前方肩の不安定性に対する関節鏡的バンカート修復術(後外側門体を用いた)

概要

こんにちは、私の名前はマシュー・プロヴェンチャーです。私はマサチューセッツ総合病院のスポーツ外科部長で、今日はレスリングの怪我後に前方脱臼を負った患者の関節鏡による前方不安定性修復の実演をするためにここにいます。この手術は関節鏡手術で行われ、結び目のない固定と結び目のある固定の両方を用いて、両方の技術を行う複数の原理を示しています。患者さんと待合室で会い、手術部位にマーキングをし、患者さんの期待事項や術後の計画を明確にすることが非常に重要です。また、スリングやアイスマシンなど、患者様がご希望の術後用品もすべて用意しています。

患者は手術室に運ばれ、全身麻酔を受けます。彼らは間斜角ブロックを持っている場合もあれば、持っていない場合もあります。この患者では、麻酔によって得られた斜角間ブロックが行われました。当施設の痛みのサービスは超音波の指導のもとで行われました。その後、手術室に戻り、軽い全身麻酔を受けます。ライトを下した後、全身麻酔が施され、すべてのラインが患者のために固定され、患者を側方デキュービトゥス姿勢に置きます。ご覧の通り、ビーンバッグとアームホルダーを使って患者の体勢を調整しています。

次のステップは患者の確認と手術のタイムアウトです。これが終わったら、診断用関節鏡検査とここでご覧いただく手順を始めます。肩のすべての構造を前後から徹底的に調べる、非常に包括的な関節鏡検査を行います。その後、関節鏡を前上門に切り替えます。このケースではポータル管理が非常に重要です。関節鏡手術を成功させるためには、ポータルが正しい位置、正しい軌道、そして正しいカニューレで作られていることを確実にする必要があります。カニューレを所定の位置に置き、前門2つとポスターポータル1つを使い、次に関節鏡を前上門に置きます。これにより、骨元前方を直接見ることができ、前方のバンカート裂け目や被膜損傷箇所がはっきりと確認でき、最終的なアンカー修復に備え始めることができます。

関節鏡を前上門に置いた状態で、次のステップは組織を持ち上げ、骨関節唇のインターフェースを最終的なアンカー修復のために準備することです。このステップには、しっかりとしたインターフェースの準備、出血しやすい骨床を確保し、この関節唇が治癒できるようにするために、時間をかけて進めることが重要です。この時点でアンカー固定の準備が整い、背中から経皮的後外側門から始めます。アンカーや縫合糸の経皮的な配置方法や様々なカニューレの配置が重要で、盂蘭骨の周りを回りやすく、関節唇裂傷のある箇所に固定できるようにしましょう。

ここで示したように後外側経皮門を最初に特定し、アンカーを6時の位置、つまり6時の位置の少し後方に設置し、後方から前方修復を始めます。次に、二重の縫合アンカーを設置し、水平・垂直の縫合技術など様々な縫合技術を行いますが、肩の下部、約6時の位置にあるカプセル状関節唇裂痕の修復には、さまざまな構成を使えます。このステップは組織のシフトを伴うため重要です。

関節鏡がまだ前上ポータルにあるので、追加のアンカーを2つ設置します。これらは結び目のないアンカーで、肩の前方を同じように階段的に進め、被膜ラベル組織を下から上へと徐々に移動させます。これが終わったら、修理部分を徹底的に調査し、しっかりとした構造を作っていることを確認します。これで修復が完了し、吸収性縫合糸でポータルを閉じ、標準的な包帯とパッド入りの外転スリングを装着します。

第1章

これがラテラルデキュビトゥスポジションで、私がすべてのグレノーホウメラル不安定性の作業を行う方法です。こちらは中立の首に頭を置き、挿管されています。耳に圧力がかかっていないか、頭がとても中立的で目をテーピングし、耳にも何も触れていないか確認しなければなりません。次に、ここでドレープを使い、U型にしてこのようにしています。こちらに来てください。この一角を案内します。これは重要な分野です。少し冗長なスイープをするだけです。カーテンを数回折り取って、ここから水が流れ出ないようにしています。この部分は水が流れ込むのが良くないので。もう一つは、ここにビーンバッグがある。腋下の中心より2インチ、指2本分の幅のところに腋巻きを置いています。ここに少し腋巻きを入れます。ジェルロールでも、タオルで包んだ小さな1リットルの袋でも構いません。ここに置くのも良いです。

そして、ここにビーンバッグのポジションがあります。私たちのブームは、これは直接的な横移動用で、白いブームは約40度のバランスドサスペンション用で、外転処理に使っています。つまり、外転40度、前屈15度なので、少しだけこれを持っておきます。肩の位置はこんな感じで、前屈45度から15度の角度で、そこに腕を置きます。赤い部分に横ストラップもつけます。横ストラップを上げると、穏やかな横方向の移動が得られます。ビーンバッグのこの接合部は非常に鋭いので、ここやここにクッションを置いて、これらが緩くなるようにしなければなりません。枕。ヒールストッキングを使って、圧迫部分が全くないようにしています。そしてここで膝を自由にしています。

重要なのは、この腕を腋下までしっかりと貼り付けることです。親指はここに中立的に置いています。タオルはそのままにしておいていいよ。親指をニュートラルな位置に置き、フォームを重ねてそのように重ねます。フォームを重ねてからベルクロが上を覆います。重要なのは、これを腋下まで上がって、側側ストラップをしっかりと装着できることです。白を10ポンドのバランスサスペンションで引っ張り、約40〜45度の外転、15度の前屈曲を取っています。そして横ストラップを装着します。左肩、左はマーク。みんな同意してる?よろしい、ありがとう。

