilir bir dikiş kullanıyorum ama sen ne istersen yapabilirsin. Bazı insanlar sadece cilt yapıştırıcısı kullanır, bu da kabul edilebilir. Onu yastıklı bir kaçırma askısının yanı sıra soğuk terapi cihazı olan soğuk kompresyon terapi cihazına koyacağız. Askıyı yaklaşık 5 hafta boyunca takacak ve daha sonra neye geri döneceğine bağlı olarak yaklaşık 5-belki 6 ay sonra sınırsız olarak tam aktivitelere başlayacak.

TARTIŞMA

Dolayısıyla, hasta konumlandırma açısından bu instabilite onarımını yapmanın iki yolu vardır. Bu, plaj pozisyonunda veya lateral dekübit pozisyonunda yapılabilir. Şahsen ben lateral dekübit pozisyonunu tercih ediyorum. Her ne kadar hem plaj hem de lateral dekübitte ameliyat yapmama rağmen, instabilite ve glenohumeral eklem içindeki çalışma için, gerçekten lateral dekübit pozisyonunu tercih ediyorum çünkü videoda göreceğiniz gibi sadece öne, omzun arkasına ve üstüne güzel bir erişim sağlıyor. Bunun nedeni, yırtık posteriora doğru uzanıyorsa veya daha geniş bir yırtık varsa, posteriorda lateral dekübit pozisyonundayken ve bu posterior perkütan portal ile bunu çok kolay bir şekilde elde edebilirsiniz.

Buna ek olarak, onarımınızı gerçekten omzun alt kısmında, yani saat altı konumunda kolayca başlatmanıza da olanak tanır. Omzun dibine, kapsülün dibine ve en iyi sonuçları almak için onarılması önemli olan bu ön-inferior labral ve kapsül yaralanmasına dikkat etmemizin çok önemli olduğunu düşünüyorum.

Sıklıkla ortaya çıkan sorulardan biri, bir Hill-Sachs yaralanmasının nasıl yönetileceğidir. Bu muhtemelen kendi başına bir derstir ve muhtemelen bunu ele almanız gerekip gerekmediğine dair tüm faktörleri tam olarak ele almak için yeterli zamanımız yok - bir Hill-Sachs artroskopik, cerrahi olarak açık, vb. Bu hastayla, eğer varsa, oldukça küçük bir Hill-Sachs'ı olduğunu biliyordum. Gerçekten, karşılık gelen kapsüler gerilme ve yaralanma ile sadece bir ön labral yırtıktı. İşte anatomik olarak ele almak ve onarmak istediğimiz patoloji buydu. Sorun şu ki, daha büyük bir Hill-Sachs'ınız varsa, bununla ne yapmanız gerektiği ve bunun için savunulan pek çok şey var. Çoğu zaman bununla nasıl başa çıkacağım - eğer yeterince büyükse ve Hill-Sachs yeterince büyükse, aynı zamanda sahip olduğunuz şey glenoid kemik kaybıdır. Başka bir deyişle, glenoid, Hill-Sachs'ın yanı sıra yaralanır ve muhtemelen glenoidi bir miktar kemikli prosedürle ele almanız gerekir. Ve bazıları, glenoidi kemikli bir prosedürle ele alarak, bunun Hill-Sachs'ı modası geçmiş hale getirdiğini, bu noktada hiçbir şey ifade etmediğini söyleyebilir.

Şimdi, diğer bir şey ise, eğer omzunuza girerseniz ve artroskopik olarak bunu tamir ediyorsanız ve Hill-Sachs'ın daha büyük olduğunu veya yeterince takdir edilmediğini görürseniz, o zaman remplissage denen şeyi yapma seçeneğiniz olabilir. Remplissage, 'doldurmak' anlamına gelen Fransızca bir terimdir ve Kaliforniya'dan Eugene Wolf, infraspinatus tendonunda tenodez yapmak için bu tekniği popüler hale getirmek için harika bir iş çıkarmıştır. Bu neredeyse defekte bir rotator manşet onarımı yapmak gibidir veya rotator manşetin arkası bir ankraj ile defekte doldurulur ve temel olarak humerus başını yeniden ortalarsınız, ankrajı doldurursunuz ve umarım omzun birleşmesini önlersiniz. Ve bu, her zaman arka cebinizde bulundurabileceğiniz bir şey, eğer çıkarmanız ve bir yeniden düzenleme seçeneğiniz varsa. Herhangi bir nedenle Hill-Sachs'ı yeterince takdir etmediyseniz, hastanın görüntüleme çalışmalarınızda ilk kez başvurduğu andan itibaren daha büyük ve boyutu artmıştır. Ve bunlar çok karmaşık bir konu, ama özetle bunu nasıl başaracağım.