この外側ストラップは非常に重要です。なぜなら、グレノウーム関節の横方向の平行移動を助けるからです。フック、お願い。青が青に移り、再び腋窩に持ち上げます。フォームにしっかりと貼られているか注意しながら。そして、ここにたくさんのフックを付けて、フックとブームを無菌エリアに下げて無菌状態を保つ。次に、この装置も回転するように設計されています。落ち着け、ゲイル。少し回転させられるか試してみますが、ニュートラルな位置に保ちたいので、そのようにアームを回転させたいです。ここに貼っておきます。彼には不安定さがあることはすでにわかっているので、赤をもう少し上げてもらえますか?そこにはこのブームを少し持ち上げるハンドルがあります。バランスの取れたサスペンションができて、45度の外転、15度の前屈曲、そしてバランスの取れた横方向の移動が見えます。それで関節がゆっくり開くだけです。これは本当に注意してください。フォームに貼られていることを確認してください。終わったらすぐに外しますが、問題なくうまくいっていて、軽いトラクションで10ポンドです。

第2章

では、今から肩峰にマーキングします。こちらが肩峰の外側の縁です。こちらが後方の角です。このマーキングで、肩の横方向に置いていて、柔らかい部分とバイザー部分が見えます。ここがエアコンの場所だ。これがコラコイドだ、ここだ。これがあなたの基準です。標準的な後門で私がやっているのは、横方向の位置で肩の端と同じ高さにすることです。こちらをご覧ください。これを持ってきて。後外側の角から約1センチほど離れた位置にあり、そのままそこにあります。標準的な後門があります。これはビーチチェアポータルのようなもので、違いが分かりますし、関節鏡検査は本当にミリ単位のゲームです。数ミリの誤差があると非常に難しくなります。こちらは前上門で、文字通り肩の前外側の端からすぐ離れた位置にあります。そしてここに中間の下部ポータルがあります。中盂隆骨、前外側。さらに、前端の後外側門脈も存在します。これは肩の後外側縁から約4センチ離れた位置にあります。それはそんな感じのものになる予定で、その使い方をお見せしますが、これはアンカーを必要な場所に設置するための非常に重要なポータルです。

第3章

ナイフをください。だから小さな切開をしてください。ここに手を入れたんだ。ここで感じているのはグレノイドリムのことです。あれがゲノイドリムだ。グレノイドリム、グラノイドリム。カプセルをそっと覗いてみるよ。範囲。ポンプの流入。ここに見えるのは、前方の関節唇断裂です。いい眺めだよ。これが横位置の良いところです。肩関節の周りを回るのは簡単にできます。すべてにアクセスできます。ここが上腕二頭筋で、カフが少しほつれているが、問題の大部分は前頭部にあり、主な問題は不安定さだ。かなり広範囲に裂けています。実際、すでにそこからあそこまで半分に切断されていますが、これを固定して組織を修復します。ここも前方が剥がれています。つまり、彼の主な問題は前方の不安定さが繰り返されていました。上腕二頭筋も少しほつれていますが、おそらくそのままにしておくでしょう。

次に行うのは、前上門から針を注入することです。少し横方向に伸ばして、十分に高くするかもしれません。これは回転筋間隔が高い位置ですが、ここでは前上門が示されています。これら4つのポータルは、私が前方不安定性修復のために特別に使うポータルです。ビーチチェアの姿勢の標準的な後部ポータルです。前上門はここに設置し、ここにカメラを設置して、前方修復の大部分、つまり前方修復の大部分を視覚化します。ここは中間のグルノイドポータルで、8ミリのカニューレで動作するポータルになります。8ミリカニューレはほとんどの器具を収容し、この後外側門はここにある4番目の門であり、肩の下位にアンカーを固定するための働き手のような役割を果たします。

なので、今のところそのポータルが気に入っていて、カメラを収めるのに十分な大きな刺し切開にしようと思います。そんなに大きくする必要はありません。スティックを切り替える。スイッチングスティックには取っ手が付いているので、それを少し持っておいて、取っ手をスティックに取り付けたり外したりして、取り付けるのを手伝うことができます。これを挿入する間、脊髄針はそこに置いています。もう一つは、これを皮膚カプセル苦痛と呼ぶことですが、皮膚とカプセルが間違って軌道を誤ることもあるので、同じ軌道にいることを確認する必要があります。こちらが前方の裂け目で、今は関節唇全体が裂けているように感じています。この肩筋の内側は全部治っていて、ここに関節唇の裂傷がある。

これができたら、今度は拡張孔を開けるので、拡張器をお願いします。それを持ってて。だからこれを外して、すぐに別の棒を装填する。スイッチングはここに固定したままにしますが、拡張器を拡張します。画面でご覧の通りです。組織が少し開いて拡張されるので、器具やカメラを少し簡単に取り込めます。そして、拡張器があります。そこにサブスキャップ、光沢のある白い繊維があります。そこで、私はこの中間のグレノイドポータルから入ります。これはグレノイドの中央ですが、ご覧の通り、かなり浅い軌道です。この角度で数センチ分の分離があり、それは角骨の内側境界の外側に位置しています。この部分をもう少し近づけて、ちゃんと入れられるようにします。私が探しているのは、カニューレの軌道で、ここに降りてきてあらゆる作業ができるようにすることです。だから私はそういう軌跡が好きです。

ナイフをお願いします。ここでは表面的な皮膚切開だけをします。頭静脈に近づく可能性があるからです。8ミリのカニューレが入るのに十分な大きさでなければなりません。次にスイッチングスティックを手に取ります。脊椎針は平行軌道にするために刺したままにして、入室時に皮膚カプセルの痛みが出ないように気をつけています。つまり、脊椎針と同じ軌道を維持しているということです。角を曲がったり、軟部組織の角を曲がったりして難しくするのは避けたいです。なので、このスイッチングスティックはそのままにしておき、もう一方のスティックを取り付けました。今、カニューレを持ってきているのがわかるだろう。これはねじ込み式のカニューレで、これを抜きます。今やっているのは、閉回路システムです。もしインフローとアウトフローの両方を持つポンプがあるなら、特にグレノーホウネラルジョイントやショルダーでこれがとても気に入っています。なぜなら、閉回路がうまくでき、圧力を非常にうまくコントロールできるからです。しかも圧力がずっと少なく、出血制御も格段に優れています。これが彼のバンカーアートの破りで、今度はこのスイッチングスティックを使ってカメラを切り替え、前方で作業できるようにします。

第4章

私はすべてのシェーバーにペダルコントロールを使っています。特に肩関節の部分は、デバイスを瞬時に操作できるからです。これらの非常に小さな構造物が見えます。精密な操作が欲しいのです。一瞬でオン・オフできるようにしたいです。彼は少し傷んだ上腕二頭筋だけど、やめておくよ。ここに少し炎症が出ていて、カプセルにぴったり当てて、この方法が良いのがわかります。ここからは肩をもう一度確認し、HAGL断裂がないか確認します。H-A-G-L、上顎靭帯の上腕骨剥離症です。ですので、これらの靭帯が肩にきれいに収まるようにしています。この様子の良い写真と、靭帯の断裂がないことを示す良いデモをいくつか載せます。そして最後に見るのは、この辺りで上がってくることです。カフスの大部分がここにある。上部にとても小さな擦り傷があっただけですが、今はここを見上げて、他にHAGLの裂け目がないか確認します...彼は非常に小さな、ちょうどそこにあるヒル・サックスの怪我を負っています。ほとんど表面的な擦り傷のようなものです。それは慢性的な不安定な出来事でカミングアウトしたからです。

今からスコープを前方に置きます。そこから前方の方がはっきり見えます。ここに来るときは、軟骨を傷つけないように気をつけてください。これで軟骨をえぐり、いわゆるメロンボールスクーパー生検のような軟骨の軟骨ができます。それを避けたいので、挿入時は指2本で操作しています。こちらが先に診た関節唇断裂で、今から正面から準備します。エレベーターをお願いします。これはエレベーター装置で、先端は鋭いですが、ここは滑らかなので関節唇を切らないようにしています。つまり、関節唇の橈骨裂傷を刺激するとは書かれていないので、スプーンの先端に鋭いだけです。もう一つは、これは交換可能な装置で、ここに入ってくるいくつかの異なるエレベーターをご紹介します。

だから今、ミッドグレノイドポータルからここに入ると、すべてを前面から進めているのがわかるだろう。今からこの組織を上げます。ここで重要なのは、関節唇の組織を見つけたら、ここにある円周線維が見えることです。私がやっているのは肩を優しく上下に揺らしているだけです。この装置を胸の関節の前端にぴったり当てて上下に揺らし、関節唇の円周線維の強度を保つようにしています。瘢痕を妨げるために肌を上げていますか?まさにその通りで、これは内側からALPSAの構成で治癒されています。ALPSAとは、前方関節唇骨膜スリーブ剥離のことです。長い言葉で言うと、単に胸側の側から癒えたという意味で、これは非常に典型的なことです。起こることは、ここに下顎靭帯の下側帯が見えます。靭帯から抜け出しているのが見えます。それは靭帯で、関節唇と結びついています。つまり、関節唇を骨膜下で上昇させており、唇は瘢痕があり、首の内側に治癒しています。そのため、慢性的な不安定性の際には、関節唇はしばしば治癒し、首に瘢痕が残ります。シェーバーを見せてもらえますか?

これは小型の3.0シェーバーで、私はボーンカッターシェーバーよりも小さいものを使っています。なぜなら、このインターフェースに収まるからです。インターフェースはかなりタイトで、ずっと良いです。もう一つ私がやっていることは、この準備に多くの時間を費やすことです。そこには傷跡が見えますが、まだきれいな治癒を受け入れるには足りません。これからもう少し時間をかけて、この3.0タイプの骨切断シェーバーを使って、グレノイド骨をきれいに出血する面に仕上げている方法をご覧いただけると思います。ここに軟骨の一部がある。肩の軟骨の一部だ。見たか?

さて、これから準備を続けるよ。この姿勢の腋窩神経についてみんなよく聞きますよね。近いので常に意識しなければなりませんが、関節鏡的にその場所を知っている必要があります。一番近い場所はちょうどそのあたり、5時30分から6時の位置です。腋神経は肩甲骨から12.5〜15ミリメートル離れています。ですので、やはり腋窩神経はより深い位置にあります。ここに軟骨の破片が入ってるんだ。ここにはいろいろなものが落ち着く可能性がある。軟骨の破片や骨の断片、いろいろなものが。そして、あそこに軟骨の部分が見えます。これからリフトアップを終えてからラスプし、さらに骨の毛を剃る作業をしますが、実はこれはボーンカッターシェーバーです。ここでのポイントは、サブスキャップの繊維まで深く到達しなければならないことです。今、サブスキャップ繊維が見えてきて、このケースで前方を見ることがどれほど良いのか、よくわかります。適切に見て作業できるからです。

つまり、サブスキャップ部分があります。これは皮下筋の後方側で、安全な側です。ただし、腋下神経まで届く場合は、その下皮下筋を少し通りますが、その甲骨下筋と被嚢部分を見れば十分に準備できているとわかります。骨切断器だ。これで十分に高くなっている。今度は骨切り剃りをやる。ラズプに変えてください。これからこれを戻します。これもまた3.0のボーンカッターシェーバーです。先端が鋭いのが見えますが、ほとんどバールのように使われています。わかった、でもこれは骨を保存するケースだ。ただ荒くしたいだけだ。骨を簡単に荒らすことができるのがわかるだろう。ここにはまだ瘢痕組織が付着している部分があり、これによって軽い皮膚の剥奪や出血の表面がきれいに作られます。