Bu yüzden sık sık bana soruluyor, biliyor musun - ne yapıyorsun? Ne kadarını tamir ediyorsunuz? Sadece labrumu mu tamir ediyorsun? Labral yırtığı onarıyor musunuz? Kapsülün bir kısmını almak zorunda mısın? Biliyoruz ki sadece bir bankart yırtılması bile olsa, biyomekanik olarak sanki tüm verilere sahibiz. Biyomekanik olarak, sadece bankart yırtığınız varsa, bu omzun çıkığı veya instabilitesi için yeterli değildir. Ayrıca kapsüler bir esneme özelliğine sahip olmanız gerekir. Bu yüzden neredeyse tüm hastalarımda bir miktar kapsül gerilmesi var ve bununla birlikte cerrahi olarak ele almanın önemli olduğunu düşünüyorum. Ve videoda göreceğiniz gibi, kapsülü dürtüyoruz ve aşağıdan üste doğru bir kayma yapıyoruz, veya güneyden kuzeye bir kayma yapıyoruz, böylece bu dokuyu onarıyoruz ve omuz kapsülü-labral kompleksini anatomik olarak olması gereken yere geri kaydırıyoruz.

Evet, bakın - her zaman bana sorulan şeylerden bir diğeri de, omzunuzun her yerine nasıl erişim sağlarsınız? Ve posterolateral portal benim için tüm instabilite onarımları için bir beygir gücü oldu ve dürüst olmak gerekirse, instabiliteyi tedavi etmek için cerrahi yaklaşımımı değiştiren benim için gerçekten portal oldu. Ve bunun nedeni budur, çünkü bu, çapanın kayması, matkabın kayması veya başka şeyler olması veya kıkırdak yaralanmaları olmadan iyi bir çapa yörüngesi elde etmenin geleneksel olarak zor olduğu omuz bölgelerine erişimi kolaylaştırır. Yani bu benim için gerçekten bir beygir gücü oldu.

Geçmişte bunu tarif eden birkaç kişi oldu, ama Chicago, Illinois'de Rush Üniversitesi'nde olan iyi arkadaşım Tony Romeo ve ben, sanırım bu tekniği yazmak, onunla ilgili bazı çalışmalar yapmak, ilişkili sinirler açısından güvenli olduğunu göstermek için gerçekten çok çalıştık. Ve portal, videoda açıkça gördüğünüz gibi, akromionun posterolateral kenarından tam olarak 4 santimetre uzaktadır.

Herhangi bir ameliyat yaparken aklınızda bulundurmanız gereken önemli şeylerden biri, bunun bir müdahale olmasıdır. Ve müdahale ile birlikte potansiyel komplikasyonlar ortaya çıkar, bu yüzden omuz instabilitesinde her zaman endişelendiğimiz şeylerden biri ve muhtemelen bir numaralı komplikasyon, yüzde olarak bakarsanız, omzun tekrar çıkması veya tam olarak doğru hissetmemesi veya biraz gevşek hissetmesidir. Bu nedenle, cerrahi tekniğe, anatomik onarıma ve kapsül, labrum, potansiyel kemik kaybı, potansiyel Hill-Sachs yaralanmaları ve içine giren diğer şeyler dahil olmak üzere instabilite ile ilişkili olabilecek tüm alanları ele almaya dikkat etmek önemlidir. Bu nedenle, tekrarlama şansınızı en aza indirmeye çalışırken tüm bunları ele aldığınızda, artroskopik müdahaleden kaynaklanan diğer komplikasyonlar aslında oldukça azdır. Kol pozisyonundan bildirilen bazı paresteziler olabilir veya- koldan aşağı iner ve biraz uyuşma ve karıncalanma olabilir. İyi- detaylara ve konumlandırmaya iyi dikkat ettiğiniz ve iyi bir dolguya sahip olduğunuz sürece, bunlar neredeyse her zaman kısa sürede kaybolur. Nadir de olsa enfeksiyon oluşma ihtimali, omuzda sertlik, hareketin azalması da olabilir.