そしてこれは別の楽器で、こちらもここに入りますが、これは両面が斜めに傾いたラスプ音であることがわかります。そしてこれが、前部のレノイドを粗くするために入ります。では、肩の内側にある私たちのラスップを紹介します。ティシャ、肩甲骨を安定させます。この手術中は肩甲骨を安定させてくれる人がいると良いです。なぜなら、肩甲骨にかなり強く押し付けるからです。上腕骨頭には触れてはいけないので、コントロールを保ち、この部分をそのまま持ち上げます。今はこう回すこともできます。180度回転すると、裂け目の端まできれいに角を曲がってきます。骨の良い準備が欲しいんだ。よし、いいね。とはいえ、念のため確認しますが、はい、サブスキャップまで残っています。サブスキャップは破っていませんが、ここが修復する組織です。そんな風に。解放されたことで、水はきれいに耳元表面まで流れます。無料だし、解剖学的修復もできる。

第5章

では、ここから修理を始めましょう。次に見るのは、いつも――私はいつも修理を後ろから始めます。ティシャ、もう少し横の翻訳をしてくれませんか?修理はいつも後方から始めるので、ここが後方ポータルの位置です。カメラが入った場所が見えますし、スイッチングスティックもここに入っていて、場所を固定しています。私がやっている良いことの一つは、修理をすべて裏から始めることです。たぶん、このカプセルは本当に前面に入っているんです。本当にアクセスしやすいので、ここをポータル代わりに使って、もう一つ黄色いカニューレをつけて戻るつもりです。もう一つ手に入れました。そして修理をします。では、これを少し後ろに引いて、後外側門からアンカーを入れます。

こちらが後外側門です。繰り返しますが、肩峰の後外側の縁から約4センチ離れていて、鍵はここにあります。だから、カプセルの中からどうやって来ているか、ここの高い位置で見てごらん。高い位置から入ってきて、肩の下まできれいに下がって、その位置でレバーで入って上腕骨の頭を邪魔にならないように動かせるようにしています。もう少しその方を試してみます。少し下に行けるように。ですので、上腕骨頭のかなり高い位置でどのように入ってくるかがわかります。ここで見ると後部ポータルとは全く違います。だから、ここに二つの異なる軌道があります。これはアンカーを設置するものです。この人が関節唇組織のフック修復を担当します。では、今度はナイフを手に取ります。小さな刺し傷で、11番刃の幅の約半分です。ナイフを返せ。ええ、はい。トロカー。さて、これがアンカーインサーター装置です。経皮的な用途があります。私は鋭いインサータースティックを使っていますが、そのシャープなインサータースティックが見えますが、これは3.0ミリのアンカーを取り付けています。

さて、今から小さな刺し傷を通って入ります。ティシャは針を少し引く。そこに置いておけ。それが軌道を掴むのに役立ちます。この針と共線に合わせて、ここで正しい位置に来るか確認します。そして、その針でただ共線を突いているのがわかるでしょう。これでこれができた。この時点で、槍を抜くつもりだ。気をつけて、鋭いから。穴を塞げ。そして今、これを裂け目の底まで歩いていこうと思います。これで6時の位置に戻って実際に逆方向にドリルできるのがわかるでしょう。さあ、どうぞ。この装置を安定させるためにハンマーは使わず、私はその間、そしてこの方向に戻して、あなたが当たらないようにしています。肩のことは心配しないで、私が肩を担当したから。少し調整はしましたが、やはり自分の軌道はまだ正しくありません。その軌跡がそこにありたい。そして最後の数ミリは、さっきのシステムで硬くなったように。いい訓練だ、出るときは気をつけて。出るときに回って、来るときに回って。少しは楽です。はい、どうぞ。今からアンカーを取るよ...ちょっと待って、アンカーを見せて。

これは直径3.0ミリの圧縮フィットアンカーです。縫合アイレットを通じて2本の高強度2番縫合糸が二重に装着されています。これが導入され、ここで確認して、正しい軌道に進んでいるか確認できます。そこで止まります。黒い線が近づいたら、その黒い線は皮質のレベルまで埋もれなければなりません。だから私たちはそれを金本位制として見ています。そのまま頑張ってください。もう少し、それを埋めるために。ここでこれを外し、干渉フィットなのでねじり、両方のアンカーを6時の位置に固定します。すみません、二人とも縫合糸が6時の位置から外れてしまいました。今から後ろにカニューレをつけます。だから、これを逆に変えようと思います。はい、黄色いカニューレを入れるために切開を少し大きくしてください。

よし。ここで私がやりたいことの一つは、今度は自分が劣っていることを確実にしたいということです。だから、ここで修理が本当に簡単にできるか確認したいのです。この部分は伸びて傷ついていると思います。この5時の方向、6時の方向、そしてこの後方アプローチで、アンカーを低くしっかり固定するのは非常に良い方法です。今は散瞳孔を開けますが、この背中からのアプローチ、逆説的にすべての前方修復を背中から始めるというアプローチは、病理で裂けた部分に非常に良い修復技術をもたらします。

さあ行こう。ではこれを紹介し、次にフックを取っていきましょう。それを取り出せ。よし、それにまだ俺たちの流出はここにある。いや、そのままにしておいて。わかった、よし。そうですね。これがカニューレです。縫合糸は経皮的に外しています。これでこのフックは合っています。カプセルに入ってカプセルを貫き、骨の接合部で関節唇から出ます。よくある間違いは、入ってから回転しすぎることです。ただし、過度に回転すると、その先端はこの方向に変換されません。あなたが突いて、入って、その方法で翻訳する必要があります。それが鍵ですが、回転しすぎるとその方向に動けなくなります。ですので、20〜30度の優しい外外運動をします。さらに、この装置を通る縫合装置が車輪で送り込まれます。これはハイ、あるいはナンバーワンPDSの縫合糸です。

さて、今からフックを使います。ティッシュ、横方向の翻訳を。そこで、ティシャが少し横方向の翻訳をお願いします。私が見ているのは、組織を前方から後方へ移動させることです。組織をつつくよ。それはちょっと大きすぎるね。組織をつつくよ。回転して、後ろに平行して、回転する。だから、私はこの下に全部入って、その組織全体の下に入ってきて、ここにあるんです。そして今度は、この青い1番PDSを肩に十分に通します。カミングアウトするたびに、修復ステッチの良さをいつも調べています。ここに来たら、止血器で掴んで列に並ぶ。こっちの道は切りたくない、だって切っちゃうから。ラインに沿って、まっすぐ引き出さなければなりません。次にループグラッパーを使い、まさにこれです。世界中で一番好きな楽器の一つです。次にやることは、青の1目と修理構造の1目を関連付けることです。

アンカーと青の目は1目ずつあります。したがって、それらがカニューレを通って関連する方法で戻ってくることがわかっています。ここに着いたら、縫合の管理をしなければなりません。青い端を引き抜く。それをティシャに渡して。そして次にやるべきことは―ここを見ればそれは正しくありません。アンカーを引っ張っているのでアンカーが外れてしまいます。反対側に引っ張らなきゃ。だから、これを外す前に、ここでループを作って、アンカーアイレットから引き抜かないようにどの方向に引っ張ればいいか考えます。それはアンカーの荷降ろしと呼ばれます。次にシンプルなオーバーハンドノットを作り、これを通してきつく引っ張り、肩を通して通します。ちっちゃ、ちょっと横方向の翻訳。そして、その縫合糸がこの方向に伸びているのが見えます。ハイストリングの縫合糸、今はタイガーワイヤーも一緒に持ち去っている。それを外します。あっ、あら。何があったんだ?ああ、あった。端が少し絡まってただけ。

これは外します。必要ないからです。何かあった時のために入れておいたんですが、そこに最初の修復目があって、まさにこんな感じです。だから今から反対側の端を取って修理をしよう。さて、そのうちの一つが―ティッシュ、交代しよう。肩の内側で起きていることは、縫合の管理のために肩の外側でも尊重されるべきだということを覚えておくべきです。ポストリムは常にカプセル内にあり、ポストでない部分はゲルノイドにあります。柱の長さを約6インチに短縮します。ここでウェブスターの針ドライバーをつけました。ウェブスターと針ドライバーです。では、ここでループをやります。私たちは一つの下、つまりポストだけを使います。両方の下、つまり柱とこれの両方の下に回してみてください。その下から、さっき作った三角形まで下に行きました。三角形まで、いいか。

ここで見えるのは、これを締め付けているということです。関節唇の近くと、唇から離れる部分の両方にロックができるので、いわばダブルロックオンのようなもので、押し下げるほど締め付けが強くなります。ですので、現時点ではこの部分には全く触れません。その端はそのままにしておいてください。そこはポスト以外の枝で、この部分を締め付けるだけです。あなたは平行に通過します。つまり、これらの枝は平行に下がっています。まずは、正しい位置で締めることを大切にしてください。ここでご覧の通り、この位置を少し押し込んで、生体力学的に最適化したいのです。だから、その部分を少し押し下げます。そこに結び目が見えて、今締めています。徐々に締め付けていくと、裂け目の底ができて、結び目の底もしっかりと固定されました。

ちゃんと進んでいるか確認したいだけです。まだ完全には落ちていません。引っ張るために、少しずつ近づけてくれ。今はこうやって前後に揺れ動きたいんです。これがシステムの余裕を減らす感じです。基本的に、今は軟部組織だけが保持されている状態です。今度は結び目に結び目を押すつもりで両方を引っ張り、これを戻します。今度はハーフヒッチを数回やります。あれは半分だけのヒッチで、同じ柱を押し下げたんだ。こちらはそのハーフヒッチがポストに沿って伸びているのを見ています。今度はもう一度ハーフヒッチをします。今度こそ戻せ、終わらせろ。そしてこれを押し下げます。ここでポストをフリップします。実際に押し越えて、このポストをフリップします。だからこそ、複雑に絡み合った科学は、ここで全てを理解するのは難しい。もしノットボードで遊んだことがなければ、まずはノットボードで練習することをおすすめしますが、基本的なポイントはそれくらいです。交代でポストをするだけでなく、ハーフヒッチも交互に行います。つまり、オーバー・アンダー・オーバー・アンダーを繰り返し、それを永遠に繰り返すということです。

ここにかぎ針をカッター装置に通す素敵なコツがあります。ここにカッター装置がある。どうぞデントン、これがデントンのお気に入りの部分だ。だから今はそれが簡単に取り入れられる。これから下ろしていきます。これで結び目の端に数ミリの距離が自動的に出ます。結び目の端まで下ろすと。そして自動的にカットしてそのままにしてしまいます。これが後方・後外側アプローチです。

今はアンカーが1つ設置されていて、おそらくあと2つ設置する予定です。今度はノットレスの構成を使うので、左にフックを作ります。関節唇テープを通すので、カプセルの中からゲノ筋から出る必要があるので、フックを残したいです。いつもカプセルから始めるから、ここから左へ。フックは左側にあるはずです。最初のアンカーはカプセルからここから出て、こちらから出てきました。これが右のフックです。フックは左と右から出てきます。では、今度は左のフックを使って先にパスします。

このラベルテープ装置は結び目のない固定装置なので、結び目を結ぶ必要はありません。最初の結び目を劣って結ぶ方法をお見せしましたが、このハイブリッド修理で他にもいくつかの構造物をお見せします。だからこのフックを前方に持ってきます。ここでの良いことは、後ろ向きに動く様子を見て、組織を閉じ込めずになんとか挿入できるということです。そして私がやりたいのは、おそらく最後のアンカーのエリアから始めることです。だから組織に対して直角に突くのです。つまり、私はただ手を翻訳しているだけで、コントロールを翻訳しているだけです。あなたはこれをやりたくないのです。直角の組織を突くのがいいですよ。私が突くから、その突きが通るのを感じる。そして終わったら、肩から少しだけトランスレーションできるので、私はトランスレーションを引っ張ります。私は30度の外外を回転させ、そのラベル複合体に入ります。