Ve sonra hepimizin endişelendiği diğer şey, ve kesinlikle bir ortopedik spor cerrahı olarak her zaman benim endişem olmuştur, insanları yapmak istedikleri şeye geri döndürmeye çalışmak. Ve yapmak istediğiniz her küçük şeye, özellikle de potansiyel olarak omzunuzla geri dönmek için o kadar rahat veya kendinden emin olmayabileceğiniz bazı yüksek riskli sporlara geri dönemeyebilirsiniz.

Evet, bu yüzden bu prosedür için birkaç inci ve tuzağı izole edecek olsaydım, sanırım deneyimlerime dayanarak - öğrenme eğrim başlangıçta çok dikti ve şimdi, bir şeylere ince ayar yapma fırsatı, bu prosedürü gerçekten oldukça eğlenceli hale getiriyor çünkü bence gerçekten bir etki yaratabiliriz sonuçlarımızdan, eğer bu iyi yapılırsa. Yani incilerden ve tuzaklardan biri, bence bir hastayla ilk karşılaşmanızdan başlıyor. Bu, yeterli bir öykü aldığınızdan, gerçekten iyi bir fizik muayene yaptığınızdan, instabilite profilinin ne olduğunu anladığınızdan ve ardından yeterli görüntüleme aldığınızdan emin olmak anlamına gelir, böylece ameliyathanede belirli yaralanmaları, lezyonları ve özellikle glenoid ve humerus başı kemik kaybını tanımlamadan yakalanmazsınız.

Bununla birlikte, gösterdiğim bazı teknik incilere ve derslere bakarsanız, bu prosedürü yapmanın açıkça birçok yolu var, ancak bence zihninizde glenoidin her yerine erişme, ankraj yerleştirme, doku kancalarınızı içeri sokma yeteneği ile tekrarlanabilir bir çerçeveye sahip olmak, ve dokuyu ve labrumu anatomik konumuna yeterince geri çevirin; Başarı oranınızın oldukça dikkat çekici olacağını düşünüyorum.

Bu yüzden ameliyat sonrası bu hastalar için, ameliyat öncesi hastanızın beklentileri anlamasının çok önemli olduğunu düşünüyorum. Bu yüzden hepimiz onlara zaman çizelgelerinden geçen oldukça standart bir fizik tedavi broşürü veriyoruz, bu yüzden bu konuda rahat olmaları gerekiyor. Yaklaşık 5 hafta boyunca bir askı kullanıyorum ve daha sonra tam aktivite 5 ila 6 ay arasında herhangi bir yerde. Gerçekten yapmayı sevdiğim şeylerden biri omzu çok erken uyandırmak. Ve bu hemen hareket etmek ve esnemek zorunda değil, kürek kemiğini uyandırmak, kasları uyandırmak çünkü sadece ameliyatla vücut doğal olarak omuz çevresindeki tüm kasları, özellikle de kürek kemiğini kapatır. Ve ilgi çekici ile başlayarak, sadece düşük kürek çekme - düşük bantlar bile, sadece hafif rotasyonlar, kürek kemiği etrafında uyarılan kasların uyanmasına ve başlatılmasına gerçekten yardımcı olabilir. Ve birini tekrar oynamaya veya işe geri döndürmeye çalışırken en önemli olan omzun dinamik kontrolüdür ve kasları erken aktive etmenin neden bu kadar önemli olduğudur.

Artroskopik instabilite onarımının sonuçları, bakarsanız, literatürde genel olarak çok iyi olmuştur. Uzun vadeli sonuçlar, nüks, tekrarlayan instabilite açısından bazı zorluklar olmuştur, ancak artroskopik prosedür için iyi seçilmiş bir hasta grubuna bakarsanız, sonuçlar genel olarak çok iyidir. Bu yüzden tekrar düşünüyorum, seçiminiz iyi bir öyküye, iyi bir muayeneye ve iyi görüntülemeye dayanıyor ve artroskopik prosedür için iyi seçildiklerinden emin oluyor.