今から縫い目を通します。クラブクローを取ってきてみたら?これがここから出たら、また止血鉗で掴みます。この道は避けたほうがいいです。そうすれば十分です。共線形でこの方向に引っ張りたいのです。PDSを削減したくないでしょう。さて、今度はギヨームがこの青いものを取りに行って、私たちはラブラルテープを積み込む。これがラベルテープです。これは円筒形でない縫合糸です。つまり、小さくて平らでポリエステル混入したテープで、軟組織やカプセルでの保持力が非常に高いのです。このように関節唇を回り、平らな構造を作り、結び目のない固定装置で固定し、その装置を関節に沈めます。

ここでやることは同じです。簡単なオーバーハンドノットをやります。こうやって、数インチ回して。強く引っ張って、ティッシュ。それよりも難しい。よし、よし、これから読み込みだ。さあ、どうぞ。ちょっと待って、もし引っかかったら戻ってリセットできます。拡張縫合はしましたか?はいやりました。ええいいです。テープがとても頑丈だったので、完全には外れなかったので、カニューレで取り出さなければなりませんでした。では、これが今回の関節唇テープの準備です。さて、これから掘削します。これをしっかり修理できる位置に置いなければなりません。正しいドリル、短いやつ?さて、これで私がやることは、しっかりとした修復をしたいから、そのあたりの縫い目が抜けるから、さあ、槍を外していいよ。

もう一つは、崖の端、例えばゲノイドの面に1〜2ミリの高さがいるようにしたいことです。いつももう一つのアンカーを見ています。別のドリルでその穴を外したくないので、十分に遠く、角度をつけて移動したいです。だから、少し角度を上げているのがわかるでしょう。ドリル。まずはマレット。マレット。まずはマレットで固定します。よし、ドリル。ドリルが進行するのを見ている。ええいいです。戻ってきて。さて、これが私たちの穴で、ちゃんとした穴があるか確認したいんです。ちゃんとあると思います。そこにそれが見えます。あそこ、あそこが俺たちの穴だ。よし、円周の骨穴ができた。

では、これがアンカーです。干渉アンカーだ。テープはこのアイレットを通る予定です。そしてこの装置はアイレットの上をハンマーで押さえてテープをアイレットで固定します。この装置はアイレットで関節唇テープを密封します。このロードオレンジタブが付いているので、基本的に短い距離を通過するだけです。パスが短ければ短いほど良いです。通り抜けやすくなります。通してから、しっかりと締めて均一にします。それで、抜いて、止血剤をお願いします。そして肩を下りながら止血します。このステッチの位置があまり好きじゃないから、ここで少し下に引っ張るよ。なぜそこに引っかかっているのか分かりません。さあ行こう。そして、ここにある穴に入れます。

穴に入ったら、少し下がって、ギヨーム、見てみろよ。これがあそこに貼るテープです。このティッシュをここから外して。これらを個別に引き出してください。さあ、それを外しましょう。これらを個別に引き抜いてみます。画面で見て、どのように締め付けるかがわかります。あれが見えるか?締めて。だから、少しだけ締め付けるのがわかるでしょう。最適な張力になったら、次にやることはマレットで打ち、プラスチックのインプラント――このピークのプラスチックで黄色っぽいインプラント――が骨に接触するようにすることです。骨に届いたら、この小さなオレンジのタブを外すんだ。そして今度は干渉部分を黒線の最後までマレットで叩く。

そのまま頑張ってください。音程の変化が聞こえ始めるでしょう。そのまま頑張ってください。ただ、これを十分に深く掘り下げるだけでいいんだ。そして今、これを反時計回りに6回回して装置を降ろし、それを引き抜く。これらはオープンカッターです。テープに当てて縫合糸を切ってしまいます。これを上から積み込むので、こうやって入れるのです。早く切るのではなく、ゆっくり閉じるだけです。下げて、もし自分にとって楽なら一つずつやるのもいいですよ。そして基本的には最後まで下まで行ってカットします。今では、もう一方の縫合糸を誤って切ってしまったこともあります。中に入れて切らないで、でも今プローブを見せてもらえますか?どれだけ素敵か分かるでしょう。修理の頑丈さと、この構造物がどれほど堅固か。

もう一つ入れますので、フックをいただけますか?もう一度唇を巻いて、結び目をつけるよ。同じフックを左に使います。後ろ向きに入って。ここを後ろに行け。私が好きなのは、こういう感じで、この問題を脇に引き出せるということです。組織の位置を見たい、それがその種のことです。そのものを持ってきて、関節唇の近似を再確認したいと思っています。それは最終的にとても良い修理になるでしょう、そんな感じです。でも翻訳は劣っているのは分かっています。ここまで行かないと。だから、これから始めるのは、前のアンカーより少し上から始めます。つまり、ちょっと突いて、それから翻訳して。組織を確実に捉えるために、十分に深く入りたいのです。そこにそれが見て取れます。あの部分、つまり私たちが取り除いた軟骨で、そこから出てくるところです。縫合不良、ここだ。よし、これを言ってみろ。もう一度止血鉗を使った。装置を外せ。どうぞ、どうぞ。テープ。それで、今これを出しました。さて、テープを読み込みます。

一つ助けになるのは、拡張縫合糸を付けることです。まずもう1目、さらに結び目を1つしてからテープを通します。拡張縫合をしてからテープを貼ります。さあ、どうぞ。進みながら見ていきましょう。だからもう一度短いプッシュロックを使いましょう。マッサージしてみて。非常にいいです。青い部分を外して、これを外してから、掘削を始めましょう。だから、あそこでのことを正確に書いたんだ。これを再びマレットで位置に固定します。スキブしないように、これはグレノイドをスキビングすることです。それはしたくないので、私が持ってから少し角度を上げるので、マレットで固定します。そうですね。ドリル。今はそれがどこにも行かないとかなり自信を持っていますが、しっかりと握っています。ドリルを入れるよ;優しくドリルしてください。さあ、どうぞ。よし、これでドリル穴ができた。ドリル孔の強度を確認しているところで、問題なさそうです。

これは封じ込められたドリル穴で、つまり骨からブローが出ることはありません。こうやって縫い目を少し通して、これを引っ張って、前の穴に差し込むつもりでした。これを「ゴミ袋の原理」と呼んでいます。組織をきちんと締め付けることが重要です。組織を締め付けたら、できるだけ良い生体力学的な位置にしたいのです。そのゴミ袋をどこで掴んでいれば、結局は締め付けることになる。私はその方が好きです。あれが俺の穴だ。こっちを通るよ。ドリルの時と同じ軌道に合わせて角度を上げてみて。縫合糸を一つずつ締めて。さあ、マレットでやってみろ。これからマレットで押し込むつもりだ。プラスチックが骨に接触するのを見たら、そこで止まります。

ティッシュ、そこで止まれ。そこで止まれ、ティシャ。範囲。両方引き上げるつもりだ。オレンジを外して。適切なテンションをかけてください。さあ、どうぞ。行け。そのまま頑張ってください。よし。そして今度は反時計回りに6回回ります。それを引き抜いて。試してみて。修理はしっかりしています。とても満足しています。プローブ。さあ、これを積み込め。どうなるか見てみよう――これが最終修理だ。とてもしっかりしています。とてもしっかりしています。この縫合糸を最後まで入れて。以前の縫合糸を切りたくないので、そのすぐ隣に置くだけです。カット、絞って。両方とも出て行きました。そこに数本の毛があり、ほとんど組織のように見えます。よし。これが修理が完了したことです。上腕骨頭はきれいに中央に位置しています。よし。

第6章

この時点でバランスサスペンションを解除し、ポータルを外します。これが私たちがやるポータルです。優しく動かす範囲を教えてあげてください。これを外しますが、慎重に外します。それをフィールドから持っていけ。ベルトをフィールドから外せ。ベルクロを外す。さて、今から彼の動きを試します。ご覧の通り、彼は80度も良い温度を得ています。70度、80度、70度。前半脱毛は全くできません。本当にしっかりしていて、素晴らしい肩の修復です。

これが外転外転を評価する方法です。中立的で外的なもの。ニュートラル。こちらが内旋の外伝です。ご覧の通り、彼は素晴らしい80度で、この修理後に私が望むまさにその位置です。ニュートラルで、内部は70。傷口は吸収性の縫合糸を使っていますが、好きなようにしていいですよ。皮膚用接着剤を使う人もいますが、それも問題ありません。パッド入りの誘拐スリングと、冷圧装置――冷圧迫装置を装着する予定です。スリングは約5週間使ってから、5ヶ月から6ヶ月くらいで制限のない活動を始めます。戻る内容によります。

議論

この不安定性修理には患者の位置調整の観点から2つの方法があります。これはビーチポジションか、ラテラルデキュビトゥスポジションのいずれかで行うことができます。個人的には、ラテラルデキュビタスポジションの方が好きです。私はビーチデキュビタスとラテラルデキュビトゥスの両方で手術をしていますが、不安定性やグレノウーム関節の内部での作業には、ビデオでわかるようにラテラルデキュビトゥスの姿勢を非常に好みます。なぜなら、前方、肩の後ろ、そして上方へのアクセスがとても良いからです。その理由は、裂傷が後方に広がったり、より広範囲に裂けたりした場合、外側のデキュビトゥス姿勢で後方のこの後部経皮的門を使って簡単に損傷できるからです。

さらに、肩の下部、つまり6時の位置から簡単に修復を始められるようになっています。肩の下部、カプセルの下部、そしてこの前下関節唇やカプセルの損傷を修復することが、最適な結果を得るために非常に重要だと思います。

よく出かかれる質問の一つは、ヒル・サックスの怪我をどう管理するかということです。これはおそらく講義自体で、ヒルサックスの関節鏡手術、開腹手術など、すべての要素を完全には説明する時間が足りないと思います。この患者の場合、ヒルサックス症候群はかなり小さいと分かっていました。実際には前方の関節唇断裂と、それに対応する関節包の伸びと怪我でした。それが私たちが解剖学的に対処し修復したい病理です。問題は、もしヒル・サックスがより大きい場合、それをどう扱うかということです。これについて多くの提案がなされてきました。私が対処することが多いのは、もしヒルサックス腱が十分に大きいなら、その場合は腱骨の喪失も伴います。つまり、下脳骨もヒルサックス病も損傷しており、骨の処置で腱に対処しなければならないのです。また、骨の手術でゲノイドを治療することでヒル・サックス法は時代遅れになると言う人もいますが、現時点では意味がないとも言います。

もう一つ、肩の関節鏡手術をしていて、ヒルサックス腱が大きいか、過小評価されている可能性がある場合、レムプリサージュと呼ばれる手術を受ける選択肢があるかもしれません。Remplissageはフランス語で「埋める」という意味で、カリフォルニアのユージン・ウルフはこの技術を広め、脊髄下腱のテノデシーズ(tennodesis)を広める素晴らしい仕事をしました。これはまるで回旋筋腱板の修復手術を欠損箇所に行うようなもので、回旋筋腱板の後ろ側をアンカーで埋めて上腕骨頭を再び中心にし、アンカーを埋め、肩の関節の拘束を防ぐようなものです。ですので、必要になったときにいつでもポケットに入れて、レムプリサージュ(再開)オプションを用意しておくことができます。もし何らかの理由でヒル・サックスを過小評価しているなら、それは患者が画像検査で最初に症状を現した時よりも大きく、さらに大きくなっています。これらは非常に複雑なテーマですが、簡単に言うと私がこれを管理する方法です。

よく聞かれますが、『あなたは何をしているのですか?』どれくらい修理しますか?関節唇だけを修復するのですか?関節唇の断裂は修復しますか?カプセルの一部を飲まなければならないのですか?バンカートが破れて生体力学的に、つまりすべてのデータを得たのはわかっています。バイオメカニクス的には、バンカートの断裂だけなら、肩の脱臼や不安定さにはなりません。また、カプセルストレッチも必要です。ほとんどの患者さんは何らかの形で被膜の伸びがあり、それについては手術的に対処することが重要だと思います。動画でご覧いただくように、カプセルを突いて下側から上側、または南から北へのシフトを行い、その組織を修復し、肩のカプセル-関節唇複合体を解剖学的に必要な位置に戻します。

そうですね、もう一つよく聞かれるのは、肩全体をどうやってアクセスするのかということです。後外側ポータルは不安定性の修復で頼りになる存在で、正直なところ、私の不安定性治療の外科的アプローチを変えてくれたのはこのポータルです。なぜそうなのかというと、伝統的にアンカーの軌道をうまく得られなかった肩の部分にアクセスしやすく、アンカーがスリップしたりドリルが滑ったり、他の問題や軟骨の損傷を避けられるからです。だからこれは本当に働き手のような仕事です。

過去に何人かの人がこの技術を説明してきましたが、シカゴ(イリノイ州)のラッシュ大学にいる親友のトニー・ロメオと私が、この技術をまとめ、関連する研究を行い、神経の安全性を示すために本当に努力してきました。そして、ビデオではっきりと見えるように、ポータルは肩の後外側の縁から真横に約4センチの位置にあります。

手術を行う際に覚えておくべき重要なことの一つは、それが介入であるということです。介入には合併症が伴う可能性があるため、肩の不安定性で常に心配していることの一つであり、割合で見ればおそらく一番の合併症は、肩が再び外れてしまうことや、感覚が合わなかったり、少し緩んでいる感じがしたりすることです。そのため、手術技術、解剖学的修復、そして不安定性に関連する可能性のある部位、例えばカプセル、関節唇、骨の損失、ヒルサックス損傷の可能性など、あらゆる問題に注意を払うことが重要です。ですので、再発の可能性を最小限に抑えるためにこれらすべてに対処すれば、関節鏡手術による他の合併症は実際にはかなり軽微です。腕の位置から感じが悪いと報告されていることがあり、それが腕に下り、しびれやチクチク感が出ることもあります。良い点は、細部に注意深く、ポジショニングに注意し、十分なクッションがあれば、ほとんどの場合短時間で消えます。まれに感染の可能性や肩のこわばり、動きの低下が見られることもあります。

そして、私たちが皆が心配しているもう一つのことは、整形外科のスポーツ外科医として私が常に気にかけていることですが、人々が自分のやりたいことに戻ることを試みることです。そして、やりたいすべての細かいことに復帰できるわけではないかもしれません。特に、肩の調子に自信や快適さがあまりないリスクの高いスポーツなど、戻るのは難しいかもしれません。

はい、この手術のいくつかのポイントや落とし穴を絞り出すとしたら、私の経験からすると、最初は学習曲線が非常に急でしたが、今では微調整の機会が増えたことで、この手術はとても楽しいものになっています。なぜなら、私たちは本当に大きな影響を与えられると思うからですうまくやれば、私たちの成果について。重要なポイントの一つは、患者と初めて出会った時から始まると思います。つまり、十分な病歴を把握し、しっかりとした身体検査を行い、不安定性のプロファイルを理解し、十分な画像検査を受けて、手術室で特定の怪我や病変、特に上骨や上腕骨の骨の喪失を特定でき

ていない状態で見つからないようにすることです。

それに関連して、私が示している技術的なポイントや教訓を見れば、この手順には明らかに多くの方法がありますが、頭の中に再現可能な枠組みを持ち、グレノイド全体にアクセスし、アンカーを挿入し、組織フックを挿入できる能力を持つことが重要だと思います。 組織と関節唇を解剖学的な位置に適切に平移させること。あなたの成功率はかなり驚くべきものになると思います。

ですから、術後の患者さんにとっては、手術前に患者さんが期待されるものを理解することがとても重要だと思います。だから私たちはみんな、彼らのスケジュールをまとめたかなり標準的な理学療法の配布資料を渡しているので、彼らがこれに慣れている必要があります。スリングは約5週間使っていて、その後は5〜6ヶ月間フル活動を続けます。私が本当に好きなことの一つは、肩をすごく早く起こすことです。それは必ずしもすぐに動かしたりストレッチしたりするのではなく、肩甲骨や筋肉を目覚めさせることです。手術だけでも、体は肩の周りの筋肉、特に肩甲骨を自然に閉じます。まずはローイングだけでも、低いバンドや優しい回転から始めると、肩甲骨周辺の筋肉を目覚めさせ、刺激を始めるのに本当に役立ちます。そして、誰かを再びプレーや仕事に戻す際に最も重要なのは肩の動的なコントロールであり、なぜ早い段階で筋肉を活性化させるのが重要なのかです。

文献を見る限り、関節鏡不安定性修復の成果は非常に良好です。長期的な転帰、再発、再発性不安定性などの課題はありましたが、関節鏡手術に適任に選ばれた患者群を見ると、全体的に非常に良い結果が得られます。ですから、選択は良い病歴、適切な検査、そして良好な画像検査に帰着し、関節鏡手術に適した

人材を選ぶことが重要です。